TODAS AS PERGUNTAS DEVEM SER RESPONDIDAS COMPLETAMENTE REQUERIMENTOS INCOMPLETOS SERÃO DEVOLVIDOS. Sobrenome Nome. Endereço Ap.

Transcrição

1 Nº ident. Data de recebimento Protocolo eletrônico Arquivo completo / Rubrica DISTRITO DE TRANSPORTE PÚBLICO DA GRANDE HARTFORD ADA (Lei de Apoio a Americanos com Deficiência) REQUERIMENTO PARA TRANSPORTE DE DEFICIENTES (PARATRANSIT) TODAS AS PERGUNTAS DEVEM SER RESPONDIDAS COMPLETAMENTE REQUERIMENTOS INCOMPLETOS SERÃO DEVOLVIDOS INFORMAÇÕES GERAIS Sobrenome Nome Endereço Ap. Nº / Edifício # Cidade Estado CEP É um local de moradia assistida credenciado? Sim Não Se sim, nome do local É uma residência temporária? Sim Não Telefone (diurno) (noturno) TDD/Relay (se for o caso) Endereço de Data de nascimento / / Masc. Fem. Precisa de informações fornecidas em formatos acessíveis? (Braille, fita de áudio, etc.) Sim Não Você se qualifica para usar serviços de transporte médico ou outros serviços de transporte? (Medicaid, Serviços Sociais, etc.) Sim Não Não sei (1)

2 Informações de contato de emergência: Nome Afinidade/Parentesco Telefone (residencial) (comercial) Órgão (se for o caso) Se alguém o ajudou a preencher este requerimento, escreva o nome e telefone de tal pessoa abaixo: Nome Telefone Afinidade/Parentesco Órgão (se for o caso) DESCREVA SUA EXPERIÊNCIA COM ÔNIBUS DA REDE DE TRANSPORTE PÚBLICO 1. Você usa o serviço de transporte público de trajeto fixo (CTTransit)? Sim Não Às vezes 2. Quando foi a última vez que usou um ônibus de trajeto fixo (CTTransit)? 3. Marque as afirmações que acha que melhor descrevem sua capacidade de tomar ônibus de trajeto fixo. (Marque todas as afirmações pertinentes): Sempre posso tomar ônibus de trajeto fixo (CTTransit) com pouca ou sem dificuldade alguma. Tenho uma deficiência que às vezes me permite tomar ônibus de trajeto fixo (CTTransit). Tenho uma deficiência temporária que não me permite usar ônibus de trajeto fixo. Não consigo chegar à parada de ônibus de trajeto fixo sem ajuda. Tenho uma deficiência que me faz esquecer ou não compreender como usar o serviço de transporte público de trajeto fixo. (Talvez eu consiga fazê-lo se receber treinamento.) Tenho uma deficiência visual que não me permite ir ou voltar do ponto de ônibus de trajeto fixo. (2)

3 INFORMAÇÕES SOBRE SUA CAPACIDADE FUNCIONAL Para cada afirmação, responda fazendo um círculo na resposta. 4. Consigo atravessar a rua se houver guias rebaixadas. 5. Consigo subir e descer uma ladeira leve. 6. Consigo ir e voltar do ponto de ônibus de trajeto fixo se receber treinamento. 7. Consigo esperar 10 minutos em um ponto de ônibus de trajeto fixo. 8. Consigo pedir instruções, compreendê-las e segui-las. 9. Consigo detectar guias, rampas e outras áreas de acesso. 10. Consigo subir e descer de um ônibus de trajeto fixo (usando a escada ou elevador ). Comentários: INFORMAÇÕES PARA TREINAMENTO PARA PEGAR O TRANSPORTE 11. Gostaria de receber mais informações sobre como usar ônibus de trajeto fixo do serviço de transporte público (CTTransit)? Sim Não INFORMAÇÕES SOBRE SUA DEFICIÊNCIA 12. Que tipo de deficiência faz com que você não consiga usar o serviço de ônibus de trajeto fixo? (Marcar todas as pertinentes): Física Visual Cognitiva Saúde mental Auditiva (3)

