Paula de Assis Martins. Ômega-3 e Redução dos Triglicérides no Paciente com Doença Cardiovascular

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1 Paula de Assis Martins Ômega-3 e Redução dos Triglicérides no Paciente com Doença Cardiovascular 34 Curso GANEP/UNI-BH de Especialização em Terapia Nutricional Belo Horizonte- 2011

2 Paula de Assis Martins Ômega-3 e Redução dos Triglicérides no Paciente com Doença Cardiovascular Trabalho de conclusão de curso entregue ao curso de especialização em Terapia Nutricional/GANEP, como pré-requisito obrigatório para a obtenção do título de especialista. Orientador: Profº Dr. Dan Waitzberg 34 Curso GANEP/UNI-BH de Especialização em Terapia Nutricional Belo Horizonte- 2011

3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho ao meu mais importante professor de cardiologia, meu pai, Antônio Augusto Fontes Martins.

4 SUMÁRIO RESUMO I TRODUÇÃO Objetivo geral Objetivos específicos METODOLOGIA RELAÇÃO DO TRIGLICERÍDEOS A ATEROSCLEROSE ÁCIDOS GRAXOS POLII SATIRADOS ÔMEGA Fontes MECA ISMOS DE I TERFERÊ CIA DO ÔMEGA-3 O ÍVEL SÉRICO DE TRIGLICERÍDEOS IMPACTO DA SUPLEME TAÇÃO DFE ÔMEGA PRESCRIÇÃO DE ÔMEGA Dose utlizada CO CLUSÃO REFERÊ CIAS...20

5 Resumo: A doença cardiovascular é uma das principais causas de morbidade e mortalidade e a hipertrigliceridemia é um de seus importantes fatores de risco, sendo uma das causas da doença aterosclerótica. Atualmente, muitos estudos mostram que o nível de TG pode ser reduzido quando utilizado uma dose de 2 a 4 gramas diários de EPA + DHA em indivíduos hipertrigliceridêmicos. A utilização desta terapêutica geralmente é feita através de cápsulas contendo ômega-3 proveniente de óleo de peixe, sua principal fonte. Esta deve ser feita junto a um constante monitoramento quanto ao nível dos outros marcadores de dislipidemia nos indivíduos portadores de doenças cardiovasculares, avaliando-se o custo/benefício do uso deste nutriente em altas doses para a redução do nível de TG. Palavras chaves: ácidos graxos ômega-3; aterosclerose, doença cardiovascular, triglicerídeos Abstract: Cardiovascular disease is a major cause of morbidity and mortality and hypertriglyceridemia is one of their major risk factors, one of the causes of atherosclerotic disease. Currently, many studies show that the level of TG can be reduced when using a dose of 2 to 4 grams daily of EPA + DHA in hypertriglyceridemic individuals. The use of this therapy is usually done through a capsule containing omega-3 from fish oil, its main source. This should be done with the constant monitoring of the level of other markers of dyslipidemia in individuals with cardiovascular disease, evaluating the cost / benefit of using this nutrient in high doses to reduce the level of TG. Key words: cardiovascular disease; atherosclerosis; omega-3; triglycerides

