INDICADORES BIOLÓGICOS E AMBIENTAIS NO MONITORAMENTO EM SAÚDE OCUPACIONAL. Dra. Nelly Mayumi Kon

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1 INDICADORES BIOLÓGICOS E AMBIENTAIS NO MONITORAMENTO EM SAÚDE OCUPACIONAL Dra. Nelly Mayumi Kon

2 Resumo Monitoramento biológico: o que é e o que não é incluído no conceito Quem tem que ser monitorizado e quando Como devem ser interpretados os resultados Quais as condutas médico administrativas a serem tomadas

3 Qual o objetivo do monitoramento? Atendimento de legislação (NR) Atendimento de demanda (sindical/ pericial?) Cumprimento de pacote vendido (padrão) Oferta de mercado pago por procedimento Saúde do trabalhador (higiene e toxicologia)

4 TOXICOCINÉTICA TOXICODINÂMICA Dose do AGENTE QUÍMICO AGENTE QUÍMICO no Local de Ação Resposta Tóxica Estudo da relação entre a quantidade de um agente tóxico TOXICOCINÉTICA que atua sobre o organismo e a concentração dele no plasma. Relaciona o organismo. os processos de absorção, Absorção, distribuição transporte, e eliminação do agente, acumulação e excreção. em função do tempo. Comportamento do agente tóxico após seu contato com distribuição, transformação, Relaciona a dose interna com a resposta do órgão alvo = EFEITO ADVERSO TOXICODINÂMICA Mecanismos de ação tóxica exercida por substâncias químicas sobre o sistema ATIVAÇÃO DESTOXIFICAÇÃO CITOPROTEÇÃO biológico. HOMEOSTASE

5 TOXICOCINÉTICA TOXICODINÂMICA Dose do AGENTE QUÍMICO AGENTE QUÍMICO no Local de Ação Resposta Tóxica Relaciona a dose externa com a quantidade que alcança o órgão alvo = DOSE INTERNA biodisponibilidade clearance meia vida acúmulo Relaciona a dose interna com a resposta do órgão alvo = EFEITO ADVERSO ativação destoxificação citoproteção homeostase Relação entre toxicocinética e toxicodinâmica. RENWICK, in BALLANTYNE, 1999

6 Dose Externa Dose Interna Armando Meyer IESC/UFRJ

7 Estratégias de Monitoramento Ocupacional Caráter Preventivo Monitoramento Ambiental Monitoramento Biológico Outras Estratégias Monitoramento Clínico

8 Monitoração Ambiental Determinação da concentração do tóxico no ambiente de trabalho (dose externa) Utiliza como critério de aceitabilidade os valores máximos admissíveis: VLE (valores limite de exposição), TLV (threshold limit values), OEL (occupational exposure limits), MAK (maximale arbeitsplatz konzentration) Representam a maior concentração de uma substância química a que a quase totalidade dos trabalhadores pode estar exposta, ao longo da jornada de trabalho, sem que tenha efeito adverso para a saúde.

9 Monitoração Biológica É a determinação de agentes químicos ou seus metabólitos em tecidos, fluidos, secreções, excreções, ar expirado ou em quaisquer combinações, conduzidas para avaliar a exposição e o risco à saúde, quando comparadas a uma referência apropriada. Sobre o próprio indivíduo exposto. Avaliar o risco derivado da exposição não pela presença do agente no ambiente, mas em função da quantidade que efetivamente penetrou no organismo. Não deve ser confundido com os procedimentos que visam o diagnóstico. Papel fundamental: avaliar a absorção sistêmica ou a exposição e vincular esses dados aos efeitos biológicos.

