Avaliação e Gestão de Riscos Cardiovasculares na Mulher

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1 Lista de verificação para uma avaliação eficaz do risco cardiovascular ESC Task Force on Gender Consulta inicial Antecedentes familiares Cigarros/dia Consumo de álcool Estado de menopausa Idade Doença renal crónica Diabetes Doença cardiovascular existente Consulta de seguimento/monitorização Índice de massa corporal Perímetro da cintura Actividade física Pressão arterial Classifi cação no SCORE Alimentação Perfi l lipídico Glicemia Avaliação e Gestão de Riscos Cardiovasculares na Mulher Guia Abreviado para Médicos que Fazem Consultas de Menopausa Cigarros/dia Consumo de álcool Estado de menopausa Idade Boa forma física Alimentação Índice de massa corporal Perímetro da cintura Pressão arterial Classifi cação no SCORE Perfi l lipídico Glicemia * Consulte as páginas -3 do guia Avaliação e gestão de riscos cardiovasculares na mulher para uma descrição do sistema SCORE. Produzido por Cambridge Medical Publications, Wicker House, High Street, Worthing, West Sussex BN DJ. Reino Unido. As opiniões expressadas neste guia educativo não são necessariamente as da Cambridge Medical Publications. Embora tenha havido um grande cuidado para garantir a exactidão, as pessoas envolvidas na produção da publicação não podem ser responsabilizadas por quaisquer erros ou inexactidões existentes. Todas as dosagens referidas devem ser verificadas relativamente às folhas de dados pertinentes para os medicamentos. 8 Cambridge Medical Publications. Todos os direitos reservados, incluindo a tradução para outros idiomas. Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida ou transmitida de nenhuma forma nem por quaisquer meios, electrónicos ou mecânicos, incluindo a fotocópia, gravação ou quaisquer sistemas de armazenamento e recuperação de informação, sem autorização do titular dos direitos de autor. ISBN

2 Direcção Professor Peter Collins Imperial College London Royal Brompton Hospital Londres Reino Unido Professor Martin Birkhäuser Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Berna Suíça Docentes Cathy Casey (Irlanda) Caroline Daly (Reino Unido) Marco Gambacciani (Itália) Risto Kaaja (Finlândia) Stéphane Laurent (França) Tomi Mikkola (Finlândia) Agradecimentos Professor Amos Pines Departments of Medicine T Tel-Aviv Souraski Medical Center Telavive Israel Professor Giuseppe Rosano IRCCS San Raffaele Roma Itália Santiago Palacios (Espanha) Tabassome Simon (França) John Stevenson (Reino Unido) Marco Stramba-Badiale (Itália) Eberhard Windler (Alemanha) Estamos gratos aos participantes do encontro Cardiovascular Risk Assessment and Management in Menopausal Women in the Gynaecological Setting [Avaliação e gestão do risco cardiovascular em mulheres menopáusicas nos serviços de ginecologia], Sevilha, de Junho de 7, que participaram nas sessões do Workshop, pela sua contribuição para este guia. Diagrama SCORE apresentando o risco de dcv FATAL a anos em mulheres de populações de baixo risco Pressão arterial sistólica (mmhg) Mulheres Não fumadoras Fumadoras Colesterol (mmol/l) Nota: Os países de baixo risco são: Bélgica, França, Grécia, Itália, Luxemburgo, Espanha, Suíça e Portugal. Adaptado de Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, com autorização da European Society of Cardiology [Sociedade Europeia de Cardiologia] mg/dl Idade SCORE 5% e superior % 4% 5% 9% 3% 4% % % <% Risco de DCV fatal a anos em populações com baixo risco de DCV Diagrama SCORE apresentando o risco de DCV fatal a anos em mulheres de populações de alto risco Pressão arterial sistólica (mmhg) Não fumadoras Mulheres Fumadoras Colesterol (mmol/l) Nota: Os países de alto risco são todos os países ocidentais excepto: Bélgica, França Grécia, Itália, Luxemburgo, Espanha, Suíça e Portugal. Adaptado de Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, com autorização da European Society of Cardiology [Sociedade Europeia de Cardiologia] mg/dl Idade SCORE 5% e superior % 4% 5% 9% 3% 4% % % <% Risco de DCV fatal a anos em populações com alto risco de DCV

