Bibliografia Obstetrícia Fundamental Rezende 12ª ed. Zugaib Obstetrícia 2008 Ginecologia e Obstetrícia SOGIMIG 3ª edição Embriologia Clínica Moore

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1 Profª. Keyla Ruzi

2 Bibliografia Obstetrícia Fundamental Rezende 12ª ed. Zugaib Obstetrícia 2008 Ginecologia e Obstetrícia SOGIMIG 3ª edição Embriologia Clínica Moore Programa de Atualização em Ginecologia e Obstetrícia PROAGO FEBRASGO

3 Incidência 1:80 de gestações 3% dos nascimentos (17% dos pré-termos, 23% dos muito pré-termos - < 32 sem) EUA: aumento de 65% na incidência de gêmeos e de 500 % nas de triplos ou mais Monozigóticos 1:250.

4 Drogas indutoras da ovulação Reprodução assistida. História familiar: materna, dizigóticas. Idade materna: aumenta até os 37 anos. Raça: DZ é maior em negros e menor em asiáticos. Paridade Fatores nutricionais: altas, com sobrepeso.

5 Classificação: Número de fetos: dupla, tripla, quádrupla, etc. Número de ovos fertilizados: zigotia Número de placentas: corionia Número de cavidades amnióticas: amnionia

6 MONOZIGÓTICA (MZ): Gêmeos verdadeiros ou univitelinos. 1/3 dos gemelares 1 óvulo por 1sptz. Mesmo genótipo e sexo. Placenta mono ou dicoriônica. DIZIGÓTICOS DZ): Gêmeos fraternos ou bivitelinos. 2 ovos fertilizados por 2 sptz (poliovulação). Placentas dicoriônicas.

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8 Corionia (placentação): Dicoriônica: 2 placentas, mas podem estar fusionadas. Monocoriônica: a mesma placenta para os 2 fetos Amnionia: Diamniótica: 2 âmnios (2 bolsas) Monoamniótica: 2 fetos no mesmo âmnio.

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12 Outras possibilidades de dizigóticos: Superfecundação: fertilização de 2 óvulos em coitos diferentes, em um mesmo ciclo menstrual. Superfetação: fertilização de 2 óvulos em ciclos menstruais diferentes.é raro na raça humana. Poliembrionia: formação de vários embriões a partir de um único zigoto.

13 Mortalidade e morbidade estão relacionadas a corionicidade e não à zigotia.

14 Clinicamente: Aumento do fundo uterino para a IG. Individualização de partes de dois fetos. Ausculta de 2 ou mais BCFs

15 Exames complementares: Dosagem de beta-hcg: > mui/ml. Ultra-sonografia 4 5 sem: presença de dois ou sacos gestacionais 5 6 sem: 2 ou mais embriões. 6 7 sem: atividades cardioembrionárias 14% das gestações gemelares serão reduzidas espontaneamente para única até o final do 1º trimestre.

16 Diagnóstico da corionia: USG Antes das 8 semanas: se cada SG tem um anel hiperecogênico DC. Se os anéis não estão separados, provavelmente MC. Se visualizar 2 placentas separadas ou sexos fetais diferentes DC.

17 Com 11 a 14 semanas: se uma única massa placentária, observar a inserção do septo intergemelar na placenta. Sinal lambda (λ) ou Sinal do Y ou Twin peak sign DC Tecido coriônico em forma de cunha. Sinal T - MC.

18 Ganho de peso: 12 a 20 kg. Expansão volêmica: ml (única) x 1960 ml (gemelares) Débito cardíaco: > em 20% que nas únicas. Maior recrutamento dos músculos acessórios para a respiração: mais queixas de dispnéia. Peiloectasia renal devido à compressão do útero sobredistendido.

19 Acompanhamento da gestação gemelar: Diagnóstico precoce Assistência pré-natal Nutrição e ganho de peso (12 a 20 kg) Prevenção e/ou tratamento de TPP Aceleração da maturidade pulmonar (qdo risco de TPP ou rotina em + de 2 fetos). USG seriado do crescimento fetal.

