UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM ANA MARIA MAIA RODRIGUES A PRECEPTORIA EM CAMPOS DE PRÁTICA NA FORMAÇÃO DO ENFERMEIRO EM UNIVERSIDADES DE FORTALEZA-CEARÁ FORTALEZA 2012

2 ANA MARIA MAIA RODRIGUES A PRECEPTORIA EM CAMPOS DE PRÁTICA NA FORMAÇÃO DO ENFERMEIRO EM UNIVERSIDADES DE FORTALEZA-CEARÁ Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre no Programa de Pós-Graduação em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde. Área de Concentração: Enfermagem Orientadora: Profª. Dra. Consuelo Helena Aires de Freitas FORTALEZA 2012

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Estadual do Ceará Biblioteca Central Prof. Antônio Martins Filho Bibliotecário (a) Responsável CRB R696p Rodrigues, Ana Maria Maia A preceptoria nos campos de prática na formação do enfermeiro em universidades de Fortaleza Ceará / Ana Maria Maia Rodrigues CD-ROM : il. (algumas color.) ; 4 ¾ pol. CD-ROM contendo o arquivo no formato PDF do trabalho acadêmico, acondicionado em caixa de DVD Slin (19 x 14 cm x 7 mm). Dissertação (mestrado) Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde, Curso de Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Fortaleza, Área de Concentração: Enfermagem. Orientação: Profª. Drª. Consuelo Aires de Freitas. 1. Enfermagem. 2. Preceptoria. 3. SUS. I. Título. CDD: 614

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5 A Deus, por seu imenso amor que me permitiu mais uma conquista em minha vida, animando os meus passos a cada dia. À minha querida mãe, pelas orações que rogaram por mim. Ao meu esposo e à minha filha, amados, que apesar dos momentos em que estive distante, tornaram-se mais próximos de espírito e de afeto, fortalecendo ainda mais os nossos laços afetivos. Às minhas irmãs, queridas e guerreiras, que caminharam comigo nessa trajetória. Às companheiras de trabalho do Hospital Universitário Walter Cantídio, que iniciaram comigo essa busca pelo crescimento. Essa conquista é nossa!

6 AGRADECIMENTOS A Deus, acima de tudo, mais uma vez, por todos os dias que me dediquei a este estudo. À Prof.ª Dra. Consuelo Helena Aires de Freitas, minha orientadora, pela sabedoria, pela humildade, pelo discernimento e pela pessoa boa que é. À Prof.ª Dra. Maria Salete Bessa Jorge, pelo apoio, pela confiança e pela instrumentalização a mim creditada. À Profª. Dra. Edmara Chaves Costa, pela disponibilidade em contribuir com o estudo. À Profª. Dra. Ligia de Oliveira Viana, pois mesmo a distância se fez presente neste processo, ajudando-me na sua construção. À Universidade Estadual do Ceará, por mais uma vez me acolher em seu Campus, local de amizade, conhecimento e crescimento. A todos os professores e funcionários que compõem o Programa de Pós-Graduação em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde. A todos os meus colegas do mestrado que junto comigo vivenciaram momentos maus e muitos bons.

7 RESUMO A integralidade do cuidado como principal diretriz do Sistema Único de Saúde tem fomentado mudanças no perfil dos profissionais da saúde no sentido de torná-los consoantes com este novo paradigma. As Instituições de Ensino Superior, pilares neste processo, vem buscando corresponder às necessidades da sociedade através da graduação. O objeto deste estudo consiste na formação profissional de enfermeiros por meio da preceptoria em enfermagem e teve o objetivo de compreender como ocorre o ensino desenvolvido por enfermeiros assistenciais nos serviços que são cenários para o processo de ensino-aprendizagem dos cursos de graduação em Enfermagem no município de Fortaleza Ceará, a partir das Diretrizes Curriculares Nacionais, projetos políticos pedagógicos, metodologias de ensino aprendizagem, e suas articulações teóricas e práticas, segundo o modelo de saúde integral preconizado pelo SUS. Utilizou-se a abordagem multimétodo por meio de entrevista semiestruturada junto a 20 enfermeiros da Rede de Atenção à Saúde, que atuavam como preceptores dos cursos de graduação, de Fortaleza - Ceará, de fevereiro a março de 2012, questionário no sentido de delinear as características do grupo e a observação sistemática para que fosse possível esclarecer dúvidas acerca dos dados das entrevistas. O tratamento dos dados das entrevistas ocorreu por meio da análise de conteúdo de Bardin. Os resultados revelaram que o processo de ensino-aprendizagem desenvolvido pelos preceptores apresenta influência do modelo flexneriano, cartesiano biologista individual como uma forma arraigada de se ensinar saúde e como os desafios para preceptoria. Apreendeu-se que integração docente assistencial tem enfrentado dificuldades para que se torne estratégia para consolidação do SUS: a grande demanda de usuários dos serviços como resultado da pouca resolubilidade das linhas de cuidado, carências de recursos materiais e humanos, além do distanciamento da academia como ponto de apoio para os preceptores têm corroborado para um ensinar-saúde longe da perspectiva da integralidade. Concluiu-se que o ensino de enfermagem com vistas à integralidade do cuidado a partir da preceptoria ainda é um caminho a ser percorrido. A consolidação do SUS, como sistema de saúde, abrange fatores que ultrapassam as possibilidades de enfermeiros como participantes do processo de formação. Questões relacionadas à política e gestão têm incidido diretamente sobre o processo de cuidar desenvolvidos em serviços, influenciando a formação profissional. Palavras-chave: Enfermagem. Preceptoria. Sistema Único de Saúde.

