Gastos com internações por condições sensíveis à atenção primária em crianças de 0 a 4 anos: uma análise descritiva

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1 Gastos com internações por condições sensíveis à atenção primária em crianças de 0 a 4 anos: uma análise descritiva Maykon Diego Melo 1, Alexandra Bulgarelli do Nascimento 2, Sayuri Tanaka Maeda 3, Emiko Yoshikawa Egry 4 Resumo Introdução: Este estudo teve como objeto o perfil das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) e seus respectivos gastos, em crianças na faixa etária de 0 a 4 anos. Optou-se por este grupo etário, que apresenta elevado número de internações evitáveis, ultrapassado somente pelo grupo dos idosos. Objetivos: Analisar o perfil das ICSAPs e a magnitude dos gastos com essas internações. Metodologia: Trata-se de estudo descritivo e analítico, com dados retrospectivos e secundários, referentes às hospitalizações de crianças residentes em Guarulhos SP, no período de 2008 a Constituiu-se como fonte de dados, o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do DATASUS, utilizando-se do Tabwin (Versão 3.5) para a coleta. Baseada na Lista Brasileira de ICSAP, as informações foram sistematizadas pelas variáveis: total de internações por grupos de causas, faixa etária e gastos por ano. Realizou-se a análise de dados através de estatística descritiva simples em uma planilha eletrônica do Microsoft Excel. Os valores monetários foram reajustados anualmente, valendo-se do Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC). Tanto para o número de ICSAP, quanto para seus valores monetários gastos, no período estudado, mantevese a distinção por grupos de causas das ICSAPs. Resultados: Nos cincos anos analisados, as ICSAPs apresentaram variação positiva de 5,7% e corresponderam a hospitalizações. Deste conjunto, as doenças respiratórias (asma, doenças pulmonares e pneumonias bacterianas) representaram 57,7% das internações, sendo que apenas o grupo das pneumonias demonstrou involução no período (32%), enquanto a asma e as doenças pulmonares variaram positivamente em 1,2% e 34%, respectivamente. Já as gastroenterites, quarto grupo de 1 Mestre em Ciências da Saúde pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Gerente da Unidade Básica de Saúde Itapegica em Guarulhos (SP). Professor da Universidade Paulista (Unip). São Paulo, SP, Brasil. mdmelo.85@gmail.com 2 Doutoranda da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Professora do Centro Universitário Senac SP. São Paulo, SP, Brasil. abnascimento@usp.br 3 Doutora em Enfermagem. Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. sayuri@usp.br 4 Doutora em Saúde Pública. Professora Titular do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Pesquisadora Produtividade CNPq 1A. São Paulo, SP, Brasil. emiyegry@usp.br

2 causas sensíveis, acumulou 11,1%, diminuíram em 27,6% o número de internações e; a infecção no rim e trato urinário, classificada como quinta causa evitável de maior incidência entre as crianças (9,9%), revelou o maior aumento percentual no período (44,4%). Os gastos totais com ICSAPs representaram R$ ,59, com uma variação positiva de 4,3%. As deficiências nutricionais registraram um aumento nos gastos com ICSAPs na ordem de 1.084,6%, as doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis com 297,6%, doenças relacionadas ao pré-natal e parto com 207,7%; doenças de infecção no rim e trato urinário com 71,4% e as infecções de nariz, ouvido e garganta com 40,1%. Conclusões: Os resultados sugerem que as ICSAPs ocorreram em função da agudização do estado das crianças e a alternativa de atendimento foi a utilização do pronto socorro, como porta de entrada. Este cenário pode estar relacionado aos processos de trabalho desenvolvidos na atenção primária à saúde (APS): a gestão da APS deve problematizar as ICSAPs junto aos trabalhadores e adotar uma política de maior investimento na qualificação dos profissionais envolvidos no manejo extra-hospitalar das causas de internações evitáveis. A capacitação profissional deve abranger tanto os aspectos clínicos quanto os determinantes sociais do processo saúde doença destas crianças. Portanto, ressalta-se a importância do aprofundamento no estudo, quanto ao processo de adoecimento, buscando articular os eventos de internações versus condições ambientais, sociais e econômicas. Palavras-chave: Hospitalização. Atenção Primária. Criança Hospitalizada. Introdução As internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) têm sido empregadas como um instrumento de avaliação indireta do desempenho, do acesso e da qualidade da atenção primária à saúde (APS) em diversos países, inclusive no Brasil (Nedel et al., 2010; Rehem et al., 2013; Rubinstein et al., 2014). Conhecido internacionalmente como Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC), este indicador foi desenvolvido nos Estados Unidos da América, no início da década de 1990 (Billings, Teicholz, 1990), representando grupos de diagnósticos específicos que podem progredir para hospitalizações, caso não sejam identificados e acompanhados precocemente pelo primeiro nível de atenção, evidenciando o caráter evitável destas possíveis internações.