3 Introdução 3 A doença cardiovascular nas mulheres é a principal causa de morbilidade e mortalidade, sendo responsável por 56 % do total de mortes nas mulheres dos países da Europa Ocidental. Muitas mulheres entre os quarenta e cinquenta anos de idade são apenas seguidas por médicos que fazem consultas de menopausa e, por conseguinte, estes desempenham um papel crucial na prevenção da doença cardiovascular, incluindo o controlo da hipertensão, diabetes e/ou dislipidemia. O timing ideal para prevenir a doença cardiovascular através da avaliação e gestão dos factores de risco cardiovascular é tão cedo quanto possível na vida da mulher. Trata-se de uma prioridade quando a mulher entra na peri-menopausa. Este guia abreviado, que surgiu de um workshop conjunto, sob os auspícios dos médicos da Sociedade Europeia de Cardiologia (European Society of Cardiology, ESC), da Sociedade Europeia de Hipertensão (European Society of Hypertension, ESH) e da Sociedade Internacional da Menopausa (International Menopause Society, IMS), contém informações essenciais para auxiliar os médicos que fazem consultas de menopausa a desempenharem um papel-chave na gestão global da saúde da mulher. O guia apresenta detalhes de factores-chave de risco cardiovascular na mulher e descreve de que forma o risco pode ser determinado e monitorizado no serviço de ginecologia, e em que populações. O guia contém orientações práticas para os médicos que fazem consultas de menopausa seguirem, de modo a ajudá-los a reduzir o risco cardiovascular nas suas doentes. A fi nalidade deste guia consiste em facultar um quadro de referência simples que possa ser adaptado às circunstâncias médicas, sociais, pessoais e económicas de cada mulher.

4 4 Índice Porquê um guia para a prevenção da doença cardiovascular para médicos que fazem consultas de menopausa? 6 Quais os factores que determinam o risco cardiovascular global de uma mulher? 7 Quais os factores de risco globais que devem ser avaliados por um médico que faz consultas de menopausa? 8 Quais as doentes que podem ser tratadas quanto ao risco cardiovascular global por um médico que faz consultas de menopausa? 9 O que é o diagrama SCORE? Como utilizar o diagrama SCORE Diagrama SCORE apresentando o risco de DCV fatal a anos em mulheres de populações de baixo risco Diagrama SCORE apresentando o risco de DCV fatal a anos em mulheres de populações de alto risco 3 O que pode descobrir-se através do SCORE? 4 Quais os factores que os médicos que fazem consultas de menopausa poderiam gerir? 5

5 Índice 5 Mudanças no estilo de vida I habitos tabágicos 6 Mudanças no estilo de vida II alimentação 7 Mudanças no estilo de vida III boa forma física 8 Como tratar a doente com excesso de peso ou obesa 9 Como tratar os níveis elevados de dislipidemia Como tratar a pressão arterial elevada A menopausa e a terapêutica hormonal de substituição Avaliação exacta da obesidade 4 Guia para a gestão lipídica em mulheres assintomáticas para doença cardiovascular 5 Medição exacta da pressão arterial como evitar alguns erros de medição tipicos 6 Guia para a gestão da pressão arterial em mulheres assintomáticas para doença cardiovascular 7 O que é a lesão subclínica do órgão-alvo? 8 Podem destacar-se do verso deste guia uma lista de verifi cação para a avaliação efi caz do risco cardiovascular global e diagramas SCORE de referência.

6 6 Porquê um guia para a prevenção da doença cardiovascular para médicos que fazem consultas de menopausa? O risco cardiovascular aumenta após a menopausa, independentemente da idade em que esta ocorre. O médico que faz consultas de menopausa é muitas vezes o único médico que a mulher consulta, e este desempenha assim um papel importante na identifi cação dos factores de risco cardiovascular global, como por exemplo a hipertensão, diabetes ou dislipidemia. Os especialistas em medicina cardiovascular e os médicos que fazem consultas de menopausa têm de trabalhar em equipa para avaliar o risco cardiovascular global de cada mulher. Além do mais, as diferentes disciplinas médicas também devem trabalhar em conjunto para controlar activamente os factores de risco modifi cáveis. O médico que faz consultas de menopausa deve dar resposta a mudanças no estilo de vida, perda de peso e redução da pressão arterial. As mulheres têm menos probabilidade do que os homens de ter conhecimento e, por conseguinte, de identifi car, os factores de risco, bem como de participar em programas de rastreio. A aterosclerose é a causa subjacente da doença cardiovascular. Na presença de um ou mais factores de risco, a aterosclerose assintomática desenvolve-se ao longo de muitos anos, até que surgem os sintomas e sinais clínicos. A prevenção e redução do risco cardiovascular global tão cedo quanto possível têm de ser uma prioridade.

