Andrea levy. 8 psique ciência&vida crédito da foto: Manuela Cavadas

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1 Andrea levy Andrea reitera que os pacientes que obtiveram informações detalhadas e corretas, durante o preparo para a cirurgia, evoluem melhor no pós-operatório imediato crédito da foto: Manuela Cavadas 8 psique ciência&vida

2 E n t r e v i s t a A cirurgia bariátrica é o melhor tratamento para a obesidade Segundo a psicóloga clínica Andrea Levy, o procedimento, desde que seja bem indicado e acompanhado por uma equipe multidisciplinar, é ideal no combate a essa doença, refratária aos outros tratamentos disponíveis atualmente Por Lucas Vasques Estar acima do peso hoje é um dos problemas mais sérios, em termos de saúde pública, que precisa ser enfrentado de frente pelos especialistas e autoridades no Brasil. De acordo com pesquisa, o país conta atualmente com mais de 51% da população com sobrepeso e obesidade, sendo que 18% são obesos. Inúmeros fatores contribuem para esse cenário. A cirurgia bariátrica, ao longo dos anos, vem se constituindo na principal alternativa para o controle da doença obesidade, desde que seja bem indicada e acompanhada por uma equipe multidisciplinar especializada no procedimento. Estima-se que cerca de 4,5 milhões de pessoas tenham indicação formal para a cirurgia, embora o número anual de procedimento gire em torno de 90 a 95 mil cirurgias. Andrea Levy, psicóloga clínica e especialista em Transtornos Alimentares e Obesidade pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, embora não faça apologia à cirurgia no sentido de não a considerá-la um procedimento milagroso, e que vai imunizar o paciente da obesidade, tem convicção de que a cirurgia é um tratamento extremamente eficaz para o controle dessa doença sem cura. O processo todo exige um grande empenho do paciente pelo resto da vida. É importante entender que a preservação da saúde física e mental após a cirurgia dependerá do comprometimento com o acompanhamento clínico, nutricional e psicológico por toda a vida, assim como a suplementação de vitaminas e minerais, revela. Andrea é vice-presidente da Coesas-SBCBM (Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica), coordenadora do curso de extensão em Cirurgia Bariátrica para psicólogos no Instituto Psicologia do Cotidiano em Sorocaba/SP, atua em consultório e integra equipe multidisciplinar desde É autora do livro Cirurgia Bariátrica Manual de Instruções para Pacientes e Familiares (2015, Editora MBooks). Lucas Vasques é jornalista e escreve nesta publicação. psique ciência&vida 9

3 Tomar a decisão de se submeter à cirurgia bariátrica não é um passo que pode ser considerado fácil. Em sua experiência pessoal e profissional, quais as principais barreiras psicológicas que prejudicam os pacientes que buscam esse tratamento? Andrea Levy: Eu sempre digo que a decisão pela cirurgia bariátrica é íntima e solitária, pois as duas coisas não parecem agradáveis: nem permanecer obeso, nem a ideia de passar por uma cirurgia. Portanto, só o paciente é capaz de decidir qual é o melhor momento para tomar essa decisão. As barreiras psicológicas podem ser diversas. Desde uma psicopatologia não tratada até os próprios medos da mudança inerente ao emagrecimento acentuado provocado pela cirurgia. Nesse momento de tomar a decisão pela cirurgia, os profissionais especialistas terão fundamental importância, pois é através das informações passadas por eles e pelo preparo pré-cirúrgico que o paciente terá condições de decidir. Quais os critérios de avaliação que um profissional deve ter para chegar à conclusão de que determinado obeso deve receber a indicação da cirurgia? Andrea: Além dos critérios clínicos de indicação, o psicólogo e/ou psiquiatra devem se certificar de que o paciente tem informações suficientes a respeito do tratamento cirúrgico, bem como do que ele próprio deverá fazer para conduzir esse processo para o resto da vida. Isso é muito importante porque, afinal de contas, será ele, o paciente, o responsável por seguir as orientações para que a cirurgia seja uma ferramenta eficaz que o auxilie a melhorar a qualidade