3 A lista brasileira de ICSAP foi publicada pelo Ministério da Saúde (MS), por meio da Portaria MS/GM n o 221, de 17 de abril de 2008, estruturada em grupos de causas de internação com base na Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), sendo constituída por algumas doenças crônicas (hipertensão, diabetes mellitus, angina, doenças cerebrovasculares, entre outras) e agudas (infecções de ouvido, nariz e garganta, pneumonias bacterianas, gastroenterites e outras infecções) (Brasil, 2008). Anteriormente a esta publicação ocorreram revisões e oficinas com profissionais do Departamento da Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Atenção à Saúde do MS, assim como avaliações tanto da Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade, quanto da população em geral, por meio de consulta pública, evidenciando a preocupação e urgência quanto à necessidade da padronização de uma terminologia que permitisse a identificação e quantificação de ICSAPs (Alfradique et al., 2009). O levantamento das ICSAPs geralmente é utilizado como estratégia para o fortalecimento da APS, para melhorar a coerência e a coordenação da porta de entrada ao sistema de saúde especializado (Campos, Theme-Filha, 2012). A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece a importância da APS no sistema assistencial, visto que ela se propõe a coordenar a rede de atenção à saúde (RAS), refletindo na melhoria dos indicadores de saúde da população (OMS, 2008). Desse modo, a APS inserida no processo de trabalho do sistema de saúde, coordenando a atenção às necessidades assistenciais dos usuários, num eixo multiprofissional e intersetorial (Starfield, 2012), pode contribuir para o uso racional dos recursos em saúde, fazendo-se necessária a avaliação contínua sobre a sua efetividade (Ferreira et al., 2014). Diante disto, o monitoramento das ICSAPs contribui como um instrumento de gestão do cuidado na APS, desde que compreendido na realidade do território que a gerou (ou a influenciou), podendo ser empregada para pesquisas de políticas de saúde e financiamento do sistema (Mafra, 2011). Estudos epidemiológicos mostram que as ICSAPs podem se relacionar tanto aos aspectos estruturais dos serviços de saúde, principalmente, da APS, relacionando-os à oferta de uma assistência eficaz, integral e direcionada às necessidades de uma população ligada a um território predefinido, quanto podem se associar aos aspectos que determinam o próprio processo saúde-doença do indivíduo, como: sexo, faixa etária,