8 ABSTRACT Comprehensive care as the main guideline of the National Health System (SUS) has promoted changes in the profile of health professionals in order to make them consonant with this new paradigm. The Higher Education Institutions, pillars in this process, have been seeking to meet the needs of society through graduation. The object of this study is the professional training of nurses through nursing preceptorship and we aimed to understand how the teaching developed by nursing assistants happens in services that are scenarios for the teaching and learning processes of undergraduate nursing courses in the city of Fortaleza, Ceará, Brazil, based on the National Curriculum Guidelines, political pedagogical projects, teaching and learning methods, and its practical and theoretical articulations, following the model of comprehensive health advocated by SUS. We used a multi-method approach through semi-structured interview with 20 nurses from the Health Care Network, who worked as preceptors for undergraduate courses in Fortaleza, it was carried out from February to March 2012; we applied a questionnaire in order to trace the group profile and the systematic observation so we could answer questions about the data from the interviews. The treatment of data from the interviews happened through the Bardin's content analysis. The results revealed that the teaching and learning process developed by preceptors is influenced by the Flexner's model, individual biological Cartesian as a way of teaching health and the challenges for preceptorship. We learned that the teaching care integration has struggled to become a strategy to consolidate the SUS: a large demand of service users as a result of low solvability of lines of care, lack of material and human resources, as well as the distance from the university as a support for the preceptors have corroborated to a teaching and health away from the comprehensive perspective. We concluded that nursing education seeking comprehensive care from the preceptorship still has a long way to go. The consolidation of SUS as health system includes factors beyond the possibilities of nurses as participants in the training process. Issues related to policy and management have focused directly on the care process developed in services, influencing the professional training. Keywords: Nursing. Preceptorship. Unified Health System.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Mapa de Fortaleza Quadro 1 Representação do total de enfermeiros preceptores lotados nas unidades de saúde investigadas Quadro 2 Distribuição das categorias e subcategorias emersas dos discursos dos sujeitos Tabela 1 Distribuição dos enfermeiros preceptores por idade Tabela 2 Distribuição dos enfermeiros preceptores por tempo de graduado Tabela 3 Distribuição dos enfermeiros quanto a idade e ao quantitativo de vínculos empregatícios... 58

10 LISTA DE ABREVIATURAS DCN/ENF-Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Graduação em Enfermagem EPS - Educação Permanente em Saúde GRUPSFE - Grupo de pesquisa em saúde mental, família, práticas de saúde e enfermagem HGCC - Hospital Geral César Cals HGF - Hospital Geral de Fortaleza HM - Hospital de Messejana IES - Instituição de Ensino Superior PMF- Prefeitura Municipal de Fortaleza SER - Secretaria Executiva Regional SESA - Secretaria de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UECE- Universidade Estadual do Ceará UFC- Universidade Federal do Ceará UNIFOR- Universidade de Fortaleza

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Aproximação com o objeto de estudo Contextualizando a formação do enfermeiro nos campos de prática OBJETIVOS Geral Específicos EIXO TEÓRICO Formação pedagógica problematizadora para mudanças das práticas de saúde em Enfermagem O cuidado como eixo na integralidade e sua interface com o Sistema Único de Saúde e a Enfermagem Educação Permanente para formação do preceptor em Enfermagem CAMINHOS DA PESQUISA Tipo de estudo Campo empírico da pesquisa Participantes da pesquisa Coleta de dados Entrevista semiestruturada Observação sistemática Questionário Análise dos dados Aspectos éticos e legais O MUNDO VIVO NOS CAMPOS DE PRÁTICA: COMO ACONTECE O PROCESSO ENSINO-APRENDIZAGEM DELINEANDO OS PRECEPTORES DE ENFERMAGEM Conhecendo os preceptores de enfermagem O DISCENTE NO CAMPO DE PRÁTICA JUNTO AO PRECEPTOR Em busca da integração ensino-serviço como estratégia para consolidação do SUS Projeto de ensino e extensão Distanciamento da academia O cuidado integral e o SUS PRECEPTORIA: O OLHAR DO ENFERMEIRO PRECEPTOR... 88

12 8.1 A visão do enfermeiro preceptor O saber fazer: da observação à prática No campo, a rotina ensina Educação permanente no contexto da prática para o ensino de enfermagem CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS

13 11 1 INTRODUÇÃO 1.1 Aproximação com o objeto de estudo A Enfermagem é uma profissão crescente na sociedade, atuando em todas as fases da vida humana, nos níveis de atenção primária, secundária e terciária e campos da saúde. Sua formação fundamentada na cientificidade faz movimento contínuo do campo empírico e cientifico, cuja práxis tem sido alvo de reflexões, discussões e busca incessantes pela comprovação em ser ciência. Sabe-se que o reconhecimento pela mídia do seu espaço social científico tem sido demarcado pelas políticas de saúde e educação do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, a enfermagem tem ocupado diversos espaços no mercado de trabalho, constituindo o grupo de profissionais existentes no campo da saúde e educação de profissionais, nos setores público e privado. Portanto, seu ensino tem se expandido de forma extraordinária. Tem se verificado aumento gradual do número de cursos presenciais no Brasil e de sua procura entre os anos de 1991 e 2009, com variação de 99 a 750 instituições de acordo com os dados do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (INEP) (2009). Assim, a autora, como enfermeira assistencial de unidade hospitalar credenciada à rede SUS e que é cenário de prática para os cursos da área da saúde, tem vivenciado a experiência de receber alunos de cursos de graduação em Enfermagem, atuando como preceptora há 10 anos, desenvolvendo no serviço atividade docente-assistencial que mediante o conhecimento de que as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem DCN (2001), tem procurado corresponder ao que está estabelecido acerca da formação do enfermeiro. Vale enfatizar o parágrafo único do Art.7. Na elaboração da programação e no processo de supervisão do aluno, em estágio curricular supervisionado, pelo professor, será assegurada efetiva participação dos enfermeiros do serviço de saúde onde se desenvolve o referido estágio. A carga horária mínima do estágio curricular supervisionado deverá totalizar 20% (vinte por cento) da carga horária total do Curso de Graduação em Enfermagem proposto, com base no Parecer/Resolução específico da Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de Educação. Portanto, a leitura que apresentada corresponde ao trabalho realizado por preceptora de alunos de estágio supervisionado de enfermagem, cujas observações foram procedidas

