TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN

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1 Artigo Original I Original Article TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN Paulo Gustavo Kotze 1, Sérgio Eduardo Alonso de Araújo 2 1 Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru (SeCoHUC) PUCPR; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Mestre em Clínica Cirúrgica pela PUCPR. 2 Assistente-doutor do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto do Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 1. INTRODUÇÃO: A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória transmural e recidivante do trato gastrointestinal, que pode acometer qualquer segmento do tubo digestório, da boca ao ânus 1,2. É uma doença sistêmica, caracterizada por inflamação descontínua dos segmentos digestivos acometidos, com formas distintas de manifestações em cada indivíduo (luminal, penetrante ou fistulizante) 1,3. Apresenta manifestações extra-intestinais, que podem ou não estar ligadas à atividade da doença digestiva. Desde a sua descrição inicial em 1932, por Burrill B. Crohn et al. 4, esta doença tem se comportado como um verdadeiro enigma para gastroenterologistas e cirurgiões 5. Com o desenvolvimento de modernas e minuciosas técnicas laboratoriais, associadas ao avanço da pesquisa clínica, novos caminhos foram percorridos no conhecimento de sua etiopatogenia. Como consequência, surgiram novas formas de tratamento clínico e cirúrgico, com bons resultados no controle da atividade da doença 6. Entretanto, apesar destes notáveis avanços, a descoberta de sua cura aparenta estar muito distante. As formas de apresentação da DC são consideravelmente complexas. Primeiramente, muitas são as regiões anatômicas do sistema digestório que podem estar acometidas, em diversos tempos de evolução da doença. Há também diferentes características da inflamação: algumas mais leves (acometimento luminal não-complicado) e outras mais severas (estenoses por fibrose conseqüente a inflamações de repetição, assim como fístulas e perfurações). Por este motivo, não é fácil se definir condutas cirúrgicas de forma simples. A variada gama de sintomas faz com que diferentes opções de tratamento cirúrgico sejam cada vez mais estudadas. Apesar dos avanços na terapia clínica (medicamentos biológicos) e nas formas menos invasivas de tratamento da DC (endoscópicas e guiadas por imagem), a cirurgia ainda desempenha papel fundamental no tratamento destes pacientes. Estima-se que cerca de 70 a 90% dos pacientes necessitarão de alguma forma de tratamento cirúrgico no decorrer de sua vida, que variam desde simples drenagens de abscessos anais até as mais complexas ressecções de segmentos intestinais 7. Durante anos, as taxas de ressecções intestinais na DC não tiveram sua incidência alterada, provavelmente por não existirem medicações que mudassem a história natural da doença 6. Nem mesmo os imunossupressores, como a azatioprina, largamente utilizados para manutenção da remissão da doença, alteraram a necessidade de tratamento cirúrgico nestes pacientes ao longo dos anos 8. Por outro lado, há evidências científicas concretas de que a utilização dos medicamentos biológicos (principalmente o infliximabe e o adalimumabe) pode reduzir as taxas de operações abdominais ligadas à DC ao longo do tempo 9,10. A mudança da história natural da doença, com prevenção da ocorrência de complicações através de uma terapia mais agressiva, pode justificar esta redução. Além disto, o desenvolvimento de novas técnicas endoscópicas de dilatações de estenoses (em qualquer segmento do sistema digestório) e de punções de coleções abdominais guiadas por exames de imagem, contribuem para uma redução nas taxas de operações abdominais ligadas á DC 7. Neste capítulo, II GED

2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN pretende-se abranger não só as operações cirúrgicas convencionais, mas também as formas menos invasivas de tratamento da DC (laparoscópicas, endoscópicas e por radiologia intervencionista). A operação ideal para cada paciente deve ser indicada após minuciosa análise invidual de cada caso. A morbidade dos procedimentos, assim como a possibilidade de recorrência da doença, variam de acordo com inúmeros fatores. Um diagnóstico preciso e detalhado, associado a um conhecimento adequado do estado nutricional do paciente e das técnicas cirúrgicas utilizadas, pode trazer o benefício real da cirurgia para esta complexa entidade INDICAÇÕES CIRÚRGICAS: Os objetivos do tratamento cirúrgico da DC são variados. Alívio dos sintomas, correção de complicações, prevenção do desenvolvimento de carcinoma, melhora da qualidade de vida e retirada de medicamentos com toxicidade conhecida (como os corticóides, por exemplo) são alguns deles. Sabe-se que a recorrência da doença é freqüente, e pode ocorrer em qualquer segmento do sistema digestório. Por este motivo, deve-se sempre analisar as vantagens e desvantagens da cirurgia antes de procedimentos invasivos, de pequeno ou grande porte 12. As indicações de tratamento cirúrgico na DC variam em grau de dificuldade na análise individual de cada caso. Quadros severos da doença geralmente são evidentes, com sintomas exuberantes, e nestas situações, a decisão pela cirurgia é facilitada. Quadros mais obscuros, com sintomatologia mais discreta, envolvendo cronicidade, usualmente são mais desafiadores para o cirurgião. As indicações cirúrgicas nos pacientes portadores de DC são basicamente por duas situações: intratabilidade clínica ou complicações da doença. As complicações, por sua vez, podem ser divididas em agudas ou crônicas (tabela 1) 11. Intratabilidade clínica é a mais comum indicação de tratamento cirúrgico na DC, e é definida por uma das seguintes características: dificuldade no controle dos sintomas com doses máximas de medicação, efeitos colaterais importantes do tratamento clínico e dificuldade de manutenção do tratamento pela presença de crises de agudização 7. Sabe-se que o tratamento clínico apresenta severas limitações ao longo dos anos na evolução da doença. Desde a utilização dos corticóides, até a disseminação do uso dos imunossupressores, têmse dificuldades na resposta clínica em número considerável de pacientes. Mesmo com a maior utilização da terapia biológica, há evidências de que cerca de um terço dos pacientes não respondem adequadamente ao tratamento medicamentoso 13,14. As complicações agudas da DC que levam o paciente à necessidade de tratamento cirúrgico são: abscessos abdominais, abscessos anais, oclusão intestinal, perfurações livres na cavidade com peritonite, megacólon tóxico e hemorragia (estas duas últimas mais comumente na retocolite ulcerativa do que na DC). Algumas são mais freqüentes, como os abscessos e oclusão intestinal. Outras, como o megacólon tóxico ou perfuração livre na cavida- Tabela 1: principais indicações cirúrgicas na DC. Intratabilidade clínica Complicações agudas da DC Complicações crônicas da DC Abscessos abdominais Perfuração livre Abscessos anais Oclusão intestinal Megacólon tóxico Hemorragia maciça Fístulas internas Fístulas êntero-cutâneas e colo-cutâneas Manifestações extra-intestinais Retardo no crescimento Neoplasia GED III

