MOBILIDADE FÍSICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ABDOMINAL ALTA

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1 MOBILIDADE FÍSICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ABDOMINAL ALTA Marcela Maria Carvalho da Silva Faculdade de Fisioterapia Centro de Ciência da Vida Silvia Maria de Toledo Piza Soares Evidências em Fisioterapia - EviFi Centro de Ciências da Vida silviasoares@puc-campinas.edu.br Resumo: Capacidade física e funcionalidade são preditores de complicações pós-operatórias. E, ambos declinam após cirurgia abdominal. Programas de cuidados pré-operatórios têm sido recomendados para minimizar o impacto da cirurgia na mobilidade física e funcional dos pacientes. Objetivo: Investigar os efeitos da fisioterapia pré-operatória na condição física e funcional de pacientes de cirurgia abdominal alta, antes e depois da operação. Método: Estudo prospectivo, com 10 indivíduos randomizados, em: a) grupo tratamento (GT), submetido à fisioterapia préoperatória, por duas a três semanas antes da cirurgia (N=5) ou b) grupo controle (GC), que permaneceu sob cuidados de rotina da instituição. No pósoperatório, todos os sujeitos receberam protocolo de fisioterapia. As medidas de avaliação foram o teste de caminhada de seis minutos (TC6M) e a medida de independência funcional (MIF). Cinco avaliações foram realizadas: I) basal, II) pré-operatório imediato, IIIa) pós-operatório imediato, IIIb) sétimo dia da cirurgia e IV) trigésimo dia pós-operatório. Para comparação dos grupos foi utilizado o teste t de Student e, o teste Qui-Quadrado para comparação entre valores absolutos com preditos. Resultados: Não houve diferença significativa nos Momentos I e II, na distância percorrida e escore da MIF, intra e intergrupos. No entanto, na avaliação I, o valor médio de distância percorrida no GC foi maior que no GT (525,41±47,73m vs 497,20±109,57m, respectivamente). No pós-operatório, valores de MIF foram 45% maiores no GT do que no GC. A distância no TC6M diminuiu em relação ao pré-operatório, para ambos os grupos. Maiores valores de distância foram observados nos pacientes do GT, nas avaliações IIIb e IV. Conclusão: A fisioterapia préoperatória não alterou a condição física e funcional dos pacientes antes da operação. Entretanto, contribuiu para que a funcionalidade e a capacidade física dos pacientes no pós-operatório fossem maiores do que nos pacientes que permaneceram sob cuidados de rotina. Palavras-chave: Fisioterapia, modalidades de fisioterapia, exercícios respiratórios. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Fisioterapia e Terapia Ocupacional. 1. INTRODUÇÃO Os procedimentos operatórios, incluindo os torácicos e abdominais, resultam em dor, lesão da musculatura toracoabdominal, instabilidade da parede torácica e disfunção diafragmática [1]. Esses eventos favorecem a ocorrência de déficit respiratório restritivo, caracterizado por redução de volumes e capacidades pulmonares. Há restrição da mobilidade no leito, levando à fadiga, ansiedade, insônia, náusea e perda de peso [2,3]. Liem et al. (1997)[4] e Schroeder & Hill (1991)[5] relatam que a fadiga e a redução da capacidade física são observadas no pós-operatório de cirurgia abdominal. Esses dados são ainda mais importantes quando envolvem sujeitos idosos, pois os mesmos apresentam grande dificuldade para realizar atividades simples de vida diária, tal como levantar da cadeira [6]. A permanência de pacientes cirúrgicos no leito leva ao aumento do tempo de estadia hospitalar. Isso resulta em maior inatividade física e, consequente perda da massa muscular. Há impacto no condicionamento respiratório, favorecimento de lesões associadas ao decúbito e queda na qualidade de vida [6]. No pré-operatório, menor desempenho funcional está relacionado à maior incidência de complicações pósoperatórias e maior tempo de hospitalização após a cirurgia [8]. Feeney et al. (2011) [9] verificou que pacientes com complicações pulmonares pósesofagectomia foram aqueles com maior tempo de

