UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA ANÁLISE DA CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR EM NOVOS DENTIFRÍCIOS NO MERCADO BRASILEIRO

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1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA ANÁLISE DA CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR EM NOVOS DENTIFRÍCIOS NO MERCADO BRASILEIRO JOSÉ FELIPE DE FREITAS GOMES MANAUS 2011

2 2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA JOSÉ FELIPE DE FREITAS GOMES ANÁLISE DA CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR EM NOVOS DENTIFRÍCIOS NO MERCADO BRASILEIRO Monografia apresentada à Disciplina de TCC II da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião-Dentista. Orientadora: Profª Drª Maria Augusta Bessa Rebelo MANAUS 2011

3 3 REALIZAÇÃO: APOIO:

4 4 JOSÉ FELIPE DE FREITAS GOMES ANÁLISE DA CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR EM NOVOS DENTIFRÍCIOS NO MERCADO BRASILEIRO Monografia apresentada à Disciplina de TCC II da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião-Dentista. Aprovado em 10 de novembro de BANCA EXAMINADORA Profª Drª Maria Augusta Bessa Rebelo Presidente Universidade Federal do Amazonas Prof o Dr Leandro de Moura Martins, Membro Universidade Federal do Amazonas Profª MSc. Luciana Mendonça da Silva, Membro Universidade Federal do Amazonas

5 Aos meus pais, Valdirene Cardoso de Freitas e Jonas da Silva Gomes pelo exemplo de vida, por estarem sempre ao meu lado, por serem alicerces para a minha formação e fundamentais nessa conquista tão almejada. 5

6 6 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus pela dádiva da vida. Por me guiar sempre por caminhos de luz e me conceder bênçãos sem medida. Aos meus pais, Jonas e Valdirene, que com muito carinho e apoio não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa da minha vida e a conseguisse concluir. Pelos valores que me ensinaram e por tornarem possível a concretização desse sonho. Ao meu irmão Jonas Júnior, pelo carinho, ajuda e compreensão. Por ser um amigo fiel, um verdadeiro exemplo de homem na minha vida. Alegra-me muito o coração em saber que somos irmãos, por compartilharmos vários momentos juntos e por saber que posso contar sempre com você. A minha orientadora - Profª. Maria Augusta Bessa Rebelo - pela paciência na orientação e pela atenção dispensada, requisitos fundamentais para a execução e conclusão deste TCC. Por ter me proporcionado aprendizados não somente acadêmicos, como também de vida. Enfim considero a senhora um exemplo de ser humano e de docente. A Profª. Nikeila Chacon de Oliveira Conde, exemplo de experiência e competência, tornando-a uma profissional modelo. Agradeço pelo apoio no desenvolvimento da pesquisa laboratorial e pela contribuição científica proporcionada. A Profª. Janete Maria Rebelo Vieira por ter me indicado a Profª. Maria Augusta Bessa Rebelo a fim de realizarmos o Projeto de Iniciação Científica (PIBIC) que deu inicio ao presente TCC. Além disso, por ser uma profissional que luta por causas não tão valorizadas por muitos cirurgiões-dentistas, mas que tenta mudar essa realidade através da formação de novos profissionais, mostrando no ambiente acadêmico os caminhos certos a serem percorridos e consequentemente, criando uma nova mentalidade sobre a saúde pública, área que tanto necessita de mudanças positivas. A Profª. Adriana Corrêa de Queiroz por ter realizado a análise estatística dos dados do presente TCC. É uma profissional muito admirada e querida por todos. Ao Prof. Emílio Carlos Sponchiado Jr, pelos ensinamentos transmitidos na disciplina de TCC I e II e também pelo exemplo de profissional.

