Procedimentos Operacionais

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2 Universidade do Sul de Santa Catarina Procedimentos Operacionais Unidade de Aprendizagem na modalidade a distância Palhoça UnisulVirtual 2013

3 Créditos Universidade do Sul de Santa Catarina Unisul Reitor Sebastião Salésio Herdt Vice-Reitor Mauri Luiz Heerdt Pró-Reitor de Ensino, de Pesquisa e de Extensão Mauri Luiz Heerdt Pró-Reitor de Desenvolvimento Institucional Luciano Rodrigues Marcelino Pró-Reitor de Operações e Serviços Acadêmicos Valter Alves Schmitz Neto Diretor do Campus Universitário de Tubarão Heitor Wensing Júnior Diretor do Campus Universitário da Grande Florianópolis Hércules Nunes de Araújo Diretor do Campus Universitário UnisulVirtual Fabiano Ceretta Campus Universitário UnisulVirtual Diretor Fabiano Ceretta Unidade de Articulação Acadêmica (UnA) - Educação, Humanidades e Artes Marciel Evangelista Cataneo (articulador) Unidade de Articulação Acadêmica (UnA) Ciências Sociais, Direito, Negócios e Serviços Roberto Iunskovski (articulador) Unidade de Articulação Acadêmica (UnA) Produção, Construção e Agroindústria Diva Marília Flemming (articuladora) Unidade de Articulação Acadêmica (UnA) Saúde e Bem-estar Social Aureo dos Santos (articulador) Gerente de Operações e Serviços Acadêmicos Moacir Heerdt Gerente de Ensino, Pesquisa e Extensão Roberto Iunskovski Gerente de Desenho, Desenvolvimento e Produção de Recursos Didáticos Márcia Loch Gerente de Prospecção Mercadológica Eliza Bianchini Dallanhol

4 Antonio Carlos Vieira de Campos Procedimentos Operacionais Livro didático Design instrucional Marina Cabeda Egger Moellwald Palhoça UnisulVirtual 2013

5 Copyright UnisulVirtual 2013 Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida por qualquer meio sem a prévia autorização desta instituição. Edição Livro Didático Professor Conteudista Antonio Carlos Vieira de Campos Design Instrucional Marina Cabeda Egger Moellwald Projeto Gráfico e Capa Equipe UnisulVirtual Diagramação Frederico Trilha Revisão Diane Dal Mago ISBN C21 Campos, Antonio Carlos Vieira de Procedimentos operacionais : livro didático / Antonio Carlos Vieira de Campos ; design instrucional Marina Cabeda Egger Moellwald. Palhoça : UnisulVirtual, p. : il. ; 28 cm. Inclui bibliografia. ISBN Aviões Instrumentos. 2. Aeronáutica Estudo e ensino. 3. Aeronáutica Medidas de segurança. I. Moellwald, Marina Cabeda Egger. II. Título. Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária da Unisul

6 Sumário Apresentação Palavras do professor Plano de estudo UNIDADE 1 - Aspectos operacionais dos procedimentos da cabine de comando UNIDADE 2 - Procedimentos de gerenciamento de risco e de tomada de decisão aeronáutica UNIDADE 3 - Operações de voo UNIDADE 4 - Norma Básica de Risco na Aviação (BARS) UNIDADE 5 - Esforços e iniciativas de segurança de voo Para concluir o estudo Referências Sobre o professor conteudista Respostas e comentários das atividades de autoavaliação Biblioteca Virtual

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8 Apresentação Este livro didático corresponde à Unidade de Aprendizagem Procedimentos Operacionais. O material foi elaborado visando a uma aprendizagem autônoma e aborda conteúdos especialmente selecionados e relacionados à sua área de formação. Ao adotar uma linguagem didática e dialógica, objetivamos facilitar seu estudo a distância, proporcionando condições favoráveis às múltiplas interações e a um aprendizado contextualizado e eficaz. Lembre-se que sua caminhada, nesta Unidade de Aprendizagem, será acompanhada e monitorada constantemente pelo Sistema Tutorial da UnisulVirtual, por isso a distância fica caracterizada somente na modalidade de ensino que você optou para sua formação, pois na relação de aprendizagem professores e instituição estarão sempre conectados com você. Então, sempre que sentir necessidade entre em contato; você tem à disposição diversas ferramentas e canais de acesso tais como: telefone, e o Espaço Unisul Virtual de Aprendizagem, que é o canal mais recomendado, pois tudo o que for enviado e recebido fica registrado para seu maior controle e comodidade. Nossa equipe técnica e pedagógica terá o maior prazer em lhe atender, pois sua aprendizagem é o nosso principal objetivo. Bom estudo e sucesso! Equipe UnisulVirtual. 7

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10 Palavras do professor Caro(a) aluno(a), Em complexos sistemas que envolvem a relação homemmáquina, como é o caso da aviação, o treinamento, a normalização, a garantia da qualidade, e as operações reais dependem de um conjunto elaborado de procedimentos. Esses procedimentos indicam ao operador humano a maneira pela qual a gestão operacional deseja que as várias tarefas sejam realizadas. O objetivo é fornecer orientações para os operadores, nesse caso, os pilotos, de modo a garantir uma operação de voo segura, lógica e eficiente. No entanto, muitas vezes esses procedimentos podem tornar-se uma miscelânea, com pouca consistência interna e uma falta de lógica operacional clara. Procedimentos inconsistentes ou ilógicos podem levar a desvios por parte dos tripulantes, bem como a dificuldade no treinamento de pilotos em transição de uma aeronave para outra. Os procedimentos operacionais foram criados para padronizar a atuação das pessoas e de sua rotina dentro dos processos, de modo a incrementar sua eficiência. Se existem diversas maneiras de se realizar um processo e historicamente conhecemos que algumas delas levaram a resultados catastróficos enquanto outras levaram à eficiência, por que tentar algo diferente?

