RESSECÇÃO CIRÚRGICA COMPLETA DE MIXOMA ODONTOGÊNICO MANDIBULAR FABIANO CAETANO BRITES* HOSPITAL SANTA CASA DE CARIDADE DE URUGUAIANA RS

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1 RESSECÇÃO CIRÚRGICA COMPLETA DE MIXOMA ODONTOGÊNICO MANDIBULAR FABIANO CAETANO BRITES* HOSPITAL SANTA CASA DE CARIDADE DE URUGUAIANA RS Rua Júlio de Castilhos, 2899, Centro, Uruguaiana RS, CEP Telefone/fax: (55) * Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Santa Casa de Porto Alegre - Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Observership in Oral & Maxillofacial Surgery pelo Mount Sinai Hospital Canadá - Fellowship AOCMF pelo Hospital de Trauma Lomas Verdes México - IAOMS fellowship

2 2 RESUMO Descritores: Mixoma; Mandíbula; Neoplasia Benigna; Cirurgia. O mixoma odontogênico é um tumor benigno, porém agressivo. O tratamento é radical por ressecção completa, uma vez que tratamentos conservadores contam com prognósticos desfavoráveis. Paciente gênero feminino, 27 anos, apresentava tumefação indolor importante no corpo mandibular esquerdo, com evolução de um ano, inclusive com deslocamentos dentários, expansão das corticais ósseas mandibulares e dificuldades de oclusão. Radiograficamente, encontrou-se lesão que apresentava radiolucidez unilocular com limites na base da mandíbula, incisivo lateral inferior direito e segundo molar inferior ipsilateral, com diagnóstico histopatológico de mixoma odontogênico. O tratamento de escolha foi a ressecção cirúrgica completa desde a linha média até o ramo mandibular direito, com limites no côndilo e processo coronóide, e reconstrução imediata com placa bloqueada e parafusos de titânio sistema 2.4. Sem recidivas após 15 meses de proservação, a paciente aguarda reconstrução por enxerto ósseo micro-vascularizado pelo Sistema Único de Saúde.

3 3 INTRODUÇÃO O mixoma odontogênico é o segundo tumor mais comum dos maxilares em diversos países. É um tumor benigno, embora agressivo, mimetizando microscopicamente a polpa ou o folículo dentário. A prevalência maior é na mandíbula (66%), preferencialmente em região posterior de adultos jovens com média de 30 anos, sem predileção por sexo. Diagnóstico diferencial com ameloblastoma é muito comum, devido ao padrão radiográfico radiolúcido, uni ou multilocular ( favos de mel ou bolhas de sabão ), podendo ser acompanhado de sintomatologia dolorosa, mobilidade dentária, expansão das corticais ósseas e/ou ulcerações. A histologia do mixoma com células do retículo estrelado, bem como sua localização nas proximidades dos dentes (podendo estar associado à um elemento retido), além da presença comum de epitélio claramente dentário, corroboram sua origem odontogênica. O tratamento de escolha é a cirurgia radical com margens de segurança em tumores maiores, já que a ausência de cápsula e a invasão local ao osso adjacente favorecem a alta taxa de recidivas, embora existam cirurgiões que optem pela curetagem. O objetivo deste caso clínico é demonstrar a eficácia da ressecção radical no controle das recorrências.

4 4 RELATO DE CASO Paciente gênero feminino, 27 anos, com queixa de aumento de volume indolor no corpo mandibular direito, que a impedia de ocluir corretamente, vinha sendo tratado há cerca de um ano à base de antimicrobianos, sem sucesso. Ao exame físico, apresentava tumefação importante no rebordo alveolar inferior direito, abrangendo os elementos dentários 43, 44, 45, 46, 47 e 48. A paciente apresentava ainda assimetria hemifacial evidente, com expansão de ambas as corticais, além de deslocamentos e mobilidade dentária. Figura 1: Aspecto clinico pré-operatório A radiografia panorâmica evidenciou rarefação óssea unilocular importante (aproximadamente 5 cm), desde a distal radicular do 46 até a mesial radicular do 43 no sentido póstero-anterior e, desde o rebordo até a basilar da mandíbula, no sentido crânio-caudal, causando deslocamento dos elementos dentários envolvidos.