4 situação socioeconômica, ambiente em que vive, etnia, entre outros (Rubinstein et al., 2014; Rehem, 2011; Magan et al., 2011). Mais do que os fatores apontados anteriormente, o processo saúde-doença socialmente determinado implica em conhecer os potenciais de desgaste e de fortalecimento dos grupos sociais e destes dependem tanto os episódios de enfermidades quanto de acesso aos tratamentos e medidas de prevenção e promoção. No que tange o sistema de saúde, emoldurado pelas políticas assistenciais locais, as ICSAPs podem estar associadas aos gastos elevados e crescentes que afetam a qualidade do atendimento hospitalar; e ao investimento insuficiente na APS, implicando negativamente no desempenho de seus princípios e alcance de seus objetivos, interrompendo o planejamento dos cuidados de saúde eletivos e prejudicando o acompanhamento dos pacientes (Ferreira et al., 2014; Tian et al., 2012). Para a população, uma hospitalização que pode ser prevenida por meio do acesso oportuno e o tratamento precoce de doenças sensíveis à APS, resulta em melhora na sua qualidade de vida, visto que minimiza a possibilidade do afastamento de seu emprego, estudo, família, entre outros. A literatura aponta que a maioria das ICSAPs ocorrem em indivíduos nos extremos etários, ou seja, crianças e idosos são os mais acometidos pelas hospitalizações potencialmente evitáveis (Melo, 2014; Ferreira et al., 2014; Rehem et al., 2013; Tian et al., 2012). A internação infantil implica em mudança na rotina da criança e sua família. Para a família pode impactar em aspectos relacionados à atividade laboral, por exemplo (Gomes et al., 2012), reforçando a dupla oneração do sistema, ou seja, por um lado a criança internada por uma ICSAP onera a sociedade ao utilizar o sistema de saúde e por outro a família onera ao ter um ou mais de seus membros ausente do trabalho não produzindo. A Constituição Brasileira de 1988 no artigo 227 garante à criança e ao adolescente, como absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde, priorizando, a alocação de recursos destinados a algumas políticas públicas para este grupo (Brasil, 2014). Nesse sentido, a análise dos gastos com as ICSAPs, em crianças de zero a quatro anos, foi premissa para o desenvolvimento deste estudo, visto a pouca produção científica nacional nesta temática.

5 Mafra (2011) demonstrou que o investimento na APS brasileira, representada, especificamente, pela Estratégia Saúde da Família (ESF), esteve associado a uma redução nos recursos públicos destinados às hospitalizações em geral e também às ICSAPs. O pesquisador demonstrou que cada real investido na APS, no ano de 2007, geraria 0,34% em economia referente às internações sensíveis a ela. O autor ressaltou que apesar de parecer pouco expressiva a economia gerada, ao se estimar o impacto por regiões, pôde-se verificar valores acentuados nas regiões Sudeste e Sul, provavelmente, devido ao crescimento na cobertura populacional pelas equipes da ESF, nestes locais, nos últimos anos (Mafra, 2011). Sabe-se que o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS), até hoje não se encontra adequado a uma política assistencial universal e integral, representando um dos grandes desafios a ser enfrentado pelas esferas governamentais para o cumprimento de uma saúde digna e de direito constitucional (Marques et al., 2012). Sendo assim, analisar os gastos com internações que poderiam ser prevenidas pela APS, em um município classificado como o mais populoso do país, excetuando as capitais, poderá despertar o interesse de gestores e técnicos envolvidos no orçamento e execução das políticas públicas de saúde, principalmente, àquelas voltadas para a APS. Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar o perfil das ICSAPs e a magnitude dos gastos com essas internações. Metodologia O estudo é do tipo descritivo, analítico e retrospectivo. Toma-se como marco teórico o processo saúde-doença socialmente determinado e como marco metodológico a Teoria da Intervenção Práxica da Enfermagem em Saúde Coletiva (TIPESC). Deste marco metodológico serão tomadas as duas primeiras fases: a captação e a interpretação da realidade objetiva (Egry, 1996). Foram utilizados os dados secundários de domínio público para a descrição das taxas e dos gastos de ICSAPs, entre crianças de 0 a 4 anos, residentes em Guarulhos, Estado de São Paulo, Brasil, no período de 2008 a O município foi escolhido por ser a segunda maior cidade do Estado, no que se refere ao número de habitantes e ao desenvolvimento econômico (Guarulhos, 2010). Além disso, devido aos indicadores sociais relacionados às condições de vida da população não terem acompanhado tal crescimento econômico-populacional, como evidenciado pelo Índice de Gini, que reduziu de 0,52 em 2000 para 0,51 em 2010