10 Indicador Biológico de Exposição (IBE) IBE: compreende toda substância cuja determinação nos fluidos biológicos (sangue, urina), tecidos ou ar exalado, avalie a intensidade da exposição e o risco à saúde. Estabelecidos a partir de estudos de dose-efeito Não visa fixação de limites entre o que se considera são e doente Não são utilizáveis para quantificação de efeitos nocivos ou para o diagnóstico

11 NR 9 - PPRA

12 NR 9.3 DO DESENVOLVIMENTO DO PPRA NR Do Nível de Ação valor acima do qual devem ser iniciadas as ações preventivas de forma a minimizar a probabilidade de as exposições ultrapassarem os limites de exposição. Devem incluir o monitoramento periódico da exposição, a informação aos trabalhadores e o controle médico. Deverão ser objeto do controle sistemático as situações acima do NA : agentes químicos = LTA / 2

13 Prevenção de Efeitos NA Monitoramento Ambiental Exposição Externa LTA Dose Interna Monitoramento Biológico LTB Efeitos Adversos Vigilância à Saúde Prevenção de Efeitos Detecção de Efeitos Diagrama de monitoramentos - Lauwerys

14 3 categorias de IBE Indicadores biológicos de dose interna/ de exposição: substância exógena, ou seu metabólito, que é mensurado em um compartimento dentro do organismo. Reflete a dose real da substância no sítio de ação ou seu produto de biotransformação. Indicadores biológicos de efeito: alteração bioquímica, fisiológica, comportamental, ou outra, dentro de um organismo que dependendo da magnitude, pode ser reconhecida como associada com um estabelecido ou possível déficit da saúde. Revela alterações no organismo resultantes da ação do agente químico em qualquer tecido, órgão ou sistema. Indicadores biológicos de susceptibilidade: indicador de capacidade herdada ou adquirida de um organismo em responder à exposição a uma substância xenobiótica específica.

15 Indicadores biológicos Amorim, 2003

16 Biomarcador de susceptibilidade Citocromo P450 Enzima relacionada a bioativação/ destoxificação Glutationa Transferase (GST) Enzima detoxificadora que cataliza ataques ao núcleo Alelo variante => isoforma de GST => reduzida atividade catalítica => menor capacidade de destoxificação

17 Indicadores biológicos Amorim, 2003

18 Adutos de macromoléculas (proteínas e DNA) Aduto = adição direta de duas ou mais moléculas diferentes, resultando em um único produto de reação (com todos os átomos dos componentes iniciais). Agentes carcinogênicos Dose-alvo ou dose biológica efetiva específica molécula-alvo Biomarcadores multifuncionais Exposição: medida da exposição Efeito: indica dano na molécula alvo. Efeito precoce e reversível Susceptibilidade: reflete grau de ativação metabólica/ reparo de DNA

19 Desenho Correto - Expectativa técnica e legal 1- Estudo de Risco químico identificando determinado GHE (trabalhadores elencados), qualificando e quantificando a exposição a um determinado produto ou substância. 2- PPRA especificando exposição de risco (> NA) para o GHE. 3- PCMSO especificando o GHE como submetido a risco significativo de saúde, estabelecendo a monitorização biológica com todas as características técnicas. 4- ASO do trabalhador especificando o risco (nome da substância/produto), o exame / IBE e a data de realização. 5- PPP especificando os riscos, exames-datas, interpretação.

20 NR 7 - PCMSO

21 NR 7.4. DO DESENVOLVIMENTO DO PCMSO Para os trabalhadores cujas atividades envolvem os riscos discriminados nos quadros I e II desta NR, os exames médicos complementares deverão ser executados e interpretados com base nos referidos quadros e anexos. A periodicidade de avaliação dos IBE do Quadro I deverá ser, no mínimo, semestral. Para os agentes químicos não constantes nos Quadros I e II, outros indicadores biológicos poderão ser monitorizados. Outros exames complementares usados normalmente em patologia clínica para avaliar o funcionamento de órgãos e sistemas orgânicos podem ser realizados.