de vida e a saúde. Além disso, nós fazemos uma avaliação psicológica para diagnosticar e, se necessário tratar, qualquer psicopatologia existente para que o paciente vá para a cirurgia em melhores condições de saúde física e mental. Existem inúmeras barreiras psicológicas que impedem ou atrasam a decisão de se submeter à cirurgia, desde uma psicopatologia até os medos de mudança A decisão pela cirurgia bariátrica é íntima e solitária, pois as duas coisas não parecem agradáveis: nem permanecer obeso, nem a ideia de passar por uma cirurgia. Portanto, só o paciente é capaz de decidir qual é o melhor momento para tomar essa decisão Qual a importância e em que medida o tratamento psicológico auxilia os pacientes antes e, principalmente, depois da cirurgia? Andrea: Existem diferenças grandes entre a avaliação psicológica, o acompanhamento bariátrico e a psicoterapia. A avaliação psicológica pré-cirurgia bariátrica é um processo de preparo psicoeducativo relacionado à cirurgia e também um psicodiagnóstico. Essa avaliação é um trabalho bastante específico e que deve ser feita por um profissional especialista experiente em obesidade e cirurgia bariátrica. Da mesma forma, o acompanhamento pós-cirúrgico geralmente consiste em encontros mensais para tratarmos de assuntos relativos à evolução do paciente e orientações atuais e para as próximas etapas. A psicoterapia exige encontros mais frequentes, geralmente semanais, e pode ser indicada pelo profissional de saúde ou ser o desejo do próprio paciente para se aprofundar e tratar de suas questões emocionais, não necessariamente relacionadas à cirurgia bariátrica. Todas essas formas de tratamento psicológico são válidas e importantes para que o paciente evolua da melhor forma. Sabemos que os pacientes que obtiveram informações detalhadas e corretas, durante o preparo para a cirurgia, evoluem melhor no pós-operatório imediato, porque estão mais preparados para passar pelas etapas da restrição alimentar. O que as avaliações psicológicas precisam levar em consideração? Andrea: Como psicóloga bariátrica, procuro sempre entender bastante sobre a história de vida do paciente e também sobre a história da doença obesidade e o grau de sofrimento que as limitações impostas pela doença trazem para a vida de cada paciente. As motivações para a deciimagens: 123rf 10 psique ciência&vida

4 são pela cirurgia são individuais e devem ser respeitadas. Uma pessoa com IMC 60 pode ter o mesmo nível de sofrimento psíquico que outra com IMC 40. Isso acontece por causa das diferenças culturais, ambientais, imagem corporal e de histórias de vida. Precisamos trabalhar sempre em cima das referências de cada paciente, para que todas as informações passadas na orientação e preparo pré-operatório façam sentido para ele. Outras coisas importantes a serem avaliadas são as expectativas de cada um a respeito de como será a vida após a cirurgia. Simplificando um pouco, a cirurgia bariátrica deve ser sempre entendida como uma ferramenta que vem com um manual de instruções que, para ser bem-sucedida, deve ser seguido por toda a vida. A obesidade é constantemente comparada a alguns tipos de compulsão, como o alcoolismo, por exemplo... Essa afirmação é correta? Andrea: A obesidade não é um tipo de compulsão. Nem todos os obesos apresentam um transtorno de compulsão alimentar, que é uma patologia com critérios diagnósticos bem específicos. A obesidade é uma doença multifatorial, que pode ser agravada pela compulsão alimentar, mas também pelo sedentarismo, pelo estilo de vida, pelo tipo de alimentos consumidos e por outros fatores como genética, uso de medicações, estresse, privação de sono etc. Portanto, sabemos que a obesidade é uma doença de difícil tratamento e sem cura. O que podemos obter através da cirurgia é o controle da doença e, por isso, não existe ex-obeso, mas, sim, um obeso emagrecido. Sabendo disso, certamente entendemos que o cuidado para não voltar a ganhar peso deve ser feito através da mudança do estilo de vida, da alimentação e do acompanhamento multidisciplinar vitalícios. Além dos critérios clínicos de indicação, o psicólogo e/ou psiquiatra devem se