TÍTULO: IMPACTO DO TRATAMENTO QUIMIOTERAPICO NO ESTADO NUTRICIONAL E NO COMPORTAMENTO ALIMENTAR DE PACIENTES ONCOLÓGICOS

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1 16 TÍTULO: IMPACTO DO TRATAMENTO QUIMIOTERAPICO NO ESTADO NUTRICIONAL E NO COMPORTAMENTO ALIMENTAR DE PACIENTES ONCOLÓGICOS CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: NUTRIÇÃO INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE FRANCA AUTOR(ES): PAULA LOMBREM MASSINE ORIENTADOR(ES): VIVIANE RODRIGUES ESPERANDIM COLABORADOR(ES): TEODORA LEMOS COSTA BITTAR MUSSALEM

2 2 RESUMO Introdução: A quimioterapia pode provocar alterações nutricionais que podem ocorrer de ações diretas destes medicamentos no metabolismo, ou de efeitos adversos sobre o trato gastrointestinal. Entre os efeitos colaterais mais presentes estão: náuseas e vômitos, anorexia, diarreia, constipação intestinal, xerostomia, perda de apetite, alterações de paladar como digeusia e hipogeusia, mucosite, fraqueza, depleção da imunidade, toxicidade renal e anemia.objetivo: Avaliar o impacto do tratamento quimioterápico no estado nutricional e no comportamento alimentar de pacientes oncológicos. Trata-se de um estudo descritivo, realizado com 27 pacientes em tratamento oncológico. Os dados foram coletados a partir de avaliação de medidas antropométricas: índice de massa corporal; dobra cutânea tricipital; circunferência do braço; circunferência muscular do braço; porcentagem de perda de peso; dietéticas; recordatório de 24 horas; e alterações do comportamento alimentar através de questionário elaborado pela pesquisadora. Foi observado um índice de massa corporal médio de 26,09 kg/m². A média da adequação da circunferência muscular do braço foi de 83,11%, da circunferência do braço 94,04% e da prega cutânea tricipital foi de 99,89%. Considerando a alteração do peso, 59% apresentaram perderam peso durante o tratamento. A média do consumo energético foi de 909,79kcal/dia, e o consumo médio de ingestão de fibras foi de 19g/dia. Em relação aos macronutrientes o médio de proteína foi de 20,24%/dia, carboidrato 51,81%/dia e lipídeo 28,85%/dia. Verificou-se que a terapia antineoplasica afetou significativamente o comportamento alimentar da população estudada. Este estudo demostrou a importância do acompanhamento e da interpretação da avaliação nutricional completa, ressaltando-se que a analise do estado nutricional do paciente oncológico poderia ser utilizada como medida preventiva. PALAVRAS-CHAVE: Neoplasia, Estado Nutricional, Avaliação Nutricional, Quimioterapia, Preferências alimentares, Hábitos alimentares, Comportamento Alimentar. INTRODUÇÃO O câncer é caracterizado pela presença de uma massa denominada tumor e quando identificado como maligno, interfere no suprimento sanguíneo e nas funções orgânicas de células normais. Sua formação ocorre pela replicação de células

3 3 anormais e o seu desenvolvimento envolve danos ao ácido desoxirribonucléico (DNA) das células, alterando o mecanismo das mesmas, e quando danificadas, iniciam um processo descontrolado de crescimento e disseminação de células neoplásicas 1-2. A incidência de desnutrição nesta patologia foi abordada no Brasil, em um estudo multicêntrico, através do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBANUTRI), onde foi revelado que pacientes internados com diagnostico de câncer possuem constância quase três vezes maior de desnutrição que os demais sem a doença, tornando a patologia um fator de risco para desnutrição 3. Os tipos de tratamento são complexos sendo eles o tratamento cirúrgico, a radioterapia, a quimioterapia, a hormonioterapia e a imunoterapia 4. O tratamento quimioterápico é sistêmico, podendo afetar o corpo como um todo, resultando em toxicidade para o trato gastrointestinal (TGI), com surgimento de efeitos colaterais, e sintomas gastrointestinais, como anorexia, vômitos, náuseas, xerostomia, alterações de preferências alimentares, digeusia, estomatite, mucosite, boca seca, constipação e diarréia, resultando ainda na redução da ingestão alimentar, além da ocorrência de aversões à alimentos específicos, e consequentemente depleção do estado nutricional 5,6. Avaliar o estado nutricional do paciente oncológico em quimioterapia é essencial para a conduta terapêutica e para a qualidade de vida do paciente, uma vez que a desnutrição seria um fator preditor da morbimortalidade e está frequentemente presente no paciente oncológico 7. Para prevenir os efeitos prejudiciais ao estado nutricional que este tratamentos pode ocasionar, seria de extrema importância a implementação da terapia nutricional para o paciente adulto oncológico em tratamento quimioterápico 8. Durante o tratamento quimioterápico podem ocorrer diversas alterações no perfil antropométrico e no consumo alimentar, sendo necessário o controle por parte de profissional habilitado 9. A intervenção nutricional é essencial para o controle de sintomatologia desenvolvida pelo tratamento 10. Sobretudo, o déficit nutricional esta relacionado com a diminuição da resposta ao tratamento oncológico e à qualidade de vida, com maior risco de complicações pós-operatórias, aumento da morbimortalidade, assim como o aumento do tempo de internação 11,12. OBJETIVOS