5 5 Considerando que o diagnóstico clínico e radiográfico foi de tumor odontogênico, após os exames pré-operatórios procedeu-se à coleta de material e exame histopatológico, que mostrou tecido conjuntivo frouxo com presença de vasos e porção de epitélio de revestimento da mucosa bucal compatível com mixoma odontogênico. Figura 2: Aspecto radiográfico inicial Em comum acordo com a paciente, optou-se por ressecção radical sob anestesia geral. Para manter a oclusão, seguiu-se o bloqueio maxilo-mandibular (BMM) por arcos metálicos e fios de aço. Através de incisão de Risdon com extensão anterior, procedeu-se à ligadura de vasos e dissecção romba por planos até o periósteo, em toda a extensão da lesão. Ressecou-se um bloco ósseo desde o elemento dentário 41 até o elemento 48, que foi sacrificado em função da possibilidade de complicações tardias, preservando-se o côndilo mandibular e o processo coronóide e incluindo porção generosa de tecido ósseo e mole sadios (margens livres). Os cotos ósseos foram unidos aplicando-se pelo menos 3 parafusos bicorticais em cada lado, e placa de reconstrução de titânio bloqueada, sistema 2.4, abrangendo da parassínfise mandibular contralateral ao ramo mandibular ipsilateral, respeitando o contorno mandibular e mantendo a oclusão. A incisão foi suturada por planos, mantendo-se drenos tipo penrose número 1 no pós-operatório imediato.

6 6 O resultado da ressecção foi um bloco de 5,5 x 5,4 x 3,0 cm de tecido conjuntivo mixóide com áreas de maior colagenização. Ao corte, observou-se um tumor de aspecto expansivo e cinzento, fibroso, parecendo não comprometer as margens cirúrgicas. Em alguns pontos observaram-se pequenas ilhas de epitélio odontogênico, confirmando-se o diagnóstico prévio de mixoma odontogênico. Figura 3: Aspecto transcirúrgico: ressecção da lesão e reconstrução por placa de titânio Após revisões semanais no primeiro mês e mensais nos seguintes seis meses, a paciente apresentou ótima evolução, com mínima secreção e fechamento por primeira intenção. Aos 40 dias pós-operatórios removeu-se a contenção maxilo-mandibular, sem intercorrências. Atualmente, a paciente aguarda reconstrução por enxertia óssea micro-vascularizada.

7 7 Figura 4: Aspecto macroscópico da peça operatória Figura 5: Aspecto radiográfico aos 15 meses pós-operatórios.

8 8 DISCUSSÃO A literatura é consensual para o tratamento radical do mixoma odontogênico, considerando-se o potencial de recidiva. No caso em tela, comprova-se que a ressecção total com margem de segurança é um procedimento que garante a boa evolução, embora a morbidade. O ideal, segundo a literatura recente, é proceder ao enxerto livre ou microvascularizado (dependendo do tamanho do defeito) no mesmo tempo cirúrgico. Isso não foi possível no caso exposto por falta de equipe especializada pelo Sistema Único de Saúde. Reabilitação protética precoce com reestabelecimento da função e estética, manutenção dos cotos ósseos e da oclusão e menos retrações cicatriciais são algumas das vantagens da reconstrução imediata por enxerto. Por outro lado, não há consenso e/ou muitos trabalhos que expliquem as consequências da enxertia em tempo único em ressecções de tumores mixomatosos, uma vez que restos epiteliais do tumor podem estar ainda presentes no sítio. Custos cirúrgicos e tempo de anestesia devem também ser levados em conta.

9 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS Tradicionalmente, embora raros relatos de crescimento rápido e doloroso, o mixoma odontogênico é um tumor de crescimento lento e indolor. Geralmente, passa despercebido a menos que haja expansão das corticais ósseas ou apareça em radiografias de rotina. Com grande potencial de recidivas, é comprovadamente bem manejado de maneira radical, inexistindo razões para a curetagem ou outros tratamentos conservadores em tumores de grandes dimensões.

10 10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial Pathology. 3th ed. St. Louis (MO): Saunders; Regezi JA, Ciubba JJ, Jordan RCK. Patologia Oral: Correlações clinicopatológicas [tradução Alexandre de Almeida Ribeiro]. 5th ed. Rio de Janeiro (RJ): Elsevier, Regezi JA. Odontogenic cysts, odontogenic tumors, fibroosseous, and giant cell lesions of the jaws. Mod Pathol 2002; 15 (3): Simon ENM, Merkx MAW, Vuhahula E, Ngassapa D, Stoelinga PJW. Odontogenic myxoma: a clinicopathological study of 33 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: Ribeiro da Silva CEXS, Pacca FOT, dos Santos MN, Rodriguez A, Cerri A. Preservation of inferior alveolar nerve during extensive segmental resection and its reconstruction with iliac bone for treatment of odontogenic myxoma [poster presentation]. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38: Khogare S, Deshpande MD, Malik NA. Odontogenic myxoma: a case study [poster]. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 11:

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