7 Quais os factores que determinam o risco cardiovascular global de uma mulher? 7 Os factores de risco definem-se como sendo não modificáveis ou modificáveis. Quadro. Factores de risco cardiovascular global para as mulheres Não modificáveis Idade* Menopausa Antecedentes familiares Etnia Modificáveis Pressão arterial* Colesterol plasmático* Colesterol LDL plasmático Colesterol HDL plasmático Peso corporal Intolerância à glicose Hábitos tabágicos* Diabetes mellitus Níveis de estrogénio Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: *Componentes do sistema de avaliação sistemática do risco coronário (Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE). Consulte as páginas 3 para ver uma descrição do sistema SCORE. Abreviaturas: LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de elevada densidade A presença de múltiplos factores de risco, como na síndrome metabólica, aumenta substancialmente o risco cardiovascular global. Quadro. Componentes da síndrome metabólica na mulher como principal factor de risco para doença cardiovascular** Factor Definição Obesidade central mais: Hipertensão Colesterol HDL reduzido Triglicéridos aumentados Glicemia em jejum aumentada IMC > 3 kg/m ou perímetro da cintura 88 cm PAS 3 mmhg ou PAD 85 mmhg, ou tratamento específi co de hipertensão diagnosticada anteriormente <,9 mmol/l (< 5 mg/dl) ou tratamento específi co para esta anomalia lipídica,7 mmol/l ( 5 mg/dl) ou tratamento específi co para esta anomalia lipídica 6, mmol/l ( mg/dl) ou diabetes mellitus de tipo diagnosticada anteriormente Abreviaturas: IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica; HDL: lipoproteína de elevada densidade **Defi nição segundo a Federação Internacional da Diabetes (International Diabetes Federation).

8 8 Quais os factores de risco globais que devem ser avaliados por um médico que faz consultas de menopausa? O risco cardiovascular global deve ser avaliado em todas as mulheres que consultam um médico que faz consultas de menopausa. Muitas mulheres aparentam ser saudáveis, sem quaisquer sintomas de doença cardiovascular; ainda assim, encontram-se potencialmente em risco aumentado. Como requisito mínimo, têm de ser avaliados os seguintes factores de risco incluídos no sistema SCORE*: Idade Pressão arterial Colesterol plasmático total Hábitos tabágicos Outras informações importantes a determinar: Antecedentes pessoais e familiares de doença cardiovascular Antecedentes ginecológicos e obstétricos, incluindo idade na menopausa Peso corporal Perímetro da cintura Alimentação Consumo de álcool Boa forma física Colesterol plasmático de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em jejum Os parâmetros adicionais a considerar são: Glicemia em jejum Teste de tolerância à glicose, 75 g por via oral (aconselhável em doentes de alto risco ou nas que apresentam valores anómalos de glicemia em jejum) Colesterol plasmático de lipoproteína de elevada densidade (HDL) em jejum Triglicéridos plasmáticos em jejum *Consulte as páginas 3 para ver uma descrição do sistema SCORE.

9 Quais as doentes que podem ser tratadas quanto ao risco cardiovascular global por um médico que faz consultas de menopausa? 9 Uma mulher com um perfi l de risco elevado ou com doença cardiovascular (DCV) declarada exige uma gestão intensiva, incluindo terapêutica farmacológica. A colaboração com um especialista em medicina cardiovascular é essencial caso o risco cardiovascular global seja elevado ou caso esteja presente doença cardiovascular. Figura. Diagrama de orientação para determinar quais as doentes adequadas para gestão do risco cardiovascular Mulheres com: DCV estabelecida Dislipidemia grave Hipertensão grave Diabetes estabelecida A doente deve ser encaminhada para um especialista em medicina cardiovascular ou outro especialista adequado Avaliação global do factor de risco de DCV* em todas as mulheres que consultam o médico que faz consultas de menopausa Todas as restantes mulheres É possível a gestão do risco global de DCV pelo médico que faz consultas de menopausa Abreviaturas: DCV: doença cardiovascular *Consulte a página 7 do guia para ver uma lista dos factores de risco cardiovascular na mulher.