4 4 Avaliar e identificar o impacto que o tratamento quimioterápico causa no estado nutricional, na mudança de comportamento, hábitos e preferências alimentares, de pacientes em tratamento quimioterápico. MÉTODOLOGIA Tratou-se de um estudo descritivo, realizado em Ambulatório de Quimioterapia do no interior da cidade de Franca-SP. A amostra constituiu-se de 27 pacientes. Foram inclusos no estudo paciente em tratamento quimioterápico endovenoso exclusivo, com idade superior a 18 anos de idade, de ambos os sexos, diagnosticados com câncer em tratamento quimioterápico que concordaram em participar da pesquisa. Foram excluídos os indivíduos diagnosticados com câncer de cabeça e pescoço, os que estavam em primeiro dia de tratamento, pacientes sem capacidade de deambulação e os edemaciados. Foi realizada a aplicação de um questionário, o mesmo contava com perguntas sobre nome, idade, peso habitual, tempo da perda de peso, tipo de neoplasia, tempo de tratamento, numero de sessões de quimioterapias semanais, presença de dificuldade para mastigar, dificuldade para deglutir, alergia alimentar, mudança da ingestão dietética, alteração de paladar, se havia algum alimento que após ter iniciado o tratamento pensar em comê-lo o deixava desconfortável, se ingeria algum alimento e após o início do tratamento não conseguia ingeri-lo mais, e se pensar em comer algum alimento lhe trazia uma sensação confortável. As variáveis antropométricas coletadas para analise do estado nutricional foram: peso atual, peso habitual, altura, índice de massa corporal (IMC), prega cutânea tricipital (PCT), circunferência do braço (CB) e circunferência muscular do braço (CMB). A partir dos valores encontrados com relação ao peso atual e peso habitual foi calculada a % de perda de peso. Esses procedimentos seguiram as orientações contidas no Manual do Sistema de Vigilância do Ministério da Saúde 13. A avaliação do consumo alimentar foi feita através de Recordatório de 24horas. Para avaliação dos dados obtidos foi utilizado o software Diet Pro 5.1. Os dados obtidos foram tabulados em planilhas eletrônicas do programa Microsoft Excel. As variáveis quantitativas foram descritas em relação aos parâmetros média aritmética, desvio padrão e as variáveis qualitativas, em

5 5 relação às frequências porcentuais. As variáveis numéricas correlacionadas e aquelas que foram submetidas a teste de significância passaram pelo teste de normalidade de D Agostino & Pearson, para definição da natureza paramétrica ou não-paramétrica da estatística a ser utilizada. Como os dados amostrais a serem correlacionados acusaram populações de origem não normalizadas, seguindo proposições de Siegel e Castellan 14, as correlações foram verificadas pelo coeficiente de correlação de Spearman. A normalidade das populações de origem dos grupos de variáveis submetidas a testes de significância remeteu ao uso da estática t de Student. A associação entre variáveis não numéricas foi verificada pela estatística de χ² (qui quadrado). Em todos os testes estatísticos o nível de significância αpré fixado foi de 0,05. DESENVOLVIMENTO O projeto de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Franca, com parecer nº ). Os pacientes foram convidados a participar do estudo e em caso de concordância assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A coleta de dados foi feita em salas individuais e reservadas, sendo a identidade dos pacientes mantida em sigilo. RESULTADOS O estudo foi composto por 27 pacientes, sendo 12 (44%) do sexo masculino, e 15 (56%) do sexo feminino, com idade média de 56 anos e variação de 25 a 80 anos. Caracterizando a amostra segundo a localização do tumor, observou-se prevalência em tumoração no colón 55% (15), conforme demonstrado a Tabela 1. Tabela 1. Caracterização da população segundo a localização do tumor Localização do tumor % Colón 55 Linfoma de Hodgkin 4 Ovário 7 Mama 7 Colo de útero 4 Melanoma 4 Gástrico 4

