Por quê nós erramos?

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1 Versão 2.0 1

2 INTRODUÇÃO Causa dos Erros Falta de Atenção ERRO Falta de vontade Falta de Conhecimento Por que as pessoas erram? Por quê nós erramos? 2

3 INTRODUÇÃO Causa dos Erros FALTA DE ATENÇÃO FALTA DE VONTADE Não estamos levando a sério o nosso trabalho Não temos interesse naquilo que fazemos Não sabemos exatamente o que queremos fazer Desconhecemos o valor do nosso trabalho Não sabemos o suficiente sobre o que estamos fazendo Acomodação no trabalho diário Não sabemos como fazer Não estamos preocupados com o resultado do nosso trabalho Não estamos nos concentrando naquilo que estamos fazendo FALTA DE CONHECIMENTO 3

4 INTRODUÇÃO Causa dos Erros REAÇÃO DE QUEM COMETE O ERRO Errar é humano Não se pode acertar sempre Todo mundo comete erros Ninguém lembra dos nossos erros 4

5 INTRODUÇÃO Causa dos Erros Errar é humano? Os erros são inevitáveis? É possível prevenir sem eliminar erros 5

6 INTRODUÇÃO Causa dos Erros QUALIDADE TOTAL Envolvimento de todos O tempo todo Em todos os aspectos 6

7 SOLUÇÃO DE PROBLEMAS COM MÉTODO 8D 7

8 FINALIDADE DO MÉTODO 8D Rápida e permanente eliminação de reclamações de clientes, internas como externas, usando um método sistemático determinar e eliminar a causa real (raiz) do defeito. tanto para Transferência preventiva produtos e processos similares. do para Documentação das etapas de solução do problema. e conhecimento do resultado obtido final do processo 8

9 DEFINIÇÃO DE CONCEITOS Reclamação Definida aqui como um problema ou desvio que realmente tenha ocorrido e que tenha sido colocada por um cliente interno ou externo. 8D um método para solução de problemas em 8 passos (8 disciplinas). A expressão 8D usada aqui equivale aos métodos similares, como 10D, Sete Passos, B7, etc. 9

10 8D x PDCA 0 Apresentação de resultados 8 Constatação 1 Formação de time 2 Medidas contra reincidências Introdução das ações corretivas 7 6 A P C D Descrição do problema Ação de correção imediata Definição da causa raiz Comprovação da eficácia das ações corretivas 8D = PDCA dividido em 8 passos 10

11 8D x PDCA Formação de time 2 Medidas contra reincidências Introdução das ações corretivas 7 6 A P C D Descrição do problema Ação de correção imediata D = PDCA dividido em 8 passos Definição da causa raiz Comprovação da eficácia das ações corretivas Sem Animação Apresentação de resultados Constatação 11

12 DEFINIÇÃO DE CONCEITOS Disciplina Regime de ordem imposta ou mesmo consentida. Ordem que convém ao bem funcionamento de uma organização. Relações de subordinação de aluno ao mestre. Submissão a um regulamento. Obediência a regra Método Caminho pelo qual se chega a um certo resultado. Processo ou técnica de ensino. Modo de proceder. Meio. 12

13 DEFINIÇÃO DE CONCEITOS Prevenir Dispor com antecipação, ou de sorte que evite dano ou mal. Chegar, dizer ou fazer antes de outrem. Interromper, atalhar. Precatar-se. Prever Ver, estudar, examinar ou dizer de antemão. Pressupor. Fazer conjeturas; calcular. 13

14 DEFINIÇÃO DE CONCEITOS Motivar Dar motivo a; causar. Expor o motivo de. Despertar o interesse, o entusiasmo, por (aula, conferência) Motivo Causa, razão. Fim, intuito. 14

15 8D Etapas de Trabalho Constatação do problema Fatos relatados Linguagem do cliente 1 Formação do time Decisão do responsável pela área 2 Descrição do problema Caracterizar/Delimitar 3 Ações corretivas imediatas Contensão dos sintomas 4 Causa raiz da não conformidade Possíveis causas Confirmação Ações corretivas 5 Comprovação da eficácia das ações corretivas Teste em pequena escala Efeito colaterais 6 Introdução das ações corretivas Oficializar o que foi comprovado 7 Medidas preventivas contra reincidência Ações no sistema 8 Apresentação dos resultados Reconhecimento Lições aprendidas 15

16 SOLUÇÃO DE PROBLEMAS COM O MÉTODO 8D 8D é fundamentado em dados e fatos Experiência x Conhecimento Quem se ancora na experiência despreza os dados 16

17 SOLUÇÃO DE PROBLEMAS COM O MÉTODO 8D Indicadores A solução de um problema com o método 8D é iniciada pelo colaborador que identificar ou o que for informado de uma reclamação. Este comunica o setor que processa a reclamação. 17