3 Artigo Original I Original Article de, são mais raras. Estas complicações agudas podem, não obstante, representar a primeira manifestação da DC, antes mesmo de um diagnóstico de certeza 11. As complicações crônicas com indicação cirúrgica são: manifestações extra-intestinais, retardo do crescimento e do desenvolvimento (incluindo-se retardo na maturação genital), fístulas internas, fístulas ênterocutâneas e presença de neoplasia 11. As manifestações extra-intestinais ocorrem em cerca de 25% dos portadores de DC. As manifestações de pele (eritema nodoso e pioderma gangrenoso), articulares (artralgias), orais (ulcerações aftóides orais) e oculares (uveíte e iridociclite) são comumente associadas à doença cólica e tendem a ser paralelas à atividade da doença intestinal. Isto significa que podem apresentar significativa melhora após ressecções de segmentos acometidos. Já as manifestações hepatobiliares, vasculares, hematológicas, pulmonares e neurológicas apresentam tendência de atividade independente da doença no sistema digestório. Outros acometimentos secundários, como nefrolitíase e colelitíase, são conseqüentes à dificuldade de absorção intestinal, e portanto, a ressecção cirúrgica pode resultar em melhora destas condições 7. Salienta-se que um mesmo paciente pode apresentar mais de uma indicação de tratamento cirúrgico para melhora de seus sintomas, devido à complexidade fenotípica característica da DC. Um paciente jovem pode apresentar dependência de corticóides, manifestações extraintestinais e um abscesso abdominal, por exemplo. Nestas situações, deve-se priorizar o controle das complicações agudas da doença, para que se reserve uma operação eletiva para controle mais duradouro de sua remissão. Outra questão importante relacionada à indicação cirúrgica nos pacientes com DC é o momento certo da intervenção 15. Sabidamente, postergar em demasia uma operação aumenta as chances de deficiência do estado nutricional e do surgimento de complicações. Por outro lado, operações precoces, sem a espera ideal pelo tempo de ação de cada medicamento, podem ter sido desnecessárias. Um bom exemplo para este fato é o uso de imunossupressores orais, medicamentos que têm sua ação ideal após 3 a 4 meses de uso contínuo. Operações eletivas antes deste período nos pacientes com este tipo de medicação podem ser injustificáveis. Alguns estudos procuraram estudar quais os fatores que indicariam doença com pior prognóstico e maior possibilidade de complicações na DC Em um destes trabalhos, procurou-se estudar quais os fatores de risco para cirurgia precoce nestes pacientes. Após a análise de 345 pacientes, Sands et al. concluíram que o tabagismo, doença de delgado sem acometimento cólico, náuseas, vômitos e dor abdominal à apresentação inicial, aumento na contagem de neutrófilos e uso de corticóides nos primeiros 6 meses do diagnóstico foram fatores com influência significativa em operações abdominais precoces 16. Em outro estudo, Lakatos et al. acrescentam a estes a doença perianal e o uso precoce de imunossupressores e biológicos 17. Outros trabalhos procuraram identificar pacientes que se beneficiariam da estratégia descendente (uso precoce de biológicos - top-down) na DC pela maior agressividade de doença. Nestes, ficou claro que pacientes com diagnóstico abaixo de 40 anos, com doença fistulizante, tabagistas, com perda de mais de 5 kg antes do diagnóstico e com uso de corticóides como primeira forma de tratamento apresentam reais possibilidades de benefício com formas mais agressivas de tratamento Portanto, pacientes com estas características, ilustradas nos trabalhos descritos, passariam a ter doença mais grave, e poderiam se beneficiar de indicações cirúrgicas mais precoces. Sabe-se igualmente, que na dependência da localização da doença, algumas indicações de cirurgia se sobrepõem a outras. Nos pacientes com doença de intestino delgado, por exemplo, há maior possibilidade de estenoses por inflamação de repetição, fístulas internas e êntero-cutâneas, assim como abscessos abdominais. Além disto, há maior incidência da DC no íleo terminal, o que torna as indicações de tratamento cirúrgico relativamente freqüentes no intestino delgado. Por outro lado, raramente observa-se hemorragia, dilatação tóxica ou neoplasias neste segmento, o que reduz a freqüência da indicação cirúrgica nestas situações. Estas parecem ser mais freqüentes nas colites de Crohn. Na doença perianal, abscessos e fístulas são comuns, e apresentam necessidade de operações com grande freqüência 7. Maiores detalhes a respeito de cada uma das principais indicações cirúrgicas e suas respectivas formas de tratamento serão discutidos no decorrer deste capítulo. Em resumo, procura-se analisar detalhadamente cada caso para se poder definir a melhor maneira de tratar a DC. O tempo de doença, a idade do paciente, a presença de complicações e a resposta aos medicamentos devem ser sempre levados em conta. A procura por fatores de maior agressividade da doença deve ser exaustiva. Por fim, uma discussão minuciosa entre clínicos, pacientes e cirurgiões pode definir se haverá melhora da qualidade de vida ao se indicar o tratamento cirúrgico 15. IV GED

