UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS FACULDADE DE EDUCAÇÃO

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1 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS FACULDADE DE EDUCAÇÃO PÓS- GRADUAÇÃO EM DOCÊNCIA SUPERIOR Título: GERENCIAMENTO DOS RECURSOS DE TRIPULAÇÃO CREW RESOURCE MANAGEMENT CRM Por SANDRA FERNANDES BRAGA Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção de título de especialista em Docência Superior Orientadora: Profª Maria Esther

2 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS FACULDADE DE EDUCAÇÃO PÓS- GRADUAÇÃO EM DOCÊNCIA SUPERIOR Título: GERENCIAMENTO DOS RECURSOS DE TRIPULAÇÃO CREW RESOURCE MANAGEMENT CRM Por SANDRA FERNANDES BRAGA Janeiro/2002

3 RESUMO Os trágicos acidentes aéreos ocorridos na década de 70 tiveram grande repercussão a nível mundial e na comunidade aeronáutica internacional. Não só por envolver companhias aéreas renomadas e pela dramaticidade dos fatos, mas pela conclusão dos estudos, onde o erro humano fora apontado como a causa central dos acontecimentos. Esses acidentes despertaram na comunidade aeronáutica, a necessidade de desencadear um processo de educação básica sobre Fatores Humanos. A mídia, as entidades normativas e fiscalizadoras e associações profissionais ligadas às atividades aeronáuticas, notadamente nos Estados Unidos, reacenderam, com vigor, o debate em torno da Segurança de Vôo e sua eficácia. Relatórios com estatísticas foram publicados apontando que o mau Gerenciamento dos Recursos de Tripulação, é fator que causa 70%, em média, dos acidentes fatais com jatos comerciais. As falhas dos equipamentos e as más condições meteorológicas não são apontadas como as principais causas dos acidentes aéreos. Computadores de bordo tornaram-se cada vez mais sofisticados, substituindo várias tarefas ligadas à pilotagem. Os relatórios da NTSB National Transportation Safety Board apontam freqüentemente problemas relacionados com a falta de disciplina na cabine de comando, pois a tripulação não segue os procedimentos prescritos. Assim sendo, o papel do Comandante é ampliado incluindo, não só as tarefas rotineiras ligadas à operação, mas o gerenciamento eficaz da equipe de tripulantes, visando o controle do erro humano e maior Segurança de Vôo. Surgem, portanto, no final dos anos 70 e durante os anos 80, estudos e recomendações indicando que companhias aéreas devem acrescentar nos treinamentos da tripulação abordagens ligadas ao gerenciamento de recursos ou como ficou conhecido na aviação, os treinamentos de CRM (Crew Resource Management). Em 1986, a OACI (Organização Internacional da Aviação Civil), realizou uma Assembléia onde foi discutida a Segurança de Vôo e os Fatores Humanos Resolução A26-9. Em 1990, na Circular 216-NA/131, a OACI estabelece os Conceitos Fundamentais sobre Fatores Humanos. Na introdução desse importante documento, afirma que o comportamento e o rendimento humano são apontados como fatores causadores da maioria dos acidentes aéreos No início do 1º capítulo, que é dedicado ao significado dos Fatores Humanos, são feitas as seguintes colocações: O elemento humano é a parte mais flexível e valiosa do sistema aeronáutico e é também o mais vulnerável a influências que podem afetar negativamente seu comportamento. Três em cada quatro acidentes tem sido o resultado de comportamentos humanos considerados menos que ótimo, por conseguinte são registrados como erro do piloto, porque encobrem fatores subjacentes que devem fornecer evidências, para que se possa evitar outros acidentes. A preocupação primária dos Fatores Humanos é a compreensão das capacidades e limitações humanas previsíveis.

4 Fatores Humanos devem envolver todos os aspectos do comportamento e desempenho humano: a tomada de decisão e outros processos cognitivos, o desenho dos instrumentos, os controles, a comunicação, suporte dos computadores, mapas e cartas, etc. Fatores Humanos se referem às pessoas e suas situações de vida e de trabalho; suas relações com a máquina, com os procedimentos e com o ambiente que as rodeiam, e se referem, também, às suas relações com os demais colegas de trabalho. Na aviação, os Fatores Humanos envolvem uma série de considerações pessoais, médicas e biológicas para se obter a excelência nas aeronaves e no controle do tráfego aéreo. Habilidades ligadas aos Fatores Humanos devem ser desenvolvidas para garantir a excelência do relacionamento entre pilotos e comissários e o desenvolvimento de suas atividades que impactam diretamente o gerenciamento do vôo, visando: maior segurança, menos erro, maior eficiência operacional e maior conforto ao passageiro. É comum dizer-se que o Homem é o centro do universo. No Gerenciamento de Recursos de Tripulação (CRM), a mensagem principal é voltada para as relações humanas com o objetivo final de cumprir a missão mantendo a segurança. Caso se pudesse resumir o conceito de CRM em uma frase seria: AUTORIDADE COM PARTICIPAÇÃO E ASSERTIVIDADE COM RESPEITO

