Programa de Gerenciamento de Risco de Segurança

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1 13º CONGRESSO BRASILEIRO DE MINERAÇÃO "A mineração e o novo cenário socioeconômico" Painel 9-23/09/2009 Gestão Estratégica de Segurança como Fator de Competitividade Programa de Gerenciamento de Risco de Segurança Prof. Titular Sérgio Médici de Eston Chefe Departamento de Engenharia de Minas e de Petróleo EPUSP smeston@usp.br

2 Sumário 1. Histórico no PMI e na EPUSP 2. Exemplos de jornada de maturidade 3. Parâmetros e índices x pessoas e maturidade 4. Programa da Anglo American 5. Elementos essenciais da jornada de maturidade 6. Palavras e conceitos consistentes 7. Equipamentos e ferramentas de análise de risco 8. Pessoas e erro humano 9. Conclusão

3 1. Histórico no PMI e na EPUSP 1988 Início de um programa de introdução de higiene e segurança no PMI. De Stanford a Santa Terezinha a POLI!

4 1. Histórico no PMI e na EPUSP 1988 Disciplinas engenharia de minas Higiene e segurança Ventilação de minas 2004 Nova disciplina para grande área civil Curso engenharia ambiental Disciplina Engenharia de saúde ocupacional: agentes físicos e agentes químicos

5 1. Histórico no PMI e na EPUSP 2005 Nova disciplina para engenharia de petróleo e para engenharia de minas PMI Engenharia de saúde ocupacional: higiene e estratégia de amostragem 2009 Disciplinas para engenharia de minas e para engenharia de petróleo Engenharia de saúde ocupacional: higiene e estratégia de amostragem Gerenciamento de risco de segurança PECE EST / HO presencial e EAD = 350 alunos

6 2. Exemplos de jornada de maturidade Dupont - Bradley Shell - Hearts and Minds Anglo American MISHC Jim Joy

7 Curva de Bradley: Modelo da Cultura EH&S Estágio três Fase Interdependente T A X A Ferimentos D E I N C I D E N T E Supervisionado Compromisso Gerencial Condição de Emprego Regras Cumprimento Ferimentos em foco Medo / Disciplina Dependente Zero é impraticável Auto-cuidado Compromisso Pessoal Auto-Gerenciamento Auto-Disciplina Auto-Responsabilidade Objetivos Pessoais Independente Zero por acaso Equipe EH&S é um Valor Compromisso de Equipe Ajuda os outros a estarem conformes Preocupação com todos Objetivos de Equipe Tempo Interdependente Zero por escolha

8 Modelo de Corações e Mentes Pessoas Informadas de Modo Crescente REATIVO Segurança é importante; nós fazemos bastante toda vez que temos um acidente PATOLÓGICO Ninguém se preocupa contanto que nós não sejamos pegos PRÓ ATIVO Nós trabalhamos nos problemas que encontramos CALCULISTA Nós temos sistemas implantados para gerenciar todas as condições perigosas GENERATIVO Seg/Saúde/M.Ambiente (HSE) é como nós fazemos negócio Aumentando a Confiança

9 Abordagem Anglo balanceando pessoas e sistemas Alto Desempenho do Negócio Visão de processo de entrega Foco em Quem Relacionamentos Comportamentos Atitudes Valores Foco no Quê Objetivos Processo Estrutura Sistemas Baixo Alto A JORNADA

10 O processo de gerenciam. de risco de segurança Anglo Pessoas Resilientes Pessoas Pró Ativas Pessoas Cumpridoras Pessoas Reativas Pessoas Básicas Sistemas Básicos Sistemas Reativos Sistemas Conformes Sistemas Pró Ativos Sistemas Resilientes

11 3. Parâmetros e índices x pessoas e maturidade Cidade do Texas BP (British Petroleum) Março 23, mortos 170 feridos Perdas econômicas significativas

12 Relatório Baker A confiança da BP nas baixas taxas de acidentes, e na tendência descendente, atrapalhou significativamente a percepção do risco. BP teve uma compreensão inadequada da segurança de processos, o que criou uma falsa sensação de confiança. Indicadores de segurança de pessoas x indicadores de segurança de processos

13 BP tinha o foco no curto prazo. O sistema de gerenciamento descentralizado da BP e a cultura da empresa delegaram autonomia substancial para os gerentes, sem definir claramente as expectativas de segurança e as responsabilidades. BP tinha momentos de falta de disciplina operacional, tolerância de desvios graves em relação às práticas seguras de operação e aparente complacência para com os riscos graves de segurança de processo.