4 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN 3. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO: Antes de se submeter um paciente portador de DC a qualquer tipo de tratamento cirúrgico, seja mais agressivo (como laparotomias com ressecções extensas) ou mais conservador (como drenagem percutânea de abscesso abdominal), uma cuidadosa análise pré-operatória de algumas características dos pacientes deve ser realizada. Por ser uma doença que acomete a mucosa do trato gastrointestinal, principalmente no intestino delgado, comumente há sinais e efeitos de má-absorção de nutrientes nos portadores de DC. Portanto, o estado nutricional destes pacientes é proporcionalmente afetado de acordo com a extensão da doença no intestino delgado, e com o grau de atividade inflamatória apresentado. É freqüente que pacientes sejam candidatos à cirurgia para ressecção de segmentos acometidos pela DC, por alguma complicação específica, e se apresentem com graus avançados de desnutrição 12. Perda de peso, caquexia, déficit do crescimento em pacientes pediátricos, fragilidade dos fâneros e infecções de repetição são algumas das características clínicas que devem ser analisadas cuidadosamente no pré-operatório. Uma avaliação multidisciplinar, com consultas freqüentes com nutricionistas, deve sempre ser aventada, quando disponível. O diagnóstico preciso do estado nutricional no momento do pré-operatório é fundamental para melhores medidas de suporte nutricional, para que se otimize os resultados no pós-operatório, com menores índices de infecção e taxas de complicações. Há algumas possibilidades de correção do estado nutricional no pré-operatório destes pacientes: suplementação oral com dieta específica, nutrição enteral e nutrição parenteral total. Salienta-se que tanto a nutrição enteral quanto a parenteral são terapias que podem melhorar a atividade da doença e até colocar os pacientes em remissão clínica em determinadas situações 21. Portanto, além de colaborarem no pré-operatório, podem funcionar como formas de tratamento da doença. Deve-se utilizar a luz intestinal para absorção dos nutrientes sempre que possível, para se manter o trofismo dos enterócitos e diminuir o edema da mucosa secundário à inflamação. A suplementação com glutamina oral também é utilizada para estes fins. Todavia, em casos de estenoses ou suboclusões intestinais, dá-se preferência à nutrição parenteral total, pela dificuldade de aceitação da dieta oral ou enteral. Um período de cerca de 3 semanas de nutrição parenteral pode diminuir a atividade inflamatória, melhorar o estado nutricional dos pacientes, e melhorar as condições pré-operatórias naqueles que apresentam condições de aguardar um período ideal para a cirurgia. Em casos emergenciais, como abscessos abdominais, por exemplo, preconiza-se o suporte nutricional associado a procedimentos conservadores em um primeiro tempo, como drenagens percutâneas, sempre que possível. Ressecções maiores são delegadas para um segundo tempo, na ausência de infecção ativa, com melhores condições nutricionais para uma cicatrização mais adequada 12. Parte do preparo pré-operatório necessário para o tratamento cirúrgico da DC não é diferenciado do que para qualquer outro tipo de intervenção abdominal. O objetivo da avaliação pré-cirúrgica é verificar o estado clínico do paciente, gerar recomendações sobre a avaliação pré-anestésica necessária e definir possíveis riscos e manuseio de problemas per e pós-operatórios. A história clínica do paciente e o acurado exame físico são elementos fundamentais para a adequada avaliação pré-cirúrgica. Nenhum exame laboratorial substitui esta abordagem. Salienta-se a real necessidade de uma adequada avaliação pré-anestésica ambulatorial, no serviço em que o paciente será operado. Há maior segurança por parte dos pacientes e também pelos colegas anestesiologistas em colher a história clínica, além de analisar e complementar os exames pré-operatórios solicitados pelo cirurgião, quando necessário 22. Exames laboratoriais devem ser solicitados nos casos de suspeita de alterações no equilíbrio hidroeletrolítico ou anemia. A correção destes distúrbios deve ser realizada no pré-operatório com o objetivo de se minimizar as complicações durante e após as cirurgias. Pacientes com estenoses e vômitos de repetição freqüentemente necessitam de reposição de potássio por hipocalemia. Pacientes com história arrastada de atividade da doença apresentam anemia, que pode ser corrigida com transfusões de hemocomponentes antes das operações, quando necessário. A incidência do tratamento cirúrgico é significativa em portadores de complicações da DC. Estes pacientes usualmente realizam tratamento com múltiplos medicamentos, no intuito de se controlar a atividade da doença. Dentre as drogas utilizadas, salienta-se os corticóides, os imunossupressores e os biológicos como drogas que possam interferir na evolução pós-operatória, com possibilidade de influenciar nas taxas de complicações dos procedimentos. Em relação aos corticóides, sabe-se que podem aumentar os índices de complicações cirúrgicas em GED V

5 Artigo Original I Original Article Figura 1: Técnicas de demarcação de estomas abdominais no pré-operatório. A: linha da pube ao mamilo ipsilateral com a linha entre a espinha ilíaca ântero-superior ao umbigo. B: Ponto de encontro das bissetrizes dos ângulos do triângulo entre a pube, umbigo e espinha ilíaca ântero-superior. determinadas situações. Estas drogas diminuem a cicatrização, além de facilitarem a ocorrência de infecções no pós-operatório. Há risco significativamente maior de complicações em pacientes que estejam utilizando prednisona em doses maiores ou iguais a 20 mg ao dia, ou equivalentes, por período maior que 6 semanas, no pré-operatório 3. Deve-se, por este motivo, ter atenção especial e cuidados diferenciados com estes pacientes, principalmente com antibioticoterapia para prevenção de infecções. Portanto, deve-se tentar retirar os corticóides em candidatos à cirurgia sempre que possível. Naqueles pacientes em que o procedimento não pode ser postergado, recomenda-se a administração de corticóides endovenosos no peri-operatório, para resposta metabólica adequada ao trauma cirúrgico. Quanto ao uso da azatioprina, alguns autores atestam que não há evidências científicas significativas de que possa ser prejudicial aos pacientes operados, e seu uso poderia ser liberado logo no período pós-operatório imediato. Este é o ponto de vista do consenso europeu a respeito do tratamento da DC 3. Entretanto, um recente estudo sueco demonstra maiores taxas de complicações sépticas após ressecções intestinais em pacientes em uso de azatioprina 23. Em relação aos medicamentos biológicos, não há consenso na literatura de que possam interferir na evolução cirúrgica dos pacientes. Por este motivo, recomenda-se a avaliação criteriosa de cada caso, para se decidir pela interrupção ou continuidade da droga próximo ao período da cirurgia 3. A relação entre a terapia biológica e as cirurgias na DC será mais detalhada posteriormente neste capítulo. Como a DC é uma entidade crônica e não apresenta cura definida, os pacientes geralmente apresentam uma longa história de exames complementares, internamentos e diferentes formas de tratamento. São indivíduos que muitas vezes tiveram sintomas por anos a fio, até um diagnóstico definitivo. Por este motivo, podem apresentar distúrbios