AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA NO PRÉ-OPERATÓRIO DE PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA

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1 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA NO PRÉ-OPERATÓRIO DE PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA Eliana Rezende Adami * Márcia Regina Chizini Chemin** Cícero Andrade Urban*** Waldir Sousa**** *, **Programa de Pós Graduação em Bioética, Mestrado em Bioética, PUC-PR: Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Rua Imaculada Conceição, 1155, Prado Velho, Curitiba PR, Brasil. elianaradami@yahoo.com.br maychizini@yahoo.com.br ***Doutor em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela Universidade Federal do Paraná. Professor do PPG em Bioética da PUCPR. Linhas de pesquisa: bioética clínica, metodologia científica, pesquisa clínica, câncer de mama, cirurgia oncoplástica e reconstrutora da mama, linfonodo sentinela e pesquisa com células-tronco adultas na regeneração de tecidos. PUC-PR: Pontifícia Universidade Católica do Paraná PR, Brasil. (coorientador). cicerourban@hotmail.com ****Doutor em Teologia pela PUC-Rio. Professor do PPG em Teologia e em Bioética da PUCPR. Linhas de pesquisa: teologia e sociedade; fundamentos da bioética ; bioética clínica e humanização. PUC-PR: Pontifícia Universidade Católica do Paraná PR, Brasil. (orientador), waldir.souza@pucpr.br RESUMO O Câncer de mama causa alterações físicas, sociais e emocionais gerando um grande impacto na vida das mulheres, que pode ser mensurado por escalas de qualidade de vida. Objetivo: Avaliar a qualidade de vida no pré-operatório de pacientes com câncer de mama utilizando como instrumento de medida o questionário SF-36. Materiais e Métodos: Pesquisa transversal exploratória descritiva de abordagem qualitativa e quantitativa realizada em uma amostra com 4 (quarenta) pacientes com câncer de mama com indicativo de mastectomia parcial ou total no Centro da Mama, em Curitiba/PR, no período de abril a julho de 14. Resultados: Após análises dos domíneos indicativos de qualidade de vida pelo SF-36 foram encontrados os seguintes resultados de média: capacidade funcional 76,76, aspectos físicos 72,79, dor 74,3, estado geral,44, vitalidade 51,18, aspectos sociais 7,96, aspectos emocionais 74,51 e saúde mental 47,29. Conclusão: Na maioria dos domíneos os escores médios calculados apresentam a média com valores acima do escore 5, com exceção do domíneo saúde mental que apresentou a menor pontuação com 47,29 pontos e, ainda, vitalidade com 51,18 pontos, sendo portanto esses dois domíneos relevantes afetando a qualidade de vida dessas pacientes avaliadas. Tirando esses dois domíneos, no geral, essas pacientes apresentam bom indicativo de qualidade de vida. Na busca da melhoria da qualidade da assistência a mulheres com câncer da mama, os indicadores de qualidade de vida poderão auxiliar na prática clínica, nortear estratégias de intervenção terapêutica, avaliar sucesso da intervenção pós cirurgia e tratamento oncológico, além de criar parâmetros para definição de ações promovendo de saúde individual ou coletiva Palavras chave: Qualidade de Vida. SF-36. Câncer de Mama. Mastectomia. Pré-operatório. INTRODUÇÃO O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres, as quais tem apresentado sobrevida de 5 anos acima de 8%, como resultado de um diagnóstico precoce. Estima-se que em 14, 57.1 mulheres receberão o diagnóstico