6 1- I TRODUÇÃO A doença cardiovascular é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, e múltiplos estudos epidemiológicos associam a composição da dieta aos seus principais fatores de risco. Já está bem estabelecido na literatura que a quantidade e o tipo de gordura alimentar exercem influência direta sobre os fatores de risco cardiovascular. (LOTTENBERG, 2009) Desde os trabalhos pioneiros que avaliaram, por um lado, populações de esquimós que têm como base da alimentação os produtos marinhos e, por outro lado, populações que consomem a dieta Mediterrânea, ambas apresentando reduzidas morbidade e mortalidade cardiovasculares, vêm sendo estudados intensamente os ácidos graxos n-3. (DIAMENT et al., 2001) O primeiro interesse pelos ácidos graxos da série ω-3 α-linolênico (ALA), eicopentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) surgiu em 1970, pela observação de que esquimós apresentavam baixa incidência de doença coronariana, maior tempo de sangramento e menor concentração de lípides e lipoproteínas plasmáticas. Verificou-se que as alterações não eram relacionadas a fatores genéticos, mas ambientais, provavelmente relacionados ao alto consumo de peixe, hábito daquela população. (LOTTENBERG,2009) A hipertrigliceridemia, definida como uma concentração de triglicérides (TG) no sangue de 150 mg/dl ou mais, é um fator de risco para doença coronariana aterosclerótica e uma das opções de terapia para reduzir os níveis de TG é o uso de ácidos ômega-3, sendo estes derivados de óleo de peixe e de outros frutos do mar. A AHA (American Heart Association) reconheceu que óleos de peixe podem reduzir a taxa de aterosclerose e diminuir ligeiramente a pressão sanguínea, e tem recomendado o consumo de peixe ou suplementação de óleo de peixe como uma estratégia para reduzir doenças cardiovasculares. (BAYS et al., 2008) Devido à gravidade e ao seu constante aumento de casos, doenças cardiovasculares se tornaram importantes alvos de pesquisas e a procura por possíveis formas de tratamento de seus fatores promotores é extensa. Uma destas é baseada na alimentação dos indivíduos, onde se tentam encontrar uma maneira efetiva, e ao mesmo tempo prática, de se reduzir, ou até mesmo de se evitar, o aparecimento destes fatores de risco para doenças cardiovasculares, sendo que um dos principais é a presença da hipertrigliceridemia. Portanto, como objetivo deste trabalho, iremos dar enfoque ao

7 impacto que o consumo regular de ácidos graxos da série ω-3 podem exercer no nível de TG de indivíduos com doença cardiovascular e qual a forma de prescrição destes nutrientes poderia ser a mais efetiva Objetivo Geral: Discutir a possível interferência que uma suplementação de ômega-3 pode exercer nos níveis de triglicérides de indivíduos portadores de doenças cardiovasculares Objetivos específicos: - Descrever os mecanismos envolvidos na interferência do consumo de ômega-3 na redução dos níveis de triglicérides; - Identificar e analisar o impacto da suplementação de ômega-3 na saúde cardiovascular dos indivíduos; - Analisar as possíveis dificuldades de prescrever o uso diário de ômega-3.

8 2- METODOLOGIA A busca bibliográfica consistiu na pesquisa de artigos publicados nas seguintes bases de dados eletrônicas: Medline ( ational Library of Medicine), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO (Scientific Electronic Library Online). A estratégia de busca foi a lógica booleana "e" para os seguintes descritores de saúde: ácido graxo ômega 3 e triglicerídeos, combinados com o termo aterosclerose ou com o termo doença cardiovascular. Idioma e período de publicação não foram restringidos.