5 INTRODUÇÃO Desde os primórdios da aviação, os acidentes são uma preocupação mundial. Não só pela perda de vidas e equipamentos, mas também pela repercussão negativa dos mesmos para os operadores das aeronaves acidentadas, sejam militares, comerciais, executivas ou particulares. Sabe-se que voar e fazer voar são atividades muito dispendiosas. Objetivamente, além dos danos afetivos irreparáveis, acidentes poderão trazer prejuízos financeiros aos operadores que podem culminar na contração da empresa envolvida ou até mesmo em sua extinção. Já preocupadas com tais fatores, empresas aéreas comerciais, em trabalho conjunto com fabricantes de aeronaves, evoluíram com o tempo nas providências tomadas para diminuir as ocorrências de acidentes aéreos. Nas décadas de 30 e 40, as preocupações eram exclusivamente voltadas para a melhoria dos materiais e equipamentos utilizados na fabricação, de forma a tornar mais seguro o produto final, qual seja, o avião. Atingindo um nível bastante satisfatório nesse aspecto, nos anos 60 e 70 as preocupações voltaram-se para o incremento do treinamento técnico operacional dos tripulantes, a competência técnica, tendo em vista a incidência de acidentes causados por falhas operacionais decorrentes de falta de treinamento ou conhecimento da aeronave. Finalmente, a partir dos anos 80, observou-se o aumento de ocorrências trágicas no meio aeronáutico causadas por falhas humanas (Fator Humano) no gerenciamento e na administração dos recursos técnicos e humanos presentes nas aeronaves. Tais observações foram fruto de análise dos CRV (Cockpit Voice Recorder) existentes nas aeronaves comerciais. Uma estatística de 1987 a 1996 divulgada pela Boeing mostra que 72% dos acidentes aéreos foram causados por erros de tripulação. Tal percepção impulsionou as empresas aéreas e fabricantes, principalmente, a buscarem soluções que reduzissem tais ocorrências, nascendo então o CRM. Em termos, a evolução acima descrita pode ser resumida da seguinte forma: 1ª preocupação: melhoria do equipamento; 2ª preocupação: incremento da melhoria técnica; 3ª preocupação: gerenciamento da tripulação. Assim, o somatório Equipamento + Competência Técnica + Gerenciamento da Tripulação certamente resultará em Segurança de Vôo. Além disso, houve também uma evolução no termo CRM, bem como nas suas características, o que veremos a seguir. Três históricos acidentes ocorridos na década de 70 contribuíram para o aparecimento do CRM, sendo o último deles considerado o marco do início da Era CRM. O primeiro deles ocorreu com o Loockheed L-1011 Tristar da EasternAirline, vôo 401, em 29 de dezembro de 1972, que mergulhou nos pântanos do Parque Nacional de Everglades, a 18.7 milhas oeste do Aeroporto Internacional de Miami, em virtude da falha de indicação de travamento do trem de pouso do nariz da aeronave. O segundo ocorreu em 27 de março de 1977, no Aeroporto de Los Rodeos, em Tenerife, Ilhas Canárias, onde as condições de visibilidade eram muito baixas. A aeronave B-747 da KLM, composta por uma tripulação experiente, iniciou a corrida de

6 decolagem sem autorização da torre. Mais à frente, outro B-747 da Panam taxiava pela pista, porque a área

7 de manobras estava cheia. O KLM colidiu com o Panam causando o maior número de mortes em um só acidente, um dos mais trágicos acidentes da história da aviação, onde foram ceifadas 583 vidas. A causa fundamental do acidente foi que o comandante da KLM decolou sem autorização da torre em decorrência da falta de comunicação. O terceiro ocorreu em 28 de dezembro de 1978, com um MaC Donnell Douglas DC-8 da United Airlines, vôo 173, que caiu a seis milhas Sudeste da cabeceira de pouso do Aeroporto de Portland nos Estados Unidos, com pane seca, após mais de uma hora de espera na resolução sobre a indicação de uma pane no abaixamento do trem de pouso. Após esses grandes acidentes, por recomendação da Organização Internacional de Aviação Civil OACI, as grandes empresas comerciais programaram-se para implementar o CRM na instrução de seus tripulantes. Os CRM conhecidos como de 1ª e de 2ª gerações, direcionavam suas atividades exclusivamente para a tripulação de cabine de comando, daí a denominação Cookpit Resource Management. Os que vieram a seguir chamados de 3ª e 4ª gerações, tratam da tripulação como um todo e são chamados de Crew Resource Management. Já se fala de uma 5ª geração, que envolveria toda a empresa, desde a diretoria geral, passando pelas tripulações, até os funcionários de solo, resultando no Company Resource Management.

8 1 - A ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL- OACI 1.1 FATORES HUMANOS A OACI celebrou o primeiro de uma série de simpósios mundiais sobre Segurança de Vôo e Fatores Humanos em Desde o começo, quando a primeira atividade se realizou em uma cidade então conhecida como Leningrado, existia a convicção que a Aviação Internacional poderia avançar muito na melhoria de segurança operacional, aplicando conhecimentos sobre Fatores Humanos. Esse primeiro simpósio foi um marco e abriu caminho para ulteriores reuniões nos Estados Unidos em 1993, na Nova Zelândia em 1996 e finalmente no Chile em Tem havido alentadoras novidades desde 1990, porém deve-se destacar que ainda enfrentamos desafios: o erro humano continua sendo uma importante preocupação de segurança. A finalidade dos dez seminários internacionais celebrados na década passada resultaram aumentar a consciência dos Estados Contratantes da Convenção de Chicago, indústrias e organizações de todas as regiões regulamentadas pela OACI sobre a importância dos Fatores Humanos na Aviação Civil. A implementação, em curso, dos Sistemas de Navegação, Vigilância e Gestão do Tráfego Aéreo ( sistema de radares CNS/ATM) da OACI, introduziram novos desafios e também novas possibilidades de erro humano, criando assim outra oportunidade de aplicar o conhecimento sobre a matéria Fatores Humanos. A razão pela qual a comunidade aeronáutica deve responder a essa necessidade é, certamente, assegurar que a Aviação Civil continue alcançando seu objetivo final: o transporte seguro e eficiente de passageiros e mercadorias. Porém, antes que a comunidade aeronáutica possa aplicar esse conhecimento com êxito, os requisitos fundamentais devem ser satisfeitos. Primeiro, a indústria aeronáutica deve assegurar-se que a interação humanotecnológica segue centrando-se no ser humano. O segundo requisito trata da integração. A indústria desenvolveu excelente tecnologia que sem dúvida contribuiu para melhorar a segurança, porém devemos reconsiderar os contextos operacionais onde se aplicam as tecnologias. Em outras palavras, as capacidades e limitações humanas devem ser levadas em conta ao se definir o planejamento do sistema e antes que o sistema entre em funcionamento. A OACI tomou a iniciativa elaborando normas sobre os Fatores Humanos, que levam em consideração a atuação humana nos procedimentos os operacionais e futuros, e exorta, com ênfase, a comunidade aeronáutica a seguir essas normas. O programa da OACI sobre Segurança de Vôo e Fatores Humanos está orientado para a segurança, em especial, nas operações. Além disso, é prático, dado que, deve tratar de problemas reais num mundo real. É importante ter um enfoque sistêmico da segurança operacional e dos fatores humanos, uma vez que, o requisito de integração vai muito além da consideração de aspectos isolados da interface humano-tecnológica. A atuação humana ocorre em um