2 de câncer de mama no Brasil (INCA, 14). O autoexame de mama e a mamografia são procedimentos utilizados para o diagnóstico precoce desse tipo de câncer, sendo a mamografia o método mais sensível para a detecção de câncer de mama em estágio pré-invasivo. O câncer de mama é considerado de bom prognóstico se diagnosticado e tratado oportunamente, sendo o principal fator que dificulta o tratamento o estágio avançado em que a doença é descoberta. Em nosso país, a maioria dos casos é diagnosticada em estágios avançados (III e IV), correspondendo a cerca de % dos diagnósticos, por isso o número de mastectomias realizadas no Brasil é considerado alto (Makluf et al., 6). Em tais condições observa-se uma diminuição das chances de sobrevida, comprometimento dos resultados do tratamento e, conseqüentemente, perdas na qualidade de vida das pacientes (Thuler & Mendonça, 5; INCA, 6). Estudos prospectivos que avaliaram a qualidade de vida de mulheres submetidas à mastectomia demonstraram que elas sentiram piora não só na imagem corporal, mas também na vida sexual, limitações no trabalho e até mesmo mudanças nos hábitos e atividades de vida diária (Engel et al., 4; Ganz et al., 4). Outros estudos demonstraram redução da qualidade de vida nos domínios emocional, social e sexual não somente no período de um a dois anos após o tratamento inicial, mas também após cinco anos. Sugerem, por isso, que o cuidado psico-oncológico oferecido às pacientes deve ser mantido mesmo após o término do tratamento clínico (Holzner et al., 1). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde é definida como estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente pela ausência de doença ou enfermidade. Atualmente, o conceito tornou-se mais abrangente e passou a ser denominado qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) (Pompeu; Meneses, 8). A QVRS refere-se à percepção que o indivíduo possui em relação à sua doença e seus efeitos na própria vida, incluindo a satisfação pessoal associada ao seu bem estar físico, funcional, emocional e social (Lana et al, 7). O conceito de qualidade de vida (QV) é bastante complexo e, em geral, saúde é aceita como parte essencial desta, que engloba um conceito multidimensional que reflete a avaliação subjetiva de satisfação pessoal em relação ao bem-estar físico, funcional, emocional e social (Pompeu; Meneses, 8). A qualidade de vida (QV) é definida como a maneira pela qual o indivíduo interage (com sua individualidade e subjetividade) com o mundo externo; portanto, a maneira como o sujeito é influenciado e influencia o meio. Desta afirmativa, tem-se a

3 qualidade de vida como o equilíbrio entre as forças internas e externas (Goulart & Sampaio, 4). A proposta desse artigo é avaliar a qualidade de vida no pré-operatório de pacientes com câncer de mama. JUSTIFICATVA Além disso, devem ser levados em consideração os significados da mama na vida da mulher. Quando ela recebe a notícia que será necessário ser submetida a uma mastectomia retirar a mama, a comunicação por ela recebida é a de que irá perder o seio, lugar privilegiado das representações culturais de feminilidade, sexualidade e maternidade. Por isso podemos dizer que o câncer de mama é uma ameaça que pode abalar a identidade feminina, sentimento que fundamenta a existência da mulher. Compreender a mulher doente nesta teia de significados é importante para que o tratamento se oriente para uma mulher fragilizada em sua sexualidade, maternidade e feminilidade (Quintana et al., 1999). Ao levarmos em conta os significados e representações que o seio adquire em nossa sociedade em relação à maternidade, nutrição física que a mãe proporciona ao seu filho, ele representa também as trocas simbólicas e afetivas entre ambos e a nutrição psíquica mãe-filho que alimenta e exercita as várias possibilidades de maternagem da mulher. Sobre isso há toda uma construção teórica e prática em psicologia e em psicanálise que enfatiza o seio como objeto pelo qual a mãe estabelece contato com seu filho e lhe proporciona não só o alimento, mas também o prazer e o acolhimento. Ter o seio mutilado pode significar, para muitas mulheres, a impossibilidade de continuar sendo acolhedora e nutridora de seus entes queridos. Ainda que, por muito tempo, o seio tenha sido mais valorizado quanto aos aspectos relacionados à maternidade, atualmente, em nossa cultura, essa valorização está voltada ao seu significado de feminilidade. Ele é fortemente explorado como ícone de forte apelo sexual, idéia que é reforçada pela mídia. Frente a essa realidade, a mulher com câncer de mama continua suscetível a prejuízos em sua experiência de sentir-se mulher, uma vez que seu seio foi atingido pela doença e mutilado pelo tratamento. Assim, o câncer de mama e seu tratamento interferem na identidade feminina, levando, geralmente, a sentimentos de baixa auto-estima, de inferioridade e medo de rejeição do parceiro.