20 Acompanhamento monocoriônicas: Crescimento fetal rastreado a cada 2 ou 4 semanas, ou + frequente quando presença de discordândia ou Síndrome Transfusão feto-fetal. Fazer doppler umbilical, cerebral média e ducto venoso. Iniciar com 16 a 24 semanas.

21 Acompanhamento das monoamnióticas: Pode ocorrer entrelaçamento dos cordões, com nó de cordão e óbito fetal. Monitorar com USG a cada 4 semanas a partir de 26 a 28 semanas e cesária eletiva com 34 semanas (?). A compressão funicular se evidencia por desacerelação da BCF e doppler da artéria umbelical com incisura diastólica ou diástolezero/reversa.

22 Anemia Êmese acentuada ou hiperêmese gravídica. Hipertensão: Polidramnia: Abortamento: Amniorrexe prematura: Parto prematuro (< 37 semanas): Recém-nascido de baixo peso:

23 Crescimento intra-uterino restrito (CIR): 2 x > Placenta prévia: 2 x > Descolamento prematuro de placenta (DPP). Anomalias congênitas Hemorragia pós-parto: sobredistensão uterina Insuficiência placentária Edema de MMII Varizes de MMII e vulva Estrias gravídicas.

24 Crescimento fetal discordante: quando a diferença entre os pesos é maior que 20%. É indicador de CIR (crescimento intra-útero restrito). Ocorre um compartilhamento placentário desigual. CIR é 2x maior na MC que na DC. Fazer USG e o doppler a cada 1 a 2 semanas. Pode ser decorrente de diferenças na placentação, potencial genético, anormalidades de inserção do cordão, síndromes genéticas, infecção congênita.

25 Síndrome de transfusão feto-fetal: 15 % das MC no 2º trimestre. Presença de anastomoses entre as circulações fetoplacentárias, principalmente arteriovenosas. Feto doador: anemia, palidez, RCIU, hipoglicemia, oligodramnia. Feto receptor: pletora, hidropsia, policitemia, fenômenos trobóticos, insuficiência cardíaca e polidramnia. Tratamento: amniocentese seriada, fotocoagualação com laser, septostomia.

26 Gêmeos acolados: 1: a 1: nascimentos. 0,5 a 1% das MZ e MC. Divisão tardia do ovo (13º dia). 50% natimortos 1/3 dos nascidos vivos têm defeitos não susceptíveis de cirurgia. Dos que suportam cirurgia, 60% sobrevivem.

27 Classificação: Toracoonfalópagos: 47% - tórax e abdome Toracópagos: 18% - tórax Onfalópagos: 10% - abdome Pigópagos: 18% sacro Isquiópagos: 6% - ísquio Craniópagos: 1% - crânio.

28 Gêmeo Acárdico: 1% das MC e MA. Anastomoses vasculares da placenta levem a perfusão inadequada de 1 dos gêmeos. 1 gêmeo (doador) bombea sangue para o irmão (receptor). O receptor recebe fluxo arterial retrógrado da placenta, que impede seu desenvolvimento normal e ocorrem anomalias, que incluem acardia e acefalia.

29 Gêmeo doador é normal, com o risco de insuficiência cardíaca (cardiomegalia, derrame pleural e pericárdico, ascite e edema). Mortaliadade de 50 a 55% Tratamento: Ligadura do cordão guiada por USG Fetoscopia para ligadura do cordão. Coagulação a laser

30 1º trimestre: completa absorção do ovo. Se mais tarde, no parto identifica-se fetus compressus ou papyraceus. 2 e 3º trimestres: DC: risco devido ao parto pretermo (liberação de citocinas e prostaglandinas da placenta em degeneração). Risco de sequela do cogêmeo é de 5 a 10%. MC: > 25% de risco para lesão neurológica devido a episódio hipotensivos.

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32 Indicações de cesariana 3 ou mais fetos. Gestação monoamniótica : enovelamento de cordão Gêmeos unidos Síndrome de transfusão feto-fetal Algumas anomalias congênitas Primeiro de apresentação pélvica Vitabilidade fetal comprometida Prematuridade extrema

33 Distócias específicas do parto gemelar: Parto pélvico: encravamento da cabeça Insinuação das 2 cabeças.