2 sedentarismo e menor nível de atividade física moderada no pré-operatório. A adição de exercícios físicos antes da operação pode resultar em melhorias no desempenho funcional dessa população. Timmerman et al (2011) [10], num estudo piloto, de pacientes com câncer e previsão de cirurgia eletiva, observou que cinco semanas de atividade física acarretaram na melhora da capacidade cardiorrespiratória e força muscular antes da operação. Entretanto, os autores não estudaram os efeitos do programa pré-operatório no período pós-operatório. 2. OBJETIVO Investigar os efeitos da fisioterapia pré-operatória na condição física e funcional de pacientes de cirurgia abdominal alta, antes e depois da operação. 3. MÉTODO Estudo prospectivo, randomizado, conduzido em hospital terciário e universidade privada do Estado de São Paulo, Brasil. Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, sob N. 1029/ População Pacientes em programação cirúrgica eletiva abdominal alta, selecionados do Ambulatório de Gastroenterologia da Instituição. Todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram critérios de inclusão: idade 40 anos, agendamento cirúrgico programado entre 15 a 21 dias, proposta de operação no esôfago, estômago ou vias biliares. Como critérios de exclusão, considerados: instabilidade cardiovascular, doença cerebrovascular ou neuromuscular, cirurgia pulmonar prévia, re-intervenção cirúrgica no abdome, terapia imunossupressora e tratamento fisioterapêutico nas 8 semanas anteriores ao estudo. A avaliação da fisioterapia no pré-operatório foi considerada como parte dos cuidados cirúrgicos Momentos de avaliação e randomização Num total, cinco avaliações foram conduzidas nos seguintes Momentos: I) referente à inclusão do sujeito no estudo (basal), seguido da randomização dos participantes; II) definido como a avaliação nas 24 horas que antecederam a realização da operação; IIIa) avaliação conduzida nas primeiras 24 horas após a cirurgia; IIIb) avaliação no sétimo dia de pósoperatório (ou alta hospitalar, se tempo de internação < a 7 dias) e; IV) caracterizado pela avaliação no 30º dia de pós-operatório. A randomização foi realizada com envelopes lacrados, em grupo tratamento (GT) e grupo controle (GC). O GT foi submetido à intervenção fisioterapêutica antes da operação. E, o GC permaneceu sob cuidados de rotina na instituição. Todos os sujeitos receberam protocolo de fisioterapia até o sétimo dia da cirurgia Medidas A avaliação consistiu de medidas antropométricas (para cálculo de valores preditos), aferição de sinais vitais, avaliação da medida de independência funcional e teste de caminhada de seis minutos. Medida de Independência Funcional (MIF): traduzida e validada no Brasil por Riberto et al. (2004) [10]. Consiste num questionário padronizado, envolvendo 18 categorias, agrupadas em seis funções: autocuidado, controle de esfíncter, mobilidade, locomoção, comunicação e cognição social. Cada categoria foi pontuada de um (dependência total) a sete (independência completa). Para análise de cada função, isoladamente, foi realizada a soma de suas respectivas categorias. O escore total da MIF foi constituído da soma dos pontos de todas as funções, e para interpretação dos resultados considerados: 18 pontos - dependência completa, 19 a 60 pontos - dependência modificada moderada, 61 a 103 pontos - dependência modificada mínima e 104 a 126 pontos - independência completa. Teste de caminhada de seis minutos (TC6M): realizado em corredor de trinta metros com marcações a cada três metros. O paciente foi instruído a caminhar o mais rápido possível durante seis minutos, conforma padronização das diretrizes da American Thoracic Society (2002) [12]. O sujeito recebeu orientações de diminuir a velocidade da caminhada caso necessário, a fim de completar o tempo determinado; ou parar no caso de máximo desconforto. A distância, em metros, foi registrada e comparada com valores preditos estabelecidos para a população brasileira [13] e preditos de Enright & Sherril (1998) [14] Intervenção fisioterapêutica Fisioterapia pré-operatória Consistiu da combinação de exercícios respiratórios e motores, sendo eles: treinamento muscular respiratório (com resistor de carga linear), alongamento global, dissociação de cinturas escapular e pélvica, exercícios de respiração diafragmática, treino de tosse e huffing, exercícios ativos de membros superiores e inferiores, seguido de caminhada e relaxamento. Caminhada: o paciente foi orientado a andar em velocidade superior a de um passeio aleatório, por 10 minutos. Duração da sessão: 50 minutos. Freqüência da fisioterapia: Supervisionada: 2 vezes/semana, por no mínimo 2 e máximo de 3 semanas antes da cirurgia.