certificar de que o paciente tem informações suficientes sobre o tratamento cirúrgico, bem como do que ele próprio deverá fazer para conduzir esse processo para o resto da vida Efetivamente, o que muda na cabeça do obeso após uma cirurgia bem-sucedida? Andrea: O ideal é que o início desse processo de mudanças comece com a conscientização de que a obesidade é uma doença refratária aos tratamentos disponíveis atualmente e que necessariamente deve existir a mudança no estilo de vida para que os resultados de emagrecimento sejam duradouros. Muitos pacientes, cansados de tratamentos malsucedidos, chegam pra nós com discursos como: Eu sou sem-vergonha mesmo, não consigo parar de comer, não tenho força de vontade. Veja como nessa fala existem componentes preconceituosos, sentimentos de fracasso e de impotência diante da obesidade. Portanto, em um tratamento bem-sucedido, o que percebemos que realmente muda na cabeça do paciente é a consciência de que ele tem uma doença sem cura e que deve ser tratada e acompanhada por toda a vida. A ferramenta cirúrgica é, sem dúvida, o tratamento mais eficaz que temos para o controle da doença atualmente. Alguns estudos apontam a obesidade como consequência de doença psicossomática. Em sua opinião, é correto fazer essa relação? Andrea: Vários estudos mostram que a obesidade é muito mais causadora de psicopatologias do que o contrário. Por exemplo, é mais fácil deprimir sendo obeso, e dando conta de todos os transtornos e dificuldades que a obesidade traz, do que engordar porque se está deprimido. Por ser uma doença complexa e multifatorial, não podemos de forma alguma generalizar e muito menos confundir a obesidade com uma somatização. Devemos ter muito cuidado com essa visão, pois estigmatiza ainda mais o paciente obeso. É claro que fatores psíquicos e momentos psicologicamente difíceis da vida podem desencadear processos de ganho de peso, mas não é a regra geral. As terapias cognitivo-comportamentais podem ter sucesso no acompanhamento de pacientes pós-operados? Andrea: Sem dúvida que todas as abordagens teóricas reconhecidas pela Psicologia têm sua validade e podem ajudar o paciente nesse processo de grandes mudanças geradas pelo emagrecimento. É muito importante que o profissional seja bem formado e bem preparado para conduzir o tratamento e que tenha profundos conhecimentos sobre a cirurgia bariátrica. Podemos dizer que a obesidade está relacionada com algum vazio existencial preenchido pela saciedade da comida? Andrea: Hoje, vivemos em um mundo em que é proibido se frustrar. Parece que vivemos em uma grande competição e que as redes sociais são incríveis para conectar pessoas, mas também servem como grandes vitrines de falsas vidas perfeitas. Existe uma cobrança para que todos sejamos lindos, felizes, magros e bem- sucedidos profissionalmente. Sabemos que vidas perfeitas não existem e que todas essas cobranças só servem para nos sentirmos mais frágeis e vulneráveis. Todas essas frustrações abrem portas para comportamentos aditivos e de compensação, mas, como dissemos, não podemos relacionar a obesidade e a compulsão alimentar simplesmente a vazios existenciais. psique ciência&vida 11

5 Por observação, é possível notar que existem muitos casos de pessoas operadas que voltam a engordar. Existe o registro de uma porcentagem desses casos e por que acontecem? Andrea: Na literatura, não existe consenso sobre a porcentagem de sucesso na cirurgia bariátrica. O que é considerado sucesso para um autor não o é para outro. De qualquer forma, sabemos que pode existir um ganho de peso fisiológico que ocorre por volta de dois anos após a cirurgia e que representa cerca de 10% do peso emagrecido. Consideramos que a recuperação de cinco quilos por um paciente que emagreceu 50 quilos pode representar uma acomodação do próprio corpo após o emagrecimento acentuado. Engordar mais que isso não deve ser considerado fisiológico e exige a intervenção multidisciplinar para que o paciente consiga persistir na mudança comportamental e no estilo de vida, que é, afinal, o que vai possibilitar a manutenção do peso. Em minha opinião, o que é mais importante é que a