CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA-HOSPITALAR

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1 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA-HOSPITALAR 1

2 Índice 1. QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA - CONTRATADA QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE PESSOA FÍSICA NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL E FAMILIAR TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO FORMAÇÃO DO PREÇO CLÁUSULA I - ATRIBUTOS DO CONTRATO CLÁUSULA II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO CLÁUSULA III - COBERTURAS E PROCEDIMENTO GARANTIDOS CLÁUSULA IV - EXCLUSÕES DE COBERTURAS CLÁUSULA V - DURAÇÃO DO CONTRATO CLÁUSULA VI - PERÍODOS DE CARÊNCIA CLÁUSULA VII - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES CLÁUSULA VIII - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CLÁUSULA IX - MECANISMOS DE REGULAÇÃO CLÁUSULA X - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE CLÁUSULA XI - REAJUSTE CLÁUSULA XII - FAIXAS ETÁRIAS CLÁUSULA XIII - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO CLÁUSULA XIV - RESCISÃO CLÁUSULA XV - DISPOSIÇÕES GERAIS CLÁUSULA XVI - ELEIÇÃO DO FORO

3 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA-HOSPITALAR QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA - CONTRATADA SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO LTDA, C.N.P.J/MF N / , Registro na ANS N , operadora classificada como Medicina de Grupo, sediada à Avenida Vitória, n 1.342, Ilha de Santa Maria, Vitória, Espírito Santo CEP , neste ato representada pelo seu Representante Legal. QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE PESSOA FÍSICA Nome: Filiação: Data de nascimento: / / Natural de: CPF: Identidade: Endereço: Responsável: CPF do Responsável: Identidade: NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS a) Nome do Plano: SAM 1 MEDSENIOR - Nº Registro na ANS: /99-2 b) Nome do Plano: SAM 2 MEDSENIOR - Nº Registro na ANS: /99-1 TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE Individual ou Familiar TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE Grupo de Municípios: Cariacica, Serra, Vila Velha, Vitória e Aracruz ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE Região 5 PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO a) SAM 1 MEDSENIOR Enfermaria Quarto Coletivo de até 3 (três) leitos b) SAM 2 MEDSENIOR Apartamento Quarto Individual simples FORMAÇÃO DO PREÇO Pré-estabelecido As partes acima qualificadas têm entre si, justo e contratado, o que se estabelece através das seguintes cláusulas e condições: 3

4 CLÁUSULA I - ATRIBUTOS DO CONTRATO CLÁUSULA I - ATRIBUTOS DO CONTRATO O presente contrato tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde prevista no inciso I do artigo 1º, da Lei nº 9656/98, visando à Assistência Médica Hospitalar, com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID 10, da Organização Mundial de Saúde OMS, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente à época do evento, bem como a todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM, ao(a) CONTRATANTE e seu(s) dependente(s) regularmente inscrito(s), na forma e condições deste instrumento O presente contrato é de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor, da Lei n 9.656/98 e da legislação específica que vier a sucedê-la. CLÁUSULA II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO São considerados beneficiários deste Contrato o(a) CONTRATANTE e seus dependentes legais, indicados na Proposta de Inscrição, a saber: a) o(a) cônjuge ou companheiro(a), devidamente reconhecido(a); b) filhos(as) solteiros(as) menores de 18 anos; c) filhos(as) maiores, até 24 anos, que comprovem estar cursando nível superior; d) filhos(as) inválidos(as); e) enteados(as) e tutelados(as) legais, equiparados aos(as) filhos(as) Na adesão o CONTRATANTE fornecerá à CONTRATADA cópias dos documentos de identificação pessoal e os comprobatórios da relação de dependência A partir da assinatura do presente contrato, o CONTRATANTE torna-se responsável, perante a CONTRATADA, por comunicar, de imediato, eventuais alterações de endereço, eventuais alterações no estado civil, bem como qualquer perda da condição de dependente ocorrida em relação àqueles incluídos no Plano Privado de Assistência à Saúde regulado por este Contrato, para que todas as correspondências e documentos cheguem em tempo hábil em seu poder. A inobservância desta condição não impedirá a CONTRATADA quanto a automática aplicação de todas as condições que regem o presente contrato. 2.3 Fica garantida a inscrição do(a) filho(a) adotivo(a) menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento das carências já cumpridas pelo(a) beneficiário(a) adotante Na assinatura da Proposta de Adesão do cadastro inicial e das inclusões posteriores o(a) CONTRATANTE pagará à CONTRATADA uma taxa de cadastro, com base na Tabela de Preço de Venda em vigor. 2.5 O(A) CONTRATANTE poderá, a qualquer momento, incluir novos dependentes, sendo aplicáveis, nesse caso, as seguintes exigências: 4