18 SOLUÇÃO DE PROBLEMAS COM O MÉTODO 8D Documentação A reclamação e a solução do problema devem ser documentadas de maneira adequada no relatório (8D). Para facilitar uma avaliação resumida, devem ser indicados o título da reclamação, a causa raiz e a relação das ações corretivas. 18

19 SOLUÇÃO DE PROBLEMAS COM O MÉTODO 8D Retenção/Arquivamento O relatório 8D é um documento da qualidade e deve ser controlado de acordo com os requisitos das normas. Retenção e arquivamento do documento 8D é feito conforme procedimento local. Um arquivamento local centralizado é preferido. 19

20 SOLUÇÃO DE PROBLEMAS COM O MÉTODO 8D ÂMBITO DE VALIDADE Este QSP é obrigatório para todo o grupo Bosch. Se a aplicação deste QSP precisar ser modificada devido a circunstâncias específicas regionais, o GB/QSG deve enviar por escrito ao ZQ as diferenças e acordar com ZQ as divergências permissíveis. 20

21 SOLUÇÃO DE PROBLEMAS COM O MÉTODO 8D ANÁLISE CRÍTICA Nas empresas também se adota a expressão Solicitação de Ação Corretiva (SAC). Critérios para emissão de SAC com aplicação do método 8D - Produto fabricado internamente: não conformidades K e 1 ou que possam acarretar a interrupção de fornecimento e/ou parada da linha de Cliente Industria Automotiva. - Produto adquirido: não conformidade que implique na devolução, retrabalho, seleção ou sucata do lote. - Ensaios de homologação de produto: internos e no Cliente. - Auditoria de sistema da qualidade: não conformidade em auditoria interna, de Cliente ou de 3ª parte. - Não atendimento da entrega 100% no prazo que implique em parada da linha ou perda de produção de Cliente Indústria Automotiva. - Reclamações 0-km de Cliente Indústria Automotiva. 21

22 A MATRIZ DA QUALIDADE Todo trabalho tem duas dimensões: o que se faz e como se faz 22

23 A MATRIZ DA QUALIDADE O que se faz enquadra-se numa das duas categorias: coisas certas e coisas erradas. Coisas erradas O que se faz? Coisas certas 23

24 A MATRIZ DA QUALIDADE Como se faz enquadra-se numa das duas categorias: coisas feitas da maneira certa e coisas feitas da maneira errada. Como se faz? Coisas feitas da maneira errada Coisas feitas da maneira certa 24

25 A MATRIZ DA QUALIDADE Como se faz? As coisas certas da maneira certa As coisas erradas da maneira errada As coisas erradas da maneira certa O que se faz? As coisas certas da maneira errada 25

26 A MATRIZ DA QUALIDADE Exercício 26

27 A MATRIZ DA QUALIDADE Exercício Um cliente num restaurante solicita uma peixada a brasileira, o garçom traz: Coisa certa Uma peixada à cubana Uma buchada à brasileira Uma buchada à cubana Uma peixada à brasileira De maneira errada certa errada 27

28 PENSAMENTO "pensar é o trabalho mais duro que há.o que é, provavelmente, o motivo pelo qual tão pouca gente se dedica a faze-lo." Henry Ford 28

29 PENSAMENTO "Minha verdadeira tarefa não é a fabricação de automóveis. Os carros que saem da minha usina são apenas sub produtos de meu verdadeiro trabalho, que é fazer homens." Henry Ford 29

30 PENSAMENTO Quantos quadrados você vê? 30

31 PENSAMENTO Quantos quadrados você vê? 1 Conceito:Quadrados simples 16 quadrados 31

32 PENSAMENTO Quantos quadrados você vê? 2 Conceito:Associação de quadrados 9 quadrados 16 quadrados 4 quadrados 1 quadrado 14 quadrados (1 conceito) 30 quadrados 32

33 PENSAMENTO Quantos quadrados você vê? 3 Conceito:Cores Quadrados amarelos e pretos 30 quadrados (1 + 2 conceito) 30 quadrados (3 conceito) 60 quadrados 33

34 PENSAMENTO Quantos quadrados você vê? 4 Conceito:Cruzamento das linhas 60 quadrados 25 quadrados ( conceito) (4 conceito) 85 quadrados Zoom 34

35 PENSAMENTO Quantos quadrados você vê? 5 Conceito:Caminho seguido por um ponto 60 quadrados ( conceito) quadrados (5 conceito) quadrados Zoom 35

36 CONCENTRAÇÃO NO TRABALHO Grau Eficiência e Atenção Curva de Grau Eficiência e Atenção Tempo 36

37 CONCENTRAÇÃO NO TRABALHO Efeito da vigilância para tarefas passivas Eficácia da Vigilância 100% 0% 0 1/ /2 2 Tempo (Horas) 37