22 NR 7 Quadro I Parâmetros para Controle Biológico na Exposição Ocupacional a Alguns Agentes Químicos Agente Material Indicador VR IBMP Método Amostr. Interp. biol. biol. Análise

23 NR 7 Anexo do Quadro I Abreviaturas IBMP Índice Biológico Máximo Permitido é o valor máximo do indicador biológico para o qual se supõe que a maioria das pessoas ocupacionalmente expostas não corre risco de dano à saúde. VR Valor de Referência da Normalidade é o valor possível de ser encontrado em populações não expostas ocupacionalmente. NF não fumantes

24 NR 7 Anexo do Quadro I Método Analítico Recomendado E Espectrofotometria Ultravioleta/Visível; EAA Espectrofotometria de Absorção Atômica CG Cromatografia em Fase Gasosa CLAD Cromatografia Líquida de Alto Desempenho IS Eletrodo Íon Seletivo HF Hematofluorômetro

25 NR 7 Anexo do Quadro I Condições de Amostragem FJ Final do último dia de jornada de trabalho (evitar 1ª jornada da semana) FS Final do último dia jornada da semana FS+ Início da última jornada da semana PP+ Pré e pós a 4ª jornada de trabalho da semana PU Primeira urina da manhã NC Momento de amostragem não crítico : qualquer dia e horário, desde que o trabalhador esteja em trabalho contínuo nas últimas 4 semanas sem afastamento maior que 4 dias T-1 Iniciar monitorização após 1 mês de exposição T-6 Iniciar monitorização após 6 meses de exposição T-12 Iniciar monitorização após 12 meses de exposição 0-1 Pode-se fazer a diferença entre pré e pós-jornada

26 FS+ FS FJ PP+ PP+

27 NR 7 Anexo do Quadro I Interpretação EE O indicador é capaz de indicar uma exposição ambiental acima do limite de tolerância, mas não possui, isoladamente, significado clínico ou toxicológico próprio, ou seja, não indica doença, nem está associado a um efeito ou disfunção de qualquer sistema biológico. SC Além de mostrar uma exposição excessiva, o indicador biológico tem também significado clínico ou toxicológico próprio, ou seja, pode indicar doença, estar associado a um efeito ou uma disfunção do sistema biológico avaliado. SC+ O indicador biológico possui significado clínico ou toxicológico próprio, mas, na prática, devido sua curta meia-vida biológica, deve ser considerado como EE.

28 NR 7 Quadro I Agente Material Indicador VR IBMP Método Amostr. Interp. biol. biol. Análise

29 Agente Material Indicador VR IBMP Método Amostr. Interp. biol. biol. Análise

30 LTA x LTB Monóxido de carbono

31 LTA x LTB - Benzeno

32 Convocação Polícia Civil e Militar segue testes rigorosos: análise de cabelo para excluir usuários de drogas em atividades de alto risco Não é possível dosar quantidade de drogas Longa janela de detecção: 90 a 180 dias Possibilidade de avaliação do padrão de consumo

33 NR 7 Quadro II Parâmetros para Monitorização da Exposição Ocupacional a Alguns Riscos à Saúde

34 NR 7 Quadro II

35 Quando monitorar?

36 Quando monitorar? Admissão Periódico Mudança de função Demissional Aleatoriamente em: Épocas de produção normal Épocas de produção intermitente Picos de exposição por picos de produção Por ocasião de acidentes

37 Quem monitorar?

38 Quantos monitorar?

39 Quantos monitorar? Número de Empregados Número de Amostras 1-20 N / (n-20) / 10 + de (n -100) / 20 NIOSH Confiança de 0,85

40 Quantos monitorar? n = N. 1 E² N + 1 E² E = confiança estipulada N = pessoas expostas n = pessoas a monitorar NIOSH

41 Fatores que afetam a monitorização biológica Fatores intrínsecos ao trabalhador: constituição física, tipo de alimentação, atividade enzimática, sexo, idade, patologias, medicações Fatores relacionados com atividade profissional: carga de trabalho física, duração e intensidade exposição, diversidade de fontes de exposição, temperatura e umidade do local de trabalho Fatores ambientais externos: poluição ambiental, contaminação de alimentos e águas nas zonas de residência Fatores relacionados com modo de vida: atividades extraprofissionais com exposição ao agente, higiene pessoal, hábitos de vida e de trabalho, outras exposições domésticas e de lazer Fatores de natureza metodológica: contaminação de produtos colhidos para análise, má conservação dos produtos e variações dos métodos analíticos