14 4. Programa da Anglo American Presença global em acordos de parcerias 13 universidades abordadas em 8 países USP MISHC

15 Contexto: o papel da Liderança Filosofia simples, comunicada continuamente: não aceitação evidente do status quo expectativa clara de ZERO LESÃO Se nós continuarmos a ferir os empregados, nós não merecemos estar nesse negócio não aceitação de ele/ela fez algo estúpido clareza da responsabilidade gerencial não há avanço se os resultados de segurança são fracos cuidado, respeito, dignidade com os valores essenciais

16 Contexto: o papel da Liderança PRESIDENTE TEM CAUSADO IMPACTO ATRAVÉS DE SINAIS CLAROS: Primeira conferência de cúpula do TOP 120 dedicada à segurança (Junho 2007). Presença física (com CEcom & Presidentes) nas unidades com fatalidades. Mudanças da liderança de alto perfil. Fechamento prolongado de operações com risco grave e iminente.

17 5. Elementos essenciais da jornada de maturidade Status do sistema e incidentes Sistema vulnerável Sistema conforme Sistema resiliente

18 Quadro da maturidade do gerenciamento de risco na Indústria Mineral (MIRM). Cultura de Falta de Cuidado Cultura de Culpado / Acusação Cultura de Conformidade Cultura (*) de Comprometimento Estilo de Vida (valor) RETRÓGRADO REATIVO PLANEJADO PRÓ-ATIVO RESILIENTE Aceita que os incidentes aconteçam Evita um incidente similar Evita incidentes Ajuste do sistema através do envolvimento da gerência de linha A forma como fazemos negócio Sem Avaliação de Risco Avaliação Reativa de Riscos Avaliação Rotineira de Riscos Avaliação Pró-Ativa de Riscos Avaliação Integrada de Riscos Investigação Deficiente Investigação Limitada Investigação Causal Investigação de Causa Raiz Investigação Pró-Ativa Sem Auditoria Auditoria Eventual Auditoria Rotineira Auditoria Específica Auditoria Externa (*) conceito de dono

19 6. Palavras e conceitos consistentes Decisões: pró ativas x reativas 6.2. Riscos e decisões 6.3. Energias 6.4. Condição perigosa 6.5. Eventos indesejados: incidentes e acidentes 6.6. Controles / Barreiras / Defesas 6.7. Avaliação de risco / ferramentas de análise de risco / técnicas de valoração de risco 6.8. Erro humano

20 6. Palavras e conceitos consistentes 6.1. Decisões: pro ativas x reativas 6.2. Riscos e decisões: estratégica, tática, operacional

21 6. Palavras e conceitos consistentes 6.4. Condição perigosa 6.5. Eventos indesejados: incidentes e acidentes III CONGRESSO BRASILEIRO DE HIGIENE OCUPACIONAL XV Encontro Brasileiro de Higienistas Ocupacionais 22 a 24 de Setembro de 2008 Recife/PE Brasil GERENCIAMENTO DE RISCOS DE SEGURANÇA: OS CONCEITOS UTILIZADOS PELO LACASEMIN (EPUSP) E SUA TERMINOLOGIA HARMONIZADA COM O MISHC.

22 6. Palavras e conceitos consistentes Sérgio Médici de Eston - Prof. Dr. EPUSP Wilson Siguemasa Iramina - Prof. Dr. EPUSP Luiz Enrique Sanchez - Prof. Dr. EPUSP Marco Arantes - Anglo American, Gerente Corporat. Segurança Reginaldo Pereira Lapa - Consultor, Eng. Segurança, Mestre Guglielmo Taralli - Consultor, Dr. Alessandra I. S. Martins - Consultora, Eng. Segurança, Mestre Mario Fantazzini - Dupont, Eng. Segurança; Higienista Waldomiro Fernandes Anglo American, Higienista João José Barrico consultor, Eng. Segurança. Etc.

23 MIT System safety engineering

24 O problema Gerenciamento de riscos de segurança qualquer metodologia exige clara definição de conceitos, termos e siglas. palavras e conceitos chaves - correlação com a terminologia mais utilizada em inglês. NCC: conjunto mínimo de palavras / conceitos claro, coerentemente definido compatível com outros idiomas trabalhos e pesquisas possam ser corretamente interpretados, replicados, comprovados ou contestados por outros especialistas.

25 hazard (condição com potencial de gerar um dano / condição perigosa) threats (ameaças caminhos de materialização da CP) danger (perigo exposição à condição perigosa), human error (erro humano): slip/lapses (deslizes / lapsos); mistakes (equívocos); violations (violações) damage (dano); loss (perda) harm (dano físico pessoal lesão ou doença; dano ambiental) incident (incidente), accident (acidente) risk (risco); safety (segurança)

26 O problema Tradução falha de termos hazard e danger Há décadas: mistura de termos e conceitos em normas e trabalhos Nomenclatura da área ambiental

27 O problema Brasil utilizado os termos perigo e risco de modo confuso deficiente correspondência com os termos em inglês hazard tem sido erroneamente traduzido por perigo, desapareceu a tradução para danger tradução deficiente se iniciou na área ambiental se espalhou depois para as áreas de higiene e segurança perdeu-se o conceito fundamental em higiene e segurança relativo à exposição

28 Exemplos NR-10 palavras surgem com diferentes conceitos associados fala-se em risco de contato e perigos de choque elétrico.