psicológicos associados. Uma abordagem em conjunto com psicólogos, de forma multidisciplinar, pode ajudar os pacientes a compreenderem sua real situação frente à doença, facilitando-se os cuidados no pós-operatório por maior aderência ao tratamento. Em situações de emergência, quando laparotomias são indicadas por perfurações intestinais, abscessos ou oclusão intestinal, deve-se sempre ter em mente a possibilidade de que anastomoses possam ser contra-indicadas. Nestas situações, a realização de estomas terminais, ou em duplo cano, é mais segura para o paciente. Estes podem ser realizados no intestino delgado (ileostomias) ou no cólon (colostomias), na dependência da localização do processo inflamatório e da situação abordada. A demarcação prévia do local ideal para a exteriorização do estoma é fundamental na redução do índice de complicações, e pode ser feita pelo próprio cirurgião, ou por uma estomaterapeuta, quando disponível 24. Há várias maneiras de se demarcar o local ideal para um estoma intestinal. A mais utilizada é por se traçar uma linha imaginária entre a pube e o mamilo do mesmo lado, com outra linha entre a espinha ilíaca ântero-superior até a cicatriz umbilical. O ponto de interseção destas linhas determina o local ideal para o estoma. Outra possibilidade é a demarcação de um triângulo imaginário com linhas entre a pube, a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca ântero-superior do lado escolhido. O ponto de encontro entre as bissetrizes dos ângulos deste triângulo é o ponto determinado para a exteriorização do segmento intestinal escolhido. Uma definição prática destas técnicas está ilustrada na figura 1. Independentemente da técnica de demarcação, pacientes obesos podem ter este ponto deslocado superiormente por alguns centímetros, pelas características da linha de cintura destes, deixando-se o estoma num local onde a placa de estomaterapia possa ter melhores condições de adaptação. Deve-se realizar a demarcação com o paciente deitado, e depois nas posições sentado e de pé. As vantagens da demarcação prévia do local de um provável estoma intestinal são consideráveis, principalmente por apresentarem menor índice de complicações e maior facilidade nos cuidados com bolsas e placas no período pós-operatório 24. Em resumo, uma abordagem multidisciplinar, com a participação de clínicos, cirurgiões, anestesistas, nutri- VI GED

6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN cionistas, psicólogos e enfermeiros deve preceder o ato cirúrgico propriamente dito. As vantagens deste tipo de abordagem são evidentes, e a participação de todos no preparo pré-operatório destes pacientes implica em um pós-operatório com menor morbidade, com benefícios para o paciente e para a equipe que o está tratando. 4. MANEJO DE SITUAÇÕES ESPECIAIS 4.1 ABSCESSOS ABDOMINAIS Os abscessos intracavitários são complicações que ocorrem em 10 a 30% dos portadores de DC 25. Na dependência de sua localização, são classificados em abdominais ou pélvicos. Os abdominais, por sua vez, são divididos em subfrênicos, de goteiras parieto-cólicas, entre alças intestinais, hepáticos ou de músculo psoas. Há algumas décadas, a presença desta complicação em portadores de DC era sinônimo de laparotomia exploradora, para drenagem das coleções e ressecção dos segmentos acometidos pela doença. Entretanto, com o desenvolvimento de novas técnicas de imagem, um melhor diagnóstico pré-operatório pode ser realizado, e exames como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada passaram a desempenhar papel fundamental na identificação do volume, localização e até no tratamento destas lesões. A figura 2 demonstra um abscesso intra-abdominal analisado por tomografia, factível ao tratamento por punção guiada. Após um diagnóstico acurado pelos exames complementares, algumas características dos abscessos intracavitários devem ser analisadas para se definir qual a sua melhor forma de tratamento. A tabela 2 ilustra quais estas características e quais as indicações de tratamento por laparotomia ou por punção percutânea guiada por exames de imagem. A decisão entre as duas formas de tratamento, portanto, deve ser realizada após minuciosa análise individual do caso, bem como dos métodos disponíveis de tratamento. O consenso europeu de tratamento das doenças inflamatórias intestinais coloca a punção percutânea guiada por exames de imagem como o método preferencial de tratamento dos abscessos cavitários, quando possível 3. Salienta-se que estes procedimentos devem ser associados a antibioticoterapia de amplo espectro e realizados em locais com disponibilidade de análise conjunta com cirurgiões com experiência em DC. Ressecção dos segmentos acometidos podem ser realizadas tardiamente, após estabilização do paciente, quando necessário 3. Um estudo com 36 portadores de DC com abscessos abdominais submetidos a punções, realizado no reino unido na década de 90, demonstrou que a morbidade do tratamento era alta. Destes, 28 pacientes foram submetidos a ressecções intestinais posteriormente, e complicações das punções correram em 12 casos. Apenas 15 dos 36 pacientes foram considerados inicialmente como bons candidatos para punções percutâneas 26. Em outro estudo realizado na mesma época, uma taxa de sucesso de 96% para drenagem percutânea foi descrita em 32 pacientes, e destes, apenas 50% apresentaram necessidade de ressecção. Os resultados foram melhores em abscessos pós-operatórios do que em abscessos espontâneos 25. Em outra análise interessante, Gutierrez et al. compararam 66 pacientes com abscessos abdominais na DC submetidos a punção percutânea ou cirurgia. Não houve diferença entre os grupos no tempo de resolução dos abscessos, e apenas 1/3 dos pacientes Figura 2: abscesso abdominal na fossa ilíaca direita em paciente portador de DC. Ressalta-se a localização superficial da coleção, com condições favoráveis para punção percutânea. Tabela 2: critérios para definição da forma de tratamento dos abscessos abdominais. Drenagem percutânea Abscessos únicos ou em pequeno número Localização favorável a punções Pacientes estáveis Pacientes pediátricos Laparotomia e ressecção Abscessos múltiplos Localização não acessível Pacientes em sepse e mau estado geral Fístulas internas ou externas estabelecidas GED VII