4 Ao afastarem-se do ideal de mulher, as doentes de câncer de mama julgam-se incapazes de poder gratificar e proporcionar experiências positivas, tanto a seus companheiros quanto a seus filhos (Quintana et al., 1998). Compreensão e monitoramento das sequelas agudas e de longo prazo do tratamento se tornam da mais alta prioridade (Harrington et al., 1; Ganz et al., 11; Richardas et al., 11). Sintomas adversos dolorosos podem durar por muitos anos após a cirurgia de câncer de mama, impactando a qualidade de vida pós-operatória (Macdonald et al., 5; Grtner et al., 9 ; Peuckmann et al., 9 ; Anderson et al., 11). Considerando esses aspectos que envolvem a mulher com câncer de mama e para entender suas aflições, conflitos, dores e expectativas torna-se necessário compreender os aspectos físicos, sociais e psicológicos envolvidos para que se possa contribuir para qualidade de vida dessas pacientes. MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma pesquisa transversal exploratória descritiva de abordagem qualitativa e quantitativa. Segundo Rodrigues (7), o método quantitativo, conforme o próprio termo indica, significa quantificar opiniões, dados, nas formas de coleta de informações, assim como também o emprego de recursos e técnicas estatísticas desde a mais simples até o uso mais complexo, sem que haja interferência do pesquisador. A coleta dos dados foi realizada após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEUA) da PUC PR (Pontifícia Universidade Católica do Paraná) sob número , em uma amostra de 4 (quarenta) pacientes com câncer de mama com indicativo de mastectomia parcial ou total no Centro da Mama, localizado em Curitiba/PR, no período de abril a julho de 14, através da aplicação do Questionário SF 36 de Qualidade de vida. Os critérios de inclusão foram pacientes com câncer de mama que seriam submetidas a mastectomia parcial ou total que concordaram em participar da pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). E os critérios de exclusão foram as pacientes que não estão incluídos no quadro de câncer de mama e ou que, se incluídos, não concordaram em participar da pesquisa.

5 As participantes foram informadas sobre a pesquisa por um dos orientadores, que é médico, e a pesquisadora, recebendo todas as informações necessárias, e ao aceitarem participar da mesma, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para a coleta de dados foi utilizado o Questionário SF 36 relacionado à Qualidade de Vida, que visa analisar a QV das mulheres que serão submetidas a mastectomia total ou parcial no pré operatório. A QV é um conceito recente, que engloba e transcende o conceito de saúde, considerada a medida que faltava na área da saúde. O SF-36 é um questionário genérico, com conceitos não específicos para uma determinada idade, doença ou grupo de tratamento e que permite comparações entre diferentes patologias e entre diferentes tratamentos. Considera a percepção dos indivíduos quanto ao seu próprio estado de saúde e contempla os aspectos mais representativos da saúde (Martinez, 2). É também de fácil administração e compreensão, do tipo auto-aplicável (Martinez, 2). Segundo Ware, Gandek, IQOLA, Project Group (Martinez, 2), o SF-36 é um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em 8 escalas ou componentes:capacidade funcional (1 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens), saúde mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e de um ano atrás. Avalia tanto aspectos negativos de saúde (doença ou enfermidade), como aspectos positivos (bem-estar). Os dados são avaliados a partir da transformação das respostas em escores de a 1, de cada componente, não havendo um único valor que resuma toda a avaliação, resultando em um estado geral de saúde melhor ou pior. Há de se ressaltar que neste estudo o questionário foi aplicado com o propósito de se verificar a QV no pré-operatório de pacientes com câncer de mama que seriam mastectomizadas avaliando a variação (positiva ou negativa) no pré-operatório. O SF-36 foi traduzido para o português e validado por Ciconelli (1997). A validade do SF-36 também é confirmada e demonstrada por meio do uso em pesquisas de diversas nacionalidades e distintas patologias, permitindo assim comparações de um grupo com um modelo populacional ou entre diferentes enfermidades (Lopes; Ciconelli; Reis, 7). O SF-36 foi constituído para indicar o padrão psicométrico de comparação entre grupos que envolvem conceitos genéricos de saúde, não sendo específico para determinada idade, doença ou tratamento. Ele representa definições múltiplas da saúde, inclusive função e deficiência orgânica, desconforto e bem estar, relatórios objetivos e reclamações subjetivas, de solenidade-avaliação favorável e desfavorável da condição de saúde (Ciconelli et al., 1999).