6 (IBGE, 2010), indicando aumento da desigualdade social no município, assim como os resultados dos Índice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS), que apontou a longevidade e a escolaridade abaixo da média estadual (São Paulo, 2012) e o Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS), que indica 48,3% da população guarulhense com vulnerabilidade média, alta e muito alta (São Paulo, 2010). Para a sistematização da consulta das ICSAPs foi utilizada a Lista Brasileira de ICSAP, a qual é composta por 19 grupos, com 74 diagnósticos classificados de acordo com a CID-10 (Brasil, 2008). O Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do DATASUS foi consultado para a coleta dos dados, utilizando-se do Tabwin (Versão 3.5). As variáveis coletadas foram: total de internações por grupos de causas, faixa etária e gastos por ano. A análise dos dados ocorreu por meio de estatística descritiva simples em uma planilha eletrônica do Microsoft Excel, sendo que tanto o número de ICSAPs, quanto os seus valores monetários gastos, mantiveram-se distintos por grupos de causas das ICSAPs. Os valores monetários foram reajustados anualmente, valendo-se do Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC), o qual reflete a variação média dos preços de uma cesta básica de produtos que compõem aqueles mais utilizados pela população brasileira anualmente. Resultados Guarulhos apresenta uma rede hospitalar pública concentrada na região central da cidade, composta por dois hospitais estaduais, dois filantrópicos conveniados ao SUS e uma instituição estadual de longa permanência, sem fins lucrativos. A APS municipal dispõe de 67 Unidades Básicas de Saúde (UBS), sendo a maioria estabelecida sob o modelo da ESF, porém com cobertura populacional de equipes variando entre 19,1% (em 2008) a 21,3% (em 2012). A gestão em saúde municipal vem priorizando, desde 2011, a reorganização do sistema assistencial por meio da implantação das RAS, composta por várias redes temáticas prioritárias. Dentre elas, a rede Parto e Nascimento, conhecida por Rede Cegonha, objetiva assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo, à atenção humanizada da gestação ao puerpério e garantir, ainda, o direito do nascimento seguro das crianças, assim como, seu crescimento e desenvolvimento saudáveis (Guarulhos, 2012).

7 No período de 2008 a 2012, a média de hospitalizações no SUS de residentes em Guarulhos, em geral e por ano, apresentou em torno de internações, incluindo os partos, sendo que 14,4% desse total foram classificados como ICSAPs. A média de nascimentos nesse período foi de partos/ano, ou seja, ao subtrair o valor das hospitalizações classificadas como não doenças (desfecho esperado da gestação), o percentual de ICSAPs se eleva para 16,2%. Verifica-se que as ICSAPs se ampliam proporcionalmente aos extremos etários, ou seja, crianças e idosos são os mais acometidos pelas hospitalizações evitáveis, para ambos os sexos. Sendo que da totalidade de ICSAPs, 16,6% delas corresponderam ao grupo etário de crianças de zero a quatro anos. A tabela 1 demonstra que entre as crianças com até quatro anos, as ICSAPs resultaram em internações, variando positivamente em 5,7% no período analisado. Em relação aos grupos de causas sensíveis à APS, neste grupo etário, nota-se que a hospitalização ocorreu, principalmente, devido às doenças respiratórias, concentrando as três principais causas de ICSAPs, ou seja, asma, doenças pulmonares e pneumonias bacterianas. Elas representaram, conjuntamente, 57,7% das internações (4.584 admissões hospitalares). O quarto grupo foi representado pelas gastroenterites infecciosas e complicações, com 879 hospitalizações (11,1%) e a quinta condição evitável de maior frequência foram as infecções no rim e trato urinário, com 783 hospitalizações (9,9%). Das cinco principais causas de internação, apenas as pneumonias e as gastroenterites demonstraram queda no percentual de hospitalizações no período estudado, com redução de 32% e 27,6%, respectivamente. Já os demais grupos, como: asma, doenças pulmonares e infecções no rim e trato urinário, elevaram o número de internações no período em: 1,2%, 34% e 44,4%, respectivamente. Tabela 1 Número, proporção e variação percentual de ICSAPs em crianças de zero a quatro anos, residentes do município de Guarulhos (SP), entre os anos de 2008 a Brasil, Grupos de Causas Sensíveis à Atenção Primária Total N % N % N % N % N % N % % Variação Doenças preveníveis 10 0,7 13 0,8 12 0, ,3 69 0,9 90%