7 7 Aos professores da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas, que foram imprescindíveis na minha formação. A todos os técnicos administrativos e funcionários da conservadoria. A minha eterna dupla Thaysa Nogueira de Melo. Uma pessoa admirável com a qual compartilhei tantos momentos e que estão gravados na minha memória. Foram tantas descobertas, desafios, conquistas, medos, incertezas, alegrias... Um conjunto de sentimentos que somente nós dois sabemos. Não consigo expressar com palavras tudo o que você representou no decorrer desses 05 anos. É com o coração muito emocionado que posso resumi-la de forma bastante simples em uma palavra ESPECIAL. Aos amigos de turma. Em especial a Cristóvão Sávio, Maria Tereza, Dayane Oliveira, Mara Sevalho, Tamiris Ferreira, Manuelle Ferreira, Guilherme Cândido, Alzemira Mascarenhas, Hamanda Shayana, Mariana Figueiredo, Greicileide Braga, Geisy Rebouças, onde nossos caminhos se cruzaram diante de um ideal comum. Além disso, aos amigos da faculdade Andreza Belfort e Ronan Esashika. Ao CNPq pela bolsa concedida. Aos professores integrantes da banca examinadora, por aceitarem participar e opinar neste trabalho, deixando sua honrosa contribuição. Enfim a todos que direta ou indiretamente fazem parte dessa história. Meu carinho e muito obrigado!

8 8 RESUMO O dentifrício fluoretado é considerado o método mais simples e racional de uso do flúor, complementando as deficiências mecânicas da escovação e estabelecendo um controle físicoquímico no desenvolvimento da cárie dentária. Entretanto, o requisito mínimo para que um dentifrício tenha potencial anticárie é ter uma formulação com fluoreto na forma solúvel e estável com concentração adequada. Diante disso, e considerando a introdução de novos dentifrícios no mercado, o presente estudo se propôs a analisar a concentração de flúor em dentifrícios comercializados localmente, avaliando as distintas formas desse componente, tais como: flúor total (FT); flúor solúvel total (FST); flúor iônico ); flúor ionizável e flúor insolúvel (F ins ). Para tal, foram adquiridas as seguintes marcas de dentifrícios: Even ; Colgate Shrek ; Colgate Total 12 ; Colgate Max White ; PreviDent ; Close up ; Sorriso e Crest (padrão ouro). Além disso, o estudo avaliou a concentração de flúor presente no dentifrício Ice Fresh, distribuído na rede municipal de saúde. Os dentifrícios foram adquiridos em triplicata e as amostras de cada tubo, em duplicata. Para a análise, utilizou-se um eletrodo específico para íon flúor, ORION 96-09, previamente calibrado com soluções padrões conhecidas em concentrações de 2,0 a 32,0 ppmf. Os resultados obtidos para FST e FT foram, respectivamente: Colgate Total 12 (1.356,37±41,46 e (1.386,87±17,07), Colgate Max White (1.394,47±32,16 e 1.342,33±52,26), Crest (1.134,00±21,74 e 1.086,03±44,67), Colgate Shrek (1.037,23 ±171,81 e 1.075,53±50,04), Even (938,07±77,28 e 1.083,73±37,49), Close Up (1298,32±66,53 e 1.192,66±16,89), Ice Fresh (1.037,23±171,81 e 1217,13±344,39), Sorriso (1.182,66±69,32 e 1306,85±146,25) e PreviDent (4.976,41±102,95 e 4595,02±135,09). Conclui-se que os dentifrícios fluoretados analisados e comercializados na cidade de Manaus estão de acordo com a Portaria nº 79 de 2000 do Ministério da Saúde, Brasil e, a maioria, apresentou concentração de flúor suficiente para interferir no processo de desenvolvimento da cárie dentária bem como do que foi relatado no rótulo. Palavras-chave: dentifrícios, flúor, cárie dentária.