3 Não supervisionada: 4 vezes/semana, sendo realizado o treinamento muscular respiratório e caminhada, no domicílio. Fisioterapia pós-operatória Conduzido protocolo de exercícios de respiração profunda, cuidados de higiene brônquica (se necessário) e exercícios do protocolo de fisioterapia pré-operatório. Os pacientes sentaram nas primeiras 24 horas pós-operatórias, e caminharam por 10 minutos. Duração da sessão: 45 minutos/dia, a partir do Momento IIIa até o sétimo dia após a operação, ou alta hospitalar (se tempo de internação < 7 dias) Análise dos dados Para análise dos dados foi utilizado o teste t de Student para comparação dos grupos. O teste Qui- Quadrado foi aplicado para comparação dos valores absolutos com % do predito. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. 4. RESULTADOS Cinco pacientes incluídos em cada grupo. As cirurgias propostas foram: 2 de esôfago, 4 de estômago e 4 de vias biliares. Presença de neoplasi observada em sete sujeitos (GC=5). A Tabela 1 apresenta as principais características dos grupos. Tabela 1. Características dos grupos. Características GC (n=5) GT (n=5) Idade (anos) * 58,4±8,26 56,0±6,36 Homens (n) 4 3 IMC (Kg/m 2 ) * 26,33±4,36 21,88±2,96 História de fumo (n) 3 3 História de álcool (n) 3 2 Função pulmonar CVF (% predito) * VEF 1 (% do predito) * 103±10,79 92,6±20,48 98,80±15,29 96,80±17,87 Escore ASA * 2±0,71 1,8±0,45 Escore Apache II * 7,8±2,77 8,2±2,59 Tempo da cirurgia (min) * 289±88,84 293±140 ASA American Society Anesthesiologists, CVF capacidade vital forçada, n número de pacientes, VEF 1 volume expiratório forçado no primeiro segundo, * valor expresso em média ± desvio padrão, valor absoluto O tempo médio de semanas entre os Momentos I e II foi de 2,40±0,55 para GC e 2,60±0,55 para GT, sem diferença entre eles. MIF: não foi observada diferença no escore total da MIF, nos Momentos I e II, na avaliação intra e intergrupos. No pós-operatório, apesar da ausência de significância estatística, nos Momentos de IIIa a IV, os valores do escore da MIF são 45% maiores no GT do que no GC (Figura 1). Escore final da MIF (18-126) I II IIIa IIIb IV Momentos da avaliação Figura 1. Valores médios do escore final da MIF (escore, mínimo 18 e máximo 126) para GC e GT. TC6M: a distância média prevista (população brasileira) para GC e GT foi, respectivamente, de 563,86±37,69m e 555,99±37,23m. No Momento I, pacientes do GC apresentaram valor médio de distância percorrida maior do que GT (525,41 ± 47,73m vs 497,20 ± 109,57m), porém sem diferença estatística. As figuras 2 e 3 ilustram a evolução das distâncias (médias) caminhadas pelo GC e GT. Distância caminhada (metros) * p=0,61 * p=0,62 * p=0,5 I II IIIb IV Momentos de avaliação * p=0,18 Figura 2. Valores médios da distância percorrida no TC6M (metros) no GC e GT. Ambos os grupos apresentaram queda na distância caminhada no pós-operatório em relação ao pósoperatório. Não foram observadas diferenças significativas, intra e intergrupos. No entanto, o valor médio da distância no GT foi maior do que no GC, nos momentos IIIb e IV. A análise dos resultados do desempenho físico no TC6M adotando como valor de referência a equação de Enright & Sherril (1998) [14] não revelou diferença daqueles obtidos com a equação para a população brasileira. GC GT GC GT