5 a) Estar em dia com o pagamento das mensalidades; b) Preencher e assinar a Proposta de Inclusão do Dependente; c) Preencher e assinar a Declaração de Saúde do dependente; d) Pagar a taxa de inscrição do novo dependente, correspondente à respectiva faixa etária e plano, com base na Tabela de Preço de Venda em vigor A inclusão de novos dependentes, posterior à adesão do CONTRATANTE, sujeita o(a) recém beneficiário(a) ao cumprimento de eventuais carências existentes, e ao cumprimento de cobertura parcial temporária ou agravo nas mensalidades, em caso de doenças e lesões preexistentes A taxa mensal do novo dependente será incluída integralmente na mensalidade do plano contratado, a partir do mês da inclusão. CLÁUSULA III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS A CONTRATADA assegura neste Contrato, dentro da área geográfica de abrangência do Plano, o atendimento AMBULATORIAL e INTERNAÇÃO HOSPITALAR, a todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde CID 10, da Organização Mundial de Saúde - OMS, o Rol de Procedimentos e Eventos e Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento, bem como a todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, mediante a contratação de terceiros, por conta e ordem do CONTRATANTE e/ou seu dependente devidamente inscrito, conforme abaixo indicadas. ÂMBITO MÉDICO-HOSPITALAR 3.1 No âmbito MÉDICO-HOSPITALAR, estão compreendidas as seguintes coberturas: I - Planejamento Familiar - Fica garantida, pela CONTRATADA, a cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, dos seguintes procedimentos: a) Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar b) Atividade Educacional para Planejamento Familiar c) Sulfato de Dehidroepiandrosterona (Sdhea) d) Implante de Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal - Inclui o dispositivo II - Médico Anestesiologista -A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos e Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente à época do evento terá sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica. III - Será garantido o atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, independentemente do local de origem do evento. ÂMBITO AMBULATORIAL No âmbito AMBULATORIAL, estão compreendidas as seguintes coberturas: I Consultas: Serão cobertas as despesas com consultas médicas, em número ilimitado, em 5

6 clínicas básicas e especializadas, aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, prestadas por clínicos ou especialistas, indicados pela CONTRATADA. II - Exames para Diagnóstico e Tratamentos Terapêuticos: Serão cobertos, desde que acompanhadas de prescrição médica (relatório médico completo) e prévia autorização da CONTRATADA, em número ilimitado, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, quando solicitados pelo médico assistente. III - Consultas com Nutricionistas, Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais: Serão cobertas, desde que acompanhadas de prescrição médica (relatório médico completo), a prévia autorização da CONTRATADA e preenchidas as condições previstas nas Diretrizes de Utilização (DUT) para o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, as despesas com consultas com nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeuta ocupacional, conforme indicação do médico assistente. A CONTRATADA garantirá a cobertura do número de consultas e sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento. IV - Sessões de Psicoterapia - Serão cobertas pela CONTRATADA todas as despesas relativas às sessões de psicoterapia, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme a indicação do médico assistente, e desde que preenchidos um dos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas para o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. A CONTRATADA garantirá a cobertura do número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento. V - Procedimentos de Fisioterapia: Serão cobertos, em número ilimitado de sessões por ano, desde que acompanhadas de prescrição médica (relatório médico completo) e prévia autorização da CONTRATADA, os procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento. Os procedimentos poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente. V - Procedimentos Especiais no âmbito Ambulatorial: A CONTRATADA garantirá, no âmbito ambulatorial, a cobertura dos seguintes procedimentos especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial; c) radioterapia ambulatorial; d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais; e) hemoterapia ambulatorial e; f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. Parágrafo Único Fica ressaltado que as consultas/sessões com fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, bem como as sessões de psicoterapia, obrigatoriamente, obedecerão aos limites e as condições de cobertura estabelecidas nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas para o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 6

