HOSPITAL PEDIÁTRICO de COIMBRA Protocolos do Serviço de Urgência DIABETES MELLITUS TIPO 1

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1 HOSPITAL PEDIÁTRICO de COIMBRA Protocolos do Serviço de Urgência DIABETES MELLITUS TIPO 1 1 AVALIAÇÃO INICIAL CLÍNICA Idade <2A; >2A Quantificação da perda de peso (desidratação; desnutrição). LIGEIRA <5% MODERADA 5-10% GRAVE >10% Estado de consciência Perfusão periférica Frequência cardíaca Frequência respiratória Pressão arterial normal, sonolência, estupor, coma Pulsos periféricos, tempo recoloração capilar, temperatura normal, taquicardia normal, polipneia normal, ligeiramente alta, hipotensão LABORATORIAL - Glicemia; ureia; creatinina; Na; K; Ca; P; Mg. - Gasimetria venosa; ácido láctico; colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos - Sumária urina (glicosúria; cetonúria; Mg; Ca; P; creatinina) - Hemoglobina A1c (tubo hemograma) - Ac. anti-ilhéus; Ac. anti-insulina; Ac. anti-gad; peptideo C; Insulina; IGF1; IGFBP3; Leptina; (5ml sangue sem preparação). NOTE BEM: Na suspeita de diabetes, o rastreio rápido deve ser feito pela determinação da glicosúria/cetonúria e/ou determinação da glicemia capilar. Na presença de glicosúria/cetonúria e/ou glicemia capilar >200mg% a criança deve ser enviada de imediato a um serviço de Urgência Hospitalar.

2 2 AVALIAÇÃO do GRAU de DESCOMPENSAÇÃO Ligeira Moderada Grave Perda peso (Parâmetro menos importante) <5% 5-10% >10% Achados clínicos PERFUSÃO PERIFÉRICA Pulsos periféricos cheios Cheios/dim Finos/ausentes Tempo recoloração < 2seg 2 seg >3 seg Temperatura cutânea N N/ligeiramente fria Fria FREQUÊNCIA CARDÍACA N/lig. aumentada Aumentada Aumentada PRESSÃO ARTERIAL N N/aumentada Diminuída/N/aumentada FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA N Lig aumentada aumentada CONSCIÊNCIA N Sonolência Coma Achados bioquímicos UREIA (mmol/l) <7 7-9 >9 Na CORRIGIDO Útil se 150 GLUCOSE (mg/dl) >600 GASIMETRIA VENOSA ph 7,3-7,2 7,2-7,1 <7,1 HCO 3 (mmol/l) 15-9,5 9,5-5 <5 CRITÉRIOS PARA INTERNAMENTO EM UCI Ph < a 7,2 e ou HCO3 <9,5mmol/l ( Cetoacidose moderada e grave) CÁLCULOS a. Sódio corrigido = Na + {(Glicemia (mmol/l) +5,6) X1,6} 5,6 b. Osmolaridade calculada (mosm) = 2 X (Na +K) + glicemia (mmol/l)

3 3 MONITORIZAÇÃO CLÍNICA e LABORATORIAL Hora Glicemia/Glic. capilar ph HCO3 PCO 2 Na Na corrigido Osm calculada K ECG Ca P Mg Sat O 2 FC FR TA Consciência Cefaleias Reacção pupilar Insulina U/Kg/H Gr Glicose/ H Gr Glicose/U ins /H Líquidos entrados Líquidos saídos Peso NOTAS IMPORTANTES - Durante as 1ª 24H devem haver particular cuidado e minúcia na monitorização clínica e laboratorial, especialmente na cetoacidose grave dado o risco de ocorrência de edema cerebral, quer seja num episódio inaugural ou num doente já conhecido. Os doentes diabéticos tratados com bombas de infusão contínua de insulina, em caso de cetoacidose, devem retirar a bomba e iniciar perfusão de insulina, segundo este protocolo. - A glicemia capilar deve ser monitorizada de H/H nas primeiras 6-12H. Se o glicómetro não lê, determinar a glicemia no laboratório. A glicemia capilar tem um valor inferior à glicemia sérica em 10% porque é determinada no sangue total. - Considerar a monitorização da glicemia e gases nos Cuidados Intensivos que também fornecem dados do ionograna á excepção do fósforo (e o cálcio é a forma ionizada). - Ter preparado manitol 1gr/Kg para administrar de imediato se sinais precoces de edema cerebral: diminuição da saturação de O 2, aumento da tensão arterial, taquicardia e respiração Cheyne-Stockes.