11 Universidade do Sul de Santa Catarina É este assunto que vamos debater nesta Unidade de Aprendizagem: entender como são criados os procedimentos operacionais e os estudos que os desenvolvem e atualizam; conceitos de gerenciamento das ameaças e erros na aviação e os programas de segurança e de qualidade aplicado pelas organizações internacionais responsáveis pela segurança de voo e utilizados pelas empresas aéreas. Lembre-se sempre do adágio popular: Experiência é um dos itens mais baratos que existem, desde que você a adquira de segunda mão. Bons estudos! Prof. Antonio Carlos Vieira de Campos 10

12 Plano de estudo O plano de estudos visa a orientá-lo no desenvolvimento da Unidade de Aprendizagem. Ele possui elementos que o ajudarão a conhecer o contexto da disciplina e a organizar o seu tempo de estudos. O processo de ensino e aprendizagem na UnisulVirtual leva em conta instrumentos que se articulam e se complementam, portanto, a construção de competências se dá sobre a articulação de metodologias e por meio das diversas formas de ação/mediação. São elementos desse processo: o livro didático; o Espaço UnisulVirtual de Aprendizagem (EVA); as atividades de avaliação (a distância, presenciais e de autoavaliação); o Sistema Tutorial. Ementa Aplicação do gerenciamento de riscos. Utilização de informações aeronáuticas: AlP (Aeronautical Information Publication), NOTAM, códigos e abreviaturas aeronáuticas. Procedimentos de ajuste do altímetro. Procedimentos de descida de emergência e efeito solo. Procedimentos operacionais para o transporte de carga: inclusão de carga externa, quando aplicável. Instruções de segurança aos passageiros: inclusão de precauções a serem observadas no embarque e desembarque de aeronaves. Helicóptero:

13 Universidade do Sul de Santa Catarina autorrotação e outros riscos operacionais. Medidas de segurança relativas aos voos em condições meteorológicas visuais (VMC). Aplicação dos procedimentos internacionais de redução de acidentes: Controlled Flight Into Terrain (CFIT), Approach and Landing Accident Reduction (ALAR), Corporate Flight Operational Quality Assurance (FOQA), Runway Safety Initiative (RSI), Upset recovery e outros. Objetivos da Unidade de Aprendizagem Geral Oferecer ao aluno o conhecimento dos principais procedimentos operacionais pertinentes às atividades ligadas com a aviação, de modo a apresentar esses procedimentos como uma ferramenta moderna da Segurança de Voo, que envolve todos os tripulantes a bordo e objetiva, principalmente, integrar piloto e aeronave, favorecer tomadas de decisão e alertar o piloto quanto à necessidade de conhecer e gerenciar seu próprio comportamento. Específicos Abordar a importância dos principais procedimentos operacionais. Aprofundar os conhecimentos acerca da importância dos fatores humanos no planejamento de voo. Apresentar os procedimentos operacionais como uma ferramenta moderna da segurança de voo. Apresentar o processo de gerenciamento de riscos e ameaças. Trabalhar a necessidade do uso de estratégias adequadas para construção e utilização das barreiras contra as ameaças à segurança de voo. 12

14 Procedimentos Operacionais Carga horária A carga horária total da Unidade de Aprendizagem é 60 horas-aula. Conteúdo programático/objetivos Veja, a seguir, as unidades que compõem o livro didático desta Unidade de Aprendizagem e os seus respectivos objetivos. Estes se referem aos resultados que você deverá alcançar ao final de uma etapa de estudo. Os objetivos de cada unidade definem o conjunto de conhecimentos que você deverá possuir para o desenvolvimento de habilidades e competências necessárias à sua formação. Unidades de estudo: 5 Unidade 1 Aspectos operacionais dos procedimentos da cabine de comando Esta unidade examina a questão do estabelecimento de procedimentos a partir de dois diferentes aspectos: o processo de concepção geral de procedimentos e considerações operacionais. Primeiro, vamos descrever o processo conhecido como Os Quatro P s. Depois, discutiremos algumas das considerações operacionais que devemos ter em conta durante a concepção ou avaliação dos procedimentos de cabina de pilotagem. Unidade 2 Procedimentos de gerenciamento de risco e de tomada de decisão aeronáutica Nesta unidade, veremos que o treinamento e ensino da gestão de risco lhe darão a oportunidade de praticar, de uma forma estruturada, eficiente e sistemática, os procedimentos para identificar perigos, avaliar riscos e implementar controles eficazes. Entenderemos que praticar gestão de risco precisa ser tão automático na aviação quanto manter o controle da aeronave, pois os hábitos de gestão de risco são melhor desenvolvidos por meio da repetição e da adesão consistente aos procedimentos específicos. 13

15 Universidade do Sul de Santa Catarina Unidade 3 - Operações de voo O que veremos, nesta unidade, é a linha geral das ações adotadas e os itens clássicos que compõem os procedimentos operacionais utilizados em um voo, desde a preparação até o abandono da aeronave. Utilizando-se de descrições genéricas dos procedimentos, mostraremos como entender a filosofia, as melhores práticas e os fatores envolvidos nesses procedimentos. Unidade 4 - Norma Básica de Risco na Aviação (BARS) Mostraremos, nesta unidade, que usar uma norma para as atividades aéreas, as quais estabelecem parâmetros operacionais mínimos e alguns controles sobre as principais ameaças que se apresentam às operações, melhora a gestão de segurança e a avaliação de riscos. Aqui falaremos da norma BARS como uma referência às operações em locais remotos ou de difícil acesso, que pode ser adaptada a outros tipos de operações, visando ao controle de riscos, como a avaliação de locais de pouso, controle de combustível e sua contaminação, carregamento da aeronave, meteorologia, entre outros. Unidade 5 Esforços e iniciativas de segurança de voo Nesta unidade, vamos conhecer e debater as iniciativas mundiais em prol da segurança de voo desenvolvidas pela Flight Safety Foundation e por outras organizações que são adotadas pela vasta maioria dos operadores de aeronaves, sejam elas privadas ou comerciais, atualizando a cada dia seus procedimentos operacionais. 14