7 Atendimento Ambulatorial de Saúde Mental A CONTRATADA garantirá: a) o atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de morte ou de danos físicos ao paciente ou a terceiros (inclusive ameaças, tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes; b) Atendimento à psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, sendo limitado a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas DAS CIRURGIAS AMBULATORIAIS, DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E DAS REMOÇÕES: Cirurgias Ambulatoriais - Terão cobertura, de acordo com o plano contratado, as despesas com cirurgias de pequeno porte, previamente autorizadas, realizadas em regime ambulatorial, sem necessidade de internação hospitalar, em local, data e médicos determinados pela CONTRATADA, observada a opção contratual, sendo que nos casos de urgência ou emergência deve ser observado o disposto na cláusula específica Atendimentos em Urgência e/ou Emergência - As despesas com atendimentos de urgência e/ou emergência justificados, terão cobertura se realizados dentro da rede referencial em unidades de pronto-atendimento geral ou especializado, previamente determinados pela CONTRATADA (através de orientador médico, boleto de pagamento ou correspondência específica), ou na impossibilidade justificada de utilização da mesma, nos casos que caracterize risco iminente de vida, ficando assegurado o atendimento exclusivamente dentro dos limites de abrangência geográfica, respeitando-se a opção contratual, compreendendo: a) Consultas médicas de urgência e/ou emergência; b) Atendimentos clínicos e cirúrgicos de urgência e/ou emergência, realizados em prontoatendimento; c) Curativos, aplicação de injeções e inalações de urgência e/ou emergência; e, d) Medicamentos e materiais cirúrgicos nacionais ou nacionalizados, administrados durante a permanência do paciente no pronto-atendimento, e de uso específico em pronto atendimento Entendem-se como casos de emergência, aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e de urgência, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional A impossibilidade de utilização da rede credenciada será demonstrada a CONTRATADA pelo(a) CONTRATANTE e/ou seu dependente, através de declaração, onde o mesmo justificará os fatos que resultaram tal situação, e acompanhada, se possível, de relatórios médicos e de exames que as comprovem Os eventos ocorridos dentro dos prazos de carências ou cobertura parcial temporária, decorrentes de Urgência e Emergência, ficam limitados a um período de 12 (doze) horas de atendimento em Pronto Atendimento, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos de alta complexidade para fins de diagnósticos ou terapia. Quando necessário, para continuidade do atendimento de Urgência e Emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços em tempo menor que 7

8 12 (doze) horas, a cobertura cessará de imediato, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará ser do(a) CONTRATANTE, não cabendo qualquer ônus à CONTRATADA. ÂMBITO HOSPITALAR No âmbito HOSPITALAR estão compreendidas as seguintes coberturas: INTERNAÇÕES HOSPITALARES O(A) CONTRATANTE, bem como seus dependentes devidamente inscritos neste contrato, terá direito também, dentro dos limites da área geográfica de abrangência do Plano, à cobertura de INTERNAÇÕES HOSPITALARES, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, bem como o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pela CONTRATADA, desde que solicitadas pelo médico assistente e mediante guia de encaminhamento previamente emitida pela CONTRATADA, compreendendo: INTERNAÇÕES HOSPITALARES EM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA É garantida pelo presente Regulamento a cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente Despesas Hospitalares - Em regime de internação estarão cobertas: I - Diárias; II - Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; III - Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; IV - Cobertura de toda e qualquer taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados; e, V - Cobertura, exceto no caso de internação em UTI, de despesas de acomodação e alimentação de acompanhante, na ocorrência de internação de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente; VI - cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente; VII - cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Honorários Médicos - Para efeito deste Regulamento, serão consideradas despesas com honorários médicos, quaisquer procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos, regulamentados pelo Ministério da Saúde, realizados durante a internação, em conformidade com o tratamento 8