6 6 Linfoma não-hodgkin 7 Adenocarcinoma 4 Bexiga 4 Na avaliação antropométrica (Tabela 2), o IMC médio encontrado para adultos e idosos foi de 26,09 kg/m² com desvio padrão 6,19, e revelou que dos 13 adultos avaliados 2 (15%) encontram-se desnutridos, 1 (7%) encontra-se estrófico, 5 (39%) encontram-se com sobrepeso, 5 (39%) encontram-se em algum grau de obesidade, enquanto que dos 14 idosos avaliados 3 (21,5%) encontram-se abaixo do peso, 6 (43%) encontram-se eutróficos e 5 (35,5%) acima do peso. A média da adequação da CMB foi de 83,11% e desvio padrão 28,36 e demonstrou um total de 15 (55%) dos indivíduos classificados com algum grau de desnutrição. Na avaliação da PTC a média encontrada foi de 99,89% e desvio padrão 43,40,e revelou eutrofia para a maioria isto é 11 (41%) dos indivíduos. A média encontrada para CB foi de 94,04% e desvio padrão de 18,72, que demonstrou 10 (37%) dos indivíduos classificados em desnutrição, 12 (44%) eutrofia, 5 (19%) com excesso de peso. Tabela 2. Estado nutricional dos pacientes oncológicos segundo dados antropométricos. Variáveis N % Obesidade grau III 1 7,5 Obesidade grau II 0 0 Obesidade grau III 4 31 Sobrepeso 5 39 IMC adultos Eutrofia 1 7,5 Desnutrição grau I 1 7,5 Desnutrição grau II 0 0 Desnutrição grau III 1 7,5 Acima do peso 3 21 IMC idosos Eutrofia 6 43 Abaixo do peso 5 36 Desnutrição grave 9 33 CMB Desnutrição 3 11 moderada Desnutrição leve 3 11 Eutrofia PCT Obesidade 3 11 Sobrepeso 4 15 Eutrofia Desnutrição leve 1 3,5

7 7 Desnutrição 1 3,5 moderada Desnutrição grave 7 26 CB Desnutrição grave 5 19 Desnutrição 2 7,5 moderada Desnutrição leve 3 11 Eutrofia Sobrepeso 3 11 Obesidade 2 7,5 %PP Sem perda de peso Perda significativa 8 30 Perda grave 6 22 Analisando a perda de peso recente (Tabela 2), foi possível concluir que 16 indivíduos (59%) perderam peso durante o tratamento. Perda de peso significativa foi encontrada em 56% (n=9) dos pacientes, e ainda 44% (n=7) apresentaram perda de peso grave. A media percentual de perda de peso foi de 5,35% e desvio padrão 8,02. Entretanto foi observado que 26% (n=7) ganharam peso. Apenas 15% (n=4) não tiveram alteração de peso durante o tratamento quimioterápico. Com relação ao questionário aplicado (Figura 1), 18 pacientes (66,5%) sentiram alteração do paladar à todos os tipos de alimentos. (%) 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 18,50 26,00 3,50 7,50 48,00 66,50 41,00 70,00

8 8 Figura 1: Respostas do questionário em porcentagens para as questões do questionário aplicado. As queixas relacionadas à preferências alimentares, alterações de paladar, hábitos alimentares, e desconforto alimentar não apresentaram correlação significativa em relação ao tempo de tratamento e ao número de sessões semanais de quimioterapia. (Tabela 3) Tabela 3: Correlação entre tempo de tratamento e sessões de quimioterapia semanais, com o questionário aplicado. Variáveis N % Valor de p para tempo de tratamento Dificuldade para mastigar? 5 18,5 0,7377 0,2196 Valor de p para quantidade de sessões Dificuldade para engolir? ,5337 0,5715 Alergia alimentar 1 3,5 0,2820 0,7934 Alteração da Ingestão Dietética 2 7,5 0,8923 0,7409 Há algum alimento que após ter ,0933 0,5681 iniciado o tratamento pensar em comê-lo lhe causa desconforto? Alteração de paladar? 18 66,5 0,1678 0,8750 Há algum alimento que comia, e após ter iniciado o tratamento não consegue comer mais? Há algum alimento que você tenha preferência em comer, e que pensar em comê-lo lhe deixa mais confortável? ,0828 0, ,3612 0,4458 Analisando o consumo dietético de macronutrientes desses indivíduos, foi observado que o percentual médio de consumo de proteínas foi de 20,24% do valor