16 Procedimentos Operacionais Agenda de atividades/cronograma Verifique com atenção o EVA, organize-se para acessar periodicamente a sala da Unidade de Aprendizagem. O sucesso nos seus estudos depende da priorização do tempo para a leitura, da realização de análises e sínteses do conteúdo e da interação com os seus colegas e professor. Não perca os prazos das atividades. Registre no espaço a seguir as datas com base no cronograma da Unidade de Aprendizagem disponibilizado no EVA. Use o quadro para agendar e programar as atividades relativas ao desenvolvimento da Unidade de Aprendizagem. Atividades obrigatórias Demais atividades (registro pessoal) 15

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18 unidade 1 Aspectos operacionais dos procedimentos da cabine de comando 1 Objetivos de aprendizagem Entender a importância dos principais procedimentos operacionais. Aprofundar os conhecimentos acerca da importância dos fatores humanos no planejamento de voo. Compreender os procedimentos operacionais como uma ferramenta moderna da segurança de voo. Seções de estudo Seção 1 Seção 2 Seção 3 Seção 4 Os sistemas organizacionais complexos Fatores humanos e o gerenciamento do erro A disciplina de voo e o profissionalismo Os procedimentos operacionais padronizados (SOP)

19 Universidade do Sul de Santa Catarina Para início de estudo A máquina é fruto da capacidade criativa do ser humano e é capaz de realizar processos com uma eficiência que o homem não consegue, porém, ela não tem o poder de decisão ou de controle sobre esses processos, ou seja, será sempre o homem a decidir se a máquina terá boa ou má utilidade, bom ou mau desempenho, se será usada de forma segura ou perigosa. Com o desenvolvimento científico e tecnológico, o ser humano passou a intervir e controlar sistemas complexos, principalmente aqueles em que há interação homem-máquina. Para isso, passamos a desenvolver estudos, análises e procedimentos cada vez mais sofisticados com o intuito de atingir o maior controle possível sobre os sistemas complexos. Mas a base de tudo isso é muito simples: os procedimentos operacionais foram criados para padronizar a atuação das pessoas e de sua rotina dentro dos processos, de modo a incrementar sua eficiência e segurança. Se existem diversas maneiras de realizar um procedimento e historicamente conhecemos que algumas delas levaram a resultados catastróficos enquanto outras levaram à eficiência, por que tentar algo diferente? Vamos agir como aqueles que obtiveram sucesso! Nesta unidade, vamos falar de sistemas complexos com interação homem-máquina, dos aspectos operacionais e de projeto das cabines de comando das aeronaves, da influência dos fatores humanos neste ambiente e dos procedimentos operacionais padronizados (SOP) como ferramenta moderna em prol da segurança de voo. 18

20 Procedimentos Operacionais Seção 1 - Os sistemas organizacionais complexos Um sistema homem-máquina complexo é mais do que apenas operadores humanos, uma coleção de componentes mecânicos (hardware) e alguns programas de atividades (software). Imagine você e seu carro (homem-máquina) no trânsito de sua cidade (sistema). Movimentar o carro é bem simples, basta treinar as habilidades necessárias para operá-lo, mas você não poderá sair por aí de qualquer forma fazendo o que quiser, atravessando canteiros, cruzando sinal vermelho ou estacionando em calçadas. Dirigilo de modo correto, eficiente e seguro pela cidade, com respeito aos demais cidadãos, motoristas ou não, envolve a necessidade de uma infraestrutura adequada (vias e rodovias, viadutos etc.), uma coleção de leis e regras que se desenvolveram ao longo do tempo para facilitar e ordenar o fluxo preciso do trânsito, algum tipo de orientação e sinalização, um controle da ordenação de tráfego etc. Se você mora ou já visitou uma metrópole, sabe o quão complicado pode ser esse sistema de trânsito. Mas como se formam os sistemas complexos? O estudo de sistemas complexos cresceu muito nos últimos anos, não obstante ser o próprio conceito de complexidade definido vagamente e ainda não existir uma resposta definitiva para sua explicação, todos nós temos a ideia intuitiva de que algo se torna complexo quando passa a ser complicado. A própria ideia de complicado passa a ser relativa para diferentes pessoas, pois o complicado pode estar ligado ao fato de não sermos capazes de descrever ou entender algo, seja por falta de conhecimento nosso, ou porque, de fato, não há base de entendimento para tal questão. Segundo Palazzo, em seu artigo Complexidade, Caos e Auto-Organização (1999), o termo complexo vem do latim, complexus, que significa entrelaçado. Nesse sentido, seriam necessárias duas ou mais partes ou componentes diferentes para a formação de um sistema complexo, sendo que esses componentes devem estar de algum modo interligados, formando uma estrutura estável. (HEYLIGHEN, 1988). Unidade 1 19

21 Universidade do Sul de Santa Catarina Para caracterizar um sistema, é necessário não somente conhecer as partes, mas também os modos de relação entre elas. Isto gera um fluxo de informações não triviais de se investigar, com uma série de consequências e propriedades emergentes. Portanto, um sistema complexo, para ser estudado, deve ser concebido como o conceito matemático de rede, sendo que a maneira de expressar as relações entre esses constituintes é atribuir a um dado sistema complexo uma estrutura que tente representar essa relação. Imagine que, para um dado sistema complexo, podemos representar seus constituintes por meio de pontos, que chamaremos de nodos e a relação de um constituinte com outro, por um arco de ligação ou conexão entre esses nodos. Os nodos são como partes de um sistema complexo, enquanto as conexões correspondem às relações que estabelecem entre si. Essa visão tem a propriedade de ser reversível, isto é, podemos, também, conceber os nodos como conexões entre os arcos, que, então, são tomados como os elementos componentes. Figura Representação de um sistema com nodos e arcos Fonte: Elaboração do autor (2013). As partes, conectadas por uma rede de relações, geram, conjuntamente, uma unidade coletiva, comumente chamada de sistema. 20