42 Interpretação de Resultados e Condutas Médico-Administrativas

43 Interpretação de Resultados Explicar ao trabalhador Afastá-lo da atividade (Remanejar?) Verificar as causas da exposição Verificar interação bioquímica/patológica Estudar a predisposição individual Avaliar clínica e laboratorialmente a intoxicação Emitir CAT? (sem perda de tempo) Comunicar à Segurança e Higiene do Trabalho Liberar retorno à atividade se saneada, e após IBE normalizado Reavaliar os indivíduos do grupo de risco Registrar todo processo em prontuário EE ou SC+ Exposição

44 Interpretação de Resultados Explicar ao trabalhador Afastá-lo da atividade (Remanejar?) Verificar as causas da intoxicação/ exposição Verificar interação bioquímica/patológica Estudar a predisposição individual Repetir o exame se o ambiente estiver controlado Analisar o caso com técnico experiente Emitir CAT Comunicar à Segurança e Higiene do Trabalho Avaliar o trabalhador no retorno Liberar retorno à atividade se saneada, e após IBE normalizado Reavaliar os indivíduos do grupo de risco Registrar todo processo em prontuário SC ou II Intoxicação

45 Análise estatística dos resultados do GHE 1. Média abaixo do LTB. Todos os valores individuais abaixo do LTB: Ambiente/exposição OK 2. Média abaixo do LTB. Até 5% dos valores individuais acima do LTB: Ambiente/exposição OK 3. Média abaixo do LTB. Mais que 5% dos valores individuais acima do LTB: Exposição fora do padrão desejado / Avaliar os casos e as exposições 4. Média acima do LTB. Poucos valores altos muito discrepantes (< 5% dos casos): Avaliar os casos e as exposições 5. Média acima do LTB com significativo número de resultados acima do LTB: Exposição fora do padrão desejado

46 Detecção e avaliação dos efeitos Contato direto com o trabalhador: história ocupacional interrogatório sobre queixas ou sintomas outras informações ou impressões exame clínico procedimentos complementares exames laboratoriais VIGILÂNCIA DE SAÚDE Análise epidemiológica

47 Detecção e avaliação dos efeitos Qual o papel dos exames de saúde voltados para programas de qualidade de vida e de prevenção de doenças crônicodegenerativas aplicados de modo concomitante ao PCMSO em situações de estudos de exposição a agentes químicos? Função e excreção hepática Álcool e outras drogas Hemograma e VHS Glicose, colesterol e outros, uréia e creatinina

48 Monitorização Biológica e Ambiental

49 Monitoração Biológica x Ambiental Representam informações diferentes mas complementares Monitoração Biológica Reflete a totalidade da exposição (todas as fontes, todas as vias) Indica verdadeira dose interna Pode ser utilizada posteriormente aos acontecimentos (importante para incidentes/emergências) Avalia eficácia de medidas ambientais de controle Geralmente é mais prática, rápida e econômica que a avaliação ambiental

50 Referências NR 7 Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional COUTO, H. (org) Guia prático. Monitorização Biológica. Ergo Ed (Edna Leite, Maria Elisa Siqueira, Mina Kato, Gilmar Trivellato, Arline Arcuri) LAUWERYS, R. Occupational toxicology. In Klaassen, CD. Cassarett and Doull s toxicology. 5th ed. cap 33. NY:McGrraw- Hill,1996. Committee for occupational medicine of the DGUV. Guide for occupational medical examinations. Gentner Verlag. Stuttgart, Germany. 2009

51 Obrigada pela atenção!!