9 9 SUMMARY The dentifrice is considered the most simple and rational use of fluoride, complementing the shortcomings of mechanical brushing and establishing a physical-chemical control in the development of dental caries. However, the minimum requirement for an anticaries potential toothpaste is to have stable and soluble forms of fluoride, in adequate concentration. Therefore, considering the introduction of new toothpastes on the market, this study analyzed the concentration of fluoride in commercially dentifrices available, assessing the different forms of this component, such as total fluoride (TF); total soluble fluoride (TSF); fluoride ion ); fluorine ionizable fluoride and insoluble fluoride (F ins ). Following brands of toothpastes were acquired: Even ; Colgate Shrek ; Colgate Total 12 ; Colgate Max White ; PreviDent ; Close up ; Sorriso and Crest (gold standard). In addition, the study assessed the concentration of fluoride in toothpaste IceFresh, distributed in municipal health system. Dentifrices were acquired in triplicate and samples of each tube in duplicate. For the analysis, a specific fluoride ion electrode was used, Orion 96-09, previously calibrated with known standard solutions at concentrations from 2.0 to 32.0 ppm F. The results for FT and FST were: Colgate Total 12 ( ±41.46 and ±17.07), Colgate Max White ( ±32.16 and ±52.26), Crest ( ±6.72 and ±42.00), Colgate Shrek ( ± and ±50.04), Even (938.07±77.28 and ±37.49), Close Up ( ±66.53 and ±16.89), Ice Fresh ( ± and ±344.39), Sorriso ( ±69.32 and ±146.25) and PreviDent ( ± and ±135.09). The results suggested that the dentifrices tested and marketed in the city of Manaus are attending Brazilis Ordinance 79 of 2000 Ministry of Health and most of them present adequate fluoride concentration for caries control as well as what is reported on the label. Keywords: toothpaste, fluoride, dental caries.

10 10 LISTA DE ABREVIATURAS ADA: American Dental Association; CDTA: ácido diaminociclohexanotetra-acético; et al.: e outros abreviatura de et alli ); HCl: ácido clorídrico; F : flúor iônico; FT: flúor total; FST: flúor solúvel total; F ins : flúor insolúvel; MFP: monofluorfosfato; NaF: fluoreto de sódio; NaCl: cloreto de sódio; NaOH: hidróxido de sódio; ppm: partes por milhão; ppmf : partes por milhão de íon fluoreto; rpm: rotação por minuto; TISAB II: tampão acetato 1,0 M, ph5,0, contendo NaCL 1,0 M, CDTA 0,4%.

11 11 LISTA DE FIGURAS Figura 01: Dentifrícios analisados na pesquisa; Figura 02: Eletrodo específico para o íon flúor, ORION 96-09; Figura 03: Analisador de íons, ORION 720-A; Figura 04: Desprezo da fração inicial do dentifrício, aproximadamente 03 cm; Figura 05: Pesagem de 100 miligramas de dentifrício em balança de precisão eletrônica; Figura 06: Agitação da solução: dentifrício mais água deionizada; Figura 07: Imersão em banho-maria a 45ºC durante 01 hora; Figura 08: Centrifugação da suspensão durante 10 minutos a 3000 rpm; Figura 09: Ilustração gráfica das médias das concentrações de Flúor Solúvel Total (FST) encontradas e do valor relatado pelo fabricante.

12 12 LISTA DE TABELAS Tabela 01: Média (Desvio-padrão) da concentração (ppmf ) de flúor total, flúor solúvel total, flúor iônico, flúor ionizável e porcentagem de flúor insolúvel encontradas nos dentifrícios analisados; Tabela 02: Comparação entre médias da concentração (ppmf ) de flúor total, flúor solúvel total e concentração (ppm) relatada pelo fabricante nos dentifrícios analisados. (Médias seguidas por letras distintas, diferem entre si ao nível de significância de 5%).

13 13 SUMÁRIO RESUMO SUMMARY LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral Objetivos específicos REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS Materiais Métodos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICE ANEXO