9 3- RELAÇÃO DOS TRIGLICERÍDEOS A ATEROSCLEROSE A relação existente entre lipídios provenientes da dieta e doenças cardiovasculares é bem documentada. Hiperlipidemia foi identificada como um maior risco para aterosclerose e é associada com elevados níveis de colesterol, ésteres de colesterol e triglicérides na circulação. Portanto, existe grande interesse em estudar o papel da gordura proveniente da dieta nesses parâmetros da circulação sanguínea e os fatores que contribuem para o desenvolvimento de hiperlipidemias nas patogêneses de aterosclerose e doenças cardiovasculares. (CARVAJAL et al., 1997) Lipoproteínas servem para transportar variados tipos e variadas quantidades de lipídios na circulação, incluindo TG, colesterol e fosfolipídios. Os TG encontrados nas lipoproteínas são derivados da dieta consumida, secreção intestinal e produção hepática. O termo lipoproteínas ricas em TG na maioria das vezes refere-se em quilomícrons, lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) e seus remanescentes. (BAYS et al., 2008) Existem muitos mecanismos por meio dos quais os níveis plasmáticos elevados de TG podem levar ao maior risco de doenças cardiovasculares (DCV). Alguns estudos revelaram que os remanescentes de VLDL e dos quilomícrons que foram enriquecidos com colesterol podem ser captados pelos monócitos de forma semelhante ao LDL e formar a célula espumosa característica da lesão aterosclerótica. Foi constatado também que níveis elevados de TG levam a alterações adversas no LDL-colesterol e no HDLcolesterol através da transferência excessiva de TG para as partículas HDL e LDL. Quando LDL e HDL adquirem grandes quantidades de TG a partir das lipoproteínas ricas em TG, o TG sofre hidrólise pela lípase hepática. A remoção do TG do LDL e do HDL leva à formação de pequenas partículas densas de LDL e HDL. As HDL são rapidamente catabolizadas pelo fígado, levando a reduções nas concentrações circulantes de HDL. Em contrapartida, a pequena partícula densa de LDL não é reconhecida de forma satisfatória pelo receptor LDL normal e permanece na circulação mais tempo que o normal. Esta tem maior capacidade de penetrar no endotélio e contribuir para a aterogênese. (GIBNEY; MACDONALD; ROCHE, 2006) Portanto, as conseqüências aterogênicas dos níveis plasmáticos elevados de TG incluem: efeitos aterogênicos diretos das partículas remanescentes de VLDL e quiomícrons, níveis reduzidos de HDL e níveis elevados de LDL aterogênico denso e pequeno. Além dessas ações aterogênicas, níveis elevados de TG, em particular no

10 estado pós-prandial, podem ser pró-trombóticos, pois ativa o fator VII, parte da via extrínseca da coagulação sanguínea (GIBNEY; MACDONALD; ROCHE, 2006) Segundo a definição da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2007), aterosclerose é uma doença inflamatória crônica que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibre. E o depósito de lipoproteínas na parede arterial, processo-chave no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à concentração das lipoproteínas no plasma.

11 4- ÁCIDOS GRAXOS POLII SATIRADOS ÔMEGA-3 Os ácidos ômega-3 são gorduras poliinsaturadas de cadeia longa (18-22 átomos de carbono). As gorduras poliinsaturadas ômega-3 dos peixes e dos óleos de peixe consistem em EPA (vinte átomos de carbono, cinco duplas ligações) e DHA (vinte e dois átomos de carbono, seis duplas ligações), enquanto vegetais e óleos vegetais não possuem EPA e DHA, mas alguns contêm variadas quantidades de ácido linolênico (ALA), sendo este uma cadeia de dezoito átomos de carbono e três duplas ligações (HOLUB, 2002) EPA e DHA são os principais bioativos do ômega-3. O ALA, precursor de EPA e DHA é geralmente muito menos efetivo em induzir efeitos biológicos, em parte pela sua ineficiente conversão em EPA e DHA em humanos (TORREJON; JUNG; DECKELBAUM, 2008) Muitos estudos de larga escala, incluindo estudos clínicos de prevenção primária e secundária e metanálises de coortes, concluíram que o consumo de gordura de peixe, óleos de peixe ou ômega-3 isolado é uma efetiva estratégia dietética para reduzir morbidades e mortalidade associadas às doenças cardiovasculares (ADKINS; KELLEY, 2010) 4.1- Fontes: Entre os óleos vegetais, o óleo de linhaça é considerado como a maior fonte de ALA (57% dos ácidos graxos totais). Alguns autores consideram as verduras como uma boa fonte de ALA (por exemplo, espinafre, alface), ainda que o conteúdo de ácidos graxos seja baixo. A carne de origem animal, particularmente a de ruminantes, e produtos lácteos também proporcionam ALA. Já as fontes mais ricas em EPA e DHA são os óleos de peixe e os peixes de água fria. O alto conteúdo de EPA e DHA nos pescados é conseqüência do consumo de fitoplâncton (rico em ácido graxo ômega-3), que contribui para a adaptação dos peixes em águas frias. O conteúdo de ácido graxo ômega-3 varia em função da espécie de pescado, sua localização, a estação do ano e a disponibilidade de fitoplâncton (CARRERO et al.,2005)