22 Procedimentos Operacionais Uma molécula, célula, cidade, colônia de formigas, cérebro, computador, ser humano, malha aérea e grandes máquinas, como os aviões, podem ser considerados como um sistema. Cada sistema possui regras internas, e um elemento, ao ser inserido no sistema, fica sujeito às leis próprias desse sistema: Um estrangeiro, ao entrar em um país, fica sujeito à jurisdição desse país; Uma aeronave fica sujeita à dinâmica do seu ambiente de voo, e assim por diante. As propriedades emergentes de um sistema complexo decorrem, em grande parte, da relação não linear entre as partes, ou seja, a relação entre elas não tem um resultado direto e sim depende e influencia outros fatores do sistema. Costuma-se dizer de um sistema complexo que o todo é mais do que a soma de suas partes. Um ser vivo é visto como um todo, não de forma fragmentada (coração + pulmão + cérebro + músculos etc.), e a simples união de suas partes não resulta em um ser vivo; há necessidade de uma inter-relação entre elas. Pode-se dizer, também, que um sistema é tão mais complexo quanto maior for a quantidade de informações necessária para descrevê-lo. Sabe-se que a complexidade só emerge em sistemas com muitos constituintes. Porém, essa premissa não é completa; é necessário percebermos que pelo menos um de tais constituintes deve ser uma variável não pré-determinável, pois um sistema de milhares de constituintes com variáveis bem conhecidas pode não gerar uma complexidade, por ser previsível. Um sistema mais simples, que apresente variáveis não determinísticas, possui, por si só, uma complexidade. De maneira resumida, podemos construir um conjunto de propriedades que faz parte de um sistema complexo. Claro que mesmo isso é uma teoria relativa, mas qualquer sistema que apresentar algumas das características desse conjunto tende a ser complexo: Unidade 1 21

23 Universidade do Sul de Santa Catarina possuir muitos constituintes com uma ou mais variáveis não determináveis; interação entre os constituintes; a soma do todo não é igual à soma das partes; não é possível caracterizar todo o sistema por meio de uma parte; a não linearidade do sistema; concorrência entre os constituintes A aviação como sistema complexo Algumas organizações se apresentam como sistemas complexos, pois atendem a uma ou mais propriedades listadas anteriormente. Um porta-aviões, o controle de tráfego aéreo, operações de aeronaves, atendimento médico de emergência, usinas nucleares e uma planta industrial química são alguns exemplos de organizações que reconhecidamente se apresentam como um sistema complexo. Esses sistemas complexos com interação homem-máquina tem uma característica especial no seu desempenho, independentemente da área em que atuam: a confiabilidade. Essas organizações não têm outra escolha a não ser operar com confiança e segurança. Se a sua segurança operacional for quebrada, consequências desastrosas às pessoas e ao ambiente poderão ocorrer e sua razão de existir pode ficar comprometida. Outra característica interessante dessas organizações é que elas pensam e agem de modo diferente. No entanto, não são diferentes de uma organização tradicional, apenas seus processos diferem. A sua principal característica é saber trabalhar com o inesperado. As organizações listadas anteriormente como 22

24 Procedimentos Operacionais exemplos encaram até um excesso de eventos inesperados diariamente, devido a sua complexa tecnologia, pelas mais variadas demandas de seus constituintes e porque as pessoas que atuam nesses sistemas, como todos nós, têm uma compreensão incompleta de seu próprio sistema e daqueles que elas enfrentam. A aviação é um ótimo exemplo de sistema complexo. Uma aeronave sofisticada, o controle de tráfego aéreo, o ser humano, a informática, o ambiente e o clima, cada um deles é complexo por si só. Como em vários de seus subsistemas, tem o ser humano como parte atuante a aviação tem uma grande vulnerabilidade aos erros causados pelo fator humano. O piloto, o controlador, o mecânico, o executivo, os funcionários, o meteorologista etc. Seção 2 - Os fatores humanos e o gerenciamento do erro O conteúdo dessa seção é baseado nos estudos e publicações sobre fatores humanos de várias organizações e autores internacionais; no trabalho dos autores do Sistema HFACS, Wiegmann e Shappell (2003); no trabalho de correspondência dos sistemas SERA e HFACS, de Sobreda e Soviero (2011) e no texto O conceito de fatores humanos na aviação, de Martins, Guimarães, Filho e Siqueira (2005). O campo de estudos dos fatores humanos, de acordo com a Federal Aviation Administration (GALAXY SCIENTIFIC CORPORATION, 1998), surgiu na aviação em dados e estudos de manutenção bélica. Na 2ª Guerra Mundial, foi iniciada a estruturação desse conhecimento em decorrência dos inúmeros acidentes ocorridos e da necessidade de adaptar veículos militares, aviões e demais equipamentos bélicos, às características físicas Unidade 1 23

25 Universidade do Sul de Santa Catarina e psicofisiológicas dos soldados, especialmente em situações de emergência e pânico. (VIDAL, 1999). Segundo a mesma fonte, o primeiro trabalho identificado na área de projeto de equipamentos e desempenho humano foi realizado durante esse período. Havia a preocupação em eliminar certos acidentes relacionados ao projeto do cockpit e ao desempenho da tripulação. De fato, a maior parte dos trabalhos pioneiros relacionados ao projeto de equipamentos, treinamento, desempenho humano sob estresse, vigilância e outros tópicos, foram conduzidos e publicados no pós-guerra. A FAA (GALAXY SCIENTIFIC CORPORATION, 1998) ressalta, ainda, que durante esse período, o rápido aperfeiçoamento dos sistemas técnicos expôs o equívoco de se ignorar a pessoa, isto é, o piloto, no sistema. Erros humanos induzidos pelo sistema, como a leitura errada de altímetros ou a seleção errada dos controles do cockpit, foram reduzidos ou eliminados por meio de uma melhor interface entre piloto e cockpit. Dessa experiência no pós-guerra, principalmente nos EUA e na Inglaterra, os profissionais envolvidos em equipes multidisciplinares (médicos, engenheiros e psicólogos) decidiram continuar essa empreitada, voltando-se, com sucesso, para a produção da indústria civil. (VIDAL, 1999). Nos EUA, segundo a FAA (GALAXY SCIENTIFIC CORPORATION, 1998), o campo de estudos sobre os fatores humanos (FH) foi reconhecido em 1957, durante a fundação e o primeiro encontro da Human Factors Society. Na Europa, um campo profissional paralelo, conhecido como Ergonomia, já vinha se desenvolvendo havia ao menos uma década. Na Inglaterra, a Ergonomics Research Society, atualmente conhecida como The Ergonomics Society, foi criada em Dentro desse movimento, nasceu a corrente da Ergonomia denominada Engenharia de FH (Human Factors Engeneering HFE). (VIDAL, 1999). 24