9 médico ou porte dos procedimentos cirúrgicos realizados, ficando assegurado o atendimento exclusivamente dentro dos limites de abrangência geográfica, observada a opção contratual As internações hospitalares eletivas somente terão cobertura em hospital, equipe médica e data previamente autorizadas pela CONTRATADA e estejam em conformidade com as condições gerais do Regulamento e em conformidade com as cláusulas abaixo: A guia de internação indicará obrigatoriamente o hospital, onde será realizada a internação, correspondente ao evento/procedimento de acordo com a opção contratual, com o número de dias autorizados, que será fornecida por um período equivalente a média de dias para casos idênticos Se inexistir vaga ou houver algum impedimento técnico no hospital credenciado, a CONTRATADA designará um outro prestador de serviço No ato da admissão no hospital credenciado, o(a) beneficiário(a) exibirá seu cartão de identificação da CONTRATADA, com prazo de validade em vigor, acompanhada de documento de identificação com foto, além da guia de internação nos casos de procedimentos eletivos As questões relacionadas com despesas e/ou tratamentos não abrangidos pelo presente Regulamento, deverão ser tratadas diretamente com o hospital que realizar a internação, não cabendo nenhum ônus a CONTRATADA A prorrogação da internação será concedida mediante solicitação do médico assistente, justificando as razões técnicas do pedido e a duração provável da mesma. Caso contrário, será recusada pela CONTRATADA e caberá à mesma aceitar ou não a justificativa do médico assistente Respeitadas as carências e coberturas parciais temporárias, exclusões e limitações contratuais, para os casos de URGÊNCIA e/ou EMERGÊNCIA o hospital credenciado e o(a) CONTRATANTE deverá providenciar em até 48 horas úteis, após o ingresso: a) Declaração do médico assistente, constando o número do CRM do mesmo (relatório completo, inclusive com exame físico e resultados dos exames complementares, em letra legível), justificando as razões da internação, indicando o diagnóstico, o tratamento proposto, a provável data do início da enfermidade e o tempo previsto de permanência; e, b) Nos casos decorrentes de Acidente Pessoal, este deverá ser perfeitamente caracterizado no relatório do médico assistente no ato da internação Para efeito das coberturas previstas no presente Regulamento, a internação somente se inicia com a autorização expressa da CONTRATADA, sendo que nos casos de internação de urgência e/ou emergência a autorização da CONTRATADA retroagirá ao momento do ingresso do paciente no hospital; inexistindo direito a cobertura contratual e realizados os procedimentos de urgência ou emergência, o paciente será transferido para hospital integrante da rede do SUS ou, caso o mesmo opte em permanecer em unidade hospitalar diferente, arcará com todas as despesas incidentes, exonerando a CONTRATADA de qualquer responsabilidade. 3.4 DA REMOÇÃO - É garantida a cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no Regulamento, em território brasileiro. 9

10 3.5 DAS CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS BUCO-MAXILO-FACIAIS E DOS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS QUE NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - A CONTRATADA garantirá a cobertura de despesas havidas pelo(a) CONTRATANTE referentes a cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar, desde que realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restrito à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar A CONTRATADA, quando necessário, garantirá a cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restrito à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar. 3.6 Procedimentos Especiais no âmbito Hospitalar - A CONTRATADA garantirá a cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatorialmente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial 1 ; c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar; d) hemoterapia; e) nutrição parenteral ou enteral; f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; g) embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; h) radiologia intervencionista; i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; e, j) a cobertura a procedimentos de fisioterapia: listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento Quimioterapia Oncológica Ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência.

11 3.7 CIRURGIAS PLÁSTICAS: Cirurgia Plástica Reconstrutiva de Mama - Fica garantida pela CONTRATADA a cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, desde que as mesmas não estejam relacionadas à doenças ou lesões preexistentes Cirurgia Plástica Reparadora de Órgãos e Funções Fica garantida pela CONTRATADA a cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, desde que as mesmas não estejam relacionadas à doenças ou lesões preexistentes Em estando relacionada a doenças ou lesões preexistentes, em ambos os casos o BENEFICIÁRIO/USUÁRIO deverá cumprir período de cobertura parcial temporária, a fim de que tenha direito a tal cobertura. 3.8 DOS TRANSPLANTES - Serão cobertas as despesas decorrentes de transplantes de rins, córnea, autólogos e aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente à época do evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados aos transplantes de rins, córnea, autólogos e aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: a) As despesas assistenciais com doadores vivos; b) Os medicamentos utilizados durante a internação; c) O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e, d) As despesas de captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS Os transplantes somente ocorrerão por indicação médica de profissional integrante da equipe médica da CONTRATADA, em conformidade com a natureza da doença que exija tal ato, além de se submeter à legislação especifica vigente, em especial à Lei nº 9.434, de 04 de fevereiro de 1997, ao Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997, e a Portaria nº 3.407, de 05 de agosto de 1998, ficando assegurado o atendimento exclusivamente dentro dos limites de abrangência geográfica e respeitando-se a opção contratual Nos casos de transplantes de órgãos provenientes de doador cadáver, o Associado deverá obrigatoriamente estar inscrito na lista de receptores que é de âmbito nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos CNCDOs integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, e sujeitar-se ao critério de fila única de espera e de seleção Nos casos de transplantes de doadores vivos independente do tipo de plano do receptor, o doador, terá à assistência assegurada na forma da Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação, sendo que a internação será sempre em quarto coletivo. 3.9 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA E GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - Serão cobertas as despesas decorrentes de colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida e as decorrentes de gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica), desde que seja 11