8 por imunizações e condições sensíveis 2. Gastroenterites infecciosas e complicações 3. Anemia , , , , , ,1-27,6% 6 0,4 10 0,6 7 0,4 5 0,3 7 0,5 35 0,4 16,7% 4.Deficiências nutricionais 5 0,3 5 0,3 10 0,6 9 0,6 12 0,8 41 0,5 140% 5. Infecções de ouvido, nariz e garganta 22 1,5 49 2,8 50 2,9 47 3,1 36 2, ,6 63,6% 6. Pneumonias bacterianas 7. Asma 8. Doenças pulmonares 9. Hipertensão 10. Angina , , , , ,2-32% , , , , ,3 1,2% , , , , , ,2 34% , ,1 3 0, ,1-11. Insuficiência cardíaca 12 0,8 10 0,6 14 0,8 3 0,2 4 0,3 43 0,5-66,7% 12. Doenças cerebrovasculares 13. Diabetes mellitus 14. Epilepsias 1 0, , % 8 0,6 2 0,1 12 0,7 6 0,4 2 0,1 30 0,4-75% 75 5,2 85 4,9 83 4,8 70 4, ,9 0% 15. Infecção no rim e trato urinário 117 8, , , , ,9 44,4% 16. Infecção da pele e tecido subcutâneo , , , ,7 33,9% 17. Doença inflamatória órgãos pélvicos femininos Úlcera gastrointestinal 19. Doenças 2 0,1 4 0,2 1 0,1 2 0,1 4 0,3 13 0,2 100% 32 2,2 28 1,6 41 2,4 32 2,1 43 2, ,2 34,4%

9 relacionadas ao prénatal e parto Total ,7% Fonte: SIH-SUS A tabela 2 demonstra os gastos (em reais) com ICSAPs em crianças de zero a quatro anos, por grupos de causas, entre os anos de 2008 a Neste grupo etário e período foi gasto, aproximadamente, R$ 6 milhões com ICSAPs. Comparando-se os valores totais gastos com ICSAPs entre os anos de 2012 e 2008, evidenciou-se um aumento de 4,3%. Ao se analisar os grupos por condições sensíveis à APS, comparando-se os anos de 2012 e 2008, destacaram-se algumas causas que registraram aumento nos gastos com as ICSAPs, como: as deficiências nutricionais, doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis, doenças relacionadas ao pré-natal e parto, doenças de infecção no rim e trato urinário e as infecções de nariz, ouvido e garganta. As deficiências nutricionais registraram um aumento nos gastos com ICSAPs na ordem de 1.084,6%, as doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis 297,6%, as doenças relacionadas ao pré-natal e parto 207,7%; as doenças de infecção no rim e trato urinário 71,4% e as infecções de nariz, ouvido e garganta 40,1%. Tabela 2 Valores gastos em Reais * (R$) com ICSAPs em crianças de zero a quatro anos, residentes do município de Guarulhos (SP), por grupos de causas, entre os anos de 2008 e 2012, seguida da variação percentual neste período. Brasil, Grupos de Causas Sensíveis à Atenção Primária 1. Doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis % Variação Total , , , , , ,97 297,6% 2. Gastroenterites infecciosas e complicações , , , , , ,29-33,4% 3. Anemia 2.211, , , , , ,73 49,1% 4. Deficiências nutricionais 3.443, , , , , , ,6%