9 contexto operacional e por conseguinte, deve-se, também, aplicar o conhecimento dos fatores humanos nos sistemas operacionais. A primeira iniciativa prática foi o Plano Global da OACI para a Segurança Aeronaútica (GASP), elaborado pela Comissão de Aeronavegação da OACI, em 1997, e posteriormente aprovado pelo Conselho da OACI e avaliado pela Assembléia da Organização. O GASP foi delineado para coordenar e proporcionar uma direção comum às atividades dos Estados e da indústria na maior medida possível em assuntos de Segurança. É um mecanismo que permite à OACI concentrar recursos e estabelecer prioridades, sublinhando aquelas atividades que mais contribuíram para melhorar a Segurança de Vôo. Não obstante, para que o GASP tenha êxito, é absolutamente crucial um alto grau de cooperação mundial na implantação de seus principais elementos. A OACI pode proporcionar o marco de referência, porém, em última instância, será o esforço concentrado da comunidade aeronáutica, dos Estados Contratantes e da indústria, em global cooperação, que determinará em grande medida o seu êxito. Essa cooperação mundial é a base de outra importante iniciativa sistêmica: o Programa de Auditoria da Vigilância da Segurança Operacional. As informações obtidas por intermédio dessas auditorias, periódicas, obrigatórias, sistemáticas levadas a cabo em todos os Estados Contratantes, permitirá, em prazos razoáveis, minimizar as deficiências na responsabilidade da vigilância operacional. Foram elaborados mecanismos que melhoram a transparência e o efetivo intercâmbio das informações, ampliando o programa a todos os setores relacionados com a Segurança da Aviação Civil. Não há, até o momento, melhor exemplo de cooperação global em execução. Significativas forças políticas e sociais dão nova forma a nosso mundo, diariamente, conduzindo inexoravelmente à globalização A Segurança Operacional na Aviação Civil não é um aspecto regional, nacional ou continental, e sim um problema mundial. A OACI, como órgão mundial, pode e deve assumir o papel de liderança, por intermédio de várias iniciativas, porém os Estados Contratantes da Convenção de Chicago, através de seus órgãos reguladores, e a comunidade aeronáutica internacional, em geral, devem comprometer-se plenamente para lograr o maior nível de segurança possível. A Segurança Operacional da Aviação Civil é particularmente notável quando consideramos o meio extraordinariamente hostil em que se realizam os vôos. De um lado o entorno físico, com temperaturas e pressões extremas, fazem impossível a vida humana sem suporte adequado. Além disso, as velocidades que permitem operações entre imensas distâncias através dos meridianos, em curto espaço de tempo, exigem cuidadosas considerações de aspectos básicos da atuação humana como a defasagem e a disritmia circadiana. Por outro lado, o entorno sócio-econômico, com exigências do mercado que obrigam as organizações aeronáuticas a tratar de produzir mais com menos para manter a viabilidade econômica, gera cargas inevitáveis para quem opera, mantém e controla o sistema. É consenso geral que há um obstáculo importante para que o histórico da segurança da aviação seja perfeito: o erro humano. Não somente na cabine de pilotagem, mas também em todos os processos que servem de base às operações de vôo, incluindo o projeto e a fabricação das aeronaves, os equipamentos de auxílio à navegação e as decisões comerciais que afetam as operações cotidianas. O objetivo, tanto agora como antes, é continuar melhorando a segurança operacional da aviação, fazendo com que os Estados e a indústria aeronáutica conheçam melhor e respondam à importância dos Fatores Humanos nas operações da Aviação Civil, mediante conscientização de todos e medidas práticas sobre a matéria, elaboradas com base na experiência já adquirida.

10 2 - CONCEITUAÇÃO - CRM (CREW RESOURCE MANAGEMENT) Desde o final da década passada, o conceito de Gestão de Recursos de tripulação (CRM) se estendeu pelo mundo, sofreu críticas, e atualmente encontra seu lugar na nossa cultura de segurança concentrando-se na Gestão de Erros e Ameaças. A instrução de CRM é obrigatória para os pilotos em todos os Estados Contratantes da OACI, e também é exigida em linhas aéreas de alguns países da União Européia que avaliam a idoneidade individual em comportamentos relacionados ao CRM. No que tange a sua aplicação, se acumularam provas consideráveis que demonstram a efetividade da instrução CRM em modificar comportamentos e atitudes. O CRM consiste na aplicação do conhecimento sobre Fatores Humanos, no caso especial de tripulações de vôo e suas interações entre si, com outros grupos e com a tecnologia do sistema. Em definição mais ampla, o CRM consiste na efetiva utilização de todos os recursos disponíveis: humanos, de informação e do equipamento, para lograr o objetivo maior, do vôo seguro e eficiente. Mais concretamente, é o processo ativo implementado pelos membros da tripulação para identificar as ameaças existentes e possíveis, e elaborar, comunicar e implementar planos e medidas para evitar ou minimizar as ameaças percebidas. O CRM também apoia as formas de evitar, gerenciar e minimizar os erros humanos. As vantagens secundárias dos programas efetivos são a melhoria do moral do pessoal envolvido e um aumento da eficiência nas operações. Muitos opinam que os aspectos do CRM são subjetivos e não podem ser avaliados. O medo de uma avaliação injusta é certamente uma preocupação legítima dos pilotos, cuja maneira de ser, de se relacionar, está em cheque. Não obstante, os programas de CRM contemporâneos se concentram em comportamentos específicos e bem definidos. Estes comportamentos eleitos para avaliação na União Européia ( e estritamente relacionados com os marcadores de comportamento definidos pelo grupo de investigações da Universidade do Texas) são objetivos e observáveis. Atualmente já está estabelecida qual a função do treinamento de CRM em uma organização. Alguns sustentavam que o CRM deveria em última instância, integrar a instrução técnica. Não obstante, a maioria dos especialistas se dão conta, atualmente, que a gestão dos recursos de tripulação é, e deve continuar sendo, um aspecto separado da instrução. A Gestão de Recursos de Tripulação CRM, corresponde a intercessão dos setores de segurança operacional, instrução de vôo e operações de vôo; a instrução de CRM se realiza e funciona graças a dados objetivos que refletem aspectos operacionais. O CRM não é uma intervenção especial, senão um componente crítico e contínuo da cultura de segurança A CULTURA O ELO PERDIDO Os primeiros programas de CRM de investigação do erro humano em acidentes, consideravam a cabine de pilotagem como um universo isolado. Com o crescente