10 O que é o diagrama SCORE? O diagrama de avaliação sistemática do risco cardiovascular (Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE) é um instrumento rápido e efi caz para a previsão de acontecimentos cardiovasculares ateroscleróticos fatais ao longo de um período de anos numa mulher assintomática. A avaliação de risco SCORE, ao contrário da avaliação Framingham, baseia-se em dados de estudos europeus prospectivos e em estatísticas de mortalidades para países individuais. A estimativa do risco utiliza o sexo, a idade, os hábitos tabágicos, a pressão arterial sistólica (PAS) e o colesterol plasmático total, e permite a distinção entre o facto de a mulher viver num país de risco baixo ou elevado.

11 Como utilizar o diagrama SCORE Utilize o diagrama de baixo risco (Figura a) para doentes na Bélgica, França, Grécia, Itália, Luxemburgo, Espanha, Suíça e Portugal. O diagrama de alto risco (Figura b) deve ser utilizado para as doentes de todos os restantes países europeus. Para estimar o risco total a anos de morte cardiovascular de uma mulher, encontre o quadro para os respectivos hábitos tabágicos e idade. Nesse quadro, encontre a célula mais próxima da PAS (mmhg) e do colesterol plasmático total (mmol/l ou mg/dl) da doente. O efeito da exposição aos factores de risco do SCORE ao longo da vida pode ser observado seguindo o quadro no sentido ascendente. Tal pode ser utilizado ao aconselhar uma doente mais jovem. Para defi nir o risco relativo de uma mulher, compare a categoria de risco desta com a de uma mulher não fumadora da mesma idade, com pressão arterial < 4/9 mmhg e colesterol plasmático total < 5 mmol/l (< 9 mg/dl). O diagrama pode ser utilizado para dar alguma indicação do efeito da passagem de uma categoria de risco para outra, por exemplo quando uma mulher pára de fumar ou reduz outros factores de risco.

12 Diagrama SCORE apresentando o risco de DCV fatal a anos em mulheres de populações de baixo risco Mulheres Não fumadoras Fumadoras Idade 65 Pressão arterial sistólica (mmhg) mg/dl SCORE 5 % e superior % 4 % 5 % 9 % 3 % 4% % % < % Risco de DCV fatal a anos em populações com baixo risco de DCV Colesterol (mmol/l) Nota: Os países de baixo risco são: Bélgica, França, Grécia, Itália, Luxemburgo, Espanha, Suíça e Portugal. Adaptado de Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, com autorização da European Society of Cardiology [Sociedade Europeia de Cardiologia].

13 Diagrama SCORE apresentando o risco de DCV fatal a anos em mulheres de populações de alto risco 3 Mulheres Não fumadoras Fumadoras Idade 65 Pressão arterial sistólica (mmhg) mg/dl SCORE 5 % e superior % 4 % 5 % 9 % 3 % 4% % % < % Risco de DCV fatal a anos em populações com alto risco de doenças cardiovasculares Colesterol (mmol/l) Nota: Os países de alto risco são todos os países ocidentais excepto: Bélgica, França Grécia, Itália, Luxemburgo, Espanha, Suíça e Portugal. Adaptado de Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, com autorização da European Society of Cardiology [Sociedade Europeia de Cardiologia].

14 4 O que pode descobrir-se através do SCORE? O SCORE estabelece o risco total de doença cardiovascular fatal e não um factor de risco isolado moderadamente elevado, e determina ainda a intensidade necessária da gestão da doente e se é ou não necessária intervenção farmacológica. É importante assinalar que o risco cardiovascular global é mais elevado nos seguintes casos: Mulher que se aproxima da categoria etária seguinte Mulher assintomática com evidência pré-clínica de aterosclerose Mulher com fortes antecedentes familiares de doença cardiovascular Mulher com parâmetros sanguíneos pertinentes para o risco cardiovascular global, mas não considerados no diagrama SCORE, por exemplo glicemia em jejum, colesterol LDL plasmático em jejum, colesterol HDL plasmático em jejum e triglicéridos plasmáticos em jejum Mulher obesa e fi sicamente inactiva. As intervenções ao nível do estilo de vida, controlo do peso corporal, monitorização da pressão arterial e controlo dos lípidos e da glicose são importantes para manter a mulher numa categoria de baixo risco por tanto tempo quanto possível. As mulheres com baixo risco devem ser aconselhadas em relação à manutenção desse estatuto de baixo risco. As mulheres que se encontram numa categoria de risco 5 %, ou que irão atingir este nível na meia-idade, devem receber atenção máxima. Para uma mulher elegível para terapêutica farmacológica, deve considerarse a colaboração entre um médico que faz consultas de menopausa e um cardiologista.