4 Distância caminhada (% previsto) I II IIIb IV Momentos de avaliação Figura 3. Valores médios da distância percorrida no TC6M (% previsto) no GC e GT. 5. DISCUSSÃO Os principais achados do presente estudo consistem de que a fisioterapia pré-operatória não resultou em melhora do desempenho físico e funcional de pacientes que aguardavam por cirurgia abdominal, antes da operação. Entretanto, no período pósoperatório, as medidas de independência funcional e a distância percorrida no TC6M foram maiores no GT. Antes da cirurgia, todos os pacientes apresentavam resultados de funcionalidade compatíveis com independência funcional. Porém, apresentavam menor desempenho no TC6M. Isso significa que, de certa forma, havia prejuízo na capacidade física dos mesmos. No pós-operatório, foi observado declínio nas condições físicas e funcionais dos sujeitos. Corroborando esses achados, Lawrence et al. (2004) [15] referem que logo na primeira semana de pósoperatório, pacientes de cirurgia abdominal apresentam declínio significativo em medidas funcionais, o que prolonga o período de internação e aumenta os custos hospitalares. Além disso, o tempo de recuperação até atingir níveis de funcionalidade pré-operatórios é prolongado. A debilidade física dos sujeitos após a operação é justificada pela presença de dor, tempo operatório, risco anestésico, presença de drenos, sondas e cateteres [16]. Tudo isso favorece maior tempo de permanência no leito hospitalar, ou seja, prejuízo funcional. Esse, por sua vez, contribui para a perda de capacidade pulmonar [17], e conseqüente desenvolvimento de complicações pulmonares pósoperatórias. Segundo Ricci et al. (2005) [18], a dificuldade ou incapacidade na realização das tarefas representa risco elevado para perda da independência funcional. E, isso leva a necessidade de maior cuidado após a cirurgia abdominal alta. GC GT Ao mesmo tempo, no pós-operatório imediato, apesar da queda funcional, observou-se que a pontuação nas categorias auto-cuidado, controle de esfíncteres e mobilidade foram os que mais contribuíram para a elevação da funcionalidade nos pacientes do GT. Na avaliação do escore total, a pontuação média obtida no GT configura o grau de dependência modificada mínima. Diferente desse, no GC, a pontuação classifica a funcionalidade como dependência modificada moderada. Ao longo do período subsequente à cirurgia, ambos os grupos melhoraram a independência funcional, porém a recuperação foi mais pronunciada no GT do que no GC. Esse fato sugere que o tratamento fisioterapêutico no pré-operatório, apesar da ausência de significância estatística, pode ter colaborado no progresso dos pacientes, de forma a acelerar o ganho de funcionalidade. A prática de exercícios minimiza o sedentarismo de pacientes que aguardam pela cirurgia. E, mesmo sendo o tempo de intervenção pré-operatório limitado, é possível que o nível de atividade física no GT tenha sido elevado por meio da caminhada e exercícios respiratórios. Além dos resultados de funcionalidade, outro achado relevante na presente investigação refere-se ao desempenho de pacientes no teste de esforço. Todos os sujeitos apresentaram valores de distância caminhada no pré-operatório abaixo dos valores previstos. Segundo Valkenet et al, (2011) [7], a presença da pobre capacidade física adicionado a demais fatores de riscos, faz com que os pacientes que aguardam por cirurgia tornem-se mais vulnerais à complicações pós-operatórias. Por esse motivo, intervenções que visam à melhora do desempenho físico ainda no pré-operatório começam a ser valorizadas na literatura científica. Trata-se do conceito de prehabilitation, e que se referem à melhora do processo de recuperação pós-operatória a partir de medidas pré-operatórias [19,20]. No presente estudo, foi observada queda relevante da distância caminhada no sétimo e trigésimo dia após a cirurgia. Porém, pacientes do GT apresentaram desempenho melhor que pacientes do GC. Pacientes de cirurgia colo retal, submetidos a treinamento físico no pré-operatório, também apresentaram redução na capacidade física, visto resultados no teste de caminhada abaixo de valores preditos. Em estudo randomizado, indivíduos incluídos em programa de treinamento com bicicleta ergométrica, e aumento progressivo de carga, foram comparados a sujeitos incluídos em programa de caminhada associada a exercícios respiratórios [20].