14 12 mediante o olhar e a vivência de ser preceptora. Desta forma, observou-se que estudantes de enfermagem são encaminhados por Instituições de Ensino Superior (IES) aos serviços de saúde no sentido de desenvolver aprendizagem significativa para a prática, denominada estágio curricular e que a chegada destes tem ocorrido como repasse de responsabilidade do professor ao enfermeiro da assistência, havendo distanciamento do campo por parte das IES. Sabe-se ainda que as DCN (2001), no Art. 14- Inciso II, estabelece que a estrutura do Curso de Graduação em Enfermagem deverá assegurar as atividades teóricas e práticas presentes desde o início do curso, permeando toda a formação do Enfermeiro, de forma integrada e interdisciplinar.. Percebeu-se, ainda, que no alargamento das relações da IES com o SUS, na discussão da integração do ensino na prática de enfermagem, há exclusão de enfermeiros assistenciais para integrar a construção do planejamento do processo de ensino e aprendizagem, ficando este a margem do processo ao mesmo tempo em que tem que abranger o processo. Tais observações faziam pensar e formular questionamentos latentes enquanto preceptora de enfermagem: como o estágio supervisionado tem ocorrido nos campos de prática na perspectiva da integração docente-assistencial? É possível que os processos formativos realizados sob a orientação dos atuais enfermeiros estejam consoantes às propostas do SUS e necessidades da sociedade? E quanto aos enfermeiros, estes compreendem, de fato, o sentido da formação da qual colabora? Portanto, o estudo acerca da formação de enfermeiros nos campos de prática dos serviços de saúde, buscou a visão de enfermeiros preceptores de campo, constituindo o objeto deste estudo. Abordando este facho, pretende-se contribuir para melhoria dos cuidados à saúde junto à sociedade, trilhando, assim, a tão almejada consolidação do SUS. Delineia-se, assim, a busca da presente pesquisa em compreender como estão ocorrendo processos de ensino-aprendizagem desenvolvidos com a parceria de enfermeiros dos serviços de saúde e articulação com o cuidado integral nos cenários de prática. Para tanto, descreve-se a compreensão da autora acerca da pesquisa, construção árdua durante a sua trajetória na pósgraduação. O momento político clama por mudanças no modo de se fazer e pensar saúde. Tendo vivenciando o processo de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) e acompanhado os movimentos para a construção durante a graduação, em destaque o espaço da enfermeira de serviço e de participante da formação em enfermagem. Assim, a entrada da autora no Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde - Universidade Estadual do Ceará - fomentou a busca de embasamento teórico e filosófico para

15 13 a construção do estudo. Do mesmo modo, a inserção no grupo de pesquisa em Saúde Mental, Família, Práticas de Saúde e Enfermagem - GRUPSFE e sua linha de pesquisa sobre formação em saúde vieram a fundamentar e reforçar ainda mais o interesse pelo tema, que se tornou um agradável desafio. Importar-se com as questões que envolvem a saúde é um assunto sempre atual e de relevância imprescindível e urgente. Milhares de pessoas buscam auxílio nos serviços de saúde e poucas têm acesso a um atendimento digno. As denúncias de descaso estampam os noticiários. São imperícias, negligencias e imprudências que prejudicam o bem-estar ou ceifam vidas a olhos vistos. Este é um cenário merecedor de um olhar mais aprofundado e de mudanças. Para isso, o modelo de saúde preconizado pelo SUS necessita de profissionais envolvidos e comprometidos com sua filosofia. A teoria fomenta o aluno, mas é no campo de prática que a formação se consolida, apresentando o verdadeiro usuário do serviço ao estudante, convidando-o a construção do conhecimento junto aos enfermeiros do serviço, estes que se encontram no extremo do processo de ensino-aprendizagem. O despertar para a pesquisa surgiu como caminho a ser desbravado. Parecia uma clareira, como uns raios de sol na mata fechada, deixando-a ver um pouco de luz. Um longo, e por vezes, tortuoso caminho a conduziu a novas descobertas que estavam claramente veladas dentro da própria realidade profissional. Quando se é enfermeiro de campo, sendo assistencial, gerencial e educador, o sistema pode cegar a vista para tantos dissabores enfrentados pelos usuários em sua procura por assistência a saúde. Isso porque o enfermeiro tem que fornecer resultado no serviço! Tudo é com o enfermeiro! Nada funciona sem o seu papel cuidador! E isso sufoca... E a gente pode se tornar desumanizado. Mas, felizmente tomou-se fôlego e não se deixou consumir pelo sistema, foi buscar consolidar a formação profissional através do estudo e da pesquisa. Sempre esteve certa do seu papel como enfermeira e lhe inquietaram as generalizações de cuidado ofertado à clientela do serviço. Quanto à preceptoria, era inconformável aceitar o risco que o estudante, em seu processo formativo, poderia tornar-se um profissional insensível e duro de coração, por não ter sido tocado pela crítica que vem discernir o que é certo do que é humano. Pensava: É ele que vai cuidar de mim no futuro! Estava faltando alguma coisa e tinha que descobrir o que preenchia essa lacuna. Foi assim que tomou como desafio pesquisar sobre a formação do enfermeiro como estratégia para o cuidado integral. Tema denso quanto à leitura, suave quanto à compreensão, factível quanto à aplicação, difícil quanto aos desafios da prática, distante enquanto saber difundido entre os profissionais e ao mesmo tempo tão próximo que não podia vê-lo. Quem da saúde nunca teve