14 14 1. INTRODUÇÃO A cárie dentária é uma doença infecto-contagiosa, de caráter multifatorial, sendo um processo dinâmico resultante do desequilíbrio nos fenômenos de desmineralização e remineralização que ocorrem na interface dente-biofilme dentário, que se caracteriza pela destruição progressiva e localizada do dente (CURY, 2002). Há vários métodos de prevenção e controle da cárie dentária, sendo o flúor o mais utilizado e eficaz. Com relação ao mecanismo de ação, este elemento químico é capaz de ativar a reposição iônica em dentes com lesões de mancha branca e com lesões incipientes de cárie, assim como, de reduzir a perda mineral do esmalte de dentes hígidos (ARAÚJO et al., 2002; BATISTA; VALENÇA, 2004; CAMPOS et al., 2005; MOREIRA et al., 2007). Vale ressaltar que o flúor age reduzindo a solubilidade do esmalte por sua simples ação dinâmica no meio líquido na lesão de cárie e não pela ação estática incorporado em concentração não significativa no esmalte. O flúor quando em contato com o elemento dentário resulta na formação de depósitos de fluoreto de cálcio nas superfícies do esmalte, dentina e cemento. Estes depósitos atuam como um reservatório de flúor na cavidade bucal, frente ao processo de desmineralização e remineralização, sendo totalmente dependente das variações do ph do meio (CHAVES; VIEIRA-DA-SILVA, 2002; CURY, 2002; ALBUQUERQUE; LIMA; SAMPAIO, 2003; ALVES; SILVA, 2004; BATISTA; VALENÇA, 2004; TENUTA; CURY, 2005). A descoberta de que o mecanismo de ação do flúor é tópico conferiu enorme importância a veículos capazes de disponibilizá-lo por essa via. Os dentifrícios, que até a década de 60 exerciam papel meramente cosmético, elevaram-se à categoria de agentes preventivos. São considerados os principais produtos que contém flúor sendo, portanto, as formulações químicas de prevenção odontológica mais utilizados pela população. Observa-se

15 15 no mercado nacional um grande número de marcas e formulações de dentifrícios que são intensamente difundidos nas propagandas pelos meios de comunicação. Isso explica o crescente consumo desses produtos que possibilitam reduções nos índices de cárie dentária constatados em vários países, fato este evidenciado através de relevantes estudos epidemiológicos (NARVAI, 2000; CAMPOS et al., 2005; MOREIRA et al., 2007). Os dentifrícios tem um papel terapêutico importante, particularmente na prevenção e no controle do desenvolvimento da cárie dentária. Isto tem sido atribuído ao flúor agregado às formulações. As principais formas de flúor usadas nos dentifrícios são o Monofluorfosfato de Sódio (MFP) e o Fluoreto de Sódio (NaF). As concentrações de flúor que encerram as diferentes formulações variam em torno de a ppmf, podendo ser utilizadas menores concentrações em dentifrícios infantis (CURY, 2002; CURY et al., 2010; CAMPOS et al., 2005; MELO et al., 2008; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). A legislação sobre o flúor preconizada pelo Ministério da Saúde determina que o dentifrício fluoretado deve conter o elemento flúor na quantidade de pelo menos 600 ppmf após 01 ano da data de fabricação e pelo menos 450 ppmf no restante do seu prazo de validade. Além disso, a legislação atual não determina que o flúor deva estar obrigatoriamente na sua forma solúvel, ou seja, aquela que é capaz de interferir no processo dinâmico da cárie dentária (NARVAI, 1998). A utilização do dentifrício fluoretado representa um método simples e racional de combate à doença cárie dentária, principalmente em populações que não tem acesso a água de abastecimento fluoretada, considerada uma importante medida de saúde pública (CURY et al., 2004).

16 16 Observa-se que, na cidade de Manaus, a água de abastecimento público não é fluoretada, portanto é fundamental considerar a importância dos métodos tópicos de grande abrangência como no caso do dentifrício fluoretado (CONDE; REBELO; CURY, 2003). Por isso, torna-se necessário a realização de estudos que avaliem a concentração de flúor presente nos dentifrícios comercializados na cidade de Manaus, a fim de avaliar se os valores de flúor apresentados pelos fabricantes das diferentes marcas comerciais correspondem à realidade, assim como observar se o flúor presente nestes produtos é solúvel para intervir nos fenômenos da doença cárie dentária. Além disso, a investigação terá por objetivo avaliar se os dentifrícios fluoretados comercializados localmente obedecem às legislações vigentes, que regulamentam a concentração de flúor nos mesmos.

17 17 2. OBJETIVOS 2.1 Geral: Analisar a concentração de flúor em dentifrícios comercializados na cidade de Manaus. 2.2 Específicos: Determinar a concentração de flúor total (FT); Determinar a concentração de flúor solúvel total (FST); Determinar a concentração de flúor iônico (F ); Determinar a concentração de flúor insolúvel (F ins ).