12 5- MECA ISMOS DE I TERFERÊ CIA DO ÔMEGA-3 O ÍVEL SÉRICO DE TRIGLICERÍDEOS As discussões sobre ômega-3 relacionada com a redução do nível sanguíneo de TG são bastante conhecidas. Mas o mecanismo de como EPA e DHA reduz o nível sérico de TG não são bem conhecidos ou completamente entendidos (BAYS et al.,2008). Um dos mais consistentes efeitos deste nutriente é a redução sérica de TG no jejum e no período pós-prandial (TORREJON; JUNG; DECKELBAUM, 2008). E um nível elevado de TG no plasma, de jejum ou pós-prandial, é fator de risco independente para doença cardiovascular. A suplementação de ômega-3 reduz tanto o nível de TG em jejum quanto em estado pós-prandial por mais de 25% em homens hipertrigliceridêmicos. O mesmo ainda reduz a concentração de moléculas pequenas e densas de LDL, partículas totais de LDL e partículas remanescentes de quilomícrons (ADKINS; KELLEY, 2010) Além disso, suplementação de ômega-3 reduz a circulação de Apo CIII, sendo que esta inibe a atividade da LPL, que controla o clearance de TG no sangue. Portanto, a redução da concentração de Apo CIII significa aumento da atividade de LPL e um aumento do clearance de TG no plasma. Ômega-3 também pode reduzir a concentração de TG através da inibição da síntese e secreção hepática de VLDL (ADKINS; KELLEY, 2010) pela diminuição da atividade da diacilglicerolaciltransferase, enzima implicada na síntese hepática de TG (LOTTENBERG, 2009). Esta redução na secreção de VLDL-TG pode ser devido à redução da expressão do fator de transcrição do gene hepático, SREBP-1c, o qual é a chave no controle da lipogênese (ADKINS; KELLEY, 2010). Além disso, pelo fato de estar envolvido em importantes vias regulatórias transcricionais, o ômega-3 aumenta o PPAR-α (peroxisome proliferator-activated receptor alpha), envolvido na síntese da LPL. Dessa forma, aumentam a oxidação de ácidos graxos por meio de ativação do PPAR-α ou por reduzir a atividade do SREBP (LOTTENBERG, 2009). Dentre os componentes bioativos do ômega-3, EPA e DHA têm propriedades cardioprotetoras similares e outras bastantes distintas. Segundo a publicação da revisão Mechanisms underlying the cardioprotective effects of Omega-3 polyunsaturated fatty acids, no Journal of Nutritinal Biochemistry, somente DHA parece reduzir a pressão sanguínea, débito cardíaco e o número de partículas totais de LDL, assim como as pequenas e densas partículas deste. DHA também tem maior potência para regular a

13 atividade de alguns fatores de transcrição, em relação ao EPA (ADKINS; KELLEY, 2010). A inflamação da parede vascular é um fator chave no dinâmico processo da aterosclerose. Mediadores como LDL oxidado, lipopolissacarídoes provenientes de bactérias gram negativas, citocinas e espécies de radicais livres podem disparar no endotélio da parede arterial uma cascata do desenvolvimento da aterosclerose. E a suplementação de ômega-3 reduz a concentração de marcadores inflamatórios (ADKINS; KELLEY, 2010). DHA e EPA já foram reconhecidos como moduladores inflamatórios. A adição de ômega-3 é associada com a redução do conteúdo de ácido araquidônico (AA) na membrana fosfolipídica de plaquetas, células endoteliais e células inflamatórias. Isto reduz a quantidade de substrato disponível para síntese de eicosanóides, resultando em redução da produção de prostaglandinas E2, tromboxanos B2, leucotrienos B4, e leucotrienos E4, potentes agentes pró-inflamatórios. Por outro lado, EPA pode agir como substrato para enzimas ciclo-oxigenase e lipo-oxigenase, diferenciando a família de eicosanóides para uma série de prostaglandinas e tromboxanos ímpares, as quais possuem menor atividade biológica, e reduzem a inflamação. Esta ação antiinflamatória do ômega-3 não só previne desenvolvimento de placas de ateroma, mas também poderia contribuir para a estabilização das placas aterogênicas. (TORREJON; JUNG; DECKELBAUM, 2008)