7 Artigo Original I Original Article submetidos à punção guiada apresentaram necessidade de ressecções cirúrgicas. Os autores ainda afirmaram que as punções apresentaram melhores resultados quando realizadas precocemente 27. Através destas análises, pode-se concluir que boa parte dos pacientes podem evoluir sem necessidade de laparotomia com ressecção cirúrgica, quando submetidos a drenagem percutânea. As operações de drenagem, acompanhadas ou não de ressecção, por laparotomia ou por via laparoscópica, ficam reservadas para os casos com evolução desfavorável, ou em locais onde as punções percutâneas não sejam disponíveis. Abscessos como complicação de DC podem ainda ocorrer em algumas localizações específicas, bem definidas, com formas similares de tratamento. A literatura demonstra vários relatos e séries de casos de pacientes que desenvolveram abscessos no músculo psoas e abscessos hepáticos. As formas de tratamento são similares, baseadas na possibilidade de punção percutânea, sempre que possível, associada a antibioticoterapia. Os abscessos hepáticos são complicações raras na DC. Ocorrem em cerca de 8-16 para cada pacientes, com chance 15 vezes maior de ocorrência na DC que na população geral 28. A fisiopatologia dos mesmos pode ser explicada por infecção ascendente via sistema portal, devido à comum localização ileocecal da DC. O tratamento de eleição para os abscessos hepáticos baseia-se na associação de antibioticoterapia e drenagem percutânea, guiada por exames de imagem. Pode-se colocar um cateter de demora, por alguns dias, que pode ser lavado com freqüência para se acelerar a drenagem da secreção. Tal método mostrou-se eficaz e seguro na maioria dos casos em que foi indicado, segundo a literatura. A figura 3 ilustra um paciente com abscesso hepático antes e após a drenagem percutânea. A antibioticoterapia deve ser longa e baseada em antibiogramas, extendendo-se até um período de 4 semanas. A laparotomia deve ser reservada para os casos de abscessos múltiplos ou abscessos com longo período de evolução, na ausência de melhora clínica após drenagem percutânea e para casos em que haja indicação cirúrgica por complicações intestinais da doença de Crohn, como perfurações e oclusão intestinal 29. Outro tipo relativamente freqüente de abscesso na cavidade abdominal em portadores de DC é o abscesso do músculo psoas. Trata-se do tipo mais comum de abscesso muscular no retroperitônio, e cerca de 5% destas coleções ocorrem com o diagnóstico concomitante de DC. Podem constituir a primeira manifestação da doença em até 25% dos casos 30. Sua fisiopatologia é explicada geralmente por microperfurações para o retroperitônio na região ileocecal, o que explica sua mais comum localização à direita. Entre os sintomas, a febre e a dificuldade de extensão da coxa são os mais freqüentes. O exame de eleição para o diagnóstico é a tomografia computadorizada, e a melhor forma de tratamento, como nos demais tipos de abscessos, é a punção percutânea orientada por imagem PERFURAÇÃO LIVRE E PERITONITE: A perfuração livre de segmentos intestinais com desenvolvimento de peritonite é uma complicação rara em portadores da DC. Ocorre entre 1,5 a 2,4% dos casos, em grandes séries de pacientes operados documentadas 12. Sua ocorrência parece ser maior no intestino delgado do que no cólon, e comumente ocorre nas proximidades de áreas com estenose. Usualmente há perfurações na porção mesentérica das alças intestinais para o retroperitônio, com formação de abscessos que Figura 3: Abscesso hepático extenso em paciente portador de DC submetido a drenagem percutânea. A: pré-drenagem. B: após 10 dias de drenagem, com resolução parcial. VIII GED

8 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN podem romper para a cavidade livre (figura 4). Nestas situações, com quadros de abdome agudo instalados, recomenda-se intervenção cirúrgica imediata, com ressecção do segmento acometido. A decisão de se realizar ou não uma anastomose deve ser baseada nas condições locais (grau de contaminação da cavidade, aspecto das bocas a serem anastomosadas e na presença ou não de obstrução distal) e nas condições gerais do paciente (estabilidade hemodinâmica, uso prévio de corticóides e estado nutricional). A ressecção intestinal acompanhada de ileostomia terminal à montante, ou de estoma em duplo cano, é uma conduta segura e com reduzido grau de mortalidade. Ikeuchi et al. estudaram 126 pacientes da literatura japonesa com perfurações livres na cavidade abdominal e DC. Destes, 102 apresentavam perfurações no íleo, 7 no jejuno e apenas 12 no cólon, e 13 pacientes apresentavam perfurações múltiplas. Chama a atenção neste estudo o fato de que a incidência de perfuração livre foi de 9,4%, mais alta do que na população ocidental. Uma provável justificativa para este fato é a ocorrência de fenótipos diferentes da DC no Japão. Nesta série de casos, não se associou a ocorrência desta grave complicação com o uso de corticóides ou mesalazina 31. Em nosso meio, Albuquerque et al. estudaram 45 pacientes submetidos a operações abdominais para DC, e encontraram 11 casos de perfuração livre na cavidade. Esta foi considerada um fator de risco na ocorrência de múltiplos procedimentos cirúrgicos nesta série de casos ESTENOSES As estenoses intestinais são complicações comuns na DC, ocorrendo em cerca de 30% dos casos 33. Resultam de inflamações de repetição, com conseqüente fibrose no local acometido. Podem ocorrer em segmentos não operados previamente (alças virgens de cirurgia) ou em anastomoses intestinais prévias 12. Podem ainda, de acordo com seu número e comprimento, ser classificadas em únicas ou múltiplas; curtas ou longas. Geralmente apresentam dilatação intestinal a montante, aspecto facilmente identificável nos exames contrastados de trânsito intestinal ou tomografia de abdome. Podem ser assintomáticas, e em graus mais avançados podem ocasionar cólicas abdominais recorrentes e até fistulizações secundárias para outros órgãos ou para a pele. Nesta seção do capítulo, serão abordadas as estenoses de intestino delgado, por serem mais frequentes do que as do cólon, que são mais raras, e geralmente ocorrem em áreas de anastomose prévia. Já as estenoses do reto apresentam padrão distinto de evolução e tratamento, e serão abordadas oportunamente. O tratamento das estenoses do intestino delgado é indicado quando há sintomatologia evidente, sem melhora com medicamentos. Ressecções dos segmentos estenosados podem ser realizadas, porém são contraindicadas, nos casos de multiplicidade, por risco aumentado de desenvolvimento da síndrome do intestino curto. Por este motivo, formas alternativas de tratamento foram buscadas com o intuito de se conservar o maior comprimento possível de intestino, para melhor absorção de nutrientes e manutenção do estado nutricional dos pacientes. Em casos onde ressecções de áreas fistulizadas da doença são aventadas, é relativamente freqüente o encontro