15 Quais os factores que os médicos que fazem consultas de menopausa poderiam gerir? 5 Os médicos que fazem consultas de menopausa encontram-se bem colocados para identifi carem mulheres em risco elevado de doença cardiovascular de acordo com os factores de risco apresentados a seguir. Contudo, deve haver uma colaboração próxima com o médico de família (se este for diferente do médico que faz consultas de menopausa) e com um cardiologista na gestão da pressão arterial elevada, dislipidemia ou níveis anómalos de glicose. Factores relativos ao estilo de vida: Cessação do tabagismo Modifi cação dos hábitos alimentares Modifi cação da ingestão de sal e álcool Forma física melhorada Outros factores: Pressão arterial* Lípidos plasmáticos* Glicose plasmática* * Identifi car, aconselhar e iniciar estratégias para modifi car estes factores, dependendo da experiência individual de gestão.

16 6 Mudanças no estilo de vida I habitos tabágicos OBJECTIVO: Parar permanentemente de fumar Explique à mulher os efeitos nocivos do tabagismo. Avalie o grau de dependência* da mulher relativamente ao tabaco e a prontidão em deixar de fumar. Obtenha o compromisso da mulher em abandonar o hábito. Estabeleça uma estratégia para a cessação do tabagismo (aconselhamento comportamental, terapêutica de substituição da nicotina e/ou outra intervenção farmacológica). Marque um calendário de consultas de seguimento para monitorizar o progresso na cessação do tabagismo. * Uma forma útil de avaliar a dependência consiste em perguntar aproximadamente a que horas a mulher fuma o seu primeiro cigarro do dia. Se a resposta for é a primeira coisa que faço de manhã, é dependente.

17 Mudanças no estilo de vida II alimentação 7 OBJECTIVO: Adoptar uma alimentação saudável. Explique a importância de uma dieta variada e a necessidade de ajustar a ingestão de energia para atingir e manter o peso corporal ideal. Incentive o consumo dos seguintes artigos: Frutas e vegetais (a directriz de cinco por dia ) Cereais e pão integrais Lacticínios magros Peixe, sobretudo os peixes ricos em ácidos gordos ómega-3 Carne magra Informe que a ingestão total de gordura não deve constituir mais do que 3 % da ingestão de energia, na qual as gorduras saturadas constituem um terço da ingestão total de gordura e o colesterol total é < 3 mg/dia. Ajude a mulher a identifi car os alimentos que têm um nível elevado de gorduras saturadas e colesterol, de forma a que ela os possa reduzir, ou eliminar, da sua alimentação. Sugira a substituição de gorduras saturadas por hidratos de carbono complexos, gorduras mono-insaturadas e poli-insaturadas dos vegetais e do peixe. Sublinhe a importância de evitar alimentos que contenham níveis elevados de sal, bem como de reduzir a ingestão global de sal na alimentação.

18 8 Mudanças no estilo de vida III boa forma física OBJECTIVO: Fazer exercício físico regular Sublinhe que mesmo um aumento modesto na actividade física pode trazer benefícios para a saúde ao: Ajudar a retomar ou manter o nível de energia Baixar o colesterol total Gerir o peso corporal Controlar a síndrome metabólica / diabetes Aliviar o stress. Incentive a mulher a aumentar a actividade física na sua vida quotidiana, por exemplo a subir escadas, caminhar ou andar de bicicleta. Incentive-a a escolher uma actividade agradável que se encaixe na sua rotina diária. O exercício deve ser aumentado gradualmente até um nível que reduza o risco cardiovascular global tanto quanto possível. O ideal são 3 minutos de actividade física na maioria dos dias da semana. Uma mulher saudável deve fazer exercício entre 6 a 75 % da média da frequência cardíaca máxima*. Uma mulher com doença cardiovascular estabelecida deve ser encaminhada para provas de resistência física. *Média da frequência cardíaca máxima = idade da doente.

