CENTRO EDUCACIONAL PÉ DE MOLEQUE

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1 CENTRO EDUCACIONAL PÉ DE MOLEQUE Trav. 14 de Abril, 1541, 1541 (Gentil e Mag. Barata) São Brás Belém-Pa Fone: / geral@cepm.com.br Série: FICHA DE ANAMNESE Ano: Aluno: Data Nascimento: / / Naturalidade: UF: Estabelecimento de origem: Motivo da saída: Cor: Raça: Filiação: Mãe: Fone/Fax: Celular: Escolaridade: Data de Nascimento: / / Naturalidade: UF: RG. Órgão expedidor: Data de Expedição: / / CPF: Endereço Residencial: Bairro: CEP: Profissão: Local de trabalho: Fone/Fax: Função: Pai: Fone/Fax: Celular: Escolaridade: Data de Nascimento: / / Naturalidade: UF: RG. Órgão expedidor: Data de Expedição: / / CPF: Endereço Residencial: Bairro: CEP: Profissão: Local de trabalho: Fone/Fax: Função:

2 Responsável (caso não seja os pais) Nome: Parentesco: Fone: Endereço Residencial: Bairro: CEP: Em caso de urgência contatar: Nome do responsável Telefone(s) ORIENTAÇÕES MÉDICAS: Possui Plano de Saúde: ( ) Sim ( ) Não Qual? Empresa: Qual sua altura? E peso? Faz acompanhamento com algum médico: ( ) Sim ( ) Não Qual? Fone: Faz acompanhamento com algum dentista: ( ) Sim ( ) Não Qual? Fone: Doenças que já apresentou: ( ) Rubéola ( ) Varíola ( ) Caxumba Outras: Problemas atuais de saúde: ( ) respiratórios ( ) cardíacos ( ) diabetes Outros (quais): Apresenta alergias: Medicamentosa ( ) Outras: Faz uso de algum medicamento controlado? ( ) Sim ( ) Não Qual? Qual analgésico indicado e dosagem? Qual o antitérmico indicado e dosagem? Queixas freqüentes/ procedimentos:

3 É pessoa com necessidades especiais? ( ) Sim ( ) Não Qual? Já fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual? Já consultou: Oftalmologista: ( ) Sim ( ) Não Fonoaudiólogo: ( ) Sim ( ) Não Neurologista: ( ) Sim ( ) Não Pediatra: ( ) Sim ( ) Não Psicopedagogo: ( ) Sim ( ) Não Psiquiatra: ( ) Sim ( ) Não Psicólogo: ( ) Sim ( ) Não Endocrinologista: ( ) Sim ( ) Não Crescimento físico (peso e altura de acordo com a idade cronológica)? ( ) Sim ( ) Não Está com as vacinas em dia: ( ) Sim ( ) Não, quais faltam? Qual o seu tipo sanguíneo? E qual o Rh? Já recebeu alguma transfusão sanguínea? ( ) Sim Quando? ( ) Não CARACTERÍSTICAS PESSOAIS: ( ) calmo ( ) nervoso ( ) hiperativo ( ) ansioso ( ) disléxico ( ) irritadiço ( ) apático ( ) muitos amigos ( ) poucos amigos ( ) autista ( ) solidário ( ) egocêntrico ( ) introspectivo ( ) alegre ( ) epiléptico PARTICULARIEDADE QUANTO A ESCRITA LATERALIDADE: ( ) ambidestra (ambos os lados) ( ) destra ( ) sinistra Possui atualmente acompanhamento especializado? ( ) Sim ( ) Não Qual? Profissional:

4 ( fonoaudiológico, psicopedagógico, psicológico etc.) Fone: PARTICULARIDADES, HÁBITOS E ATITUDES: Possui irmãos: ( ) Sim ( ) Não Quantos? Na ordem de nascimento é o. Como foi a gravidez da criança? Ela foi desejada? Qual o tipo de parto? Ocorreu alguma complicação? A criança foi amamentada? Quanto tempo? Andou com que idade? Apresenta dificuldade de locomoção? ( ) Sim ( ) Não Qual? A criança falou com que idade? Apresenta dificuldade na fala? ( ) Sim ( ) Não Mais alguém mora com a família, além do pai, mãe e filhos? ( ) Sim ( ) Não Nível de parentesco:. Qual a religião da família? Tem horário para dormir? ( ) Sim ( ) Não Local apropriado para estudar? ( ) Sim ( ) Não Tem horário para estudo? ( ) Sim ( ) Não Tem computador? ( ) Sim ( ) Não Internet? ( ) Sim ( ) Não Tem hábito de leitura? ( ) Sim ( ) Não Iniciativa do próprio aluno: ( ) Sim ( ) Não Adulto lê para a criança: ( ) Sim ( ) Não Contato / leitura de revistas/ Jornais.: De assinatura: ( ) Sim ( ) Não Compra regular: ( ) sim ( ) Não Quem acompanha os compromissos escolares? (agenda, tarefas, plantões pedagógicos, eventos etc.) Reside em: ( ) apartamento ( ) casa Recebe freqüentemente amigos: ( ) Sim ( ) Não