6 Assim, sendo QV é uma construção eminentemente interdisciplinar, a contribuição de diferentes áreas do conhecimento pode ser de fato valiosa e mesmo indispensável, o seu desenvolvimento poderá resultar em mudanças nas práticas assistenciais e na consolidação de novos paradigmas do processo saúde-doença, o que pode ser de grande validade para a superação de modelos de atendimento eminentemente biomédicos, que negligenciam aspectos socioeconômicos, psicológicos e culturais importantes nas ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação em saúde (Seidl; Zannon, 4). ANÁLISE ESTATÍSTICA Para avaliar a qualidade de vida, conforme o questionário SF-36, de uma amostra (n=4) de pacientes no pré-operatório de câncer de mama, foram aplicados métodos estatísticos descritivos e inferenciais. Na estatística descritiva foram determinadas as seguintes medidas de tendência central e variação: média, mediana, primeiro quartil, terceiro quartil, desvio padrão e erro padrão. Visto que os valores referentes aos domínios do SF-36 não apresentaram distribuição normal, foram aplicados testes de hipóteses baseados em métodos nãoparamétricos, analisando a variância (ANOVA) seguido do teste de Kruskal-Wallis e Dunn's Multiple Comparison Test. Foi previamente fixado o nível alfa =.5 para rejeição da hipótese de nulidade. Todo o processamento estatístico foi suportado pelo software Prisma versão 5. e BioEstat versão 5. Quando necessário doi utilizado o teste de t student para amostras independentes (p<,5). RESULTADOS E DISCUSSÃO Ao analisar todos os aspectos a capacidade funcional obteve média de 76,76, com pontuação máxima 1. Os aspectos físicos teve 1 como máxima, e 25 como mínima, obteve uma média de 72,79. No domínio dor, a pontuação máxima foi 1,, com mínimo de. e média de 74,3. O estado geral de saúde obteve média de,44, com mínimo de 25. e máxima de O domínio vitalidade apresentou a média de 51,18, mínima de 15, e máxima de 112,. Nos aspectos sociais a média foi de 7,96, a mínima 12.5 e máxima 112,5. O domínio aspectos emocionais ficou com média 74,51, mínima de 33 e máxima de 1,. Na saúde mental obteve-se a pontuação média de 47,29, mínima de 16,8 e máxima de 1. Destacando que a saúde mental dessas pacientes encontra-se com uma diferença estatisticamente relevante quando comparadas com os outros parâmetros. Tabela 1: Aspectos quantitativos da avaliação da qualidade de vida (SF-36), n=4.

7 Tabela 1: Mediana e desvio interquartílico (1º quartil ao 3º quartil), desvio padrão e erro desvio padrão da avaliação da qualidade de vida (SF-36), n=4. Ao considerar todos os domíneos do SF-36 a avaliação da associação entre estado geral, vitalidade e saúde mental foram os três domíneos que apresentaram uma variação significativa com p<.5, enquanto que os outros domínios não sofreram significativa variação (p >.5), apresentam níveis semelhantes de qualidade de vida. Conforme figura de todos domíneos.

8 Todos aspectos SF-36 (raw scale) C FUNCIONAL A FÍSICOS DOR E GERAL VITAL A SOCIAIS A EMOCION S MENTAL Legenda: C FUNC: Capacidade Funcional; A FISICOS: Aspectos Físicos; E GERAL: Estado Geral de Saúde; VITALID: Vitalidade; A SOC: Aspectos Sociais; A EMOC: Aspectos Emocionais; S MENTAL: Saúde Mental. Estatisticamente revelevante p<.5 Ao comparar os domíneos dor com saúde mental e dor com vitalidade obteve-se uma variação significativa entre as médias de p<,5, conforme visualizado na fig.2., o que não ocorreu quando correlacionou-se saúde mental e vitalidade, mostrando que os pacientes com câncer de mama tem o domíneo saúde mental afetada e diminuição da vitalidade. Enquanto que a dor não afeta a qualidade de vida no pré-operatório. Na fig.3., ao correlacionar dor e vitalidade obteve-se uma variação significativa da média de p<,1, e estado geral e vitalidade obtevese uma variação significativa de p<,5, enquanto que ao comparar dor e estado geral não obteve-se variação significativa. Mostrando que os domíneos estado geral e vitalidade afetam com significância estatística a QV dessas pacientes no pré-operatório. Figura 2 e 3: ANOVA seguida de Kruskal-Wallis test e Dunn's Multiple Comparison Test da avaliação da qualidade de vida (SF-36), n=4.