19 Como tratar a doente com excesso de peso ou obesa 9 OBJECTIVO: IMC 5 kg/m ou perímetro da cintura 88 cm Recomenda-se vivamente a redução do peso para qualquer mulher com excesso de peso (índice de massa corporal (IMC) 5 3 kg/m ) ou obesa (IMC > 3 kg/m ). A obesidade central (perímetro da cintura > 88 cm) é uma indicação de acumulação de gordura abdominal e um indicador mais potente de risco cardiovascular comparativamente ao IMC. Aconselhe as mulheres com evidência de síndrome metabólica ou resistência à insulina a seguir uma alimentação com um baixo teor de hidratos de carbono. Aconselhe a mulher a evitar dietas rápidas (por exemplo, com muito poucos hidratos de carbono), que não funcionam a longo prazo. Reforce a mensagem de que a única maneira efi caz de perder peso consiste em restringir a ingestão calórica total. Explique que, ao consumir menos 5 calorias/dia do que o necessário para manter o seu peso actual, ela pode perder cerca de 5 g/semana e vir a conseguir uma perda de peso de 5 5%. Sublinhe que o exercício físico regular auxilia na perda de peso. Proporcione uma terapêutica farmacológica em colaboração com um especialista.

20 Como tratar os níveis elevados de lípidos sanguíneos OBJECTIVO: Colesterol plasmático total < 5 mmol/l ou < 9 mg/dl (doentes não diabéticas); < 4,5 mmol/l ou < 7 mg/dl (doentes com diabetes ou doença cardiovascular estabelecida) Os níveis elevados de colesterol plasmático total são um factor de risco cardio vascular signifi cativo e têm de constituir uma preocupação fundamental na prevenção da doença cardiovascular. É essencial iniciar intervenções ao nível do estilo de vida em todas as doentes com níveis lipídicos elevados. As doentes com colesterol total ligeiramente elevado podem atingir a concentração de colesterol total pretendida através de intervenções ao nível do estilo de vida (alimentação equilibrada, forma física melhorada, cessação do tabagismo). As mulheres com baixo risco cardiovascular (risco a anos < 5 %) devem ser monitorizadas a intervalos de 5 anos e a importância das intervenções ao nível do estilo de vida deve ser sublinhada em cada consulta. Se o risco cardiovascular a anos for 5 %, ou vá tornar-se 5 % se os factores de risco combinados foram projectados para os 6 anos de idade (ou seja, uma doente de alto risco), deve realizar-se uma análise completa das lipoproteínas plasmáticas. Não existem objectivos específi cos de tratamento para o colesterol de lipoproteína de elevada densidade ou para os triglicéridos, mas os níveis em jejum destes parâmetros servem como marcadores adicionais do risco cardiovascular. O objectivo para o colesterol de lipoproteína de baixa densidade é <,5 mmol/l (< 95 mg/dl) numa doente de alto risco. As doentes de alto risco devem ser monitorizadas a intervalos de ano. Pode considerar-se a terapêutica farmacológica ou consultar um cardiologista se os níveis plasmáticos de lípidos ainda não estiverem controlados após 3 meses de intervenção ao nível do estilo de vida. Consulte a página 5 para ver um guia para a gestão lipídica em mulheres assintomáticas quanto a doença cardiovascular.

21 Como tratar a pressão arterial elevada OBJECTIVO: PAS / PAD < 4/< 9 mmhg (doente não diabética), ou < 3/< 8 mmhg (doente com diabetes ou doença renal crónica) Após os 45 anos de idade, a pressão arterial aumenta acentuadamente nas mulheres e, aos 6 anos, os níveis médios de PAS nas mulheres são mais elevados do que nos homens. Nas mulheres pós-menopáusicas hipertensas, apenas cerca de um terço controlaram efi cazmente os níveis elevados de pressão arterial. A pressão arterial elevada é um dos factores de risco modifi cáveis mais poderosos para a morbilidade e mortalidade cardiovasculares. Uma redução na PAS de apenas 3 mmhg diminui a probabilidade de morte devido a AVC em % e de doença cardíaca isquémica ou outras causas vasculares em 7 %. Em cada consulta, a pressão arterial das mulheres em maior risco de terem uma pressão arterial aumentada sobretudo as mulheres peri-menopáusicas tem de ser medida. As alterações ao estilo de vida ajudam a baixar a pressão arterial se esta não estiver gravemente aumentada (apropriado para mulheres com PAS / PAD de 39/8 89 mmhg). Uma mulher sem sintomas de doença cardiovascular necessita de terapêutica antihipertensiva caso a pressão arterial seja elevada (> 4/9 mmhg). Um controlo mais rigoroso da pressão arterial, utilizando agentes anti-hipertensivos, é essencial numa mulher com factores adicionais de risco cardiovascular, por exemplo lesão subclínica de órgãos ou diabetes. A modifi cação da actividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) pode ser importante no controlo da pressão arterial de uma mulher peri- ou pósmenopáusica hipertensa. Consulte a página 7 para ver um guia para a gestão da pressão arterial numa mulher assintomática quanto a doença cardiovascular.