18 18 3. REVISÃO DE LITERATURA Narvai (1998) discorre a respeito da vigilância sanitária e saúde bucal no Brasil. Inicia o artigo tratando dos diferentes conceitos de vigilância sanitária, porém deixa claro que os formuladores desses conceitos concordam sempre quanto ao papel fundamental do Estado nessa área. O autor prossegue direcionando o assunto para saúde bucal e afirma que as ações de vigilância sanitária estão mudando de foco, visto que se observa o deslocamento de ações do consultório odontológico para o ambiente, considerado em sentido amplo. Refere que no âmbito da saúde bucal coletiva e da área de atuação odontológica, as ações de vigilância sanitária abrangem três dimensões: os estabelecimentos de prestação de serviços odontológicos, os alimentos e bebidas e os produtos para higiene bucal. Com relação a estes, citam-se a escova dental, o fio dental e os dentifrícios fluoretados. Estes últimos são considerados os principais produtos fluoretados, pois são utilizados por praticamente toda a população mundial. Segundo o autor, mais de 05 bilhões de tubos de dentifrícios são consumidos anualmente em todo o mundo. O flúor presente no dentifrício é considerado o principal agente de interesse em termos de vigilância sanitária, sendo comprovado que a presença do íon está associado à menor incidência de cárie dentária na população. O autor deixa claro a importância de o dentifrício apresentar flúor reativo e também a necessidade dos produtos apresentarem informações referentes à fórmula química do composto de flúor utilizado, sua concentração em ppm, as respectivas indicações, o modo de usar, a data de fabricação e o prazo de validade. Para isto, é importante o controle e fiscalização desses produtos, com o objetivo de serem eficazes em termos de promoção de saúde da população. Narvai (2000), por meio de uma revisão, analisou o binômio cárie dentária e flúor: uma relação do século XX. Inicialmente, o autor apresenta uma contextualização histórica e informa nomes de pesquisadores que entraram para a história da saúde pública. Em seguida,

19 19 fala a respeito da doença cárie dentária e do padrão alimentar do homem no decorrer dos anos. Posteriormente, o autor instrui a respeito do flúor, da água fluoretada e fluoretação da água. Ressalta a importância do mecanismo de ação do flúor que é tópico e sobre o dentifrício fluoretado. Com relação a este veículo de flúor, até os anos 60 o mesmo possuía papel meramente cosmético, sendo posteriormente elevado a categoria de agente preventivo. O autor esclarece que no final do século, praticamente todos os dentifrícios comercializados no Brasil continham íon fluoreto e que é crescente o consumo desse produto nos últimos anos. Revela ainda a importância de haver um controle de qualidade dos produtos fluoretados à venda no país, visto que a população necessita de flúor ativo para intervir no processo da cárie dentária. É importante então a vigilância sanitária de flúor, tanto referente aos dentifrícios fluoretados quanto com relação à fluoretação da água. Por fim, o autor sintetiza que o uso do flúor, em especial através dos dentifrícios fluoretados, tornou possível beneficiar milhões de pessoas, livrando-as da cárie ou diminuindo a severidade dessa doença. Chaves; Vieira-da-Silva (2002) realizaram uma meta-análise sobre a efetividade da escovação com dentifrício fluoretado na redução da cárie dentária, com o objetivo de calcular o efeito das diferentes hipóteses testadas. Foram revisados artigos publicados sobre a efetividade dos dentifrícios com flúor no controle da cárie dentária no período compreendido entre 1980 e Para avaliação da qualidade dos artigos, foram utilizados os critérios de rigor metodológico de Kay & Locker após serem submetidos a um comitê de experts formado por pesquisadores I-A do CNPq. Dos 43 artigos identificados, 51,2% atingiram os critérios de rigor metodológico propostos. O cálculo do tamanho do efeito da intervenção de cada estudo foi feito a partir das diferenças de resultados entre os grupos de teste e controle. O efeito global foi calculado para cada agrupamento de estudos segundo as hipóteses testadas. Os resultados mostraram que: o aumento da concentração do flúor parece estar associado com o aumento do efeito; o maior percentual de redução de cárie foi verificado na comparação entre