11 perfeccionismo técnico, se entende agora que as operações de vôo são parte de um complexo sistema, fortemente influenciado pelas culturas. Existem três culturas que se unem em torno de cada tripulação de vôo: nacional, da organização e profissional. Um especialista definiu muito adequadamente a cultura como o suporte lógico da mente. Mais tecnicamente, a cultura consiste nas normas, valores e práticas compartilhadas por uma nação, organização ou profissão. Alguns aspectos da cultura nacional podem influir no comportamento da tripulação Cultura Nacional Duas dimensões relacionadas com a cultura nacional têm particular pertinência para a aviação: o individualismo se opondo ao coletivismo e a distância do poder (quer dizer, o afastamento de quem tem na sociedade autoridade para tomar importantes decisões políticas); em uma cultura com pouca distância do poder, por exemplo, esses funcionários são geralmente accessíveis. Aqueles que procedem de culturas individualistas, que também têm pouca distância do poder, tendem a concentrar-se em si mesmos, na autonomia e nas vantagens pessoais, enquanto os que procedem de culturas coletivistas caracterizadas por grandes distâncias do poder, mostram maior preocupação com o grupo e pelas relações harmoniosas, assim como deferência para com os dirigentes. Outra relação pertinente se relaciona com a atitude frente às normas. De um lado, estão aqueles que acreditam que as normas não devem ser violadas, que são necessários os procedimentos escritos para todas as situações e que se deve observar estritamente os limites do tempo. Esta dimensão tem demonstrado ser a que contém maiores e mais importantes diferenças culturais. No extremo superior, muitas culturas asiáticas estão orientadas para as normas, enquanto que os Estados Unidos e o Reino Unido são exemplos do outro extremo do continuum, demonstrando muito menor preocupação com as normas e procedimentos escritos. A cultura influi em como os novos tripulantes se relacionam com os pilotos de mais experiência, incluindo sua disposição para expor sua visão crítica, o que demonstra a forma como compartilha a informação. A cultura influencia no cumprimento dos procedimentos operacionais normatizados. Também foi detectado, insuspeitadamente, que a cultura está fortemente relacionada com uma percepção da automatização e com as atitudes sobre o uso apropriado da mesma Cultura da Organização As organizações podem funcionar em uma cultura nacional ou transcender fronteiras nacionais. A cultura de uma organização demonstra suas atitudes e políticas sobre o erro humano, o grau de abertura das comunicações entre a administração e a tripulação de vôo e o nível de confiança entre a tripulação de vôo e a administração superior. A cultura da organização também influi nas normas relativas ao cumprimento dos regulamentos de operações. Tem grande importância, também, que a cultura da organização determine o nível de compromisso para com a segurança e o fortalecimento de uma cultura de segurança Cultura Profissional

12 Muitas profissões exibem fortes características e desenvolvem suas próprias normas e valores segundo características reconhecíveis como uniformes ou distintas. Na aviação, os aspectos positivos da cultura profissional se mostram na forte motivação para trabalhar bem e um elevado nível de orgulho profissional. Existe também um componente no sentimento de invunerabilidade pessoal. Os investigadores da Universidade do Texas encontraram, que, a maioria dos pilotos de todas as nações estão de acordo em que suas decisões são tão boas em emergências como em situações normais, que sua atuação não é afetada por problemas pessoais e que não cometem mais erros quando aumenta a tensão. Se bem que os aspectos positivos da cultura profissional contribuam, sem dúvida, para o excelente histórico da Segurança da Aviação, esse sentimento de invunerabilidade pode levar a riscos, a desconfiar dos outros tripulantes e a cometer erros. 2.2 PROGRAMAS CRM BASEADOS EM DADOS Existem cinco fontes principais de dados sobre os quais basear os programas CRM e cada uma delas esclarece um aspecto diferente das operações de vôo. Pode-se obter dados de avaliação oficiais da atuação na instrução e no trabalho, assim como em informes de incidentes de sistemas não punitivos que fomentam a comunicação aberta, assim como estudos das percepções das tripulações sobre Segurança e os Fatores Humanos. Registros de rápido acesso permitem informações sobre a realização do vôo. Não obstante, cabe ressaltar que embora esses dados contemplem um indício confiável do que ocorreu, não indicam a causa do erro. As auditorias de Segurança de Operações em linhas aéreas são também uma importante fonte de informações. Os observadores codificam as ameaças à segurança e como os tripulantes as enfrentam, os erros e seus gerenciamentos e comportamentos específicos relacionados com acidentes e incidentes ( e que formam a base da instrução CRM contemporânea). O risco à segurança provém de ameaças esperadas e inesperadas. As ameaças esperadas compreendem fatores como a rota, condições meteorológicas previstas e condições do aeroporto. As inesperadas compreendem ordens não entendidas do Controle de Tráfego Aéreo (ATC), falhas nos sistemas e pressões operacionais. O risco também pode aumentar por erros fora da cabina, por exemplo, por falhas do ATC, manutenção ou despacho. As ameaças externas se defrontam com as defesas proporcionadas por comportamentos CRM que, quando têm êxito, levam a um vôo seguro. Além dos erros externos, as próprias tripulações podem equivocar-se, e uma vez mais, os comportamentos CRM são sua última linha de defesa. Se as defesas têm êxito, o erro é contido e se restaura o vôo seguro. Se as defesas caem, podem ocorrer mais erros ou um acidente ou incidente. Pesquisas da Universidade do Texas demonstraram que 72% de todos os vôos enfrentam uma ou mais ameaças para a segurança, cujo número por vôo varia de zero a onze. A média foi de duas ameaças por vôo. As ameaças mais comuns foram em rota perigosa (58% dos vôos), condições meteorológicas adversas (28%), falhas da aeronave (15%), ordens inusitadas do ATC (11,%), erros externos (8%) e pressões operacionais (8%). As ameaças para a segurança se devem mais freqüentemente nas fases de descida, aproximação e aterrissagem (40%).