10 5. Infecções de ouvido, nariz e garganta 6.580, , , , , ,85 40,1% 6. Pneumonias bacterianas , , , , , ,15-0,5% 7. Asma , , , , , ,32-9,7% 8. Doenças pulmonares , , , , , ,07-5,4% 9. Hipertensão 10. Angina - 847, , ,90 771, , Insuficiência cardíaca , , , , , ,18 18,1% 12. Doenças cerebrovasculares 9.126, , ,31-32,1% 13. Diabetes mellitus , , , , , ,42-75,9% 14. Epilepsias , , , , , ,05-13,3% 15. Infecção no rim e trato urinário , , , , , ,92 71,4% 16. Infecção da pele e tecido subcutâneo , , , , , ,39 18,7% 17. Doença inflamatória órgãos pélvicos femininos Úlcera gastrointestinal 2.438, ,11 312,00 534, , ,46-10,8% 19. Doenças relacionadas ao prénatal e parto , , , , , ,39 207,7% Total , , , , , ,59 4,3% * Valores reajustados anualmente, valendo-se do Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC). Disponível em: Fonte: SIH-SUS A análise das cinco principais causas por condições sensíveis à APS (Tabela 1) com os seus respectivos gastos (Tabela 2), demonstrou declínio nos gastos destas

11 ICSAPs. Este declínio foi de 31,8% entre as doenças respiratórias e o mesmo padrão foi observado entre as gastroenterites infecciosas e complicações que apresentaram redução de 33,4%. Entretanto, exceção foi observada ao se analisar as ICSAPs decorrentes das infecções no rim e trato urinário, as quais aumentaram os gastos em 71,4% no período analisado (Tabela 2). Discussão Estudos são unânimes em apontar o monitoramento das ICSAPs como uma forma de mensurar a qualidade dos cuidados dispensados pela APS à população de um território sanitário (Oliveira et al., 2010; Alfradique et al., 2009; Elias et al., 2009; Fernandes et al., 2009; Dias-da-Costa et al., 2008). Chama a atenção um estudo que demonstrou declínio no número de ICSAPs, na população geral, no período de 1995 a 2004, numa cidade de grande porte do sul do país, e sugeriu que este declínio estaria relacionado à melhoria da qualidade assistencial ofertada pela APS. Entretanto, relativizou que este resultado poderia estar relacionado ao financiamento do sistema (Dias-da-Costa et al., 2008). Outro estudo realizado com crianças de 0 a 4 anos recomendou, que a APS priorize o monitoramento e prevenção dos agravos de maior incidência neste estrato etário, visto a possibilidade de intervenção da APS com o objetivo de minimizar eventuais internações potencialmente evitáveis (Oliveira et al., 2010). No que se refere à síntese sobre o quadro de internações demonstradas no presente estudo, especialmente por doenças imunopreveníveis, sugere-se uma questão de alcance da cobertura vacinal imperfeita e a contrapartida de acesso dos usuários aos serviços de saúde. Há de convir o reconhecimento de que os produtos imunobiológicos representam, por si só, uma tecnologia potente, eficaz e de disponibilidade universal. Neste caso, emerge a necessidade de intervenção conjugada entre os níveis de atenção hospitalar e de atenção primária por uma unidade de princípios da integralidade e de alocação de recursos do sistema. Diante disto, seria possível afirmar que a efetividade da assistência prestada pela APS à população guarulhense poderia estar deficitária frente aos resultados deste estudo que apontou, em linhas gerais, aumento no percentual de ICSAPs entre as crianças de 0 a 4 anos residentes neste município, comparando-se os anos de 2012 a Entretanto, um estudo que teve por objetivo identificar as variáveis associadas às