12 12 comprovada a obediência ao disposto na Resolução nº 1.766/2005 do Conselho Federal de Medicina e ÀS Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente à época do evento CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) E CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) - Serão cobertas as despesas decorrentes de cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica) e cirurgia de esterilização masculina (vasectomia), desde que seja comprovada a obediência ao disposto na Lei nº 9.263/1996 e ao disposto nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - Serão cobertas todas as despesas relativas à consultas/sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, até os limites garantidos, desde que sejam obedecidos os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento e editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS SESSÕES DE PSICOTERAPIA - Serão cobertas todas as despesas relativas à sessões de psicoterapia, até os limites garantidos, desde que sejam preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS: a) Paciente com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com stress e transtornos somatoformes (CID F40 a F48); b) Paciente com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59); c) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F90 a F98); d) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88 e F89); e) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30, F32, F34, F38 e F39); f) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19) ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO - A CONTRATADA garantirá a cobertura obrigatória prevista nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, quando for comprovado o preenchimento de pelo menos um dos seguintes critérios: a) Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 e F14); b) Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); c) Paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor CID F30 e F31) d) Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

13 A cobertura das internações psiquiátricas que excederem a cobertura obrigatória acima será realizada de forma parcial, havendo co-participação do beneficiário de 50% (cinqüenta por cento) OUTROS PROCEDIMENTOS - Todos os procedimentos descritos nas Diretrizes de Utilização, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento, serão autorizados pela CONTRATADA, desde que seja comprovado pelo médico assistente que foram cumpridos os critérios de obrigatoriedade de cobertura A relação dos procedimentos descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT), editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, poderá ser consultada na na página da ANS na internet ( CLÁUSULA IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA 4.1 Estão excluídos da cobertura deste Contrato os seguintes procedimentos: a) Assistência médica e enfermagem em caráter particular ou domiciliar; b) Atendimentos, previstos na cobertura deste contrato, realizados por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como procedimentos não relacionados no Rol de Procedimentos da segmentação contratada. c) Cirurgia Plástica, exceto quando necessária à restauração das funções de algum órgão ou membro, alteradas em razão de acidente pessoal ocorrido na vigência do plano e mutilações decorrentes de tratamento de câncer de mama; d) Cobertura dos atendimentos realizados fora das condições estabelecidas neste contrato, mesmo que por hospitais ou médicos credenciados. e) Consultas, avaliações, exames, sessões e tratamentos de terapias alternativas, medicina ortomolecular, RPG Reeducação Postural Global, academia de ginástica, hidroterapia e hidroginástica; f) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; g) Fornecimento de óculos, lentes, aparelhos para surdez, ortopédicos e demais aparelhos Auxiliares ou substitutivos de funções; h) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico; i) Fornecimento ou aluguel de equipamentos médico-hospitalares e aparelhos, ligados à recuperação do paciente e sua locomoção, exceto aqueles necessários durante a internação hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro para a mesma finalidade; j) Medicamentos e materiais cirúrgicos que não sejam ministrados em internações ou nos prontosocorros. k) Medicamentos importados não nacionalizados e os não reconhecidos pelo órgão governamental competente; medicamentos não prescritos pelo médico assistente; l) Parto, assistência ao recém-nascido e demais procedimentos relacionados à assistência obstétrica; m) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; n) Procedimentos ou tratamentos odontológicos de qualquer natureza; o) Qualquer atendimento realizado antes de cumprir o período de carência, exceto nos casos de urgência e emergência; 13