13 3 MODELO DE ERRO BASEADO NA TRIPULAÇÃO Os erros na cabine têm recebido maior atenção das investigações de segurança e o erro da tripulação tem incidido em torno de dois terços dos acidentes aéreos. As análises do erro humano levaram a reclassificar e redefinir o erro no contexto aeronáutico. Em operações, o erro da tripulação de vôo se define como ação ou falta de ação que leva a desviar-se das intenções ou previsões da tripulação ou da organização. Esta definição classifica cinco tipos de erros: não cumprimento intencional ou violação das regras de operação, por exemplo, omitir informações ou listas de verificações requeridas; procedimentos em que a intenção se corrige, porém a execução falha; erros de comunicação quando transmite ou interpreta incorretamente a informação; por exemplo, incorreta interpretação do ATC ou comunicação equivocada com outro piloto; erros de idoneidade que indicam conhecimento insuficiente ou falta de perícia ou prática; e erros de decisão operacional nos que a tripulação toma uma decisão que aumenta desnecessariamente o risco, por exemplo, manobras extremas na aproximação, decidir o vôo em condições meteorológicas adversas ou confiar demasiado na automatização. Foram identificados três tipos de respostas a erros. em primeira instância, o erro é detectado pela tripulação e gerenciado antes que tenha conseqüências ou conduza a outros erros; no segundo caso, o erro se detecta, porém a ação ou falta de ação da tripulação leva a um resultado negativo; o último tipo de resposta é, na realidade, uma não resposta. A tripulação não reage porque o erro não é detectado ou prefere ignorá-lo. 4 - A CULTURA DO ERRO: PUNIÇÃO X TREINAMENTO Pilotos erram e causam acidentes; mas a simples punição do indivíduo nem sempre é a maneira mais eficaz de se prevenir novos acidentes. Muitas vezes, é necessário modificar toda a cultura de uma empresa. Vamos supor que acabou de acontecer um acidente em uma companhia aérea. Ninguém morreu, mas a aeronave ficou destruída. A investigação ainda está em curso, mas não é preciso esperar pela conclusão do relatório final do acidente para dizer o que aconteceu: o piloto errou. O diretor de operações deve decidir qual medida deve ser

14 tomada em relação ao piloto. A primeira reação, nesses casos, costuma ser a punição do profissional: suspensão de missão, pagamento pelos danos, etc. Porém algumas perguntas devem ser feitas: essa atitude fará alguma diferença para a Segurança de Vôo? A punição vai mudar o comportamento do piloto? Vai mudar o comportamento dos outros pilotos da companhia? Esse tipo de acidente poderá ser evitado no futuro? 4.1 O OBJETIVO DA PUNIÇÃO Os conceitos adotados pela nossa sociedade sobre punição provavelmente são herança de tempos antigos, onde o ato de punir era usado simplesmente como vingança olho por olho, dente por dente. Alguns conceitos mais recentes vêem a punição como uma forma de proteger a sociedade ou de intimidação para garantir que não haverá comportamento negativo ou impróprio no futuro. Vamos então examinar as razões para se punir e os seus efeitos. Sim, senhor presidente, o piloto errou, mas já foi demitido. Isso não deverá acontecer novamente. Ficamos com a sensação de que algo foi feito. Entretanto em termos de prevenção de acidentes, essa atitude não terá eficácia alguma. Precisamos, então, definir dois importantes conceitos: Erro e Violação. Podemos entender o erro como um lapso, um desvio não intencional das ações pretendidas pelo tripulante: uma falha de atenção, um erro de avaliação, um esquecimento, uma decisão inadvertidamente incorreta. Já as violações são desvios deliberados dos procedimentos, onde a ação é intencional embora, muitas vezes, a conseqüência negativa resultante não o seja. Quanto ao acidente relatado, como estamos analisando erros, falhas de julgamento, podemos dizer que o piloto não tinha a menor intenção de se desviar dos procedimentos e, muito menos, de sofrer um acidente. Depois do acidente, então, ele terá menos ainda a intenção que isso se repita. Por exemplo: se o piloto inadvertidamente entrou veloz na aproximação porque estava atento a outros parâmetros, e ultrapassou o final da pista, ele estará, a partir de agora, mais atento do que qualquer outro tripulante ao observar a velocidade do avião. Um piloto que tenha pousado com o trem de pouso recolhido tem poucas chances de cometer essa falha novamente. Portanto, uma punição, nesses casos, não traria qualquer benefício para evitar a repetição do acidente. Podemos então assumir que a punição servirá de exemplo para os outros pilotos. Se o acidente aconteceu devido a um erro de julgamento, a punição não terá nenhum efeito sobre os demais pilotos, pois eles não planejam nenhuma ação parecida, nem acreditam que podem cometer o mesmo tipo de erro. Além do mais, o próprio acidente já serve de alerta. Digamos que o piloto acidentado se desviou intencionalmente dos parâmetros previstos. Ele fez a aproximação a alta velocidade conscientemente. Não previa o resultado negativo, mas tinha consciência de que estava executando um procedimento contrário às normas operacionais e procedeu assim mesmo. Como a administração ou a diretoria de operações deveria agir para evitar a repetição do fato? 4.2 MOTIVAÇÃO DO COMPORTAMENTO SEGURO