5 Lazer: TV/ horas diárias Vídeo-game: horas diárias (aproximada) Bicicleta horas diárias Brinca no pátio/ praça horas diárias (aproximada) Playground horas diárias Outros: Observações: RECURSO DO AMBIENTE FAMILIAR: 1) Qual(Quais) as atividades que a criança realiza quando não está na escola? ( ) assiste TV ( ) ouve rádio ( ) joga game ( ) lê livros, revistas ( ) brinca na rua ( ) brinca dentro de casa Outro(s) especificar: 2) Quais os passeios que a criança realiza com a família? ( ) bosque/museu ( ) circo ( ) cinema ou teatro ( ) exposições ( ) viagem ( ) aeroporto ( ) parque de diversão ( ) shopping center ( ) sítio/fazenda/chácara ( ) visita a parentes e amigos Outro(s) especificar: 3) Há atividades programadas que a criança realiza regularmente? ( ) religioso (catecismo, estudos bíblicos ou evangelização). ( ) pratica esporte(s): clube, academia, ginásio. ( ) frequenta núcleo municipal de bairro. ( ) frequenta aulas de pintura, artesanato. 4) Quais as atividades que os pais desenvolvem com a criança em casa? ( ) brincar ( ) jogar videogame ( ) assistir filmes ( ) assistir TV ( ) contar histórias e casos ( ) ler livros e revistas ( ) ouvir o dia-a-dia da criança ( ) conversar como foi o dia na escola Outro(s) especificar: 5) Quais os brinquedos que o seu(sua) filho(a) tem ou já teve? ( ) bicicleta ( ) instrumento musical ( ) jogo de regras ( ) brinquedo quebra-cabeça ( ) bicho de pelúcia ( ) bola ( ) de faz de conta ( ) livros de histórias infantis ( ) boneca ( ) videogame ( ) brinquedo de construção (blocológico)

6 Outro(s) especificar: 6) Há jornais e/ou revistas na sua residência? ( ) sim ( ) não ( ) outro(s): 7) A criança frequenta aula(s) particular(es) ou específica(s), como: ( ) música ( ) inglês ou espanhol ( ) informática (computação) 8) Há livros na sua residência? ( ) sim ( ) não Que gênero? ( ) educacional ( ) contos ( ) literatura ( ) religiosos ( ) técnico-científico ( ) dicionário Outro(s)-especificar: 9) Alguém na sua residência acompanha a criança nas lições da escola? ( ) qualquer pessoa ( ) ninguém ( ) mãe ( ) pai # Verifica se o material escolar está em ordem? ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca # Supervisiona a lição de casa? ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca # Comparece às reuniões da escola? ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca # Acompanha as notas e freqüência às aulas? ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca 10) Seu(Sua) filho(a) tem hora certa para: assinalar com o X. TAREFA SEMPRE ÀS VEZES NUNCA ALMOÇAR TOMAR BANHO BRINCAR DORMIR LEVANTAR-SE PELA MANHÃ JANTAR FAZER A LIÇÃO DE CASA ASSISTIR TV

7 11) Sua família costuma estar reunida em que horário(s): assinalar com o X. HORÁRIOS SEMPRE ÀS VEZES NUNCA NO CAFÉ DA MANHÃ NO ALMOÇO NO JANTAR À NOITE, PARA ASSISTIR TV NOS FINS DE SEMANA: EM CASA NOS FINS DE SEMANA: EM PASSEIOS ALIMENTAÇÃO: Café da manhã: o que mais gosta Lanche: o que mais gosta Almoço: o que mais gosta Há algum tipo de alimento que não deve ser ingerido pela criança? ( ) Sim ( ) Não Qual? A criança gosta de comer: Carboidratos (massa, pão, bolacha etc.) ( ) muito ( ) às vezes ( ) não come Frutas ( ) muito ( ) às vezes ( ) não come Quais? Verduras ( ) muito ( ) às vezes ( ) não come Quais? Refrigerante: ( ) muito ( ) às vezes ( ) não toma Quais? Suco: ( ) muito ( ) às vezes ( ) não toma Quais? Água: ( ) muito ( ) às vezes ( ) não toma

8 Qual o motivo de matrícula do(a) aluno(a) em nossa escola? Se foi indicação, quem o indicou? Há algo importante que queira relatar que não foi perguntado nesta FICHA DE ANAMNESE? Dados fornecidos por: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Responsável Belém, de de 20. Coordenação Pedagógica