14 6- IMPACTO DA SUPLEME TAÇÃO DE ÔMEGA-3 Como citado anteriormente, muitos estudos demonstram, que o consumo de ômega-3, seja isolado, em óleos ou gorduras de peixes, é uma efetiva estratégia dietética para contribuir na redução de morbidades e mortalidade associadas às doenças cardiovasculares. Em dois estudos prospectivos Bansal et al (BANSAL et al., 2007) e Nordestgaard (NORDESTGAARD et al., 2007) encontraram forte associação entre o nível de TG sem jejum e eventos cardiovasculares. Estes achados sugerem que a prevenção de riscos cardiovasculares pode ser otimizada com uma suplementação de ômega-3. Carvajal et al. (CARVAJAL et al., 1997) mostrou em um grupo hipertrigliceridêmico suplementado com ômega-3 uma redução de TG em 16%. Já Ray et al. (RAY et al., 2011) comparou os efeitos de uma dose baixa (0,85 gramas por dia) de EPA + DHA com uma dose mais alta (3,4 gramas por dia) sobre os níveis séricos de TG em indivíduos com TG moderadamente elevados. Os resultados foram publicados na revista The American Journal of Clinical Nutrition onde mostra a efetividade de doses farmacológicas de ômega-3 para reduzir a concentração de TG em pessoas com hipertrigliceridemia moderada. Em relação ao tratamento com placebo, ao TG foram reduzidos em 27% após a dose mais alta de 3,4 gramas por dia de EPA e DHA. Outro estudo que mostra a eficácia do uso de ômega-3 na redução de TG é uma revisão publicada na Expert Review of Cardiovascular Therapy por Bays et al (BAYS et al., 2008), onde os autores afirmam que ômega-3 reduz o nível de TG em humanos através de estudos que usaram uma quantidade de DHA e EPA parta tratamento de hipertrigliceridemia entre 2 e 4 gramas por dia. EPA e DHA tiveram efeitos redutores de TG similares, e reduziram os níveis de TG tanto em jejum quanto em período pósprandial. Houve também significativa redução de TG em sujeitos com hipertrigliceridemia severa. Já um estudo brasileiro, publicado na revista Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, Simão et al. (SIMÃO et al., 2010) utilizaram uma dose de 3g de EPA e DHA por dia em um grupo de pacientes com Síndrome Metabólica. Pode-se observar que estes indivíduos, tratados com óleo de peixe apresentaram redução significativa nos níveis de TG após 90 dias de intervenção (redução de 23,26% em média). Porém os níveis de colesterol total e de LDL apresentaram aumento também significativo (7,9% e 18,8% respectivamente). Os autores deixaram claro que este

15 aumento na concentração de LDL provavelmente ocorreu devido ao aumento no seu tamanho, o que seria bastante favorável, pois esse aumento no tamanho da molécula torna-a menos aterogênica. Neste mesmo estudo é citado o efeito da suplementação no metabolismo glicêmico, onde há um aumento da concentração de glicose de jejum, a medida que aumenta-se a dosagem dos ácidos graxos ômega-3, o que foi observado em estudos similares.