26 Procedimentos Operacionais Os profissionais americanos da área de FH tinham como foco inicial os elementos relacionados ao desempenho humano, que incluíam alguns componentes psicológicos. A corrente da Ergonomia se concentrava mais nos aspectos biomecânicos e biofísicos do trabalho. Entretanto, ambas buscavam uma melhor conformação da interface entre pessoas e sistemas técnicos. (FAA, 2002) O erro humano (HFACS) Atualmente, os avanços tecnológicos obtidos levaram o ser humano a uma dinâmica de trabalho nunca antes imaginada. Novas exigências e padrões de trabalho levaram a humanidade a uma corrida pela alta produção de resultados. Uma atuação que tanto une quanto contrapõe o homem e a máquina. Tal corrida apresenta problemas antes inexistentes, ou pelo menos desprezíveis, oriundos da nova ordem de atividade de trabalho. O principal deles é causado pelo erro humano e suas consequências. Segundo o National Transportation Safety Board (NTSB, 2010), a sociedade, de modo geral, tem se defrontado com a dificuldade em reduzir os índices de acidentes relacionados ao erro humano. Na aviação, assim como em outras atividades produtivas, o fator humano foi citado como pelo menos um fator contribuinte para algo entre 60 e 80% das ocorrências estudadas num período de dez anos. (NTSB, 2010). Apesar da evolução tecnológica e do aumento da confiabilidade das aeronaves, os acidentes ainda ocorrem e, confirmando estes dados, a Federal Aviation Administration (FAA, 2009) afirma que três em cada quatro acidentes, portanto, cerca de 75%, são resultantes de erro humano. De modo geral, é aceito que os acidentes na aviação geralmente resultem de uma cadeia de eventos que muitas vezes culminam com atos inseguros da tripulação. (Wiegmann; Shappell, 2003). No entanto, só após James Reason publicar seu livro Human Error, de 1990, no qual apresenta uma visão geral sobre as causas de acidentes em sistemas complexos e formula seu modelo queijo suíço para demonstrar as falhas causais, que a comunidade da aviação verdadeiramente começou a examinar o erro humano de forma sistemática. Unidade 1 25

27 Universidade do Sul de Santa Catarina Figura Modelo queijo suiço de Reason ERROS MITIGADOS Os furos são falhas latentes ou falhas ativas DEFESAS IMPERFEITAS Acidente Trajetória do erro Fonte: Adaptação de Reason (1990, p. 208). No conceito de Reason, é utilizada a abordagem organizacional que analisa o erro humano a partir de uma série de eventos que envolvem toda a organização. Segundo essa abordagem, os acidentes são decorrentes de falhas no sistema organizacional, que surgem a partir de decisões gerenciais ou de supervisão e que podem levar um indivíduo a cometer um erro. (REASON, 1990). Diferentemente das outras perspectivas, tal abordagem deixa de focar o homem ou a máquina como sendo o elemento causador do acidente. Em vez disso, postula que o erro cometido pela tripulação foi um fator contribuinte, uma condição final na cadeia dos eventos que o antecederam e que, somado aos outros, levou ao acidente. No entanto, conforme Reason (2008), os erros não são aleatórios nem repentinos. Ao contrário, são, na maioria das vezes, recorrentes e previsíveis. Indivíduos diferentes cometem os mesmos tipos de erros nas mesmas situações, sendo esses então 26

28 Procedimentos Operacionais classificados como erros sistemáticos. Por meio de análises das tendências desses erros, é possível montar um banco de dados estruturado, onde se pode identificar e classificar o erro humano e, consequentemente, erguer barreiras onde necessário, impedindo a sua repetição. Baseado no conceito de Reason (1990) de condições de falhas latentes e falhas ativas, foi desenvolvido o sistema denominado Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), que tem como objetivo a análise e investigação de acidentes, sendo possível definir as falhas que levaram ao acidente, tanto as ativas, dos operadores (tripulação), assim como as latentes, que se originaram nas decisões e supervisão dos diversos níveis de gerenciamento da organização, incluindo aquelas dos mais altos executivos. O sistema HFACS descreve quatro níveis de falhas humanas: atos inseguros dos operadores (pilotos, mecânicos, controladores de tráfego aéreo etc.); pré-condições para atos inseguros (fatores e condições pessoais e ambientais); supervisão insegura (ou seja, o meio-gestão); influências organizacionais (alta gestão - processo e clima organizacional) Atos inseguros Segundo Reason (1990), um ato inseguro é um erro, ou uma violação, cometido na presença de um perigo que, se não for corretamente controlado, pode levar a algum dano. Baseado nesse conceito, Shappell e Wiegmann (2004) classificam os atos das tripulações em duas categorias, a saber: os erros e as violações. De maneira geral, os erros são cometidos por alguma falha nas atividades físicas e mentais de indivíduos, as quais não permitem que esses indivíduos atinjam seus objetivos conforme o esperado. Por outro lado, as violações são atitudes tomadas por indivíduos que, voluntariamente, desrespeitam as regras e regulamentos que governam a segurança da operação. Unidade 1 27

29 Universidade do Sul de Santa Catarina Figura O sistema de classificação e análise de fatores humanos (HFACS) INFLUÊNCIAS ORGANIZACIONAIS Gerenciamento de recursos Clima Organizacional Processo Organizacional SUPERVISÃO INSEGURA Supervisão inadequada Planejamento inapropriado de operações Falhas em corrigir um problema conhecido Violações de supervisão PRÉ-CONDIÇÕES PARA ATOS INSEGUROS Fatores ambientais Fatores pessoais Ambiente físico Ambiente tecnológico Gerenciamento de recursos de cabine Prontidão pessoal Condições dos operadores Estado mental adverso Estado fisiológico adverso Limitações físicas ou mentais ATOS INSEGUROS Erros Violações Erros baseados em habilidades Erros de decisão Erros de percepção Rotina Excepcional Fonte: Adaptação de Wiegmann e Shappell (2003, p. 147). 28