29 Exemplos NR-15 Anexos 1, 11 e 12 conceito associado a hazard e danger surge quando se aborda tempos de exposição para ruído, ou quando se fala de amostragem para análise do nível de exposição para agentes químicos. Anexo 13 aparece o conceito de danger e sua relação com insalubridade, pois esta só se caracteriza se houver exposição.

30 Exemplos NR-9 fala-se em identificação de riscos - mas riscos não se identificam, se calculam. o que se identifica são hazards hazard identification se houver exposição pode-se ter perigo de dano físico ou doença. a probabilidade de ocorrer um dano específico permite se quantificar o risco.

31 Exemplos NR Usa-se exposição ao risco - errado expõe-se à condição perigosa, gerando um perigo de acidente com danos. risco se calcula é um valor numérico.

32 Cetesb - Diário Oficial Exemplos glossário traduzindo hazard por perigo mas utilizando a definição de condição com potencial de dano esta é a exata conceituação de hazard em inglês como perigo é a exposição ao hazard, perdeu-se o conceito de exposição, que é essencial á higiene e segurança.

33 Exemplos OIT - Diretrizes sobre sistemas de gestão de segurança e a saúde no trabalho Anexo B Discute-se identificar e avaliar perigos e riscos. Deve-se entender identificar as condições perigosas e avaliar riscos e não o contrário. Todavia, em seguida, como medida de controle, apresentase entre outras a supressão do perigo / risco. A supressão pode ser do hazard (uma condição ambiental) ou do perigo (a exposição ao hazard ), mas risco zero não é praticável.

34 Exemplos Revista Brasileira de Saúde Ocupacional - já em 1991 sugere-se a troca do termo limite de tolerância para limite de exposição realmente o perigo surge com a exposição (ou contato com) a uma condição perigosa ( hazard ). salienta o texto que se devem reduzir as exposições ao máximo, ou seja, diminuir os perigos de ocorrerem certos danos.

35 Exemplos Código : NBR ISSO 9244 Código Secundário : Data de Publicação : 01/06/2002 Título : Máquinas rodoviárias - Sinais de segurança e ilustrações de perigo - Princípios gerais Título em Inglês : Earth-moving machinery - Safety signs and hazard pictorials - General principles Objetivo : Estabelece os princípios gerais para o projeto e aplicação de sinais de segurança e ilustrações de perigo permanentemente afixados nas máquinas rodoviária. Descreve os objetivos dos sinais de segurança, descreve os formatos básicos de sinais de segurança, especifica as cores para os sinais de segurança e provê orientação no desenvolvimento de vários quadros que juntos constituem um sinal de segurança.

36 Exemplos IEC /2003 Fire hazard testing Part 2: Test methods Section 4/sheet 0: Diffusion type and premixed type flame test methods IEC /0/2001 Fire hazard testing Part 11-2: Test flame 1kW nominal premixed flame Apparatus, confirmatory test arrangement and guidance

37 A padronização e harmonização Histórico Cursos de graduação / pós / especialização: EPUSP definiu-se desde 1990: NCC - núcleo conceitual central para homogeneizar definições e conceitos com correspondência direta à terminologia internacional inglesa.

38 Histórico A padronização e harmonização procurou-se na literatura informações úteis para definir um tradução equivalente com o inglês hazard Fundacentro = uma ou mais condições de uma variável, com o potencial de causar dano. Campbell = any condition that has the potential to cause damage to life, to property, to environment, or that interferes with a planned activity.

39 A padronização e harmonização In a book on System Safety Engineering = any condition that contributes or may result in an accident. Nas definições em inglês: A palavra condição sempre presente O potencial de causar algum dano sempre presente

40 Definição acordada com Jim Joy Hazard = potential harm (condição de causar algum dano)

41 O NCC padronizado termos em inglês Hazard Danger Incident Accident Damage, loss Risk Safety

42 O NCC padronizado - português Não conformidade usada em auditorias Em desacordo com norma legal ou da empresa ou mesmo de consenso. Desvio Uma situação inadequada de algo ou de um processo, que pode gerar uma condição perigosa e até um acidente. Uma situação em desacordo com normas, regras, boas práticas, ou especificações prédeterminadas.

43 Hazard (potential harm) = condição perigosa (condição com potencial de dano) Damage = dano Harm = dano físico pessoal (lesão e/ou doença) Loss = perda, quantificável economicamente ou não.