4 CETOACIDOSE (ph < 7.3 e/ou HCO 3 <15mmol/l) OU GLICEMIA >600mg/dl na ausência de acidose Quer no episódio inaugural ou num doente já conhecido 4 OBJECTIVOS * Correcção do colapso circulatório (se existente) * Substituição das perdas hidro-electrolíticas, de potássio e fósforo * Insulina (corrige a acidose e hiperglicemia) * Tratar factor precipitante FASE 1 1ªH COLHEITAS ( SE CHOQUE, COLOCAR 1º UMA VIA) SORO FISIOLÓGICO Na ausência de choque ml/kg/H Se apenas má perfusão ml/kg/H Se colapso / hipotensão bólus de 10ml/kg até correcção da mesma Administrar O2 à face na presença de choque seguido de 10ml/Kg/hora até fim 1ªH Avaliar glicemia capilar ao fim da 1ª H; se glicemia capilar >600mg/dl, determinar a glicemia no laboratório. NOTA IMPORTANTE: Se o doente vai ser transferido para outra unidade hospitalar, antes de enviar o doente há que corrigir o colapso circulatório se existente, e durante o transporte usar soro fisiológico com 2ml de KCL a 7,5% por cada 100ml de soro, se kaliémia inferior a 5mml/l, a um ritmo de 5 a 10ml/kg/H. Não é necessária a administração de insulina se a duração do transporte for inferior a duas horas. FASE 2: até 12ªH Cateter heparinizado para colheitas. a) Substituição das perdas hídricas, sódio e glicose SORO NaCl a 0,45% COM GLICOSE A 5% (1/2 de soro fisiológico a 0,9%+1/2 glicose a 10%) (5gr glicose/100ml; ±75mmol/ L de Na+) 1. Cálculo do ritmo de manutenção (ml/h) (para 24H) 2. Cálculo do ritmo do défice de volume - (para 48H):

5 5 Défice volume (ml/kg peso actual) Ligeira Moderada Grave >2A <2A Programar o ritmo do défice para as 1 as 48H: 1ª s 24 H 1/2 (1 as 12 H 3/4; 2 as 12 H 1/4) ) 2 as 24 H manter o ritmo das 2 as 12H 3. Ao ritmo do défice deve ser adicionado o ritmo de manutenção * Não incluir volume administrado na FASE 1 * Quantificar entradas endovenosas e orais * Solutos polielectrólitos orais a pedido da criança * Não substituir perdas persistentes NOTE BEM: O sódio corrigido deve aumentar 1-2 mmol/l por cada descida da glicémia de 5,6mmol/l (100mg%), para evitar a descida rápida da osmolaridade. POTÁSSIO b. Substituição das perdas potássio e fósforo Iniciar quando kaliémia < 5,0mmol/l 1ª 12H 1/2 KCL a 7,5% 1/2 fosfato monopotássico a 13% KCL a 7,5%: 1ml= 1 mmol k+; Fosfato monopotássico 13% 1ml= 1 mmol K+ e 1mmol de fosfato Quantidade de K+ 2/100 se Kaliémia 4-5mmol/L 4/100 se Kaliémia <4mmol/L Caso necessário, não ultrapassar 6/100 em via periférica Objectivo Manter kaliémia entre 4-5mmol/l. Se necessário aumentar aporte de potássio até máximo de 0,5mmol/kg/h. NOTA: Se há necessidade de ultrapassar a administração de fosfato para além das 12H, monitorizar apertadamente o Ca2+ e Mg2+.