4 Descreva sua deficiência(s) detalhadamente: 13. Você precisa de assistência ou de um assistente pessoal quando pega o ônibus? Sim Não Às vezes 14. Você usa algum dos aparelhos a seguir? (Marcar todas as pertinentes): *Cadeira de rodas manual * Scooter elétrico *Cadeira de rodas elétrica Bengala Andador Bengala branca Órteses Tanque de oxigênio Muletas Quadros de comunicação Animal de serviço Nenhum Carrinho Outro * Regulamentos da ADA definem uma cadeira de rodas como um aparelho que tem três ou quatro rodas e é operado manual ou eletricamente. Ele não deve exceder 30" (76 cm) de largura, 48" (122 cm) de comprimento e 600 libras (272 kg) quando ocupado. (4)

5 ATESTADO DO REQUERENTE Leia o parágrafo a seguir e assine em baixo. Compreendo que o objetivo deste requerimento é determinar se existem vezes em que eu não consigo usar o serviço de ônibus de trajeto fixo do serviço de transporte público (CTTransit) e, por esse motivo, tenha que usar o serviço de transporte de deficientes ADA (Paratransit). Compreendo que todas informações sobre minha deficiência contidas neste requerimento serão mantidas em sigilo e compartilhadas apenas com os profissionais envolvidos na prestação deste serviço. Atesto que, de acordo com meu conhecimento, as informações contidas neste requerimento são verdadeiras e corretas. Compreendo que prestar informações falsas ou enganosas pode resultar na revogação da minha qualificação por parte do órgão encarregado de avaliar qualificações. Assinatura do requerente ou responsável Data Se tiver qualquer dúvida sobre o requerimento ou sobre o serviço, ligue para , ramal Responda todas as seções do requerimento. Se o requerimento estiver incompleto, ele será devolvido a você. Remeta o requerimento preenchido para: GREATER HARTFORD TRANSIT DISTRICT (GHTD) 1 Union Place Hartford, CT (Este requerimento não pode ser enviado por fax.) (5)

6 AUTORIZAÇÃO PARA OBTER COMPROVAÇÃO DO MÉDICO OU DE OUTROS PROFISSIONAIS Para podermos avaliar o seu requerimento, poderá ser necessário entrar em contato com o seu médico ou algum outro profissional para confirmar as informações fornecidas. Preencha as informações a seguir e o formulário de autorização. (Requerimentos recebidos sem estas informações serão devolvidos.) Médico Profissional de saúde Profissional de reabilitação O profissional a seguir conhece minha deficiência e pode dar as informações necessárias para o Distrito de Transporte Público da Grande Hartford para concluir meu credenciamento junto aos serviços de transporte de deficientes ADA (Paratransit). Nome do profissional Órgão Endereço comercial Cidade Estado Código postal Tel. Nome do requerente Data de nascimento / / Fax comercial comercial Assinatura do requerente ou responsável Definição dos regulamentos da ADA Qualquer pessoa com deficiência que não consiga, como resultado de incapacidade física ou mental, e sem assistência de outra pessoa (exceto no caso de operador de elevador de cadeira de rodas), embarcar, usar ou desembarcar de qualquer ônibus do serviço de transporte público da cidade. Qualquer pessoa com deficiência que tenha um quadro de incapacidade específica que a impeça de ir ou voltar de um ponto de ônibus do sistema de transporte público da cidade. Barreiras arquitetônicas e ambientais como distância, terreno ou clima não formam, independentemente, base para a qualificação. No entanto, uma pessoa pode se qualificar se a interação da deficiência e das barreiras impeçam que a pessoa possa locomover-se para ir ou voltar do ponto de ônibus de transporte público da cidade. (Rev. JAN/10) (6)