30 Procedimentos Operacionais Erros Os erros, conforme Reason (1990) e Shappell e Wiegmann. (2004), podem ser classificados em três tipos básicos, a saber: erros de decisão; erros baseados em habilidades; erros de percepção. 1) Os erros de decisão derivam de comportamentos intencionais, ações ou omissões que se desenvolvem conforme a intenção do indivíduo. Porém, o planejamento se revela inadequado ou inapropriado para determinada situação, algumas vezes por falta de conhecimento, outras simplesmente por esse indivíduo se defrontar com diversas opções e fazer uma escolha ruim. Podemos agrupar esses erros de decisão em três categorias: erros de procedimentos; erros devido às escolhas ruins; erros na resolução de problemas. Antes de seguirmos em frente, vejamos alguns exemplos de erros de decisão: procedimento ou manobra inapropriada; conhecimento inadequado de sistemas ou procedimentos; habilidade excedida; resposta errada em emergência; emergência mal diagnosticada; decisão ruim. Os erros de decisão, devido a procedimentos, surgem no contexto de tarefas altamente estruturadas, onde existe uma sequência lógica para as tomadas de decisão. As tarefas de pilotagem, na aviação, fazem parte desse contexto. Consequentemente, muitas das decisões dos pilotos são baseadas em procedimentos durante as diversas fases do voo. A maior parte dos erros desse tipo ocorre quando não há um reconhecimento da situação, ou quando essa é mal diagnosticada, levando à execução incorreta de um procedimento. Unidade 1 29

31 Universidade do Sul de Santa Catarina Pela execução de um procedimento de decolagem falho (cálculos incorretos, falta de briefing ou de call-out na determinação de velocidade de decisão), o piloto interrompeu a decolagem com velocidade acima da V1, resultando na ultrapassagem do final da pista. Os erros de decisão devido às escolhas ruins são aqueles que ocorrem quando decisões erradas são tomadas a partir de situações enfrentadas pelos tripulantes. Nesses casos, normalmente, os tripulantes estão diante de diversas opções que não fazem parte dos procedimentos padrões da aviação. Esses erros podem ocorrer com tripulações inexperientes ou tripulantes que se encontrem em situações em que há pouco tempo para as tomadas de decisão, ou ainda, por pressões externas que fazem com que o piloto, muitas vezes, escolha bem, e, outras vezes, escolha mal. O consumo de combustível está maior que o planejado e as reservas do voo foram prejudicadas. Por não conhecer a região e possíveis alternados, o piloto decide prosseguir para o destino, que está em condições meteorológicas marginais. Os erros de decisão devido à resolução de problemas são cometidos em situações novas enfrentadas pelos tripulantes. Essas situações, normalmente, não são bem definidas, não existem procedimentos formais e as opções de respostas não estão disponíveis. Nesses casos, os indivíduos precisam inventar uma nova solução. Embora essas sejam raras, a proporção de erros desse tipo é alta. (SHAPPELL; WIEGMANN, 2004). Situações de panes catastróficas, como o acidente de Sioux City; ou de fogo a bordo, como o acidente de Halifax. 30

32 Procedimentos Operacionais 2) Os erros baseados em habilidades surgem a partir de: falhas de memória; falhas de atenção; erros de técnica. As falhas de memória e de atenção ocorrem na execução de tarefas básicas executadas por meio de comportamentos automatizados da tripulação; tarefas essas que o piloto está habituado a realizar. Assim sendo, não é preciso um alto grau de raciocínio para executá-las. Erros de técnica decorrem de comportamentos individuais durante o voo. Indivíduos com o mesmo treinamento podem agir diferentemente em determinadas situações, pois esses erros estão ligados à capacidade e à aptidão, que são particulares a cada ser humano Falha na supervisão visual; falha em priorizar a atenção; utilização inadvertida dos comandos de voo; omissão de um dos passos do procedimento; omissão de um item do checklist; técnica ruim; controle excessivo da aeronave; confiança exagerada na automação; sobrecarga de tarefas; distração; hábitos negativos; falhas em ver e evitar. 3) Os erros de percepção são aqueles cometidos pela tripulação a partir de uma percepção que difere da realidade, tornando-se, então, uma percepção falha. Esses erros normalmente ocorrem quando a tripulação está voando em condições adversas ou em voos noturnos. Essas condições podem levar um indivíduo a sofrer desorientação espacial, ilusões visuais, ou mau julgamento da velocidade, atitude ou altitude da aeronave. Quando esses eventos ocorrem, é possível que a tripulação seja levada a tomar decisões erradas, a partir de informações recebidas pelo cérebro que não sejam as reais. Unidade 1 31

33 Universidade do Sul de Santa Catarina Ocorrem devido à ilusão visual, à desorientação espacial, à vertigem, ao mau julgamento da distância, da altitude, da velocidade, da separação Violações As atividades aéreas são regidas por normas e regulamentos que garantem a segurança da operação. Determinados indivíduos cometem violações a partir do momento em que, deliberadamente, descumprem normas e regulamentos adotados pela organização a qual pertencem. Essas violações, embora deliberadas, não têm a pretensão de causar danos ao sistema. A tentativa de causar danos ao sistema, de maneira intencional, denomina-se sabotagem, que não faz parte dos estudos de fatores humanos na segurança de aviação. Reason (1997; 2008) classifica as violações baseadas em: habilidade; normas; conhecimento. Em todos os casos, a decisão de não respeitar os procedimentos para operações seguras é formada por ambos os fatores, organizacionais e individuais, embora o balanço entre essas influências possa variar de uma violação para outra. Violações de rotina, ou violações no nível de desempenho baseado em habilidade, envolvem os atalhos, em que o operador segue o caminho de mínimo esforço entre dois pontos relacionados à tarefa. Violações de rotina são promovidas por procedimentos malfeitos que levam a ações, ao longo de um caminho, que parece ser mais comprido do que o necessário. Esses atalhos se tornam uma parte habitual do comportamento da pessoa, particularmente em ambientes de trabalho relativamente indiferentes, ambientes que raramente punem as violações ou recompensam os que seguem as normas. 32