16 14 a oportunidade de passar por um usuário, ou paciente (expressão comumente utilizada na prática), corrigir um gotejamento de soro, ou coisa assim, e sequer sabia ou perguntou o nome do indivíduo? Teve que tomar distância para apreciar o cenário como um todo, buscando suas dimensões históricas para depois voltar à prática e revivê-la de um modo melhorado. Neste espaço, expressa a caminhada neste estudo, apresentando dificuldades, medos, angústias e também tudo aquilo que ajudou a seguir em frente, contribuindo de tal modo que hoje conta uma história. A construção deste projeto desenvolveu-se como a tecedura de uma renda. Ponto a ponto, sendo amarrado a partir das linhas do conhecimento teórico, que emergiram durante o processo de construção do estado da arte e sua interação constante com a experiência de 15 anos de trabalho como enfermeira assistencial da atenção terciária e quaternária e 10 de preceptoria em enfermagem, recebendo os estudantes das Universidades de Fortaleza-CE, em seu local de trabalho. Participou da formação de muitos enfermeiros, fazendo o meu melhor, dentro das suas possibilidades. A preocupação com a qualidade do trabalho, o cuidado, não apenas do cuidado técnico, mas tudo aquilo que deveria contemplar pessoas e suas subjetividades, foi a mola mestre que me impulsionou nesta jornada. Sempre teve a necessidade de sair de cada plantão com a sensação de um dever plenamente cumprido e, para isso, dependia dos colegas de profissão, conceito de interdisciplinaridade. A literatura acerca dos temas que envolviam o SUS, integralidade e formação profissional eram complexas, passíveis de discussões inúmeras, resumos, dúvidas, inquietações. Mas tinham em sua essência um pouco ou um muito da autora, da sua prática no processo de cuidar. E isso fez repensar o saber fazer, saber ser e conduziu a um aprender a aprender. À medida que me aprofundava nas leituras de livros, artigos, resoluções do projeto iam se delineando conforme o que se passava. O interessante como discente do Mestrado em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde foi perceber que as disciplinas abordadas eram como afluentes de um rio, todos os seus conteúdos convergiam para o projeto. E as informações foram ficando cada vez maiores. Não se intimidei em levar muitas dúvidas para serem discutidas no grupo de pesquisa GRUPSFE. Finalmente, um projeto construído e submetido a um processo de qualificação a fez sofrer bastante, pois desejava a perfeição. As contribuições da banca ajudaram-na a chegar perto do que desejava, mas a perfeição aprendeu que era algo a ser perseguido continuamente. A cada vez que lia e relia a dissertação sentia uma lacuna. Era um sofrimento mental que envolveu autoestima, superação e muito mais que isso, a própria vida.

17 15 Se ironia do destino ou coincidência, não saberia dizer, mas pôde vivenciar os papéis de todos os atores do cenário da saúde. Foi estudante no campo de prática, é enfermeira assistencial, presta o cuidado direto ao usuário, preceptora, acompanha alunos da graduação, gestora no plantão e usuária do serviço, parte mais dolorida. Entre 2010 e 2012, enfrentou dois problemas de saúde com familiares e teve três experiências. No atendimento privado, em 2010, conheceu a potencialidade do interesse dos profissionais de saúde pelo lucro financeiro, a ausência de empatia, compromisso, sensibilidade e até mesmo de trato com as palavras. Em 2012, vivenciou a perda de um irmão no serviço público, após verdadeira luta por atendimento. Saiu da instituição com a certeza de que alguma coisa deveria ser feita para melhorar a formação dos profissionais. Não desanimou e nem perdeu a fé, pois também encontrou, nesse período, profissionais humanizados que contribuíram para a melhora da saúde física e mental e, em alguns momentos, apenas com sensibilidade e polidez. Isso fez refletir quanto ao estudo, dando-lhe mais força para prosseguir em frente, melhorando também sua prática. 1.2 Contextualizando a formação do enfermeiro nos campos de prática A formação do enfermeiro no Brasil sempre esteve relacionada às políticas vigentes na sociedade, de forma a tentar responder às necessidades da mesma. O ensino tem sido marcado por sucessivas modificações de acordo com o momento histórico que dada formação social atravessa (FERNANDES, 2006). A Promoção da Saúde, surgida como o ponto de partida para saúde pública partir dos anos de 1970, vem no decorrer dos anos evoluindo e consolidando-se como modelo das ações da saúde (MACHADO et al., 2007). O processo de mudanças nas políticas de saúde atravessou três décadas de muitas discussões e conferências para que a democracia do atendimento à população viesse a revolucionar este aspecto social. A proposta de um sistema de saúde que se estendesse a todos os cidadãos foi traduzida na construção do SUS, que é uma conquista do povo, podendo ser considerado a maior política pública surgida a partir da sociedade e que alcançou o Estado através dos poderes Legislativo, Executivo e, progressivamente, o Judiciário (PAIM, 2009). A reforma sanitária representou grande luta popular com vistas a sua participação na gestão e o direito a saúde para todos. Fomentou mudanças no paradigma da saúde, fazendo ruir muitos setores da sociedade, como gestores, indústrias farmacêuticas e donos de hospitais. Ilustrando este pensamento, Mattos (2009) faz crítica aos insumos medicamentosos

18 16 e medicalizantes desenvolvidos pelas indústrias, com vistas a abranger larga escala de consumidores. O autor vai além, sinalizando o interesse comercial, ou seja, a indústria não se limita a produzir medicamentos eficazes e seguros, e sim produzir substâncias que, por parecerem eficazes e seguras, serão consumidas. O movimento da reforma sanitária ampliou o acesso à saúde, forçou ensaios de mudança no modo de cuidar e alavancou reflexões quanto à implementação. Propôs-se um novo modo de abordar o processo saúde-doença inserido em sua causalidade (FEUERWERKER, 1995). O SUS, resultado deste movimento, apresentou modelo de pensar saúde para além do caráter biológico, envolvendo o homem em seu contexto social, descentralizando a gestão, explicitando em suas diretrizes a integralidade do cuidado e a participação social nas discussões que envolvem o planejamento a avaliação dos serviços de saúde. A constituição de 1988 foi o marco legal para criação do sistema, e regulamentou suas diretrizes e os seus princípios. A integralidade é uma diretriz e um princípio do SUS (BRASIL, 1988; 1990), entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos e a igualdade da assistência à saúde. Contudo, seu processo de consolidação apenas iniciava. Em um país emergente de um processo de redemocratização, cenário vigente na época, e de políticas de saúde excludente e orientadas no modelo biomédico de atenção, foi logo perceptível à necessidade de reorganização no processo de formação de recursos humanos para o setor saúde, uma vez que já naquele momento fora constatado a inadequação profissional para aquele tipo de política. Segundo Matta e Lima (2009), o projeto da reforma sanitária se encontra imbricado com a perspectiva da reforma social e com a construção do Estado democrático para além de uma reforma setorial. Os autores complementam que a reestruturação institucional e o processo de trabalho, a partir da redefinição do modelo assistencial, necessitariam de mudanças no conteúdo e na forma de pensar e fazer saúde, se expressando na ampliação do seu conceito, avançando a consciência sanitária, suas causas e suas lutas por sua transformação. A aplicabilidade do SUS dependeria de fatores como financiamento, gestão e recursos humanos. Paim (2009) afirma o financiamento do SUS que o gasto público destinado à saúde é reduzido. Quanto à gestão, a autora observa que a descentralização, que considera um dos grandes sucessos do SUS, foi um dos seus descaminhos devido à carência de profissionalização dos dirigentes, o persistente clientelismo político, a alta rotatividade das equipes e o engessamento burocrático.