15 A aviação busca eficiência com segurança. Um acidente é tão inacreditavelmente caro e nefasto, que a companhia aérea deve ser administrada de modo a motivar os comportamentos que valorizam a segurança de vôo. Para atingir esse objetivo, é necessário compreender o que motiva as pessoas a desejar fazer coisas, a agir dessa ou daquela maneira. O teórico que expôs a teoria mais simples ( não necessariamente a melhor) sobre motivação foi o psicólogo chamado Maslow. Ele definiu motivação como o impulso para satisfazer uma necessidade, e desenvolveu uma hierarquia de necessidades, representadas em níveis de uma pirâmide. Na sua visão, as pessoas são conduzidas a satisfazer suas necessidades no sentido de baixo para cima na pirâmide. Assim que uma necessidade é satisfeita, ela não é mais um fator motivador. Em teoria, o modo de motivar um determinado comportamento seria descobrir uma necessidade não satisfeita e dar ao indivíduo a oportunidade de satisfazê-la. Quando falamos em prevenção de acidentes, a abordagem mais óbvia seria atender às necessidades de segurança de um indivíduo. Assim, geralmente, tentamos convencer o piloto sobre Segurança de Vôo, mostrando-lhes as conseqüências trágicas de um acidente. Entretanto, não há qualquer necessidade deste tipo a ser preenchida: nenhum piloto entra em um avião achando que pode sofrer um acidente. Tentar convencê-lo desta forma simplesmente não funciona. O próximo estágio das necessidades é o nível social. Todos temos a necessidade de pertencer e sermos aceitos pelo grupo, e estamos dispostos a mudar nosso comportamento, de alguma maneira, para obtermos a aceitação social. Sempre existirão necessidades não preenchidas neste nível e esta é uma força motivacional bastante poderosa. Por isso, quando pretendemos mudar o comportamento de um tripulante, precisamos observar o contexto no qual ele está inserido e quais os valores que aquele grupo cultua. A violação de procedimentos, diferente do erro não-intencional, está geralmente associada com fatores motivacionais e culturais do grupo social. Se um tripulante rotineiramente se desvia das normas, provavelmente é porque convive em um ambiente permissivo a esses desvios. Se trabalhar em uma empresa onde todos executam procedimentos incorretos de maneira intencional, então uma punição focalizada no indivíduo que cometeu o desvio não será eficaz. É uma situação muito comum, porque em alguns segmentos da aviação, existe uma cultura que valoriza o resultado mais que o método utilizado para atingi-lo. Fazer vista grossa para decolagens com excesso de peso, se com isso conseguir embarcar todos os passageiros e nada acontecer; tolerar uma aproximação em alta velocidade, se isso diminui o tempo de vôo e economiza o combustível; admitir baixar um pouquinho a MDA, durante um procedimento IFR, se assim conseguir pousar e evitar prosseguir para aeródromo de alternativa. O ser humano tende a tolerar desvios se o resultado for alcançado, contanto que não hajam conseqüências desagradáveis. Essa tendência em valorizar mais o resultado que o método é um sério obstáculo ao desenvolvimento de uma doutrina de segurança. É preciso, portanto, agir nos valores adotados por esse grupo de profissionais, isto é, mexer na cultura organizacional da companhia. O ideal é conseguir evoluir para um grupo que valorize a realização dos procedimentos de forma correta, sempre. Quando algo não vai bem, uma avaliação cuidadosa costuma revelar, na maioria dos casos, que o problema começa em níveis elevados da organização, influenciando os demais funcionários. Portanto, para modificar a cultura e os valores, basicamente precisa-se mudar o comportamento de alguns poucos: os líderes formais e os líderes informais. Os líderes formais são aqueles oficialmente reconhecidos, como o piloto-chefe, o diretor de operações, o chefe do setor de treinamento e padronização. Os líderes informais são respeitados e admirados pelo grupo. Geralmente estão incluídos aí os instrutores e

16 comandantes mais experientes, ou aqueles bem inseridos socialmente no grupo. Se esses, líderes formais e informais, mudarem o comportamento, eles servirão de exemplo e os demais membros do grupo se ajustarão. Modificar uma cultura pode levar algum tempo, mas é a maneira mais eficaz de trabalhar na segurança. Quando uma organização ou companhia, consegue atingir um estágio em que a execução correta dos procedimentos é valorizada, a probabilidade é menor de que os tripulantes se desviem das normas; pois é algo que estará indo contra os valores da organização, e certamente irá provocar a desaprovação por parte dos demais pilotos. Quando existe uma cultura arraigada do cumprimento dos padrões de operação, os desvios serão eventos isolados. Nesse contexto, então, a punição é válida como ferramenta de prevenção, contanto que ela seja aplicada ao comportamento indesejado, independente do resultado, isto é, ter acontecido o acidente ou não. Punir os erros não-intencionais não traz benefícios, pois os erros acontecem principalmente devido a problemas de processamento de informações, ao esquecimento, à desatenção, à falta de conhecimento ou falhas inadvertidas de julgamento e decisão. A punição não resolve porque esses fatores são involuntários. Os erros podem ser diminuídos melhorando a capacidade do indivíduo em processar as informações que recebe, melhorando o nível do seu treinamento: e a companhia é a parte principal nesse processo. As violações, ao contrário, estão geralmente associadas a problemas motivacionais, como exemplos negativos dos superiores, convivência do grupo com desvios e falta de incentivo. Desta forma, as violações exigem atitudes motivacionais e organizacionais. Em resumo, a punição justa e aplicada corretamente pode mudar o comportamento do piloto e servir de exemplo para os outros. Aplicar punição em um contexto onde os desvios são comuns não trará resultados. 5 - APLICAÇÃO DO CRM Voar sempre foi um desejo da humanidade. Mesmo antes de Santos Dumont, já era sentida a necessidade de um transporte ágil, que levaria ao progresso, ao desenvolvimento e a melhor intercomunicação entre as nações. A aviação tornou-se, com o desenvolvimento tecnológico, parte fundamental nesse processo de interação. No Brasil, país de dimensões continentais, a abertura do mercado para novas companhias aéreas tem incrementado amplamente a demanda de vôos domésticos. Segundo estatísticas do Departamento de Aviação Civil (DAC), só em 2000, foram abertas 13 ( treze) novas empresas aéreas e o país possui a segunda maior frota de aeronaves do mundo. Estatísticas divulgadas pela INFRAERO, empresa responsável pela administração dos aeroportos no país, informam que o movimento de embarque e desembarque de passageiros cresceu em torno de 10% em O desenvolvimento crescente nas