9 Fig.2 Fig SF-36 (raw scale) 8 4 SF-36 (raw scale) 8 4 DOR S MENTAL VITAL DOR E GERAL VITAL Legenda: S MENTAL: Saúde Mental; VITALID: Vitalidade; E geral: Estado Geral. Ao correlacionar dor com aspectos físicos, saúde mental e vitalidade, o aspecto dor obtém um escore alto mostrando que não afeta a qualidade de vida das pessoas, enquanto o domíneo saúde mental e vitalidade apresentam uma variação da média de p<.1(fig.2) sendo portanto relevante. Ao correlacionarmos o domíneo dor com estado geral e vitalidade ocorre o mesmo da Fig 2 apresentando igualmente uma variação da média de p<.1(fig.3). Portanto a saúde mental, vitalidade e estado geral dessas pacientes apresentam escores em níveis que afetam a qualidade de vida dessas pacientes. Figura 4 e 5: ANOVA seguida de Kruskal-Wallis test Dunn's Multiple Comparison Test da avaliação da qualidade de vida (SF-36), n=4. 1 Fig. 4 1 Fig.5 SF-36 (raw scale) 8 4 S F-36 (raw scale) 8 4 DOR A FÍSICOS A SOCIAIS S MENTAL A FÍSICOS A SOCIAIS A EMOCIONAL S MENTAL Legenda: A Físicos: Aspectos Físicos; A Sociais: Aspectos Sociais; A Emocional: Aspectos Emocionais; S Mental: Saúde Mental.

10 Quando compara-se dor e saúde mental, aspectos físicos e saúde mental, aspectos sociais e saúde mental, obtém-se uma variação significativa da média p<,2 (Fig.4). Enquanto que ao comparar-se dor com aspectos físicos e aspectos sociais, não se obteve uma variação significativa da média, ocorrendo o mesmo com aspectos físicos e socias (Fig.4), mostrando que a saúde mental dessas pacientes encontra-se significamente afetada ao ser comparada com vários aspectos do SF-36. Na fig. 5 ao se comparar aspectos físicos com aspectos sociais, aspectos físicos com aspectos emocionais e aspectos socias com aspectos emocionais não mostraram variação significativa da média. Já ao comparar-se esses aspectos com saúde mental obteve-se uma variação significativa da média de p<,12. Figura 6 e 7: ANOVA seguida de Kruskal-Wallis test Dunn's Multiple Comparison Test da avaliação da qualidade de vida (SF-36), n=4. 8 Fig. 6 1 Fig. 7 SF-36 (raw scale) IDADE VITALIDADE A SOCIAIS SAÚDE MENTAL IDADE C FUNCIONAL DOR Legenda: Idade; Vitalidade; A Sociais: Aspectos Sociais; Saúde Mental; C Funcional: Capacidade Funcional; Dor. A fig.6 indica que a idade não apresentou alteração da média com significância estatística em relação aos domíneos vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Enquanto que a fig.7 indica variação significativa da média de p<,1 nos domíneos capacidade funcional e dor. Ao correlacionar-se vitalidade e aspectos sociais, sáude mental e aspectos sociais apresenta uma variação significativa da média de p<,2 demonstrado na fig. 6. Ao comparar-se idade com capacidade funcional e idade com dor demonstrou uma variação significativa da média de p<,1 (fig. 7). CONSIDERAÇÕES FINAIS

11 O sofrimento psicológico da mulher que passa pela circunstância de ser portadora de um câncer de mama e de ter de acolher um tratamento difícil, transcende ao sofrimento configurado pela doença em si. É um sofrimento que comporta representações e significados atribuídos à doença ao longo da história e da cultura e adentra às dimensões do ser feminino, interferindo nas relações interpessoais, principalmente nas mais íntimas e básicas da mulher. Considerar estes aspectos nas propostas de atenção à mulher com câncer de mama é mais que necessário, é indispensável. Incluir medidas de qualidade de vida na prática clínica parece ser um grande desafio. Portanto diante do impacto, tanto físico quanto emocional e social, causado pelo câncer da mama, essas medidas parecem ser cruciais para avaliar determinadas intervenções e as conseqüências da doença na vida dessas mulheres. A busca, na melhoria da assistência a essas mulheres, pelos profissionais de saúde, deve ser ponto central no programa de tratamento e a qualidade de vida é um aspecto importante a ser mensurado, pois avalia as várias dimensões da doença e cria parâmetros para práticas assistenciais cotidianas nos serviços de saúde. Quanto à qualidade de vida, através do questionário SF-36 concluiu-se que a maioria dos domíneos indicam boa qualidade de vida (escore acima de 5), com exceção do domíneo saúde mental que apresentou a menor pontuação com 47,29 pontos, sendo portanto esse domíneo relevante, afetando a qualidade de vida dessas pacientes com câncer de mama. Apesar dos efeitos devastadores produzidos pelo adoecimento e pelo tratamento, observa-se nessas mulheres uma expectativa otimista com relação ao futuro. Nota-se que estão "cheias de vida" e esperança, e que reagem à adversidade mais com sentimentos de luta e enfrentamento do que com uma "entrega resignada" à situação-limite imposta pela doença. Essa postura parece-nos essencial na construção de estratégias de enfrentamento mais eficazes diante da situação de adoecimento e tratamento. As mulheres incluídas nesse estudo, além do SF-36, responderam a escala de bem estar espiritual e foram avaliadas no pós-operatório no qual responderam questionário sobre humanização e escala de dor, para que se possa estabelecer uma relação entre o atendimento humanizado, a percepção de dor, espiritualidade e a qualidade de vida. REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS Andersen, KG, Kehlet, H (11) Persistent pain after breast cancer treatment: a critical review of risk factors and strategies for prevention. J Pain 12(7):