19 17 No que toca aos recursos humanos, os profissionais destinados ao sistema não haviam sido formados em consonância com o modelo de promoção à saúde (MACHADO et al., 2007). O fator humano poderia ser considerado o desafio mais complexo para o SUS, visto que o sistema de saúde é construído por pessoas e estas são territórios férteis de pensamentos e ideias de inesgotáveis que transformam realidades a partir de sua sinergia ou da contradição. Segundo Merhy, Malta e Santos (2011), os territórios do campo da saúde são construídos a partir de certas tensões permanentes, que podem ser exploradas como focos/potência, para ações transformadoras sobre variadas modelagens de organização das práticas de saúde, dos distintos sujeitos que habitam e constituem aqueles terrenos. A ideia básica é de que qualquer tipo de serviço de saúde está assentado em um território. O SUS, então, é o resultado de muitas vozes e mãos e se existem falhas, seriam estes frutos da fragilidade humana. Portanto, é um campo de diálogo constante que deve envolver toda a sociedade, personagens de uma estrada ainda muito longa a ser percorrida. O despreparo dos profissionais de saúde para o contexto do SUS, por diversas lacunas sociais e políticas nos setores da saúde e educação ainda hoje vigente, proporcionou encontros para discussão sobre os recursos humanos para o novo sistema. Em 1973, a 1ª Conferência de Recursos Humanos em Saúde que foi realizada no Canadá, apontou a necessidade de readequação na formação dos profissionais de saúde, porque esta se dava de maneira desarticulada da realidade do serviço, estruturada por uma prática individualista e a parte de todas as discussões dos problemas sociais. (LOPES et al., 2007). O modelo flexneriano de ensinar para a saúde, que departamentaliza disciplinas, fragmenta o cuidado e separa a clínica da teoria ainda é muito forte no processo ensino- aprendizagem. Atualmente, o SUS luta para modificar o antigo paradigma de saúde, preconizando um homem imerso em sua cultura e vivência, devendo ser atendido em suas dimensões biopsicossociais. O ensino de enfermagem deve ser revisto dentro desta perspectiva. Mais uma vez, a profissão enfrenta conflitos internos e externos para corresponder à solicitação de um egresso com formação generalista e pensamento crítico. Assim, movimentos, discussões, assembleias, diretrizes e projetos foram desenvolvidos no sentido de transformar a realidade das salas de aulas em ambientes produtores de conhecimentos e de profissionais competentes para o cuidado a saúde. As tendências atuais voltadas para a formação do profissional enfermeiro com habilidades que vão além dos aspectos técnicos, constituem grande desafio não somente para as instituições formadoras, como também para o crescimento e a afirmação da profissão no

20 18 contexto social que se delineia. Faz-se necessário investir na compreensão e no aprofundamento dessa temática para que se possa, a partir de então, evidenciar a formação de profissionais comprometidos com o desenvolvimento do saber ser e fazer em enfermagem. No sentido de envolver a escola e o trabalho em saúde, no que diz respeito aos determinantes sociais do processo saúde-doença e da organização do setor, a integração ensino-serviço surge como estratégia, que é a formação aliada à dimensão técnica e a dimensão política e a construção de um novo compromisso ético-político dos trabalhadores de saúde pautados na questão democrática na relação solidária com a população na defesa do serviço público e da dignidade humana (MATTA; LIMA, 2009). Neste cenário de transformações, a enfermagem se deixa envolver por este movimento revolucionário para formação e se prepara para mudança de perfil, no sentido de fortalecer o Sistema Único de Saúde. O ensino da Enfermagem moderna no Brasil emerge em momentos importantes, em que a questão da saúde ganha nova dimensão e o Estado apresenta as políticas de saúde como atribuição. Na trajetória histórica da enfermagem, seu conhecimento foi desenvolvido mediante o fazer iniciado a partir das técnicas próprias da profissão, baseadas em suas ações intuitivas, organizadas e sistematizadas nas primeiras décadas do século XX. A enfermagem aprendeu fazendo e através da prática pura preocupou-se em organizar seus princípios científicos em outras ciências. Os instrumentos e as técnicas de enfermagem eram expressos em procedimentos em detrimento da pessoa enferma ou que necessitava de cuidados. A fragmentação da assistência se fez presente quando a produção em massa norteava os processos de trabalho. Mais tarde, a enfermagem buscou alcançar o status de ciência na construção do seu próprio saber a partir das Teorias de Enfermagem. (ALMEIDA; ROCHA, 1986; WALDOW, 2008). A preocupação do governo com a saúde no país teve início no período colonial, quando as epidemias de doenças transmissíveis, trazidas pelos escravos e imigrantes europeus, se disseminavam no país, comprometendo o comércio com o mercado exterior. Uma força tarefa foi organizada no sentido de conter as infecções, mas ainda não se tratava da enfermagem sistematizada. O ensino de enfermagem no Brasil data de 1890, com a criação da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, através de características sanitarista. Em 1923, foi criada a Escola de Enfermeiras do Departamento Nacional de Saúde Pública, hoje denominada Escola de Enfermagem Anna Nery. Durante a primeira guerra, o trabalho de enfermagem organizado pela Cruz Vermelha se fez presente na recuperação dos feridos, aspecto curativista. O processo de reorganização econômico-política, a partir da década de