6 6 c. Perfusão de insulina de acção rápida Avaliar glicemia capilar (ou glicemia laboratorial se o glicómetro não lê) antes do início da perfusão, e depois de H/H Finalidades Correcção da cetoacidose: subida máxima de ph de 0,03U/H Correcção da hiperglicémia: descida 2,5-5,6mmol/H ( mg/dl/h) * Iniciada ao fim da 1ª H (subtrair ao volume total de líquidos) Perfusão contínua (sem bólus inicial) 0,1 U/Kg/H 0,05 U/Kg/H se: glicemia inicial >1000mg/dl OU criança com menos de 3 anos OU ph inicial >7,2 OU glicemia inicial >600mg/dl, na ausência de acidose. Para a concentração usada na Urgência: 0,1 U/Kg/H = Peso ml/h Por ex.: 30Kg=30ml/H 0,05 U/Kg/H = ½ peso em ml/h Por ex.: 30Kg=15ml/H PERFUSÃO de INSULINA Preparação - 50U Actrapid HM em 500ml de soro fisiológico (1U insulina/10ml) - Lavagem do sistema com ml desta solução - Nova mistura cada 4-6 horas Implica a utilização de uma via independente; poderá utilizar-se em Y AJUSTES DA PERFUSÃO de INSULINA e de GLICOSE * Manter glicemia entre mg/dl até resolução da acidose (ph>7,3). Quando glicemia atinge valores de 300mg/dl e/ou desce mais de mg/dl/H: aumentar o ritmo de glicose em 1gr/UI/H (= adicionar glicose a 30% soro NaCl 0,45% com glicose a 5%) se apesar disso, situação se mantém, aumentar glicose mais 1 gr/ui/h; Se glicemia desce a valores <200mg/dl corrigir com glicose a 10% 1-2 ml/kg seguido do aumento ritmo de administração de glicose em mais 1gr/U insulina/h. * Se ph não sobe ao ritmo esperado aumentar 25% a dose de insulina e adicionar glicose a 30% no soro para manter o ritmo de glicose nas mesmas gr/ui/h * Se o ph sobe a um ritmo superior a 0,03/U/H, reduzir a perfusão de insulina em 25%, e manter a concentração de glicose do soro. * Enquanto persistir acidose não reduzir perfusão de insulina para menos de 0,05U/Kg/h

7 7 * Quando ph>7,30 o ritmo da perfusão de insulina é determinado apenas pela glicemia. O objectivo é manter a glicemia entre mg/dl. Reduzir gradualmente o ritmo da perfusão de insulina até 0,02U/Kg/H; se necessário aumentar aporte de glicose em 1 a 2gr/UI/H. * Quando ph>7,3, e hora de refeição, administrar análogo de insulina rápida e 15 min depois suspender perfusão de insulina, (ver fase doente estabilizado na pág. 9). NOTA IMPORTANTE: Após a resolução da acidose o que determina o ritmo da perfusão de insulina é o nível de glicemia. Manter ritmo de perfusão de insulina adequado para manter glicemia entre 100 e 200mg/dl. NOTA IMPORTANTE A correcção da hiperglicemia ocorre primeiro que a correcção da cetoacidose. A insulina para corrigir a cetoacidose necessita de substrato para actuar, a glicose, que deve ser adicionada à perfusão em quantidades adequadas primeiro para assegurar que a queda da glicemia não seja superior a mg/dl/H, e depois para manter glicemia entre mmg% até resolução da cetoacidose. Isto é, o ritmo de glicose deve ser aumentado quando: a glicemia atinge valores de 300mg/dl; a descida da glicemia é superior a gr/dl/h, e/ou sempre que se aumenta a perfusão da insulina. Em regra por cada Unidade de insulina deve ser administrada no mínimo 3-4gr de glicose nas crianças púberes e 6-7gr nas crianças pré-puberes. d. Correcção da acidose A acidose láctica é corrigida pela correcção do choque e a cetoacidose pela administração de insulina. Não há vantagens na correcção da acidose com bicarbonato. FASE 3- a partir da 12ª H ❶ - Soro NaCl a 0,45% com glicose a 5%, com glicose suplementar em quantidade adequada para a quantidade de insulina administrada e para manter glicemias de mgr/dl enquanto persistir acidose, e entre mgr%, na ausência de acidose (ph>7,3) ❷ - Ritmo (vd pag 3). Nas 2ª 12 horas o ritmo do soro é diminuído. Reduzir o ritmo da perfusão de insulina de modo a manter as mesmas gr de glicose por unidade de insulina por hora ❸ - Administrar potássio apenas na forma de cloreto; não administrar sob forma de fosfato pelo risco de hipocalcémia. ❹ - Manter perfusão de insulina até resolução da acidose e criança tolerar alimentação.