de outras áreas do jejuno ou do íleo terminal com estenoses latentes. Nesta situação, a ressecção dos segmentos com maior atividade inflamatória e fistulização deve ser associada a procedimentos conservadores para o tratamento destas lesões secundárias. Como a DC é altamente recidivante, novas áreas de inflamação e estenose podem ocorrer, o que limita as ressecções de múltiplos sítios pelo risco de síndrome do intestino curto e necessidade de nutrição parenteral domiciliar. Por este motivo, as plastias de estenose (enteroplastias) e as dilatações endoscópicas são métodos cada vez mais utilizados para o tratamento destes pacientes. As primeiras plastias de estenose foram descritas inicialmente para correção de áreas afiladas de intestino acometido por tuberculose intestinal 12. Posteriormente, a DC passou a ser a principal indicação deste procedimento. Na dependência do comprimento da estenose, dois procedimentos são aventados: a plastia à Heineke- Mikulicz para segmentos mais curtos, e a técnica de Finney para segmentos estenosados mais longos 11. Na plastia de estenoses mais curtas, uma abertura longitudinal, no sentido da estenose, deve ser feita. A sutura do defeito deve ser realizada de forma transversal, com pontos separados, criando-se uma verdadeira bolsa dilatada na área previamente inflamada. Apesar da realização da sutura por sobre o tecido inflamatório, deiscência e fístula são complicações relativamente Figura 4: perfuração livre em segmento ileal na DC. A: perfuração no mesentério. B: peça cirúrgica aberta demonstrando a perfuração na borda mesentérica da alça intestinal. GED IX

9 Artigo Original I Original Article Figura 5: Plastia de estenose curta de jejuno à Heineke- Mikulicz - técnica cirúrgica. raras, como se discutirá posteriormente. A figura 5 ilustra uma plastia de estenose à Heineke-Mikulicz, realizada com fio absorvível, em uma estenose curta de jejuno. Este tipo de operação é o tipo mais freqüente de enteroplastia utilizado no manejo cirúrgico da DC. Nas estenoses mais longas, definidas como maiores que 10 cm, por limitações técnicas, não há possibilidade de se utilizar esta técnica, pelo alto risco de deiscência e angulação excessiva resultante 3. Nestes casos, a técnica de Finney é indicada. Realiza-se uma abertura igualmente longitudinal no segmento acometido. Dobra-se a alça lateralmente, em forma de U invertido, e realiza-se uma sutura látero-lateral com pontos separados, nas bordas mesentérica e antimesentérica do segmento. Como conseqüência, uma bolsa com dilatação maior é realizada, mantendo-se a área de absorção no segmento. Outros tipos de plastias podem ser aventados em estenoses mais longas, de localização íleo-cecal. Uma plastia extensa com anastomose íleo-cólica látero-lateral pode ser uma alternativa à ressecção, e é descrita por alguns autores, associada ou não a ressecções segmentares 34. Não se recomenda plastias de estenoses sobre o cólon, pelo risco de neoplasia nestes segmentos, entre outros motivos 3. As indicações e contra-indicações das plastias de estenoses estão descritas na tabela 3. Os resultados das plastias das estenoses de intestino delgado são interessantes na análise da literatura. Em seguimento médio de 3 anos, os índices de fístula e deiscência das anastomoses variam de 0 a 8%, e a mortalidade é nula na maioria das séries descritas 12. Como as estenoses são altamente recorrentes, pela persistência dos tecidos inflamatórios, as taxas de reoperação destes pacientes variam entre 8 e 44% 12. Estas podem ser necessárias nos mesmos locais previamente suturados, ou em novas áreas de desenvolvimento da doença. Outra forma interessante de se tratar as estenoses intestinais na DC é a dilatação endoscópica por balão hidrostático. Atualmente, com o desenvolvimento das técnicas de enteroscopia por duplo-balão, todos os segmentos do tubo digestório são acessíveis à endoscopia. Portanto, estenoses de intestino delgado podem ser tratadas por esta promissora alternativa. Salienta-se que o principal critério para indicação de dilatação endoscópica com balão é o curto comprimento da estenose. Alguns autores atestam que 10 cm de comprimento é o limite máximo para se tentar este método 33. Portanto, trata-se de uma forma de tratamento para estenoses mais curtas. Sua aplicação igualmente é bem indicada nas estenoses de anastomoses prévias com recidiva da doença. Após a identificação da estenose, passa-se um balão de calibre variável no canal de biopsia do endoscópio através da inflamação. A seguir, injeta-se o volume necessário de solução salina para que o balão distenda e aplique uma força radial pela estenose, aumentando assim o seu calibre. É comum a ocorrência de sangramento após a dilatação, e a possibilidade de perfuração é sempre aventada. A técnica de dilatação por balão encontra-se ilustrada na figura 6. Ferlitsch et al. descreveram sua experiência com a dilatação endoscópica em 46 pacientes portadores de DC estenosante. Destes, 15% não obtiveram sucesso no tratamento (falha no método), e pelo menos uma dilatação foi realizada em 36 casos. A maioria dos pacientes era portadora de estenoses de anastomoses íleocólicas prévias (59%). Após seguimento médio de 21 meses, 62% dos pacientes necessitaram de algum tipo de reintervenção (metade destes por nova dilatação). Após 36 meses, 75% dos pacientes conseguiram evitar cirurgia para ressecção dos segmentos acometidos 33. Em outro estudo, Ajlouni et al. apresentaram os resultados de dilatações endoscópicas em 37 pacientes. Em um seguimento médio de 20 meses, 21 pacientes apresentaram dilatação única, sem necessidade de reintervenção. Perfuração do local da estenose ocorreu em apenas um caso 35. Observa-se, portanto, que os resultados com dilatações endoscópicas de estenoses são promissores. Salienta-se que a maioria dos estudos sobre o tema são retrospectivos, e apresentam tempo de seguimento não superior a 3 anos. A longo prazo, os índices de recidiva das estenoses deve ser maior, assim como a necessidade de novos procedimentos. Não há X GED