44 Danger = perigo (exposição à condição perigosa ou contato com) Incident = incidente (evento não planejado, não desejado, que afeta negativamente os objetivos do projeto ou processo pois pode materializar a condição perigosa num dano ou perda).

45 Accident = acidente ( incidente que provoca lesão ou doença) típico ou de trajeto Risk = risco (probabilidade, conseqüência, indignação) Safety = segurança (um estado de consciência de condições perigosas, perigos e riscos, que permite um relativo controle sobre condições perigosas, incidentes e suas conseqüências). A sociedade define o seu nível de aceitação ao risco.

46 Segurança - estado de consciência que permite: Alterações nas condições perigosas Redução na probabilidade de exposição ou de contato (atuação no perigo) Redução da severidade ou intensidade das conseqüências

47 Revisando NCC Hazard = condição perigosa Condição de uma variável com potencial para causar algum dano, seja ele em pessoas, máquinas, equipamentos, materiais, redução de desempenho de função pré-determinada, etc. Hazard = potential harm or potential damage

48 Danger = perigo Exposição relativa (ou contato) a uma condição perigosa, que favorece sua materialização num evento com dano. Damage = dano Perda física ou econômica, ou grau de severidade de lesão, que pode resultar quando se perde o controle sobre o risco.

49 Risk = risco A probabilidade de possíveis danos específicos num dado intervalo de tempo. (Exemplo: probabilidade de ocorrer um acidente com dado grau de severidade). Risco = f (probabilidade, conseqüência, indignação)

50 Exemplos de condições perigosas, de perigos e de riscos.

51 hazard condição perigosa Danger = perigo = exposição, visualização de conseqüências

52 W. Hammer V 440 V hazard condição perigosa danger Perigo, fácil de visualizar Green!!!

53 Uma fábrica produz ácido sulfúrico. Este material é por si só já é uma condição perigosa. Se não produzir, não se tem condição perigosa. O perigo de se expor é zero. Mas a fábrica fecha, perde-se empregos. A sociedade decide que nível de risco quer aceitar. Se houver produção, tem-se uma condição perigosa e um risco não nulo associado. Medidas de controle podem reduzir o risco, mas não a zero, porque sempre existe probabilidade de alguma exposição. Mas pode ser tão pequena quanto se queira, depende do custo.

54 Você não se expõe a um risco, você se expõe a uma condição perigosa! Risco se calcula, é um número!

55 Se entende melhor a equação qualitativa que as vezes se cita: R = risco R = P / MC P = perigo (condição perigosa + exposição) MC = medidas de controle MC pode ser aplicada à condição perigosa, à exposição, a ambas, ou mesmo no receptor. EPI minimiza exposição e severidade! Não mexe na condição perigosa.

56 Hazard = condição perigosa Danger = perigo Pode ocorrer contato ou exposição, pode-se antever os tipos de contato e consequências

57 Risk = risco Risco de morte = 50% Risco de lesão séria = 45% Riscode cortenapele= 5%

58 Controles de engenharia: na fonte eliminação da condição perigosa (hazard) Controles de engenharia: na fonte substituição

59 Controles de engenharia: no trajeto fonte / receptor exposição não permitida. Controles de engenharia: atuar no receptor EPI / EPC restringe exposição ou mitiga conseqüência

60 Controles administrativos: tentando evitar possível exposição / contato Afaste-se. Proibida entrada.

61 Iceberg de Assanhasso

62 Assanhasso s Iceberg Life flow level of consciousness involved (deeper ) level of knowledge required (bigger)

63 6. Palavras e conceitos consistentes 6.7. Gerenciamento de risco de segurança Avaliação de risco Ferramentas de análise de risco Técnicas de valoração de risco Matriz de risco = tabela de priorização

64 Gerenciamento de risco de segurança ESTABELECER CONTEXTO E ESCOPO ENTENDER AS CONDIÇÕES PERIGOSAS ferramentas COMUNICAR E CONSULTAR IDENTIFICAR OS EVENTOS INDESEJADOS ANALISAR E VALORAR OS RISCOS MONITORAR E REVISAR PROCURAR POR MUDANÇAS AVALIAÇÃO DE RISCO CONSIDERAR OS CONTROLES / BARREIRAS TRATAR OS RISCOS

65 7. Equipamentos e ferramentas de análise de risco Usadas na análise de risco Usadas na valoração de risco Tipos: qualitativas quantitativas semi-quantitativas

66 8.Human error = Erro humano Não conscientes / não intencionais Slip / lapses = deslizes / lapsos Mistakes = equívocos Conscientes / intencionais Violations = violações violações culturais violações excepcionais sabotagem

67 9. Conclusão Liberdade é decidir o que você fará com o que fizeram com você. J. P. Sartre. Obrigado!