14 p) Qualquer despesa com acompanhantes, no caso de internação, exceto para acompanhantes de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; q) Qualquer serviço prestado pelo hospital, não relacionados com o tratamento do beneficiário, tais como: ligações telefônicas, TV, jornais, produtos de higiene pessoal, alimentação de acompanhante, frigobar e estacionamento; r) Serviços de remoção de ambulância de qualquer natureza, exceto a remoção por via terrestre, inter-hospitalar, dentro dos limites de abrangências geográfica deste contrato; s) Transplantes, com exceção dos transplantes de córnea, rim, autólogos e aqueles constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS; t) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; inseminação artificial; u) Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética (exceto para tratamento da obesidade mórbida, desde que justificada por relatório médico e de acordo com as Diretrizes de utilização da ANS); v) Tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; w) Tratamentos clínicos e cirúrgicos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; x) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; y) Vacinas, procedimentos de medicina legal, laudos, pareceres, atestados não ligados diretamente à prestação de serviços de assistência à saúde; CLÁUSULA V - DURAÇÃO DO CONTRATO Este contrato terá vigência inicial de 1 (um) ano, sendo seu início a partir da assinatura do contrato ou da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que correr primeiro O presente contrato será automaticamente prorrogado por prazo indeterminado, caso não haja renúncia por escrito por quaisquer das partes, com aviso prévio de 60 (sessenta) dias de antecedência do vencimento. Neste caso, as partes ficarão desobrigadas de quaisquer ônus, exceto os que resultarem das obrigações contratuais já cumpridas. 5.3 Fica desde já garantido que a CONTRATADA não efetuará qualquer cobrança de taxa pela renovação do contrato. CLÁUSULA VI - PERÍODOS DE CARÊNCIA 6.1 O(A) CONTRATANTE e seus dependentes somente terão direito às coberturas previstas neste Contrato depois de cumpridos os prazos de carência abaixo descritos, contados a partir do início de vigência contratual: a) Atendimento de urgências/emergências - 24 horas b) Demais Casos dias 14

15 6.2. PERÍODOS DE CARÊNCIA Os prazos de carência são contados a partir do início da vigência do contrato. Os prazos de carência são os seguintes: I Urgência, Emergência e Acidente Pessoal. 24 horas II Consultas Médicas. 30 dias III Exames simples: exames simples de radiografias, laboratório e eletrocardiograma. 30 dias IV Exames e Procedimentos Complexos I: exames de laboratório biologia molecular, imunológicos e hormonais; radiografias contrastadas; ultra-som simples; mamografia; teste ergométrico. 90 dias V VI VII VIII IX Exames e Procedimentos Complexos II: teste alérgico; ecocardiograma; densitometria; exames e testes específicos; eletrofisiológicos funcionais; pequena cirurgia ambulatorial de porte anestésico zero. Exames e Procedimentos Especiais: endoscopia intervencionista e diagnósticas; ultrassonografia intervencionista; holter; mapa; ultrassonografia diagnóstica com doppler; ecocardiograma com doppler. Fisioterapias: fisioterapias, fonoterapia, acupuntura; e demais terapias; exceto as ligadas à saúde mental. Exames e Procedimentos de Alta Complexidade: ressonância magnética nuclear; hemodinâmica, hemoterapia, radioterapia; hemodiálise de curta ou longa duração, quimioterapia; tomografia computadorizada; exames e procedimentos de medicina nuclear e demais exames e procedimentos cobertos por este contrato e não especificados nos grupos anteriores. Saúde Mental: atendimento à Saúde Mental ambulatorial 120 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias X Internações: internações Clínicas, Pediátricas, Cirúrgicas e UTI. 180 dias XI Internações Psiquiátricas. 180 dias XII Doenças e lesões pré-existentes com opção de CPT - Cobertura Parcial Temporária. 24 meses 15

16 6.3 As carências explicitadas neste tema serão contadas a partir da data da vigência contratual, ou seja, a partir da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro. CLÁUSULA VII - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES 7.1 No momento da adesão, o(a) CONTRATANTE receberá CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO, que o auxiliará a preencher uma declaração de saúde por si e por seus dependentes, sendo-lhes permitido optar por passar por uma entrevista qualificada, para responder as questões, escolhendo um profissional médico cujo nome conste da rede credenciada indicada pela CONTRATADA, sem qualquer ônus Nesta declaração de saúde, o(a) CONTRATANTE, em relação a si e seu(s) dependente(s), deverá informar à CONTRATADA as Doenças ou Lesões Preexistente que saiba ser portador ou sofredor, no momento da solicitação de seu ingresso ao plano contratado e também, ser esclarecido quanto as questões relativas aos direitos de cobertura e as conseqüências da omissão de informações Caso o(a) CONTRATANTE opte ser orientado por médico não constante da relação de credenciados da CONTRATADA, deverá assumir o ônus financeiro decorrente dessa opção. 7.2 Em sendo constatada pela CONTRATADA, no momento da contratação, a existência de lesão ou doença, que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, serão oferecidas as seguintes alternativas para cobertura: a) Cobertura parcial temporária: suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de PAC - Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas. b) Agravo, acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde A escolha de uma das alternativas apontadas dependerá exclusivamente de decisão do(a) CONTRATANTE por meio de declaração expressa, constante da proposta de adesão. 7.3 Será considerado fraudulento o comportamento consistente na omissão ou falsa declaração de doença ou lesão preexistente, de conhecimento prévio do(a) CONTRATANTE, em relação a si e/ ou seu(s) dependente(s), não comunicado à CONTRATADA. 7.4 A CONTRATADA poderá comprovar o conhecimento prévio da doença ou lesão preexistente, em até 24 (vinte e quatro) meses da inclusão do beneficiário, cabendo àquela o ônus da prova, podendo utilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovação mencionada Decorridos os primeiros 24 (vinte e quatro) meses contratuais, a cobertura à doença ou lesão preexistente será integral, cessando-se a cobertura parcial temporária, assim como a cobrança do agravo Nos casos em que for identificado indício de fraude, referente à omissão de conhecimento de Doenças e Lesões Preexistentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano, a CONTRATADA 16