38 CONCENTRAÇÃO NO TRABALHO Variação do desempenho efetivo em emergências com o passar do tempo ALTA Fim do treinamento para aquisição de prática em lidar com emergências. Com exercício de emergências Simuladas Habilidade em lidar com emergências Ausência de exercícios BAIXA TEMPO AS SETAS VERTICAIS INDICAM. AS OCASIÕES DOS EXERCÍCIOS - Em simuladores - Exercícios de campo 38

39 PROBLEMA Quem tem e onde estão os problemas? 39

40 PROBLEMA As pessoas não se diferenciam por que umas têm problemas e outras não, mas sim porquê algumas os definem, enfrentam e resolvem melhor que outras. 40

41 Plano de Ação P4 PARA CADA CAUSA FUNDAMENTAL, O GRUPO DEVE ELABORAR UMA SOLUÇÃO MAIS VIÁVEL E PLANEJAR SUA EXECUÇÃO. BLOQUEAR A CAUSA FUNDAMENTAL APROVAÇÃO DA GERÊNCIA Obter a aprovação da gerência para implantar a solução proposta pelo grupo Page 41 41

42 Ação D5 COM A PLANO DE AÇÃO DEFINIDO, O GRUPO ORIENTA AS PESSOAS ENVOLVIDAS E EXECUTA CONFORME PLANEJADO. TREINAR E ORIENTAR PESSOAS ENVOLVIDAS EXECUTAR A AÇÃO CONFORME PLANEJADO Page 42 42

43 Verificação C6 O GRUPO VERIFICA SE A SUA ATUAÇÃO REALMENTE BLOQUEOU A CAUSA ATRAVÉS DE RESULTADOS NUMÉRICOS. ACOMPANHAMENTO DOS EFEITO COLATERAIS A solução encontrada pelo grupo pode gerar alguns efeitos colaterais. Neste caso o grupo deve listar todos e acompanhar os dados referentes aos mesmos. 43

44 Conclusão A8 PARA FINALIZAR O PROJETO O GRUPO AVALIA SUA ATUAÇÃO DENTRO DA METODOLOGIA. AÇÃO SOBRE OS EFEITOS COLATERAIS Caso o grupo tenha detectado efeitos colaterais, atua para sua eliminação em um novo projeto REFLEXÃO SOBRE O PROJETO O grupo verifica em que pode melhorar para o próximo projeto RELATÓRIO FINAL O grupo conclui e divulga o relatório 44

45 Padronização A7 UMA VEZ COMPROVADO O BLEQUEIO DA CAUSA, O GRUPO ELABORA E IMPLANTA AS PRÁTICAS OPERACIONAIS PARA EVITAR QUE O PROBLEMA VOLTE A SE REPETIR. ELABORAR PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS TREINAR E ORIENTAR As a pessoas que irão executar os procedimentos devem ser orientadas para cumpri-los ACOMPANHAR O CUMPRIMENTO DOS PROCEDIMENTOS O grupo estabelece uma forma de acompanhar na área o cumprimento dos procedimentos ATENÇÃO: Se a solução for interferir no processo, o grupo deverá solicitar ao gerente as mudanças necessárias dos padrões 45

46 O QUE VOCÊ VÊ? Minha esposa e minha sogra Segundo Boring (1930) 46

47 O QUE VOCÊ VÊ? 47

48 O QUE VOCÊ VÊ? 48

49 O QUE VOCÊ VÊ? 49

50 O QUE VOCÊ VÊ? 50

51 Conclusão A8 PARA FINALIZAR O PROJETO O GRUPO AVALIA SUA ATUAÇÃO DENTRO DA METODOLOGIA. AÇÃO SOBRE OS EFEITOS COLATERAIS Caso o grupo tenha detectado efeitos colaterais, atua para sua eliminação em um novo projeto REFLEXÃO SOBRE O PROJETO O grupo verifica em que pode melhorar para o próximo projeto RELATÓRIO FINAL O grupo conclui e divulga o relatório 51

52 Padronização A7 UMA VEZ COMPROVADO O BLEQUEIO DA CAUSA, O GRUPO ELABORA E IMPLANTA AS PRÁTICAS OPERACIONAIS PARA EVITAR QUE O PROBLEMA VOLTE A SE REPETIR. ELABORAR PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS TREINAR E ORIENTAR As a pessoas que irão executar os procedimentos devem ser orientadas para cumpri-los ACOMPANHAR O CUMPRIMENTO DOS PROCEDIMENTOS O grupo estabelece uma forma de acompanhar na área o cumprimento dos procedimentos ATENÇÃO: Se a solução for interferir no processo, o grupo deverá solicitar ao gerente as mudanças necessárias dos padrões 52

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