21 , evidenciou a necessidade de uma força de trabalho qualificada, e com saúde, fomentando a evolução dos cursos de enfermagem moderna no país. Essa evolução, contudo, foi acionada na década de 1940, com a aceleração do processo de substituição das importações e fortalecimento do processo de industrialização. Neste período, a formação de quantitativo satisfatório de enfermeiros foi incentivada (TEIXEIRA, 2006; GEOVANINI, 2010). No entanto, o trabalho em enfermagem resulta em cunho interativo com o ser humano, envolvendo comportamento de responsabilidade, compromisso, perícia, sendo que pensar enfermagem como prática de cuidar, significa o ser com o outro. O trabalho em saúde é essencialmente relacional, embora o cuidado seja comumente limitado à realização de procedimentos (WALDOW, 2008; SILVA JÚNIOR; PONTES; HENRIQUES, 2006). No entanto, como a demais profissão para saúde, a enfermagem caminhou para formação fragmentada, biologista, centrada na doença e cura e de caráter, sobretudo individual. A proposta da integralidade do cuidado vai de encontro ao modelo de atenção à saúde vigente. É preciso inserir os seus conceitos nos conteúdos programáticos, nos campos de aprendizagem, no sentido de reorientar os profissionais para o cuidado e a clínica ampliada. Assim, propostas de modificação no ensino de enfermagem, no sentido de torná-lo consoante às diretrizes do SUS, promoveram inferências na formação da enfermagem. Em 2001, as Diretrizes Curriculares para o Curso de Enfermagem (DCN/ENF) foram materializadas, trazendo em seu conteúdo as perspectivas para o exercício profissional, procurando aproximá-lo das propostas do SUS. Foram concretizadas, a partir de propostas que emergentes da mobilização das (os) enfermeiras (os), pela associação de classe, de entidades educacionais e de setores da sociedade que estavam envolvidos no processo da defesa das mudanças da formação na área da saúde. Estas configuram-se como resultado de conceitos originários dos movimentos por mudanças na educação em enfermagem, explicitando a necessidade do compromisso com princípios da Reforma Sanitária Brasileira e do SUS (FERNANDES, 2006). O documento foi instituído pela Resolução CNE/CES nº 3, de 7 de novembro de Em seu artigo segundo, define princípios, fundamentos, condições e procedimentos da formação de enfermeiros, estabelecidas pela Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de Educação, para aplicação em âmbito nacional na organização, desenvolvimento e avaliação dos projetos pedagógicos dos Cursos de Graduação em Enfermagem das Instituições do Sistema de Ensino Superior.

22 20 A partir das DCN/ENF, as IES passaram a desenvolver o Projeto Político Pedagógico (PPP), definido pela Universidade Federal do Ceará (2004) como instrumento de balizamento para o fazer universitário, concebido coletivamente no âmbito da instituição, orientado por esta, como um todo, e para cada um dos seus cursos em particular. As DCN/ENF devem ser apreendidas como produto de uma construção social e histórica, trazendo em seu conteúdo os posicionamentos da enfermagem brasileira, como ponto de partida para mudanças necessárias à formação da (o) enfermeira (o) e como referência para que as escolas/cursos, no uso de sua autonomia, construam, coletivamente, Projetos Pedagógicos, respeitando a especificidade regional, local e institucional (TEIXEIRA, 2006). As DCN/ENF e os PPP são estratégias de mudança neste sentido. Como estratégia pedagógica, as DCN/ENF assumiram os quatro pilares da Educação para o futuro que são descritas no relatório mais conhecido, o relatório Jacques Delori (2011), a saber: o aprender a conhecer consiste em um tipo de aprendizagem que visa nem tanto a aquisição de um repertório de saberes codificados, mas antes o domínio dos próprios instrumentos do conhecimento. Pode ser considerado, simultaneamente, como um meio e uma finalidade da vida humana. Meio, porque se pretende que cada um aprenda a compreender o mundo que o rodeia, pelo menos na medida em que isso lhe é necessário para viver dignamente, para desenvolver as capacidades profissionais, para comunicar. O aprender a fazer e o aprender a conhecer são, em larga medida, indissociáveis. Contudo, a segunda aprendizagem está mais estreitamente ligada à questão da formação profissional: como ensinar o aluno a colocar em prática os conhecimentos adquiridos. O aprender a viver junto oferece possibilidades para compreensão do outro, consiste em um dos maiores desafios para educação. O aprender a ser apresenta educação que deve contribuir para o desenvolvimento total da pessoa - espírito e corpo, inteligência, sensibilidade, sentido estético, responsabilidade pessoal, espiritualidade. Todo ser humano deve ser preparado, especialmente graças à educação que recebe na juventude, para elaborar pensamentos autônomos e críticos e formular os seus próprios juízos de valor, de modo a poder decidir, por si, como agir nas diferentes circunstâncias da vida. As diretrizes, também, enfatizaram a formação do enfermeiro, atento para perspectiva da integralidade, sinalizadas pelo SUS, objetivando enfermeiro com habilidade para reconhecer a saúde como direito e condições dignas de vida e atuar de forma a garantir o cuidado integral da assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os