17 deverá comunicar imediatamente ao(a) CONTRATANTE a alegação de omissão de informação através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, e poderá: a) Oferecer as opções de CPT - Cobertura Parcial Temporária ou agravo pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da proposta de adesão ao plano; ou b) Solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar para julgamento da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário (titular e/ou dependente) na declaração de saúde A comunicação ao beneficiário (titular e/ou dependente) realizar-se-á por via postal, remetida para o endereço do beneficiário, cuja entrega será comprovada através de Aviso de Recebimento (AR) ou documento equivalente, emitido pelo serviço postal, devidamente assinado e datado O beneficiário terá 10(dez) dias corridos, contados do dia do recebimento, para, expressamente, informar a sua concordância ou não à CONTRATADA Em concordando com o alegado, o(a) CONTRATANTE, por si ou por qualquer dependente, firmará Termo Aditivo com a CONTRATADA onde, obrigatoriamente, constará o prazo de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo que este, e/ou seu dependente, deverá cumprir Caso o(a) CONTRATANTE, por si ou por qualquer dependente, expressamente, não concorde com a alegação, a CONTRATADA encaminhará a documentação pertinente à ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que analisará e efetuará o julgamento administrativo, a fim de dirimir a controvérsia instalada Se requerido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o(a) CONTRATANTE deverá remeter documentação necessária para instrução do processo, que porventura detiver Após julgamento e, em sendo acolhida à alegação da CONTRATADA pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, o beneficiário (titular e/ou dependente) que foi parte no processo administrativo, sem que haja necessidade de autorização do CONTRATANTE, será excluído do plano contratado, sendo que o mesmo passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do plano ou seguro A CONTRATADA comunicará o CONTRATANTE da exclusão do beneficiário (titular ou dependente) que foi parte no processo administrativo, através de correspondência contendo cópia da decisão proferida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS No caso de o excluído ser o CONTRATANTE, este poderá transferir a titularidade a um dos dependentes do beneficiário excluído Em nenhuma hipótese será permitido a re-inscrição do beneficiário excluído no plano contratado. 7.6 Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão das coberturas contratadas até o resultado do julgamento pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 17

18 7.7 A CONTRATADA não será responsável pelo pagamento de nenhum tipo de despesa decorrente de procedimentos não previstos neste contrato, bem como daquelas não incluídas na cobertura contratual. 7.8 Em sendo realizada perícia no ato da contratação, a CONTRATADA não poderá alegar que o(a) CONTRATANTE e/ou seu(s) dependente(s) era portador de Doença e/ou Lesão Preexistente. CLÁUSULA VIII - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 8.1 É obrigatória por parte da CONTRATADA a cobertura do atendimento nos casos de: I - Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e II - Emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 8.2 A CONTRATADA garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato. 8.3 A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, caso surja a necessidade de internação, por período inferior, para: I - os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional; II - os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação; e III - os casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes. 8.4 Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções. 8.5 DA REMOÇÃO A remoção do paciente será garantida pela CONTRATADA nas seguintes hipóteses: I - para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e II - para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipoteses citadas acima, e este for atingido ou surgir a necessidade de internação DA REMOÇÃO PARA O SUS: a) À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. b) Quando não puder haver remoção por risco de vida, o(a) CONTRATANTE e o prestador do 18