16 7- PRESCRIÇÃO DE ÔMEGA-3 A prescrição de ômega-3 foi aprovada pela United States Food and Drug Administration, em novembro de 2004, como adjunto dietético para o tratamento de níveis muito altos de TG. O produto usado contém um total de 0,84g de EPA e DHA em uma cápsula de 1g de ômega-3. Em estudos controlados, a prescrição de ômega-3 foi bem tolerada, com uma taxa baixa de eventos adversos e descontinuação do tratamento (MCKENNEY; SICA, 2007). A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou em 2007 uma diretriz afirmando que os ácidos graxos ômega-3 podem ser utilizados como terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em substituição a fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes (SBC, 2007). A cápsula de ômega-3 é feita a partir do óleo de peixe extraído a partir da carcaça de peixes, que passa por um processo de purificação que refina, esterifica, purifica e concentra os ésteres etílicos de EPA e DHA. Além dos 840mg de EPA e DHA já citados, as cápsulas contêm os restantes 160mg constituídos de outras gorduras poliinsaturadas ômega-3 e ácidos graxos ômega-6, ácidos graxos saturados, monoinsaturados e ácidos (MCKENNEY; SICA, 2007). Se o tratamento com suplementação de ômega-3 é iniciado, os pacientes devem ser aconselhados a continuar com as outras modificações de estilo de vida e dieta. Devem ser monitorado periodicamente quanto ao LDL-colesterol, devido ao aumento deste observado em alguns pacientes tratados com ômega-3. Aqueles pacientes que são alérgicos aos peixes devem ser advertidos que podem ter uma reação semelhante quando utilizarem a cápsula. Caso estiverem recebendo anticoagulantes orais e, eventualmente, outros agentes antitrombóticos, os pacientes devem ser aconselhados a retornarem aos seus médicos prescritores para realizarem exames laboratoriais periódicos. Além disso, os pacientes devem ser orientados que mantenham a dose recomendada de ômega-3, pois a redução desta acarretará a uma redução proporcional da eficácia do tratamento (MCKENNEY; SICA, 2007) Dose utilizada: A recomendação da quantidade ideal de ômega-3 na dieta ainda não está bem estabelecida. A FAO/OMS recomenda uma ingestão de 1 a 2% das calorias totais da

17 dieta. A Associação Americana Dietética (ADA) recomenda um consumo semanal de 180 gramas de peixes rico em ômega-3: cavala, arenque, sardinha, salmão, atum e truta. A AHA (American Heart Association, 2003), recomenda que pacientes sem doença cardiovascular documentada incluam uma variedade de peixes no mínimo 2 vezes/semana; incluir também óleos e alimentos ricos em ácido graxos alfa-linolênico (canola, soja). Já os pacientes com doença cardiovascular documentada, devem consumir 1 grama de EPA + DHA por dia, preferencialmente provenientes de óleos de peixes. E os pacientes que necessitam diminuir o nível de triglicérides, devem ingerir 2 a 4 gramas de EPA + DHA por dia. (WAITZBERG, 2009) Carrero et al. (CARRERO et al., 2005) também cita a recomendação de suplementação de 2 a 4 gramas diários de EPA + DHA a fim de diminuir em 20 a 40% os níveis de TG em pacientes com hipertrigliceridemia. Apesar da significante redução atingida com uma dose farmacológica alta de ômega-3 (>3 g/dia), estabelecer uma recomendação de um consumo para reduzir risco cardiovascular em pessoas com hipertrigliceridemia moderada tem sido complicado. Moderada hipertrigliceridemia comumente está associada com elevado LDL (hiperlipidemia), e doses farmacológicas de ômega-3 pode aumentar o LDL - colesterol quando uma grande redução em TG é atingida. Por causa da falta de dados sobre morbidades e mortalidade associadas com altas doses de ômega-3, as diretrizes atuais somente recomendam uma alta dose para aqueles que têm substancial elevação em TG (> 500mg/dl), e não para minimizar risco em geral para doença cardiovascular (RAY et.al., 2011). Um melhor entendimento sobre o efeito de diferentes doses de EPA + DHA em marcadores de risco intermediários para doenças cardiovasculares, como inflamação e função vascular endotelial, ajudaria para estabelecer recomendações baseadas em evidências, particularmente para adultos com hipertrigliceridemia moderada (RAY et al., 2011).