12 Ciconelli, Rozana Mesquita. Tradução para o português e validação do questionáriogenérico de avaliação de qualidade de vida medical outcomes study 36 item short form health survey (SF-36). São Paulo; [Tese de Doutorado Escola Paulista demedicina de São Paulo da Universidade Federal de São Paulo]. Ciconelli, Rozana Mesquita et al. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Revista Brasileira de Reumatologia, v. 39, n. 3, p , maio/jun., Engel, J, Kerr, J, Schlesinger-Raab, A, Sauer, H & Hölzel, D. (4). Quality of life following breast-conserving therapy or mastectomy: Results of a 5-year prospective study. Breast Journal, 1(3), Ganz PA, Kwan L, Stanton AL, Bower JE, Belin TR (11) Physical and psychosocial recovery in the year after primary treatment of breast cancer. J Clin Oncol 29(9): Gartner R, Jensen MB, Nielsen J, Ewertz M, Kroman N, Kehlet H (9) Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA 32(18): Ganz, P. A., Lorna, K., Stanton, A., Krupnik, J. L., Rowland, J. H., Meyerowitz, B. E., Bower, J. E. & Belin, T. R. (4). Quality of life at the end of primary treatment of breast cancer: First results from the moving beyond cancer randomized trial. Journal of the National Cancer Institute, 96(5), Goulart, I. B.; Sampaio, J. dos R. Qualidade de vida no trabalho: uma analise da experiência de empresas brasileiras. In: Sampaio, J. dos R. (Org). Qualidade de vida no trabalho e psicologia social. 2. ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 4. Harrington CB, Hansen JA, Moskowitz M, Todd BL, Feuerstein M (1) It s not over when it s over: long-term symptoms in cancer survivors a systematic review. Int J Psychiatry Med 4(2): Holzner, B., Kemmler, G., Kopp, M. & Moschen, R. (1). Quality of life in breast cancer patients-not enough attention for longterm survivors? Psychosomatics, 42(2), INCA - Instituto Nacional de Câncer (6b). Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama Viva Mulher., de INCA - Instituto Nacional de Câncer (14b). Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama Viva Mulher. Recuperado em 28 janeiro de 14 de Lana, R. C. et al., Percepção da qualidade de vida de indivíduos com doença de parkinson através do PDQ-39. Revista Brasileira de Fisioterapia. v.11, n. 5, p , set./out. 7 LOPES, Andréa; CICONELLI, Rosana; REIS, Fernando. Medidas de avaliação de qualidade de vida e estados de saúde em ortopedia. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 42, n. 11, 7. Macdonald L, Bruce J, Scott NW, Smith WC, Chambers WA (5) Longterm follow-up of breast cancer survivors with post-mastectomy pain syndrome. Br J Cancer 92(2): Makluf, A. S. D., Dias, R. C. & Barra, A. A. (6). Avaliação da qualidade de vida em mulheres com câncer da mama. Revista Brasileira de Cancerologia, 52(1), Martinez, Maria Carmen; PARAGUAY, Ana Isabel Bruzzi Bezerra; LATORRE, Maria do Rosário Dias de Oliveira. Relação entre satisfação com aspectos psicossociais e saúde dos trabalhadores. Rev. Saúde Pública [online], v. 38, n. 1, p , 4. Martinez, M. C. As relações entre a satisfação com aspectos psicossociais no trabalhoe a saúde do trabalhador. São Paulo; 2. [Dissertação de Mestrado Programa de Pós Graduação do Departamento de de Saúde Ambiental da Faculdade de Saúde Pública dauniversidade de São Paulo].

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