10 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN Tabela 3: critérios de indicação e contra-indicação das plastias de estenose em portadores de DC. Adaptado de Strong SA, INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES Envolvimento difuso de alças de delgado com múltiplas estenoses Estenose em paciente com ressecção intestinal prévia maior que 100 cm Recorrência precoce manifesta por oclusão intestinal Estenose em portador de Síndrome do Intestino Curto Estenose fibrótica, sem fleimão Perfuração livre ou bloqueada do segmento estenosado Fístula interna ou externa no segmento afetado Múltiplas estenoses em um curto segmento (favorece a ressecção) Estenose próxima a área de ressecção associada (anastomose) Albumina sérica < 2,0 g/dl estudos controlados que compararam a dilatação endoscópica com plastias cirúrgicas de estenoses publicados na literatura. Recentemente, alguns trabalhos salientaram a possibilidade de tratamento das estenoses do intestino delgado ligadas à DC através de infusões de infliximabe. Pallota et al., em um estudo retrospectivo descritivo de 20 pacientes, observaram resolução completa das estenoses, mensuradas por ultrassonografia com contraste oral, em 8 casos. Nos pacientes que não tiveram resolução do quadro, os autores relataram que não houve piora dos sintomas ou redução do calibre dos segmentos acometidos, nem o desenvolvimento de novas estenoses 36. No final da década de 90, com as primeiras publicações sobre a eficácia do infliximabe, atenção especial era dirigida a pacientes em uso de terapia biológica com estenoses. Achava-se que, pela fibrose causada pela cicatrização das lesões, poderia haver piora do quadro com ocorrência de oclusão intestinal. Com o tempo, pode-se perceber que esta preocupação não era justificada. Em um estudo com mais de 3000 pacientes em uso de infliximabe, em avaliação contínua (registro TREAT), observou-se que a infusão do infliximabe isoladamente não foi considerada um fator de risco para a ocorrência de estenose ou oclusão intestinal. Neste estudo, o uso de corticóides, maior durabilidade da doença e doença ileal isolada foram considerados critérios de piora de estenoses e evolução para oclusão intestinal aguda 37. Com todos estes dados, a escolha do tratamento ideal para as estenoses de intestino delgado ligadas à DC deve ser individualizada. Um adequado estudo com exames de imagem e uma minuciosa análise do número de estenoses e do comprimento destas deve ser esclarecida. Operações com ressecções prévias e o estado geral dos pacientes devem ser dados levantados. A experiência do cirurgião, bem como a disponibilidade dos métodos de tratamento e as drogas disponíveis são fatores fundamentais na decisão a ser tomada frente a este tipo de complicação da doença. 4.4 FÍSTULAS A DC apresenta características de evolução da forma luminal para a forma penetrante e fistulizante, ao longo do tempo. A fistulização ocorre quando o processo inflamatório evolui pela parede do segmento intestinal envolvido e se dissemina para fora da serosa das alças, invadindo órgãos adjacentes ou dissecando os tecidos para a pele da parede abdominal. Verdadeiros trajetos de tecido de granulação são formados, e podem aco- Figura 6: Passos da dilatação endoscópica de uma estenose de intestino delgado com balão, através de enteroscopia. Cortesia Dra. Eloá Morsoletto, HC-UFPR. GED XI

11 Artigo Original I Original Article meter qualquer órgão próximo ao local de inflamação. Caso o trajeto acometa algum outro órgão abdominal, como bexiga, ou outro segmento sadio de intestino delgado ou cólon, a fístula é classificada como interna. Nos casos em que o processo inflamatório se exterioriza para a pele, defini-se a fístula como externa (êntero-cutânea ou colo-cutânea), que podem ser espontâneas ou pós-operatórias. Há ainda as fístulas perianais, que devido à suas peculiaridades e características, serão discutidas numa seção exclusiva neste capítulo. As fístulas internas entre os segmentos intestinais são relativamente comuns na DC, e ocorrem em cerca de 35% dos pacientes 12. Apenas 15% desenvolvem fístulas externas 11. Em um estudo retrospectivo de DC fistulizante, Poritz et al. descreveram 56 pacientes portadores de fístulas externas. Destes, 64% apresentavam fístulas êntero-cutâneas, 21% colo-cutâneas e 14% fístulas anastomóticas para a pele. Destes 56 casos, 9 (16%) eram portadores de fístulas êntero-entéricas associadas (fístulas internas) 38. Uma detalhada avaliação, através de exames de imagem das fístulas, deve ser realizada antes de se determinar qual o seu tratamento. A tomografia de abdome com contraste oral, a ressonância magnética e o trânsito intestinal são métodos de boa sensibilidade para a avaliação dos trajetos fistulosos, tanto de fístulas internas quanto de externas. Nos casos de fístulas no colon, o enema opaco pode ser útil. Nas fístulas externas, a fistulografia, com a introdução de contraste por uma sonda no local do orifício externo pode determinar características importantes do trajeto, como o seu calibre e seu comprimento, por exemplo. A figura 7 ilustra um exame de trânsito intestinal em paciente portador de fístula interna ileossigmoideana. Os órgãos intra-abdominais mais comumente acometidos por fístulas internas são o intestino delgado, cólon sigmóide, bexiga, estômago, útero e vagina 12. Muitos pacientes são assintomáticos, e não necessitam de tratamento cirúrgico. Geralmente, as fístulas internas têm origem em segmentos acometidos pela DC de localização primária no íleo terminal. O tratamento é baseado na ressecção do segmento acometido e sutura do órgão secundariamente inflamado. Nos casos de fístula ileossigmoideana, mesmo na ausência de acometimento cólico, a ressecção de um segmento curto do sigmóide é aconselhada, pois a simples sutura do cólon pode apresentar consideráveis índices de deiscência 11,12. Uma avaliação colonoscópica do sigmóide antes do procedimento pode definir melhor a presença de doença nesta localização. Um dos tipos característicos de fístulas internas na DC é representado pelas fístulas para o sistema urinário. Raramente estas fístulas se comunicam com o ureter ou com a uretra, sendo a bexiga o local mais freqüente de acometimento (88% dos casos). No sistema digestório, a origem mais freqüente nestes tipos de fístula é o íleo terminal (64% dos pacientes) 39. Fístulas do sigmóide para a bexiga podem ocorrer na presença de acometimento cólico da doença. Por este motivo, portadores de DC que apresentam sintomas de fecalúria e pneumatúria devem ser exaustivamente investigados, e adequadamente tratados. A tomografia de abdome pode demonstrar ar dentro da bexiga. A cistouretrografia miccional é um exame útil, e pode ajudar no diagnóstico em casos de tomografia normal. O tratamento destas fístulas é cirúrgico, e é baseado na ressecção do segmento intestinal acometido (origem da fístula) e na ressecção parcial da bexiga, com sutura da mesma. Uma interposição de epiplon por sobre a sutura vesical é aconselhada por alguns autores 12. Em nosso meio, Baba et al. analisaram 14 casos de fístulas enterovesicais em portadores de DC, entre 647 pacientes do HC-FMUSP (2,1% dos