34 Procedimentos Operacionais Violações de otimização, ou violações em busca de emoções, também caracterizam violações no nível de desempenho baseado em habilidade. Essas refletem o fato de que as ações humanas cumprem uma variedade de objetivos motivacionais e que alguns desses não estão relacionados com os aspectos funcionais da tarefa. Um motorista com objetivo prático de ir do ponto A ao ponto B. No entanto, durante o processo, ele pode vir a priorizar o prazer de correr ou satisfazer seus instintos agressivos. Tendências em priorizar os objetivos pessoais, em vez dos que são funcionais, podem se tornar uma parte incorporada ao estilo de desempenho de um indivíduo. Essas violações são características de grupos demográficos particulares, tais como o de jovens motoristas do sexo masculino. (WIEGMANN; SHAPPELL, 2003). Enquanto violações de rotina e de otimização estão nitidamente ligadas à realização de objetivos pessoais, que são o mínimo esforço e as emoções, as violações necessárias, que têm suas origens básicas em situações particulares do trabalho, criam condições para uma violação necessária ou situacional, ou no nível de desempenho baseado em normas. Aqui, o não cumprimento é visto como essencial e, em muitos casos, as violações são as únicas maneiras que permitem a realização do trabalho. Violações necessárias são comumente provocadas por deficiências da organização, no que diz respeito ao local de trabalho ou ao sistema. Alem disso, tais violações também podem prover um jeito mais fácil de trabalhar, o que pode fazer com que, frequentemente, essas violações se tornem parte do desempenho baseado na habilidade natural de uma pessoa. As violações no nível de desempenho baseado em conhecimento acontecem em situações novas ou atípicas, para as quais é improvável que exista algum treinamento ou orientação de procedimentos. Instrutores, ou aqueles que escrevem os Unidade 1 33

35 Universidade do Sul de Santa Catarina procedimentos, só podem tratar de situações previsíveis ou conhecidas. Existem situações que, embora tenham sido cobertas pelo treinamento, podem nunca ter sido enfrentadas pelo operador, o que o leva ao cometimento de violações. Essa é uma área na qual as violações podem se transformar em recuperações heróicas. Os autores do sistema HFACS, Wiegmann e Shappell (2003), classificam as violações com base em Reason (1990). Portanto, o sistema classifica como: violações de rotina, aquelas que são cometidas habitualmente; violações excepcionais, aquelas que são cometidas ocasionalmente e que são produtos de uma ampla variedade de condições locais. Essas classificações englobam as três descritas nos parágrafos anteriores. (Reason, 1997; 2008). Vejamos alguns exemplos de violações rotineiras e excepcionais: Rotineiras: briefing inadequado para o voo; falha ao usar o alerta de radar do controle de trafego aéreo; execução de uma aproximação não autorizada; violação das regras de treinamento; voo VFR (Visual Flight Rules) em condições meteorológicas marginais; desobediência aos manuais; violação de ordens, regulamentos, SOPs (Standard Operating Procedures); falha em inspecionar a aeronave após alerta luminoso durante o voo. Excepcionais: realização de manobra acrobática não autorizada; técnica de decolagem imprópria; falha em obter informações confiáveis sobre o clima; exceder os limites da aeronave; falha em completar os cálculos de desempenho para o voo; aceitar um perigo desnecessário; falta de qualificação ou atualização para o voo; voo não autorizado em desfiladeiro à baixa altitude. 34

36 Procedimentos Operacionais Precondições para atos inseguros As precondições para atos inseguros ou, os precursores psicológicos, como descritos por Reason (1990), são aquelas situações que criam as possibilidades para o surgimento dos atos inseguros. No caso das investigações de acidentes, é a partir dessas precondições que os investigadores buscam as causas que levaram a tripulação a cometer o ato inseguro. Wiegmann e Shappell (2003) dividem essas precondições para atos inseguros em três categorias, a saber: 1. condições dos operadores; 2. fatores pessoais; 3. fatores ambientais. 1) As condições físicas, mentais e fisiológicas podem afetar, e normalmente influenciam, o desempenho profissional dos indivíduos. Shappell e Wiegmann (2004) atribuem três estados dos tripulantes ao elo critico da cadeia de eventos que podem levar a um ato inseguro, a saber: o estado mental adverso; o estado fisiológico adverso; as limitações físicas ou mentais. O estado mental adverso refere-se ao estado mental do piloto quando está sofrendo algum tipo de influência prejudicial ao seu raciocínio ou às suas tomadas de decisões. Por ser a aviação uma atividade que requer um trabalho mental elevado, é necessário que ela seja avaliada em uma investigação: se determinada tripulação não está sob efeito de sono, fadiga mental ou sujeita a tarefas que aumentem a sua carga mental de trabalho. Também se incluem, aqui, traços negativos de personalidade, tais como: excesso de confiança, arrogância e impulsividade, pois os mesmos podem levar a infrações que fazem parte dos atos inseguros. Unidade 1 35

37 Universidade do Sul de Santa Catarina Perda de consciência situacional; complacência; estresse; excesso de confiança; má vigilância do voo; excesso de tarefas; prontidão e alerta (sonolência); longo tempo fora de casa; fadiga mental; disritmia circadiana; atenção muito focada; distração; pressa; motivação inapropriada. O estado fisiológico adverso refere-se aos estados médicos e fisiológicos nos quais se encontra a tripulação. Situações que afetam o organismo, tais como: ilusões visuais, desorientação espacial, fadiga física. Nessa classificação, é importante que seja observado se a tripulação está em condições de saúde adequada ao trabalho a ser realizado. A ingestão de medicamentos ou de outras substâncias, mesmo que em um primeiro momento possam parecer inofensivos e de pouca importância, podem, em uma situação de stress, emergência ou com a mudança de altitudes ou pressão da cabine, afetar a fisiologia dos tripulantes. Isto é particularmente válido para o álcool ou mesmo nas medicações para uma simples dor de cabeça ou resfriado. Doença; hipóxia; fadiga física; intoxicação; enjoo; efeitos de medicamentos sem acompanhamento médico. As limitações físicas ou mentais referem-se às limitações dessas capacidades, nos pilotos, para o cumprimento de determinada missão. Durante o processo de seleção, essas capacidades são examinadas, pois, as operações aéreas constantemente exigem as melhores aptidões físicas e mentais dos aeronavegantes. Aspectos físicos, como a visão ou força física, são fatores requeridos para o voo. Existem situações em que a capacidade física do piloto é exigida, e um piloto que se encontre fora dos limites dessas exigências pode perder o controle da aeronave, caso não possua os atributos necessários durante uma emergência. Ainda, como parte das características dos aeronavegantes, podese citar a habilidade natural para o voo e a capacidade mental que proporcione um processamento mental rápido, pois, na atividade aérea, é necessário que as respostas também sejam rápidas. 36