22 A menopausa e a terapêutica hormonal de substituição O início ou continuação da terapêutica hormonal de substituição (THS) deve ser decidido em função de cada doente. Deve adicionar-se progesterona a estrogénio sistémico em todas as mulheres com um útero intacto, para prevenir hiperplasia endometrial e cancro. Alguns progestagénios têm efeitos benéfi cos adicionais, específi cos, sobre a pressão arterial e os perfi s lipídicos e glicémicos, por exemplo. Numa mulher com < 6 anos, recentemente na menopausa, com sintomas menopáusicos e sem doença cardiovascular sintomática, o início de THS não causa danos precoces e possivelmente confere benefícios cardiovasculares a longo prazo. Se uma mulher se encontra em risco cardiovascular global aumentado, a THS é de utilização segura nas mulheres mais jovens com indicações. A THS não deve ser iniciada unicamente para a prevenção de doença cardiovascular e não deve ser encarada como um substituto para o tratamento anti-hipertensivo. Uma mulher com > 6 anos deve ser aconselhada relativamente aos potenciais benefícios e riscos da THS nas mulheres do seu grupo etário.

23 Anexo 3

24 4 Avaliação exacta da obesidade O IMC não distingue entre a gordura e o músculo. Uma mulher saudável, altamente musculada e atlética, pode ser defi nida como tendo excesso de peso ou sendo obesa ao utilizar o IMC. O IMC não é exacto numa mulher com altura < 5 cm. O IMC não é exacto numa mulher com idade > 65 anos. A medição da cintura proporciona uma medição exacta da obesidade abdominal. Coloque uma fi ta métrica em torno do abdómen da mulher, sem roupa, imediatamente acima da crista ilíaca. Certifi que-se de que a fi ta métrica está justa, mas sem comprimir a pele, e está paralela ao chão. A medição é efectuada com a mulher de pé e relaxada, enquanto esta expira.

25 Guia para a gestão lipídica em mulheres assintomáticas para doença cardiovascular 5 Estime o risco global de doença cardiovascular fatal utilizando o diagrama SCORE. Utilize o rácio entre o colesterol total e o colesterol HDL e entre o colesterol total e o colesterol LDL para estimar o risco. Risco total < 5 % CT 5 mmol/l (9 mg/dl) Conselhos relativos ao estilo de vida: reduzir o CT abaixo dos 5 mmol/l (9 mg/dl) e o colesterol LDL abaixo dos 3 mmol/l (4 mg/dl). Fazer o seguimento no mínimo a intervalos de 5 anos. Risco total 5 % CT 5 mmol/l (9 mg/dl) Medir o CT em jejum, o colesterol HDL e os triglicéridos. Calcular o colesterol LDL. A doente deve seguir o aconselhamento relativo ao estilo de vida durante 3 meses. Repetir as medições. CT < 5 mmol/l (9 mg/dl) E Colesterol LDL < 3 mmol/l (4 mg/dl) Manter o aconselhamento relativo ao estilo de vida, com seguimento anual. Se o risco total permanecer 5 %, considere o uso de fármacos para reduzir o CT para < 4,5 mmol/l (7 mg/dl) e o colesterol LDL para <,5 mmol/l (95 mg/dl). CT 5 mmol/l (9 mg/dl) OU Colesterol LDL 3 mmol/l (4 mg/dl) Manter o aconselhamento relativo ao estilo de vida e iniciar terapêutica farmacológica. Abreviaturas: CT: colesterol total; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de elevada densidade De Backer G et al.: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 3; 4: 6 6, com autorização da European Society of Cardiology [Sociedade Europeia de Cardiologia]. N.B. Os valores em mmol/l de colesterol total e de colesterol LDL e HDL foram convertidos em mg/dl utilizando um múltiplo de 38, para simplifi cação. O múltiplo utilizado pelo New England Journal of Medicine é 38,67.