grande maioria dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica melhora ou cura doenças associadas à obesidade, como o diabetes tipo 2, hipertensão, doenças articulares e muitas outras, além da qualidade de vida, da autoestima e autoimagem. Você mesma já disse que não se deve fazer apologia da cirurgia, pois cada caso é único e deve ser avaliado criteriosamente. A popularização da cirurgia não pode ser considerada perigosa? Olhando os dois lados da moeda, quais são os benefícios e riscos disso? Andrea: Afirmo que não devemos fazer apologia à cirurgia no sentido de não a considerarmos um procedimento milagroso e que vai imunizar o paciente da obesidade. Devemos considerar a cirurgia como um tratamento extremamente eficaz para o controle de uma doença sem cura, mas que exige um grande empenho do paciente pelo resto da vida. É importante entender que a preservação da saúde física e mental após a cirurgia dependerá do comprometimento com o Parece assustador que uma pessoa se submeta à cirurgia sem ter a real compreensão do que pode ocorrer em termos nutricionais, psicológicos e sistêmicos acompanhamento clínico, nutricional e psicológico por toda a vida, assim como a suplementação de vitaminas e minerais. Ainda assim, não considero a popularização da cirurgia perigosa, pois a grande maioria dos pacientes se beneficia muito dos resultados do emagrecimento e aumenta a expectativa de vida com qualidade após a cirurgia. No Brasil, o número de cirurgias passou de 16 mil em 2003 para 95 mil em 2015, ampliando a atuação do psicólogo e do psiquiatra na seleção do paciente. Em sua avaliação, esse aumento é em função da descoberta da eficácia do tratamento ou tem muita gente sendo operada sem a real necessidade? Andrea: Após décadas de cirurgias bariátricas feitas no Brasil, sabemos que, além de ser um procedimento seguro, é atualmente o tratamento mais eficaz e duradouro para a obesidade. Segundo dados da pesquisa Vigitel, do DATASUS, o Brasil tem hoje mais de 51% de sua população com sobrepeso e obesidade, sendo que 18% são obesos. Ainda com base nessa fonte, estima-se em 4,5 milhões o número de brasileiros com indicação formal para cirurgia bariátrica. Levando em conta a perspectiva atual de número de cirurgias bariátricas realizadas de aproximadamente 90 a 95 mil cirurgias por ano, seriam necessários 50 anos para operar todos os que têm indicação, sem contar o outro grupo que desenvolverá a obesidade mórbida ao longo dos anos. Esses dados nos mostram um panorama assustador de que ainda operamos muito menos do que a demanda real. É possível definir quais os efeitos colaterais físicos já estudados em relação à cirurgia? E também efeitos emocionais associados? Andrea: Os efeitos mais preocupantes no longo prazo da cirurgia são causados pela desnutrição, que pode ocorrer quando o paciente não segue as orientações adequadas de alimentação e suplementação de vitaminas e minerais. Isso é bem sério, porque muitas pessoas deixam de tomar os suplementos por se sentirem bem e não entenderem que essa é uma medida preventiva. A falta de alguns nutrientes, que têm sua absorção prejudicada pela cirurgia, pode causar anemias, osteoporose precoce e até distúrbios neurológicos e psiquiátricos. A cirurgia bariátrica ajuda na qualidade de vida de adolescentes obesos? Aliás, existe um limite mínimo ou máximo de idade para sua indicação? Andrea: De acordo com o Consenso Bariátrico, que é um documento que norteia as diretrizes da cirurgia bariátrica no Brasil, a cirurgia é indicada para pacientes entre 16 e 65 anos de idade. Porém, na prática, indicamos a cirurgia a quem tiver indicação clara e possa se beneficiar dela. No caso de adolescentes, com menos de 16 anos, deve haver a indicação da equipe multidisciplinar, do pediatra e, é claro, a concordância e participação ativa da família. O que é imagem corporal distorcida, por quais motivos ela se dá e como tratar esse problema? Andrea: A imagem corporal é a representação mental que temos do nosso corpo e pode ser influenciada por fatores psicológicos, culturais, sociais, familiares e outros. A distorção da imagem corporal, como o próprio nome diz, é uma visão muito alterada e distante que temos do nosso corpo real e provoca grande sofrimento. Geralmente, ocorre fortemente em muitos obesos, mas 12 psique ciência&vida