38 Procedimentos Operacionais Porém, em diversas ocasiões, essa rapidez no processamento da informação, em uma situação onde o tempo disponível seja pequeno, pode trazer como consequência, a ocorrência de erros na tomada de decisão. Cabe aos investigadores descobrirem se essas limitações contribuíram para que o acidente ocorresse. Limitações visuais; tempo de reação insuficiente; sobrecarga de informações; experiência inadequada para a complexidade da situação; incompatibilidade das capacidades físicas; falta de aptidão para voar; falta de estímulos sensoriais. 2) Os fatores pessoais referem-se às maneiras inseguras pelas quais os operadores realizam as diversas atividades que estão sob suas responsabilidades. Essas condições que, normalmente, são inaceitáveis, eventualmente levam à ocorrência de atos inseguros. Wiegmann e Shappell (2003) classificam esses fatores em dois itens, a saber: Crew Resource Management (CRM); disposição pessoal. O CRM, ou o gerenciamento de recursos de cabine, diz respeito às falhas na comunicação entre os tripulantes na cabine de pilotagem, ou entre esses e todos os outros personagens do amplo cenário da aviação, quer seja entre aeronaves, entre essas e o controle de tráfego aéreo, com o pessoal de suporte, da manutenção, assim como falhas no briefing e debriefing. Falta de coordenação entre os membros da equipe ou falhas nas comunicações dentro e fora da cabine geram confusões e levam à ocorrência de falhas nas decisões, e, por consequência, aos atos inseguros. Prontidão pessoal refere-se às falhas na preparação do indivíduo quando de sua apresentação para o trabalho, a fim de manter um nível ótimo de desempenho durante a realização da tarefa. No caso da aviação, os tripulantes devem estar física e mentalmente preparados para o voo. Para tal, é necessário que essa tripulação, Unidade 1 37

39 Universidade do Sul de Santa Catarina respeite, antes do voo, os períodos de descanso, o limite de tempo de ingestão de bebidas alcoólicas, o uso de automedicação e que tenham uma alimentação adequada em função da tarefa exercida. Cabe à tripulação usar o bom senso para decidir se está apta, ou não, para o voo, pois caso esses parâmetros não sejam respeitados, o desempenho pode ser degradado, levando aos atos inseguros. Vejamos alguns exemplos de fatores pessoais: CRM (gerenciamento de recursos de cabine): falha na condução de briefing adequado; falta de espírito de equipe; falta de assertividade; falha na coordenação ou comunicação dentro da aeronave, entre aeronaves, com o ATC (Air Traffic Control); interpretação errônea de chamadas do controle de tráfego; falha de liderança; falha de monitoramento entre os tripulantes; gradiente de autoridade; uso de terminologia padrão. Prontidão e alerta pessoal: desrespeito às normas de descanso de tripulantes; treinamento inadequado; automedicação; excesso de exercícios durante as folgas; dietas inadequadas; maus padrões de julgamento do risco. 3) Os fatores ambientais são aqueles externos ao ser humano e que influenciam negativamente nas operações dos tripulantes. Wiegmann e Shappell (2003) classificam esses fatores em: ambiente físico; ambiente tecnológico. O ambiente físico refere-se aos efeitos negativos sofridos pela tripulação em função do ambiente da operação, tais como: terreno, altitude, clima, e também pelo ambiente dentro da cabine, tais como calor, vibração, iluminação, toxinas, e outros fatores que possam afetar o tripulante em seu local de trabalho. Esses ambientes adversos causam degradação do desempenho da tripulação, podendo levar, desse modo, a diversos atos inseguros. O ambiente tecnológico refere-se aos erros ocasionados a partir dos aspectos tecnológicos das aeronaves. Esse ambiente engloba uma variedade de questões, incluindo o design de equipamentos 38

40 Procedimentos Operacionais e dos controles, características dos mostradores e interfaces, layouts dos checklists, fatores ligados às tarefas e automação. Esses equipamentos, embora projetados levando-se em conta os fatores humanos, e mesmo tendo o intuito de reduzir a carga mental de trabalho, têm causado uma série de eventos que afetam o desempenho dos tripulantes, a saber, confusões em relação aos comandos, confiança demasiada nos sistemas e complacência por parte das tripulações, levando-as a cometerem erros que outrora não seriam cometidos. Vejamos alguns exemplos de fatores ambientais: ambiente físico: clima; altitude; terreno; iluminação; vibração; toxinas na cabine; estresse térmico - calor ou frio; ruído; acelerações. ambiente tecnológico: projetos e design de equipamentos e dos controles; layouts do checklist; características dos mostradores e interfaces; automação; equipamentos de comunicação; interferência de equipamento pessoal; área de trabalho incompatível com o ser humano; restrições de visibilidade Supervisão insegura Conforme preconizado por Reason (1990), em seu modelo de causas de acidentes, os supervisores que estão no nível de gerenciamento precisam, como uma de suas funções, tomar decisões que tenham consequências seguras para as operações, nos seus diversos departamentos. Porém, devido a fatores diversos, essas decisões nem sempre são as mais adequadas para a segurança de aviação. Assim, seus resultados influenciam o estado de ânimo dos pilotos, e em como eles executam as tarefas. Tais influências se estendem até o ambiente no qual as aeronaves são operadas. Wiegmann e Shappell (2003) classificam essas supervisões inseguras em quatro categorias, a saber: supervisão inadequada; Unidade 1 39