17 empresas aéreas regionais também é fato nos Estados Unidos, Europa e demais continentes. O treinamento de Gerenciamento dos Recursos da Tripulação (CRM), visa melhorar o processo decisório dentro de uma aeronave e concentra-se nas atividades e no comportamento dos membros da tripulação, bem como em suas repercussões em matéria de Segurança. O CRM oferece oportunidade às pessoas de examinarem seu comportamento e adaptarem decisões individuais para melhorar o trabalho de equipe da aeronave, tudo em busca de uma ação sinérgica, visando evitar erros e violações. Assim, o CRM possibilita: Incrementar um gerenciamento eficaz Controlar o erro Desenvolver a autoconsciência Aumentar a segurança Apesar de não ser algo comum, poderá ocorrer inicialmente um falso entendimento do que é CRM. Por isso, esclarecemos o que o CRM não é: Uma tentativa de mudança da personalidade Uma diminuição da autoridade do comandante Democracia na cabine Incentivo ao motim ou desrespeito dentro da aeronave Um substituto para as habilidades técnicas do vôo ou para o conhecimento teórico ESTRUTURA DO TREINAMENTO EM CRM Basicamente a estrutura do CRM abrange cinco grandes áreas: COMUNICAÇÃO, RELACIONAMENTO INTERPESSOAL, CONSCIÊNCIA SITUACIONAL, TOMADA DE DECISÃO E PROFICIÊNCIA TÉCNICA

18 Cada uma dessas áreas aponta para características básicas ou índices de performance que o tripulante deverá apresentar, visando a segurança e a eficácia da operação. Comunicação Relacionamento Interpessoal Consciência Situacional Tomada de Decisão Proficiência Técnica Brifar Ser claro e objetivo Liderar Consolidar a sinergia Não limitar Administrar o estresse e a fadiga Praticar o modelo * PROA Evitar o erro Manter as habilidades Conhecer a aeronave Indagar Saber ouvir Crítica habilidosa Ser assertivo Adaptar-se às diferenças Conhecer-se e controlar-se Administrar conflitos Reconhecer a distração Não ser complacente Gerenciar a carga de trabalho Não violarar normas Informar decisões Conhecer as regras Utilizar a padronização *PROA Problema Recurso Objetivo Ação Todo e qualquer recurso pessoal ou material que possa ser utilizado como auxílio para a tomada de decisão, com segurança, é considerado como recurso disponível. Recursos internos são aqueles disponíveis dentro da aeronave, tais como, os comissários, tripulantes de vôo, tripulantes extras, passageiros, check list, manuais, caixa de ferramentas, etc. Recursos externos são aqueles que provêem informações, suporte e serviços para manter e elevar, sempre que possível, o nível de segurança da operação de vôo. Podemos citar as estações táticas, a manutenção da companhia, os controles de tráfego aéreo, bombeiros, serviços médicos, enfim, o ambiente ou quaisquer resíduos de informações que possam ser úteis para resolução de um problema. Muito importante é o tripulante reconhecer e utilizar todos os recursos disponíveis, sejam eles internos ou externos, nunca esquecendo que o principal recurso é ele próprio.

19 6 - INSERÇÃO DO CRM NOS CURSOS SUPERIORES DE AVIAÇÃO O 2º grau é o nível de escolaridade exigido pelo Departamento de Aviação Civil DAC, que é o órgão oficial para concessão de licenças e habilitações, para a formação do piloto comercial. Com o mercado de Aviação em franca expansão e os avanços tecnológicos relativos à operação das aeronaves, as empresas aéreas têm elevado o nível de exigência ao formar suas equipes. Nesse novo contexto, algumas universidades brasileiras criaram cursos de formação em nível superior denominados Curso de Ciências Aeronáuticas. Esses cursos têm como objetivo formar profissionais de primeira linha para ocupar as posições existentes e as que surgirão progressivamente no setor da Aviação Civil. O objetivo é formar profissionais de 3º grau, dentro de padrões internacionais de capacitação profissional, que pretendem entrar nesse mercado de trabalho promissor, garantindo à sociedade profissionais cada vez mais bem preparados para assumir cargos de responsabilidade, desempenhando suas funções com qualidade e precisão. Essa mudança de paradigma na formação de profissionais para a Aviação Civil, motivou as Universidades que ministram o Curso de Ciências Aeronáuticas a introduzirem em seus conteúdos programáticos, disciplinas que contemplam os ensinamentos preconizados nas cinco áreas que compõem o treinamento em Gerenciamento de Recursos de Tripulação (CRM) É interessante relembrar que, de nada adiantará por em prática os conceitos do CRM se o tripulante não mantiver bom nível de proficiência técnica, da manutenção de sua habilidade, da busca incessante do conhecimento da aeronave e das regras de vôo, bem como operar a aeronave de maneira padronizada pelas normas..