23 21 níveis de complexidade do sistema, assim como atuar nos programas de assistência à saúde da criança, do adolescente, da mulher, do adulto e do idoso. De acordo com as DCN/ENF, A formação do Enfermeiro deve atender as necessidades sociais da saúde, com ênfase no Sistema Único de Saúde e assegurar a integralidade da atenção e a qualidade e humanização do atendimento (BRASIL, 2001, p.3). Apesar da proposta das DCN/ENF na formação do enfermeiro que se deseja: crítico, reflexivo, ético entre outras características, é preciso ir além destes novos marcos inovadores que priorizam novos objetivos, mudança de perfil, reestruturação de conteúdos e restabelecimento de condições de funcionamento ou de cargas horárias. Existe a necessidade de outros atributos desenvolvidos nas salas de aula e aulas práticas, que correspondem ao envolvimento do professor e dos alunos nas questões contextuais, na própria relação professor/aluno, na educação que se trilha, no processo ensino/aprendizagem, discussões grupais, treinamentos, grupos de estudos e trabalho, realização de trabalhos de extensão e atividades investigativas, investimentos em pós-graduação, resumindo: crescimento coletivo (SANTOS, 2006). Os currículos de enfermagem são construídos a partir dos PPPs e dentre outras atividades didáticas contidas no neste, o estágio supervisionado surge como estratégia na formação profissional do enfermeiro e também como forma de fazer a integração ensinoserviço. Nos campos de práticas, devem ocorrer as experiências com as atividades dos serviços de saúde, no sentido de gerar compreensão e aprendizado, por parte dos alunos, contribuindo para o desenvolvimento da aprendizagem a partir de situações reais. Percebe-se, então, a responsabilidade dos formadores presentes nos campos de estágio e sua contribuição para graduação de estudantes. Os processos educativos formais que legitimam socialmente os profissionais de saúde são processos de formação. Esta, por sua vez, é um conceito que compreende educação como instituição em uma dada sociedade, ou seja, o sistema educacional formal público e privado representado pelas escolas, universidades regulamentados pelas instituições normativas federais e estaduais. O educando neste processo percorre currículo que contém disciplinas de natureza geral e profissional (ALMEIDA; FERRAZ, 2008). O estágio supervisionado, por sua vez, disciplina contemplada nos currículos, cujo professor responsável delega a condução do estudante ao enfermeiro do serviço (preceptor), propõem a este um desafio que exige conhecimento teórico e didático. A entrada dos estudantes no campo, nesta situação, coloca o enfermeiro na posição de participante o processo de formação e desvela a necessidade de maior aproximação entre os serviços de

24 22 saúde e as IES, no sentido de promover reflexão pedagógica acerca das estratégias de ensino. Esta questão é discutida por Macedo et al. (2006), evocando preceptoria com a participação dos trabalhadores dos serviços de saúde no planejamento e na avaliação das atividades dos estudantes. Sob essa denominação é apresentado pelo Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, Lei , de 25 de setembro de 2008, em seu primeiro parágrafo, como ato educativo escolar supervisionado, desenvolvido no ambiente de trabalho, com vistas à preparação para o trabalho produtivo de educandos, os quais estejam frequentando o ensino regular em instituições de educação superior, educação profissional, ensino médio ou educação especial e dos anos finais do ensino fundamental, na modalidade profissional da educação de jovens e adultos. Também é previsto e regulamentado pelas diretrizes curriculares nacionais como estágio curricular supervisionado pelo professor, sendo assegurada a efetiva participação dos enfermeiros do serviço de saúde onde se desenvolve. Além dos conteúdos teóricos e práticos desenvolvidos ao longo da formação em enfermagem, os cursos são obrigados a inclui-lo no currículo, em hospitais gerais e especializados, ambulatórios, rede básica de serviços de saúde e comunidades nos dois últimos semestres do Curso de Graduação em Enfermagem. A questão da preceptoria é pouco abordada na literatura, inclusive na legislação existente, sendo tratada com mais intensidade na graduação em enfermagem, a partir de 1996, com o Parecer 314/94, do Conselho Federal de Educação que, ao ser aprovado pelo Ministério da Educação, constituiu as Portarias 1.721/94 e nº 001/96, que regulamentaram o novo currículo mínimo para os cursos de graduação em enfermagem, instituindo atividades teóricas e o ensino prático e que, pelo menos em dois semestres letivos deverá acontecer estágio curricular supervisionado, programado, acompanhado e avaliado pela escola e pelos enfermeiros dos serviços de saúde, considerados os responsáveis pelos estágios (CARVALHO; FAGUNDES, 2008). Encaminhar os estudantes aos campos de prática faz parte do projeto pedagógico das instituições de ensino de enfermagem, e de acordo com a Resolução do COFEN 299/2005, as atividades poderão ser realizadas na comunidade em geral, junto a pessoas jurídicas de direito público ou privado, sob responsabilidade e coordenação direta da instituição de ensino, na qual esteja o aluno matriculado atendido às exigências gerais e específicas contidas na proposta pedagógica, observados os fatores humanos, técnicos e administrativos.

25 23 A mesma resolução reforça a necessidade de formação do profissional com vistas às diretrizes do SUS e em seu Art. 4º, afirma que o planejamento, a execução, a supervisão e a avaliação das atividades do estágio curricular supervisionado deverão ser levadas a efeito sob a responsabilidade da instituição de ensino, com a coparticipação do enfermeiro da área cedente de campo de estágio. Desta forma, faz-se necessária reflexão sobre esse processo ensino-aprendizagem e sua correlação com as diretrizes do novo sistema de saúde, o SUS. Os PPPs de universidades públicas de Fortaleza-Ceará regulamentam os locais e a carga horária dos estágios a critério da própria instituição, no entanto não devendo ser inferior a 20% da carga horária do curso, conforme o Parecer/Resolução específico da Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de Educação que trata das Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação de Enfermagem. São atividades que complementam o aprendizado, cuja prática é buscada pelo estudante no sentido de aplicar a teoria discutida em sala de aula. Observa-se, também, a indefinição de como deve ser referido o profissional enfermeiro que participa do processo de formação dentro do seu próprio serviço: preceptor, tutor ou supervisor. Preceptor é um termo bastante utilizado na atualidade, tendo em vista os cursos de Residência Multiprofissional em Saúde (RMS), desenvolvido pelo Ministério da Saúde que faz parte da política de formação pós-graduada (BRASIL, 2006). No que tange ao programa de bolsas para implementação e execução do Programa de Bolsas o Ministério da Saúde, através da portaria nº 1.111/GM, de 5 de julho de 2005, institui o seguinte conceito para preceptoria: Função de supervisão docente-assistencial por área específica de atuação ou de especialidade profissional, dirigida aos profissionais de saúde com curso de graduação e mínimo de três anos de experiência em área de aperfeiçoamento ou especialidade ou titulação acadêmica de especialização ou de residência, que exerçam atividade de organização do processo de aprendizagem especializado e de orientação técnica aos profissionais ou estudantes, respectivamente em aperfeiçoamento ou especialização ou em estágio ou vivência de graduação ou de extensão (BRASIL, 2005). Para Mills, Francis e Bonner (2005), o conceito de preceptoria deve ser utilizado para designar o profissional que não pertence à academia, embora tenha importante papel na inserção e socialização do recém-graduado no ambiente de trabalho. Ryan-Nicholls (2004), porém, usa o termo para designar o professor que ensina a um pequeno grupo de alunos ou residentes, com ênfase na prática clínica e no desenvolvimento de habilidades para tal prática. Macedo et al. (2006) utilizam o termo no sentido de designar os trabalhadores dos serviços de