8 EDEMA CEREBRAL UCI 8 * Factores de risco Idade (criança, mais no episódio inaugural); Hiperosmolaridade (osmolaridade calculada inicial >320); Natrémia inicial elevada >150 (corrigida ou não corrigida) significa deplecção grave de água celular; Ureia inicial elevada; Correcções hidroelectrolíticas e de acidose precipitadas; Excesso de aporte de água livre: nesta situação, é desejável que o sódio corrigido aumente à medida que a glicemia baixa. O sódio corrigido deve subir 1-2 mmol/l por cada descida da glicemia de 100mg/dl. * Manifestações clinicas (por ordem de gravidade) Diminuição da saturação de O 2 ; Aumento da tensão arterial; Alterações da frequência terapêutica (bradicardia, taquicardia); Respiração Cheyne-Stockes; Cefaleias; Deterioração do estado de consciência durante o tratamento (embora possa estar presente na admissão); Midríase (pode ser unilateral rapidamente progressiva); Postura inicialmente em descorticação (flexão); Postura em descerebração (extensão); Paragem cardiorespiratória. * Terapêutica (a iniciar ao mínimo sinal) Manitol na dose de 1gr/kg durante 20minutos; repetir em 2H se não houver resposta inicial; se necessário repetir cada 4-6H para evitar aumento rebound da pressão intracraneana. Em alternativa cloreto de sódio a 3%, 2-3ml/Kg durante 30 minutos; Excluir hipoglicemia; Cabeceira elevada a 30º; Hiperventilação durante alguns minutos e depois normoventilar; Restringir fluidos a 2/3 da manutenção, e reduzir perfusão de insulina na proporção da redução do ritmo de administração dos fluidos (equivale a reduzir a perfusão de insulina para um terço ou metade), até situação reverter; TAC após doente estabilizado, considerar monitorização PIC. Ter preparado manitol 1gr/Kg para administrar de imediato se sinais precoces de edema cerebral. O manitol só é eficaz se for administrado precocemente. O manitol deve estar imediatamente disponível.

9 9 COMA HIPEROSMOLAR UCI Definição: * Glicemia>33mmol/l (600mg/dl) * Osmolaridade calculada >350 mosm/l * Cetonémia mínima ou ausente * Pode haver acidose por excesso de produção de ácido láctico Tratamento: * Corrigir o colapso se existente (soro fisiológico) * Corrigir defices em 72 horas * Monitorizar pressão intra-craniana * Perfusão de insulina Após 3-4 horas de fluidoterapia com soro fisiológico na dose de 0,05U/kg/H DOENTE ESTABILIZADO Após correcção da cetoacidose (ph < 7.3 e/ou HCO 3 <15mmol/l) OU hiperglicemia >600mg/dl na ausência de acidose Doente sem desequilíbrio à entrada (ph > 7.3 e HCO 3 >15mmol/l) e glicemia <600mg/dl Doente sem desequilíbrio à entrada (ph > 7.3 e HCO 3 >15mmol/l) e glicemia <600mg/dl) Colheitas como na pág. 1 Hidratação oral Glicemia capilar Antes do pequeno-almoço 2 horas após o pequeno-almoço Antes almoço Antes lanche Antes do jantar 2 Horas após o jantar 3h manhã INSULINOTERAPIA Dose diária total de insulina: 0,7-1U/Kg/dia SC 0,7U/Kg/dia se sem cetoacidose e glicemia inicial <600mg/dl, 1U/Kg/dia se cetoacidose ou glicemia inicial >600mg/dl) Distribuição da dose diária total (DDT) de insulina: 50% de análogo rápido distribuído pelos equivalentes das várias refeições 50% de análogo lento (uma administração diária)