26 6 Medição exacta da pressão arterial elevada como evitar alguns erros de medição tipicos Certifi que-se de que a mulher esteve confortavelmente sentada durante alguns minutos numa divisão tranquila. Aconselhe a mulher a evitar a cafeína, o exercício físico e o tabaco durante 3 minutos antes da medição. Verifi que que não há vestuário apertado a restringir o braço. Repouse o braço da mulher numa mesa, de preferência com a artéria braquial ao nível do coração. Utilize uma braçadeira normal ( 3 x 35 cm); tenha à disposição braçadeiras maiores e mais pequenas. A parte insuflável deve rodear pelo menos 8 % do braço (mas não mais de %). Verifi que se todo o ar existente na braçadeira é expelido antes de a colocar no braço da mulher. Insufl e a braçadeira para > 3 mmhg acima da PAS estimada necessária para obstruir a pulsação. Desinsufl e lentamente, a uma velocidade de 3 mmhg/segundo, até que sejam audíveis sons regulares de batimento. Utilize os sons de Korotkoff para identifi car a PAS e a PAD: começam a ouvir-se quando a pressão da braçadeira é igual à PAS e deixam de se ouvir assim que a manga foi desinsufl ada abaixo da PAD. Faça pelo menos duas medições com um intervalo de minutos; são necessárias medições adicionais se as duas primeiras tiverem uma variação acentuada. No primeiro exame, a pressão arterial deve ser verifi cada em ambos os braços para detectar possíveis diferenças devido a doença vascular periférica. Se os valores variarem entre os dois braços, utilize o valor mais elevado.

27 Guia para a gestão da pressão arterial em mulheres assintomáticas para doença cardiovascular 7 Doentes Risco absoluto de DCV fatal < 5 % E sem lesão no órgão-alvo* E PAS 4 79 mmhg OU PAD 9 9 mmhg. Aconselhamento relativo ao estilo de vida durante algumas semanas com medições repetidas de PA Risco absoluto de DCV fatal 5 % OU lesão no órgão-alvo E PAS 4 mmhg OU PAD 9 mmhg Aconselhamento relativa mente ao estilo de vida e terapêutica farmacológica PAS 8 mmhg OU PAD mmhg Aconselhamento relativo ao estilo de vida e terapêutica farmacológica imediatamente e independentemente do risco total PAS/PA < 4/9 mmhg PAS 4 59 mmhg OU PAD 9 99 mmhg Reforçar o aconselhamento relativo ao estilo de vida; terapêutica farmacológica PAS 6 mmhg OU PAD mmhg * Consultar a página 8 para ver uma descrição da lesão no órgão-alvo Manter o aconselhamento relativo ao estilo de vida e seguimento anual Terapêutica farmacológica e reforçar o aconselhamento relativo ao estilo de vida Objectivos relativos à pressão arterial: < 4/9 mmhg em todas as mulheres de alto risco < 3/8 mmhg em doentes com diabetes ou doença renal crónica Abreviaturas: DCV: doença cardiovascular; PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica; PA: pressão arterial Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 7 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 7; 5: Estimativa do risco total de DCV fatal com base no diagrama SCORE. Risco cardiovascular fatal elevado 5 % ao longo de anos ou será de 5 % se projectado para a idade de 6 anos. Isto corresponde aos % anteriormente utilizados para risco absoluto de um compósito de acontecimentos de doença cardíaca coronária. Considere causas de hipertensão secundária; se apropriado, encaminhe para um especialista. ATENÇÃO: Doentes com pressão arterial ou pressão normal a elevada (3 39/85 89 mmhg) podem qualifi carse para tratamento anti-hipertensivo se tiverem antecedentes de AVC, doença cardíaca coronária ou diabetes.

28 8 O que é a lesão subclínica do órgão-alvo? HVE electrocardiográfi ca (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 44 mm*ms), ou HVE ecocardiográfi ca (IMVE H 5 g/m, M g/m ) Espessamento da parede da carótida (EIM >,9 mm) ou placa Velocidade da onda de pulsação carótida-femoral > m/seg Índice de PA tornozelo/braquial <,9 Ligeiro aumento na creatinina plasmática: H: 5 33 μmol/l (,3,5 mg/dl); M: 7 4 μmol/l (,,4 mg/dl) Baixa taxa estimada de fi ltração glomerular (< 6 ml/min/,73 m ) ou de depuração da creatinina (< 6 ml/min) Microalbuminúria 3 3 mg/4 h ou rácio de albuminacreatinina: (H); 3 (M) mg/g creatinina Abreviaturas: HVE: hipertrofi a ventricular esquerda; IMVE: índice de massa ventricular esquerda; H: homens; M: mulheres; EIM: espessura da íntima-média Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 7 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 7; 5: 5 87.

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30 3 Notas