26 24 saúde que atuam onde os estágios de desenvolvem. Neste estudo, o termo também será adotado para se referir ao enfermeiro da rede SUS que desempenha o mesmo papel. Macedo et al. (2006) atentam que enfermeiro preceptor deve estar articulado aos processos educacionais do docente titular da disciplina em questão, participando do planejamento e da avaliação das atividades e dos estudantes, vislumbrando a aproximação integração entre ensino e serviço. Segundo os autores, essas relações com os serviços, de modo que os trabalhadores assumem papel mais ativo nas práticas pedagógicas, é um caminho apenas iniciado. O processo de formação desenvolvido pelo enfermeiro preceptor estaria acontecendo de forma isolada das IES, pois o mesmo não estaria sendo envolvido nos processos da construção das propostas das disciplinas e não seriam apresentadas as mesmas. Desta forma, o trabalho do enfermeiro de campo, tão importante à formação e ao mesmo tempo distante do seio das IES, estaria dissociado das mesmas, o que dividiria o ensino de enfermagem em dois mundos diferentes: o do trabalho e o da academia. Outro aspecto abordado pelos autores acima, é o fato de o enfermeiro de serviço não receber uma remuneração diferenciada ao assumir os alunos além de suas atividades de trabalho, o que pode gerar mais conflitos no processo de aprendizagem. A experiência da autora revela que para os enfermeiros preceptores, em seu ambiente de trabalho, são emitidas declarações reconhecidas pela instituição de ensino, certificando sua participação no processo de ensino-aprendizagem, o que poderia não ser realidade em outros serviços ou interesse dos demais enfermeiros preceptores. De acordo com as DCN/ENF, o Curso de Graduação em Enfermagem tem como perfil do formando egresso/profissional: enfermeiro, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, qualificado para o exercício de Enfermagem, com base no rigor científico e intelectual e pautado em princípios éticos, capaz de conhecer e intervir sobre os problemas/situações de saúde-doença mais prevalentes no perfil epidemiológico nacional, com ênfase na região de atuação, identificando as dimensões biopsicossociais dos determinantes, capacitado para atuar com responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da saúde integral do ser humano. O enfermeiro é um educador por formação e, conforme as DCN/ENF, devem ter compromisso com a educação das futuras gerações. O preceptor em enfermagem atua como mediador entre a teoria e a prática no campo, cabendo a este sinalizar o perfil a ser desenvolvido pelos egressos. Para isto, deve ser e estar preparado. O pensamento crítico é um uma característica importante para que o professor possa desenvolver o ensino sobre o cuidar/cuidado e discutir-refletir o próprio conceito de cuidado com os alunos. Sem

27 25 pensamento crítico, permanece impossível ensinar/educar/aprender o cuidar/cuidado. Por outro lado, com pensamento crítico, torna-se possível, muitas vezes, repensar este ensino e procurar modificá-lo (SANTOS, 2006). As DCN/ENF datam de 2001, período, ainda, muito curto para a sua absorção pela categoria total de enfermagem. Segundo Fernandes (2006), as IES ainda estão em processo de consolidação das mesmas. O modelo biomédico, ainda, é presente na saúde e vem acompanhando cada turma de enfermeiros egressos da faculdade. A enfermagem atravessa este momento de mudanças e tenta corresponder, de maneira adequada, tanto aos serviços de saúde como ao ensino dentro das perspectivas do SUS. Todavia, este é um caminho demorado e que ao longo de seu desenvolvimento, vai necessitando de acompanhamento e avaliação. A partir do que foi apresentado, percebe-se necessidade de voltar a atenção para os campos de prática e seus atores com olhar de preocupação, no sentido de problematizá-lo, pois, estes, ainda se encontrariam em processo de adaptação, construção para se tornarem campos aos novos propósitos das políticas de saúde. Apresenta-se, assim, a delimitação das questões norteadoras da pesquisa: como o enfermeiro de serviço vem participando do processo de formação dos discentes no campo de prática? E quanto ao discente, como este compreende a importância do estágio para o seu processo de formação? Questões como estas instigam reflexão sobre a estratégia de ensino desenvolvida através da integração ensinoserviço e as potencialidades para o desenvolvimento de uma educação voltada para o cuidado integral, posto que nos serviços, o estudante tem a oportunidade de desenvolver-se criticamente dentro da enfermagem. Mediante ao que fora exposto e aos constantes conflitos e dificuldades enfrentados pela população no que se refere ao acesso aos cuidados de saúde digno e eficaz e sendo os enfermeiros participantes do processo de formação, devendo desenvolver a preceptoria em parceria com as IES, depreenderam-se os seguintes pressupostos com relação à formação profissional exercida nos campos de prática: Os enfermeiros da rede SUS que atuam acompanhando os alunos nos campos de prática não se encontram preparados para o processo de formação do profissional crítico, reflexivo e humanizado, em consonância com o modelo de saúde integral preconizado pela rede SUS. Os discentes dos cursos de graduação em enfermagem não estão conseguindo atingir o objetivo de uma formação direcionada para o cuidar, na perspectiva da integralidade.