20 CONCLUSÃO O Comandante de uma aeronave é o responsável pela operação de um vôo seguro. Ele detém total autoridade e responsabilidade, porém outros tripulantes podem exercer liderança alertando para uma ação desnecessária, que esteja fora do envelope de vôo e comprometa a segurança, devendo, então, sugerir outra ação. Isto significa, que o Comandante deve sempre ouvir atentamente outros membros da tripulação, estando atento e não descuidar com relação à disciplina no vôo. A atitude de ouvir, não tira a autoridade de comando. Os inputs dos tripulantes podem ser decisivos para evitar incidentes e acidentes. O relacionamento interpessoal saudável é o pressuposto básico para o trabalho em equipe. Cabe ao lider reforçar as atitudes positivas e isolar as negativas. Atitudes ligadas à inveja, disputa de poder, autopromoção, complacência, falta de disciplina, invunerabilidade etc, em nada contribuem para a segurança de vôo. Muito ao contrário, são elementos desagregadores da relação interpessoal que podem trazer conseqüências drásticas. O comandante é o catalizador do relacionamento ideal durante um vôo. A sinergia entre a equipe ocorre quando o líder otimiza as relações interpessoais, fazendo com que os recursos sejam mobilizados e multiplicados. Atitudes de profissionalismo, companheirismo, empatia, altruísmo e cooperação fortalecem as relações interpessoais e contribuem para o sucesso da equipe para atingir sua missão. A atuação da tripulação de forma cooperativa depende fundamentalmente da atitude do líder na busca da coesão da equipe. O bom trabalho em equipe é mensurado pelos resultados alcançados. Sabemos que a sinergia acontece quando o resultado é superior a qualquer contribuição individual em potencial. Ter autoconhecimento dos seus estados interiores e manejá-los de maneira apropriada é fundamental. Pilotos que desconhecem suas limitações físicas e emocionais, ou as negligenciam, não estão se colocando numa posição de alerta para a possível diminuição dos níveis ideais de sua performance. O treinamento de Gerenciamento dos Recursos da Tripulação (CRM), visa melhorar o processo decisório dentro de uma aeronave e concentra-se nas atividades e no comportamento dos membros da tripulação, bem como em suas repercussões em matéria de Segurança O CRM oferece oportunidade às pessoas de examinarem seu comportamento e adaptarem decisões individuais para melhorar o trabalho de equipe da aeronave, tudo em busca de uma atuação sinérgica, visando evitar erros e violações. A plena compreensão do erro humano, é a chave para a humanidade continuar utilizando, cada vez mais, o meio de transporte mais rápido e seguro da história. Deve dizer-se que os homens jamais poderão compensar as deficiências do sistema que os limita. Em grande medida, os especialistas da aviação são os protagonistas da definição de novas estratégias para compreender o erro humano e fazer o possível para lograr os objetivos da Segurança da Aviação. É consenso geral que há um obstáculo importante para que o histórico da segurança da aviação seja perfeito: o erro humano. Não somente na cabine de pilotagem, mas também em todos os processos que servem de base às operações de vôo, incluindo o projeto e a fabricação das aeronaves, os equipamentos de auxílio à navegação e as decisões comerciais que afetam as operações cotidianas.

21 O objetivo, tanto agora como antes, é continuar melhorando a segurança operacional da aviação, fazendo com que os Estados e a indústria aeronáutica conheçam melhor e respondam à importância dos Fatores Humanos nas operações da Aviação Civil, mediante conscientização de todos e medidas práticas sobre a matéria, elaboradas com base na experiência já adquirida. A questão chave é detectar o erro o mais breve possível, eliminando-o antes que ele propicie a cadeia de erros subseqüentes e a segurança seja comprometida. Os cinco mecanismos fundamentais que o tripulante deve desenvolver para evitar o erro são: proficiência técnica, profissionalismo, liderança eficaz, trabalho em equipe e a busca da autoconsciência. Habilidades ligadas aos fatores humanos devem ser desenvolvidas para garantir a excelência do relacionamento entre pilotos e comissários e suas atividades que impactam diretamente no gerenciamento de vôo, visando: maior segurança, menos erros, maior eficácia operacional e maior conforto ao passageiro.

22 BIBLIOGRAFIA 1. Andrade,Maria LúciaDi Fiorio e ARAÚJO, Mary Lane. O trabalho do aeronauta. Rio de Janeiro. Cooperativa dos Profissionais de Imprensa do Estado do Rio de Janeiro COOPIM, APVAR Associação dos Pilotos da Varig. Voando com os pilotos Condições de trabalho dos pilotos de uma empresa de aviação comercial. São Paulo, CLAPIER VALLADON, Simone. As teorias da personalidade. São Paulo, Editora Martins Fontes, DAMÁSIO, Antonio R. O erro de Decartes. São Paulo, Companhia das letras, DIESAT Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisa de Saúde e dos Ambientes de Trabalho. Aeronautas - Condições de trabalho e saúde. São Paulo GARDNER, Howard. A nova ciência da mente. São Paulo. Editora da Universidade de São Paulo, HURST, Ronald e Hurst, Leslie R. Pilot error The human factors. London. Granada Publishing Limited Frogmore, INSTITUTO DE CIÊNCIAS AERONÁUTICAS PUCRS. Aviação em foco Cadernos de estudos. Porto Alegre, PUCRS, NÚCLEO DO INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA ATIVIDADE FÍSICA E DEPARTAMENTO DE AVIAÇÃO CIVIL MINISTÉRIO DA AERONÁUTICA. Análise do estresse mental dos comandantes de grandes jatos da aviação civil brasileira, no período 1993/1994. Rio de Janeiro, OACI Organização de Aviação Civil Internacional. Compêndio sobre fatores humanos (circular 216-NA/ , circular 217-NA/ e circular 227-NA/ ) Montreal 11. WEISINGER, Hendrie. Inteligência emocional no trabalho. Rio de Janeiro, Editora Objetiva,1997

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