18 8- CO CLUSÃO Devido ao grande impacto sobre a saúde da população mundial, as doenças cardiovasculares e seus fatores de risco são intensamente estudados, e é constante a procura por novas opções de tratamento. Dentre os fatores de risco, a hipertrigliceridemia é bastante visada, uma vez que esta é uma importante causa para eventos cardiovasculares, principalmente para o aparecimento da doença aterosclerótica. Muitos estudos mostram que uma das eficientes opções de terapia para reduzir os níveis de TG, é o uso de ácidos graxos ômega-3, sendo que o EPA e o DHA são os que possuem esta funcionalidade. Chegou-se a conclusão que a dose deve estar entre 2 a 4 gramas diárias de EPA + DHA para a redução significativa dos níveis de TG em pacientes com hipertrigliceridemia e esta suplementação é geralmente oferecida em cápsulas de ômega-3, produzidas à partir do óleo de peixe. Existem algumas evidências que indivíduos hipertrigliceridêmicos em uso de doses farmacológicas de ômega-3 podem ter o nível de LDL aumentado, o que seria um malefício para pacientes com doenças cardiovasculares, principalmente aqueles já hiperlipidêmicos. As diretrizes atuais recomendam alta dose de ômega-3 somente para casos de substancial elevação de TG (>500mg/dl), sendo necessário observar o custo/benefício da utilização desta terapêutica. Portanto, o uso de ômega-3 como parte do tratamento da hipertrigliceridemia em pacientes com doenças cardiovasculares deve ser cauteloso, não sendo usado para minimizar risco em geral destes tipos de patologias. Caso esta terapêutica seja utilizada, é essencial uma orientação quanto ao uso adequado e habitual do uso da suplementação, assim como o monitoramento contínuo destes indivíduos quanto aos outros fatores de risco.

19 9 - REFERÊ CIAS ADKINS, Y.; KELLEY, D.S. Mechanisms underlying the cardioprotective effects of Omega-3 polyunsaturated fatty acids. Journal of Nutritional Biochemistry. Vol. 21, p , BANSAL, S. et al. Fasting compared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events in women. JAMA. Vol. 298, p , BAYS, H.E. et al. Prescription Omega-3 Fatty Acids and Their Lipid Effects: Physiologic Mechanisms of Action and Clinical Implications. Expert Review of Cardiovascular Therapy. Vol. 6, n. 3, p , nov CARRERO, J.J. et al. Efectos cardiovasculares de los ácidos grasos Omega-3 y alternativas para incrementar su ingesta. Nutrición Hospitalaria. Madri, vol. 20, n. 1, fev CARVAJAL, O.F.B. et al. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids on the lipidic profile of healthy Mexican volunteers. Salud Pública de México. Cuernavaca, Vol. 39, n. 3, maio/jun HOLUB, B.J. Clinical nutrition: 4. Omega-3 fatty acids in cardiovascular care. Clinical Basics. Vol. 166, n. 5, p , mar GIBNEY, M.J.; MACDONALD, I.A.; ROCHE, H.M. utrição e Metabolismo.1ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LOTEENBERG, A.M.P. Importância da gordura alimentar na prevenção e no controle de distúrbios metabólicos e da doença cardiovascular. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. São Paulo, vol.53, n.5, jul MCKENNEY J.M.; SICA, D. Role of prescription omega-3 fatty acids in the treatment of hypertriglyceridemia. American Journal of Pharmacy. Richmond, Virginia, USA, vol. 27, n. 5, p , jan NORDESTGAARD, B.G. et al., Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, eschemic heart disease, and death in men and women. JAMA. Vol. 298, p , RAY, A.C.S. et al. Dose-response effects of omega-3 fatty acids on triglycerides, inflammation, and endothelial function in healthy persons with moderate hypertriglyceridemia. The American Journal of Clinical Nutrition. USA, vol. 93, p , SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Vol. 88, suplemento I, abril, SIMÃO, A.N.C. et al. Efeito dos ácidos graxos n-3 no perfil glicêmico e lipídico, no estresse oxidativo e na capacidade antioxidante total de pacientes com síndrome

20 metabólica. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo. Paraná, Vol. 5, n. 54, TORREJON, C.; JUNG, U.J.; DECKELBAUM, R.J. -3 Fatty Acids and Cardiovascular Disease: Actions and Molecular Mechanisms. National Institutes of Health. Vol.77, n. 5, p , maio, WAITZBERG, Dan Linetzky. utrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª Ed. São Paulo: Atheneu, 2009.