12 ICSAPs e que entrevistou 660 pacientes internados em hospitais públicos de uma cidade interiorana de Minas Gerais, entre os anos de 2007 e 2008, evidenciou que aspectos relacionados à idade, escolaridade, presença de internações prévias e a não fidelização do usuário à ESF estão relacionados à ocorrência das ICSAPs (Fernandes et al., 2009). Fernandes et al. (2009) elencou alguns aspectos sociais para a ocorrência das ICSAPs, discutindo a necessidade de relativização quanto à responsabilização direta e unilateral da APS quanto à ocorrência destas internações. Desta forma, emerge a ideia de que os determinantes sociais podem ter contribuído para os processos de adoecimento evidenciados por este estudo. Em tese, as prováveis implicações das condições de vida das famílias, exige das equipes de saúde envolvidas no cuidado o uso de caminhos não convencionais baseados em protocolos, evidenciando a necessidade da conformação de novas estratégias de cuidados factíveis. O mesmo raciocínio caberia às internações por asmas e infecção no rim e trato urinário, pois indicam prevalecer como gastos em regime de internação. Estas causas merecem uma investigação apurada, a fim de identificar as razões de suas ocorrências, objetivando a criação de ações redutoras de casos. Entretanto, há sinalizações positivas na dimensão de doenças crônicas, como por exemplo, nas causas relacionadas ao diabetes mellitus, doenças cerebrovasculares, insuficiência cardíaca e angina, as quais mostraram declínio, o que, possivelmente, foi resultado da presença de ações preventivas e promotoras de saúde. Ao se contrapor estas ideias à luz da literatura científica, um estudo demonstrou redução no número de hospitalizações de crianças menores de 5 anos, que foram beneficiárias do Bolsa Família, e tiveram internações relacionadas às doenças diarreicas e respiratórias, bem como devido à desnutrição. Neste estudo foi discutido que o estímulo à melhora nas condições sociais destas famílias contribuiu para o impacto positivo sobre as condições de saúde das crianças (Campello, Neri, 2013). Este cenário reitera a exigência de uma postura profissional diferenciada daqueles que atuam em nível assistencial ou gerencial nos serviços de saúde. Esta perspectiva ancora-se na identificação das necessidades em saúde, cuja abordagem demanda uma análise conjunta de aspectos individuais e coletivos, evidenciando a relevância da identificação dos determinantes sociais que refletem nas formas de adoecimento e morte da população (Oliveira, 2012) e, consequentemente, nas ICSAPs.

13 Vale ressaltar que o evento internação no modus operandi da ESF, é passível de identificação, bem como no nível da assistência hospitalar. Isto é possível, uma vez que os dados são imputados e alimentam os sistemas de informação locais, regionais e nacionais. Ou seja, são produções vitais, de partes constituintes do sistema de saúde, seja do subsistema de vigilância de saúde; e de eventos na família, via registros dos agentes comunitários de saúde. A questão é que ao identificar as ICSAPs faz-se necessária a reflexão sobre as intervenções necessárias como ciclo da produção de serviços de saúde. O evento internação abre um novo ciclo, com o rompimento de uma rotina de monitoramento normal, principalmente, para a APS no que concerne aos seus atributos no sistema. Essa detecção e prontidão dos sistemas de informação é desejável para viabilizar a conectividade e dinamismo de rede entre instituições de diferentes níveis de saúde, a fim de justificar a disponibilização da tecnologia produtora de informações e serem veiculadas para preencher o espaço virtual e intencional construído com a finalidade de coroar o processo mais importante: de decisões profissionais na prática. Reconhece-se que a discussão sobre ciclo de produção sistêmica, ainda é prematura neste estudo, mas pauta-se no papel instituído à APS pela Reforma Sanitária como coordenador/ordenador e principal porta de entrada do sistema de saúde, ao possibilitar afirmar que no ciclo de produção de cuidado, incompleto, como no caso do acompanhamento pós-alta de uma criança na faixa etária de 0 a 4 anos, tende a reproduzir as condições de vulnerabilidade sociais da vida das famílias na fase de recuperação da doença pela subtração da saúde fragilizada. A combinação dos esforços das equipes da APS, conjuntamente, das famílias, nesta fase de recuperação, propõem-se ser um investimento estratégico fundamental para sustentar um dado ciclo de cuidados efetivos. No entanto, este estudo apresenta limitações ao analisar individualmente a incidência das ICSAPs, mesmo que dentro de grupo etário específico. Ao não obter dados que pudessem visualizar os grupos sociais compostos por perfil de produção e reprodução social, a verdadeira gênese das ICSAPs não pôde ser captada. Ainda, dentre as limitações como o emprego de fontes secundárias extraídas das autorizações de internações hospitalares (AIH), que demonstram qualidade parcial, assim como o fato de terem sido incluídas apenas as internações realizadas no SUS, não envolvendo aquelas advindas do sistema privado.