5 No presente estudo, foi observada queda relevante da distância caminhada no sétimo e trigésimo dia após a cirurgia. Porém, pacientes do GT apresentaram desempenho melhor que pacientes do GC. Pacientes de cirurgia colo retal, submetidos a treinamento físico no pré-operatório, também apresentaram redução na capacidade física, visto resultados no teste de caminhada abaixo de valores preditos. Em estudo randomizado, indivíduos incluídos em programa de treinamento com bicicleta ergométrica, e aumento progressivo de carga, foram comparados a sujeitos incluídos em programa de caminhada associada a exercícios respiratórios [20]. A figura 2 mostra que não foi observada diferença significativa entre os grupos, referente à média da distância percorrida. Porém, observa-se que valores de p diminuíram ao longo dos momentos de avaliação, sugerindo que o grupo tratamento pode ter se beneficiado da intervenção no pré-operatório. Acredita-se que, com aumento do número de participantes, os resultados poderiam alcançar significância estatística. 6. CONCLUSÃO A fisioterapia pré-operatória não alterou a condição física e funcional dos pacientes antes da operação. Entretanto, contribuiu para que a funcionalidade e a capacidade física dos pacientes no pós-operatório fossem maiores do que nos pacientes que permaneceram sob cuidados de rotina. Outros estudos são necessários para confirmar a contribuição da fisioterapia pré-operatória na precocidade de recuperação física e funcional de pacientes submetidos à cirurgia abdominal. AGRADECIMENTOS À PUC-Campinas pela bolsa FAPIC-Reitoria. E, também agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo auxílio à pesquisa. REFERÊNCIAS [1] Massard G, Wihlm JM. Postoperative atelectasis.chest Surg Clin N Am; 8(3): [2] Yeo TP, Burrell SA, Sauter PK, Kennedy EP, Lavu H, Leiby BE, Yeo CJ. A progressive postresection walking program significantly improves fatigue and health-related quality of life in pancreas and periampullary cancer patients. J Am Coll Surg; 214(4): [3] Cheifetz O, Lucy SD, Overend TJ, Crowe J. The effects of abdominal support on functional outcomes in patients following major abdominal surgery: a randomized controlled trial. Physiother Can; 62(3): [4] Liem MS, van der Graaf Y, Zwart RC, Geurts I, van Vroonhoven TJ. A randomized comparison of physical performance following laporoscopic and open inguinal hernia.br J Surg.;84(1): [5] Schroeder D, Hill GL: Postoperative fatigue: a prospective physiological study of patients undergoing major abdominal surgery. Aust NZJ Surg; 61(10): [6] Young A. Exercise physiology in geriatric practice. Acta Med Scand; 711:S227 S32. [7] Valkenet K, Ingrid GL, Dronkers JJ, Vries WR, Lindeman E, Backx FJG. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative outcome: a systematic review. Clinical Rehabilitation; 25: [8] Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to Reduce Postoperative Pulmonary Complications after Noncardiothoracic Surgery: Systematic Review for the American College of Physicians. Clinical Guidelines; 144(8): 596- W138. [9] Feeney C, Reynolds JV, Hussey j. Preoperative physical activity levels and postoperative pulmonary complications post-esophagectomy. Dis Esophagus; 24: [10] Timmerman H, Groot JF, Helzebos HJ, Knikker R, Kerkkamp HEM, Van Meeteren NLU. Feasibility and preliminary effectiveness of preoperative therapeutic exercise in patients with cancer: a pragmatic study. Phys Ther Pract; 27(2): [11] Riberto M, Miyazaki MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR. Validação da versão brasileira da medida de independência funcional. Acta Fisiatr; 11(2): [12] American Thoracic Society Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med; 166(1): [13] Iwama AM, Andrade GN, Shima P, Tanni SE, Godoy I, Dourado VZ. The six-minute walk test and body weight-walk distance product in healthy Brazilian subjects. Braz J Med Biol Res; 42(11): [14] Enright PL, Sherril DI. Reference equations for the six-minute walk test in healthy adults. Am J Resp Care Med; 158:

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