9 9 calórico total da ingestão alimentar, com desvio padrão de 4,29, a média de carboidrato foi de 51,81% e desvio padrão 11,51, para lipídeos 28,85% e desvio padrão de 9,45. A média do consumo energético foi de 909,79kcal/dia, enquanto que a média da necessidade ideal foi em torno de 2020,876 kcal, sendo assim o consumo é significativamente menor que o ideal (p=<0,0001). Observou-se média de ingestão de fibras de 19g/dia com desvio padrão de 18,09. A partir do IMC correlacionou-se o estado nutricional do paciente com o tipo de câncer por ele apresentado (Figura 2), e não foram encontradas associações significativas (χ²=21,93; p=0,235), portanto, deve-se observar que os resultados podem apresentar pouca validade em frente das baixas frequências esperadas. Contudo, pode-se observar, maior índice de excesso de peso nos pacientes com neoplasia de colón seguido de mama Figura 2. Estado nutricional dos pacientes oncológicos segundo o IMC nos diferentes tipos de tumores. Excesso de peso Eutrófico Abaixo do peso CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar da prevalência de excesso de peso observada pelo método IMC, verificou-se que grande parte dos pacientes apresentaram depleção do estado nutricional nos parâmetros que avaliaram o compartimento muscular que associado à alta prevalência de perda de peso, encontrada no presente estudo, pode piorar o

10 10 prognostico do paciente, e pode levar à baixa tolerância ao tratamento quimioterápico. Verificou-se que a terapia antineoplasica afetou significativamente o comportamento alimentar da população estudada, fato demonstrado pelas modificações às preferencias a certos alimentos, aversões alimentares adquiridas e a presença de alterações de paladar, o que afetam no momento da escolha e ingestão dos alimentos. Neste sentido, diante dos dados apresentados, o estudo demostra a importância do acompanhamento e da interpretação da avaliação nutricional completa, ressaltando-se que a analise do estado nutricional do paciente oncológico seria uma ferramenta de apoio essencial ao tratamento antineoplasico, e deve ser utilizada precocemente como medida preventiva. Esta medida matéria o estado nutricional, melhoraria a resposta ao tratamento e a recuperação, além de preservar a qualidade de vida reduzindo a morbimortalidade do paciente. REFERÊNCIAS 1. Ulsenheimer A, Silva ACP, Fortuna FV. Perfil nutricional de pacientes com câncer segundo diferentes indicadores de avaliação. Revista Brasileira de Nutrição Clínica; 2007; 4(22): Maham LK, Escott-Stump S. Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia. 13ª. ed., Elsevier, Rio de Janeiro; 2012; 1227p. 3. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition 2001;17(7-8): Ikermori EHA, Oliveira T, Serralheiro FD, Shibuya E, Cotrim TH, Trintin LA, et al. Nutrição em oncologia. 1ª. ed., Marina e Tecmedd, São Paulo; Gottschlich MM (Ed.) The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum: a casebased approach: the adult patient. Silver Spring: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomied controlled Trial in patientes woth head and neck câncer undergoing radiotherapy. Head & neck, New Yoirk, 2005; 27(8):

11 11 7. Leuenberger M, Kurmann, S, Stango Z. Nutritional screening tools in daily clinical practice: the focus on câncer. Support Care Cancer 2010; 18 Suppl2:S17.27.Epub2010. Jan 29. Pubmed PMID: Motoori MA, Yano MA, Yasuda TB, et al. Relationship between imunological parameters and the severity of neutropenia and effect of enteral nutrition on imune status during neoadjuvant chemotherapy on patients with advanced esophageal câncer. Oncology Basel 2012; 83(2): Souza IGS (organizadora). Nutrição: Clínica, esportiva, saúde coletiva e unidades de alimentação e nutrição. 1ª. Ed., Martinari, São Paulo; 2016; p. 10. Mahan LK, Stump-SE. Krause, Alimentos Nutrição e Dietoterapia, : Roca,São Paulo; Sampaio HAC, Oliveira NM, Sabry MOD, Carioca AAF, Pinheiro LGP. Influência do tipo de terapia antineoplásica sobre marcadores antropométricos e dietéticos em mulheres portadoras de câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia 2012; 58(2): Borges LR, Paiva SI, Silveira DH, Assunção MCF, Gonzalez MC. Can nutritional status influence the quality of life of cancer patients?. Revista de Nutrição 2010; 23(5): Ministério da Saúde; Vigilância Alimentar e Nutricional; Sisvan: Orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informações em serviço de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004, Siegel S, Castellan JR. Estatística Não-Paramétrica para Ciências do Comportamento. Artmed, Porto Alegre; 2006.