10 10 Cálculos para a insulina rápida: Unidades de insulina rápida para um equivalente= 13,5/(500/DDT) Unidades de insulina para a correcção da hiperglicémia = Glicémia real glicemia desejada/ FSI (Factor de sensibilidade à insulina (FSI)= 1800/DDT) Corrigir glicemias acima de 120 a 150mg/dl (de acordo com FSI), prevendo descidas da glicemia não superiores a mg/dl (para evitar descidas rápidas da glicemia). Distribuição da dose diária total (DDT) de insulina: Refeição Antes P. almoço Análogo rápido para os equivalentes e correcção Antes almoço Antes lanche Antes jantar Cerca 22H Análogo rápido para os equivalentes e correcção Análogo rápido para os equivalentes e correcção Análogo rápido para os equivalentes e correcção Análogo lento Nas crianças com menos de 5 anos considerar a administração do análogo lento ao pequeno-almoço. ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA RÁPIDA - Se glicemia entre 80 e 120 mg/dl esperar 10 minutos para a refeição - Se glicemia menos de 80mg/dl no início da refeição (se glicemia menos de 70mg/dl corrigir primeiro a hipoglicemia) - Se glicemia mais de 120mg/dl o tempo de espera deve ser proporcional à glicemia NOTAS: Insulinas a usar Análogos de acção rápida: Humalog Novorapid Análogos de acção Lenta: Lantus Detemir Os doentes previamente tratados com Bomba de infusão contínua de insulina retomam o esquema de tratamento que faziam. Alimentação Alimentação normal para a idade, refeições nº de 6 por dia incluindo ceia. Iogurtes magros, leite meio gordo, cozidos e grelhados.

11 TABELA EQUIVALENTES 1 equivalente=12 a 15 gr de hidratos de carbono ALIMENTOS RICOS EM AMIDO (1 Equivalente) FRUTOS (1 Equivalente) Pão branco, mistura 25 gr meio pão Alperce 175 gr Broa 40gr Ameixas 135gr Bolachas de água e sal 2 quadradas / 6 redondas Ananás natural 120 gr 1 fatia Bolachas Maria 3 bolachas Banana 70 gr 1 pequena Cereais (corn flakes) 20 gr 3 colh. sopa Cerejas 110 gr 15 médias Arroz cozido 50 gr 2 colh. sopa Figos frescos 115 gr 2 unidades Massa cozida 50 gr 2 colh. sopa Kiwi 160 gr 1 médio Grão / Feijão 100gr 3 colh. sopa Laranja 180 gr 1 grande Ervilhas / Favas / Milho cozido 200gr 6 colh. sopa Maçã 125 gr 1 média Batata cozida 80 gr 1 pequena Manga 120 gr Batata frita palitos 40 gr Melão/Melancia 400 gr 1 fatia Puré de batata 100 gr Morangos 200 gr 10 pequenos SOPAS (1 Equivalente) Nêsperas 170 gr 8 unidades Sopa de legumes / feijão / grão 2 conchas Papaia 150 gr Caldo verde 2 conchas Pêra 120 gr 1 média Canja 1 concha e meia Pêssego 160 gr 1 médio LEITE E DERIVADOS (1 Equivalente) Tangerinas 150 gr 2 médias Leite meio-gordo 1 chávena ml Uvas 95 gr Iogurte magro de aroma / natural 2 Salada de fruta natural 130 gr Iogurte magro líquido 2 11 Ensino * Não há vantagem de o fazer no Serviço de Urgência. * Inicia-se geralmente no 3º dia, já no internamento, e tem em vista seis pontos fundamentais: Fisiopatologia da diabetes Insulinoterapia Alimentação, e contagem de hidratos de carbono Autocontrole glicémico Detecção, prevenção e tratamento das hipoglicémias Infantário / Escola. Revisto em Junho de 2009 Isabel Dinis, Nádia Brito, Alice Mirante