casos). Nesta análise, a ressecção cirúrgica com a sutura da parede vesical foi realizada em 13 pacientes, e mostrou-se efetiva, com sucesso em 86% dos casos 40. É sabido que os trajetos fistulosos geralmente são acompanhados de áreas de estenose do intestino acometido, assim como de um edema importante do mesentério ou do mesocólon. As dissecções destes segmentos durante as operações são usualmente difíceis, devido ao alto grau de dificuldade proporcionado pela fibrose típica desta complicação da DC. A decisão por se realizar anastomoses ou estomas para desvio do trânsito deve ser baseada nas condições locais dos tecidos e no estado nutricional dos pacientes, entre outros fatores. Alguns autores preconizam operações de desvio de trânsito interno (bypass) para casos de extenso processo inflamatório, principalmente em pacientes em más condições anestésicas e fístulas com acometimento ureteral, por exemplo. Esta estratégia é igualmente recomendada nos casos de DC complicada do duodeno, onde uma extensa ressecção (duodenopancreatectomia) é contra-indicada. O simples desvio do trânsito pode tornar os pacientes assintomáticos. Entretanto, as operações de bypass devem ter seguimento cuidadoso, pelo risco de abscessos recorrentes e neoplasia nestes tecidos 12. Apesar da dificuldade de manuseio dos tecidos nestas situações, pela extensa inflamação, há estudos na literatura que relatam sucesso no tratamento laparoscó- XII GED

12 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN pico das fístulas internas com altas taxas de sucesso 41. Salienta-se que são estudos realizados em grandes centros de referência em laparoscopia colorretal, com cirurgiões experientes e equipamentos de última geração. Recomenda-se que cada cirurgião decida, por sua própria experiência, qual das vias de acesso deverá ser utilizada para cada caso, pois a laparoscopia nestas situações é um grande desafio para qualquer equipe. Nos casos de fístulas externas (êntero-cutâneas ou colo-cutâneas), há relativo sucesso na literatura com o tratamento clínico com terapia biológica (medicamentos inibidores do TNF-alfa). Estas fístulas podem apresentar fechamento com o uso de infliximabe ou adalimumabe. Em um estudo exclusivo de DC na forma fistulizante, realizado em 306 pacientes com fístulas, houve 36% de parada da secreção com tratamento contínuo com infliximabe, em período de um ano 42. Em outro estudo também sobre fístulas na DC, 117 pacientes foram tratados com adalimumabe subcutâneo, com parada da secreção dos trajetos em 33% dos casos, em 56 semanas de análise 43. Estes dados realmente são promissores, pois evitou-se o tratamento cirúrgico em uma forma bastante complicada da doença em cerca de um terço dos pacientes. Entretanto, ao se analisar mais a fundo a população destes trabalhos, observa-se viés importante, pois se misturou nestas duas análises fístulas externas de delgado e de cólon, assim como fístulas perianais. Não se tratava de populações homogêneas. Não há resultados publicados em população exclusiva de doença fistulizante com o certolizumabe pegol e com o natalizumabe, duas outras drogas biológicas liberadas para o tratamento da DC nos Estados Unidos. O tratamento cirúrgico, baseado na ressecção do segmento acometido e curetagem do trajeto fistuloso, é opção segura no manejo das fístulas externas. Pode ser indicado de início, no momento do diagnóstico das fístulas, ou após falha no tratamento com terapia biológica. Em resumo, as fístulas internas não devem ser tratadas, se assintomáticas. As externas podem ser tratadas com sucesso com terapia biológica em um terço dos casos, e o tratamento cirúrgico é a principal forma de tratamento para estas complicações da DC. Sempre que possível, a ressecção com anastomose deve ser realizada como procedimento de escolha. Estomas são seguras opções terapêuticas nos casos complicados, com infecção local e oclusão intestinal associada. 4.5 OBSTRUÇÃO INTESTINAL: Uma das possíveis complicações da DC, principalmente no intestino delgado, é a ocorrência de oclusão intestinal. Esta pode ser causada por estreitamento da luz intestinal por inflamação aguda, por fibrose crônica de estenoses pré-existentes ou por efeito de massa (compressão extrínseca) causado por abscesso abdominal ou processo inflamatório. Pode ocorrer em áreas de inflamação virgens de cirurgias, ou em áreas de anastomoses prévias. Sua ocorrência é mais comum naquele que é o local mais comumente afetado pela doença, a transição ileocecal. Entretanto, pode ocorrer em áreas diversas, como o jejuno e o cólon. Geralmente o diagnóstico da obstrução intestinal não é difícil de ser realizado na DC, pelos antecedentes do paciente e pela facilidade do diagnóstico radiológico. A figura 9 demonstra um exame radiológico simples de abdome em paciente portador de DC do íleo terminal, com oclusão na área de anastomose prévia. Observa-se dilatação de delgado a montante do nível da oclusão, bem como níveis líquidos nas alças e ar acumulado nos segmentos dilatados. A tomografia do abdome é exame bastante útil na detecção do quadro oclusivo, e sua realização com ingesta de contraste oral aumenta a sensibilidade de identificação do local da oclusão. Devido à etiologia inflamatória, o tratamento inicial da oclusão intestinal na DC, na ausência de abscesso abdominal ou sepse, deve ser medicamentoso. Preconiza-se hidratação endovenosa associada ao jejum, sondagem nasogástrica, nos casos de estase volumosa, além de corticóides endovenosos. A hidrocortisona na dose de 400 mg/dia, divididas em 4 infusões diárias é o tratamento mais comumente utilizado. A associação com antibióticos deve ser embasada em alterações do hemograma, febre ou outras evidências de infecção, bem como na prevenção de translocação bacteriana. O racional do tratamento clínico é baseado em provável diminuição do edema e de inflamação do local da oclusão. Nos casos de ausência de melhora do quadro clínico em no máximo 48 horas, o tratamento cirúrgico deve ser prontamente indicado. Atenção especial deve ser destacada aos pacientes previamente operados, pela possibilidade de aderências, bem como à possibilidade de neoplasia associada. Muitas vezes, a dúvida entre o tratamento clinico e a cirurgia de imediato é difícil de ser elucidada nestas situações. Outras causas mais raras de oclusão intestinal na DC são descritas na literatura 12. Dentre estas, salienta-se a ocorrência de íleo biliar (quando um cálculo biliar deslocado ao intestino delgado é impactado em alguma área de estenose), fitobezoares ou oclusão de intestino delgado por cápsula endoscópica impactada, GED XIII