19 atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse ônus. c) A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. d) Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a CONTRATADA desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção DO REEMBOLSO a) Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano. b) O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos: I - Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas do profissional e/ou instituição não credenciada pela CONTRATADA (Notas Fiscais e/ou Recibos contendo o CPF/ CNPJ ou CRM do profissional ou entidade prestadora do serviço) devendo ainda ser discriminado os seguintes dados: a) Nome completo do paciente; b) Procedimento e data de sua realização; c) Atuação do médico (cirurgião, clínico, auxiliar, anestesista e outros); d) Valor dos honorários; e) Nome, número do Conselho Regional e CPF do médico; II - Conta analítica médico-hospitalar discriminada, inclusive, relação de materiais e medicamentos utilizados, apresentando Nota Fiscal quitada, facultado à CONTRATADA periciar os prontuários médicos, resguardados os preceitos éticos, em se tratando de internação; III - Cópia do relatório do médico assistente discriminando a patologia e o procedimento adotado Somente será reconhecido pela CONTRATADA, o reembolso de despesas comprovadas em documentos originais, devidamente conferidos e aceitos com protocolo Em nenhuma hipótese a CONTRATADA aceitará, para fins de reembolso, documentos que não sejam originais Após aceitação dos documentos apresentados e a comprovação com a devida aprovação do evento e das despesas, através de auditoria médica, o pagamento do reembolso das despesas será efetuado em 30 (trinta) dias, com base nos valores praticados junto à Rede de Prestadores de Serviço do respectivo produto. CLÁUSULA IX - MECANISMOS DE REGULAÇÃO CARTEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO / INDICADOR MÉDICO / REFERENCIAMENTO 9.1 A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários, regularmente inscritos neste Contrato, CARTEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO, que deverão ser obrigatoriamente apresentadas quando os serviços forem utilizados, junto com o documento de identificação oficial do paciente. 19

20 9.2 Será fornecido ao CONTRATANTE um MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS, um INDICADOR MÉDICO, onde estão relacionados os serviços da Rede Própria, Referenciada e Credenciada da CONTRATADA. O beneficiário deve confirmar antecipadamente as informações dos Credenciados antes da utilização, em virtude de alterações que possam ter ocorrido. 9.3 A prestação dos serviços contratados será efetuada através dos RECURSOS PRÓPRIOS e ou CREDENCIADOS da CONTRATADA, pelos médicos credenciados, pelas UNIDADES DE REFERÊNCIA e HOSPITAIS DE REFERÊNCIA, conforme a cobertura contratada. 9.4 As Unidades de Referência e os Hospitais de Referência estão especificados no Indicador Médico, fornecido pela CONTRATADA. 9.5 Os casos, em que a unidade de referência não apresente condições ou estrutura para o atendimento, serão encaminhados para a rede credenciada, de acordo com a opção do beneficiário. 9.6 O referenciamento dos atendimentos especializados ou de alta complexidade, em que a rede própria ou credenciada, dentro da área geográfica de abrangência, não apresente condições ou estrutura, será efetuado pela CONTRATADA com encaminhamento para serviço especializado na região e/ou Estado. 9.7 Para utilização dos serviços médico-hospitalares cobertos pelo presente contrato, deverão ser observadas as regras de atendimento a seguir descritas: I - Consultas Médicas: deverão ser realizadas na Clínica Própria, Referenciada ou nos consultórios médicos credenciados, cabendo ao beneficiário fazer a marcação de horário, por telefone ou pessoalmente, com antecedência (exceto em caso de urgência ou de emergência), mediante apresentação dos seguintes documentos: cédula de identidade ou documento oficial similar do beneficiário; carteira de identificação do beneficiário, fornecida pela CONTRATADA, em vigor. II - Exames Complementares de Diagnóstico e Tratamento e demais Coberturas previstas neste Contrato: o beneficiário será atendido na rede referenciada ou, na impossibilidade, nos locais indicados na rede credenciada, mediante apresentação dos seguintes documentos (à exceção dos casos de urgência e emergência, quando os documentos poderão ser apresentados no prazo de dois dias úteis): cédula de identidade ou documento oficial similar do beneficiário; carteira de identificação do beneficiário, fornecida pela CONTRATADA, em vigor. guia de autorização fornecida pela Central de Atendimento, instruída com requisição do médico assistente. IV - Internações Eletivas: o beneficiário será atendido nos Hospitais Referenciados. As internações nas especialidades de Oncologia ou Psiquiatria serão realizadas nos credenciados citados no Orientador Médico. Em ambas as hipóteses, o beneficiário ou o seu representante legal deverá apresentar os seguintes documentos: cédula de identidade ou documento oficial similar do beneficiário; carteira de identificação de beneficiário, fornecida pela CONTRATADA, em vigor; guia de autorização fornecida pela Central de Atendimento, instruída com requisição do 20