14 Contudo, os resultados encontrados não impedem a interpretação da forma que se deve intervir nessa realidade, objetivando a redução das ICSAPs e, automaticamente, na economia gerada com a queda desse indicador. Esta economia, conforme discutido por Ferreira et al (2014), pode contribuir para a melhor alocação dos recursos em saúde e refletir positivamente sobre os indicadores de saúde da população adstrita a um território sanitário. A alocação destes recursos economizados podem se dar por meio do investimento da própria APS, melhorando o acesso da comunidade, aumentando a cobertura da ESF, capacitando os profissionais para o atendimento baseado na determinação social da saúde, entre outros. Portanto, este estudo avançou ao propor uma reflexão sobre o perfil das ICSAPs e a magnitude dos gastos com estas internações num município de grande porte e relevância econômica do estado de São Paulo, relativizando a necessidade e urgência da análise conjunta entre estes dados e os determinantes sociais das coletividades. Conclusões O crescimento das ICSAPs em crianças de 0 a 4 anos residentes em Guarulhos demonstra a limitada coordenação assistencial, principalmente, nos setores municipais primários e secundários. A fragilidade na prevenção e tratamento oportuno de doenças sensíveis à APS no SUS engloba uma perspectiva que extrapola o setor saúde. É desejável o engajamento da sociedade como projeto social, de Estado, além das deficiências estruturais de toda rede de cuidados em saúde, assim como no próprio processo de trabalho dos profissionais que executam suas atividades para essa população. A incidência das doenças respiratórias, diarreicas e outras infecções como principais causas de hospitalização infantil não é apenas uma realidade local, mas ultrapassa os limites do nosso país. Contudo, o manejo desta situação deve ser superado por intervenções que incidam nos determinantes sociais do processo saúde-doença e seus resultantes, além do adequado acesso ao saneamento, à saúde e ao ambiente saudável. Diante disto, o sistema de saúde deve repensar o princípio da integralidade e eficiência do sistema em sua totalidade, visto que os gastos hospitalares, reconhecidamente, o mais oneroso do sistema pela demanda tecnológica, evidencia o locus onde tende concentrar os recursos de saúde.

15 Neste sentido, faz-se urgente sustentar uma perspectiva transformadora da realidade local da população, em que urge os focos: unicidade e integração do sistema. Muitas dessas condições estão presentes no município de Guarulhos, cidade amplamente industrializada, com elevada capacidade de geração econômica, porém com grande parte de sua população vivendo em situação de alta vulnerabilidade social. Sendo assim, a prevenção de doenças que costumam levar à internação hospitalar evitável deve ser encarada na perspectiva da determinação social do processo saúdedoença, por isso gestores e políticas públicas assistenciais são insuficientes para fazer recuar os índices das internações atuais. Dessa forma, sugere-se que o financiamento adequado da APS contribuirá com a redução das ICSAPs, porém há que atentar para os outros setores governamentais que incidem sobre a saúde, reunindo uma assistência integral e resolutiva com potencialidade na diminuição dos gastos desnecessários com a saúde pública. Referências Alfradique ME, Bonolo PF, Dourado I, Costa Lima MF, Macinko J, Mendonça CS et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP Brasil). Cad Saúde Pública [Internet] [cited 2014 Ago. 14]; 25(6): Disponível em: Billings J, Teicholz N. Uninsured patients in District of Columbia hospitals. Health Aff.1990;9(4): Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no. 221, de 17 de abril de Publica em forma do anexo a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. In: Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília; Brasil. Senado Federal. Secretaria Especial de Informática. Constituição da República Federativa do Brasil. Texto consolidado até a Emenda Constitucional no 83 de 05 de agosto de Brasília, DF, Senado, Campello T, Neri MC. Programa Bolsa Família: uma década de inclusão e cidadania.

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