6 estivessem obesas. Após cerca de um ano e meio da cirurgia, a paciente estará liberada para engravidar com segurança. A cirurgia bariátrica é, sem dúvida, uma das opções de tratamento para quem deseja engravidar, porque emagrecimento diminui as chances de a mulher desenvolver diabetes gestacional, eclampsia e de não levar a gestação até o final. imagens: 123rf A cirurgia controla a doença, mas os cuidados para não voltar a ganhar peso passam por mudança de estilo de vida, alimentação e acompanhamento vitalícios também em indivíduos que apresentam transtornos alimentares como anorexia e bulimia. O tratamento deve ser feito por equipe multidisciplinar, principalmente por psicólogo, psiquiatra e nutricionista especialistas no assunto. Ansiedade e depressão são aspectos bem comuns em pacientes com sobrepeso. Como lidar com essa questão e de que forma é possível evitar a continuidade do problema mesmo após a cirurgia bariátrica? Andrea: Sabemos que quando há a melhora do quadro geral da obesidade, acontece uma melhora geral da condição psicológica e psiquiátrica da pessoa. Tanto isso é verdade que a depressão foi recentemente incluída no rol de comorbidades que indicam o paciente para a cirurgia bariátrica. É claro que uma pessoa que apresente transtornos de humor ou de ansiedade deve ser acompanhada por psiquiatra. Porém, pode fazer a cirurgia com segurança se estiver com a doença estabilizada. É importante ressaltar que esses transtornos tendem a melhorar após a cirurgia e o emagrecimento, mas podem existir por uma predisposição do indivíduo, independentemente da obesidade. Sendo assim, em alguns casos, não temos como evitar o problema após a cirurgia, mas, sim, devemos oferecer Sabemos que a obesidade é uma doença de difícil tratamento e sem cura. O que podemos obter através da cirurgia bariátrica é o controle da doença e, por isso, não existe ex-obeso, mas, sim, um obeso emagrecido tratamento psicológico e psiquiátrico adequado para estabilizar a doença, paralelamente ao tratamento bariátrico. Obesidade e transtornos psiquiátricos podem ter mecanismos fisiopatológicos comuns, mas são patologias distintas. Há riscos na gravidez após a realização da cirurgia? Andrea: A obesidade pode causar disfunções hormonais em algumas mulheres e até mesmo a infertilidade. Muitas mulheres procuram a cirurgia bariátrica justamente para conseguirem engravidar e ter uma gestação mais saudável do que se Quais os cuidados físicos e emocionais que uma mulher que pretende engravidar após a cirurgia precisa ter atenção? Andrea: Além dos cuidados habituais que toda mulher deve ter quando pretende engravidar, para que ocorra uma condição favorável para a gestação após a cirurgia é importante que a mulher já esteja com o peso estável e que o acompanhamento nutricional esteja em ordem. Isso é importante para que não haja prejuízo tanto para a saúde da mãe quanto para a formação do bebê. Também é preciso ressaltar que algum método anticoncepcional deve ser utilizado para que não aconteça a gestação antes da hora. Esse método não deve ser via oral, pois pode haver prejuízo na absorção da pílula e provável falha no efeito contraceptivo. o paciente tem a compreensão exata sobre os riscos do procedimento e cuidados necessários na fase pós-operatória imediata e de longo prazo? Andrea: Uma das principais razões que me motivaram a escrever o livro Cirurgia Bariátrica Manual de Instruções para Pacientes e Familiares foi a percepção de que muitas pessoas iam para a cirurgia despreparadas, ou mesmo apareciam em meu consultório alguns anos após a cirurgia sem entender muito das repercussões físicas e psicológicas pós-operatórias. Levando-se em conta que a participação do paciente é de fundamental importância para que se mantenham o peso e a saúde no longo prazo, parece assustador que uma pessoa se submeta à cirurgia sem ter a real compreensão do que pode ocorrer em termos nutricionais, psicológicos e sistêmicos. psique ciência&vida 13