20 20 dentifrícios fluoretados e aqueles sem flúor; a adição de anti-microbianos, diferenças nos sistemas abrasivos e diferenças nos princípios ativos não aumentam a efetividade dos mesmos. Os resultados evidenciaram que as maiores reduções de cárie foram encontradas nos estudos com escovação supervisionada. A síntese confirmou a importância da escovação com dentifrício fluoretado no controle da cárie dentária. Contudo, aponta para uma ênfase nos aspectos medicamentosos relacionados ao controle da doença, em detrimento de ações educativas específicas. A heterogeneidade de resultados indica que sejam considerados os contextos de implantação das práticas preventivas no processo de sua avaliação. Cury (2002) no livro Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades do autor Baratieri Luiz Narciso et al., escreveu o capítulo Uso do Flúor e Controle da Cárie Como Doença. Neste, esclarece os meios de usar flúor tópico, com ênfase aos dentifrícios fluoretados. Segundo o autor, o declínio da doença cárie dentária observado nos países desenvolvidos é decorrente do aumento do consumo desse meio de uso tópico de flúor. Neste contexto, enquadra-se o Brasil, pois a partir de setembro de 1988, ano no qual se iniciou a agregação de flúor aos dentifrícios mais vendidos, percebeu-se o declínio da doença cárie nos brasileiros. Atualmente, há cerca de 30 marcas de dentifrícios fluoretados no mercado, sendo que apenas cinco deles representam 90% das vendas. Todos estes dentifrícios são fabricados no estado de São Paulo e são comercializados nas cinco regiões brasileiras. Após pesquisas sobre a avaliação do flúor presente nos mesmos, observou-se que de norte a sul do país, quem escova os dentes está usando flúor para o controle do desenvolvimento da cárie dentária. Segundo normas brasileiras, a concentração máxima de flúor nos dentifrícios deve ser de 1500 ppmf (0,15% de F), concentração importante para garantir uma maior quantidade de flúor ativo no produto. Entretanto, o autor afirma que o mais importante não é a concentração de flúor que está sendo utilizada, mas sim a freqüência de escovação pelo indivíduo. Desta forma, o flúor presente no meio bucal reduz a perda mineral do esmalte do dente íntegro, ou

21 21 ajuda a saliva a repor minerais perdidos quando o dente é exposto à atividade de cárie. Entretanto, a eficiência do flúor é maior quanto menor a quantidade de mineral a ser reposta. Assim, observa-se que a regularidade da escovação com dentifrício fluoretado, resulta na remoção mecânica do biofilme, associado à exposição do flúor no meio bucal, interferindo então na dinâmica do processo de cárie. O autor esclarece que o flúor dos dentifrícios, à semelhança de qualquer forma de uso de flúor, é importante tanto para crianças como para adultos e age tanto no esmalte como na dentina. Porém, para que o indivíduo apresente proteção total contra a cárie dentária, é importante que o mesmo tenha higiene bucal regular e faça uso do dentifrício fluoretado. Caso contrário, se fizer uso do flúor, mas apresentar má higiene bucal a sua proteção é parcial. Além disso, refere que uma grande quantidade de água para lavar a boca após a escovação com dentifrício fluoretado reduz seu benefício no controle da cárie. Por outro lado, em muitas situações clínicas o uso isolado de dentifrício fluoretado não permite o controle da cárie dental. Assim, a associação com outros meios de usar flúor, e/ou controle químico de placa dental, tem sido recomendada. Araújo et al. (2002) avaliaram a ação do fluoreto de dentifrícios sobre o esmalte dentário. Para isto, utilizou-se esmalte dentário humano em pó, no qual se testou a eficácia do íon fluoreto contido em quatro dentifrícios teste, comparados à ação dos dentifrícios controle, sem fluoreto. Os dentifrícios fluoretados apresentavam variação de 1100 a 1500 ppmf. Amostras de esmalte tratadas por cada dentifrício foram submetidas, individualmente, à ação de ph 6,8, 6,0, 5,0 e 4,0, tendo as taxas do cálcio liberado, determinadas colorimetricamente, traduzindo o grau de proteção do esmalte dentário pelo íon fluoreto. Para a realização do estudo, foram selecionados dentes humanos permanentes, recém-extraídos, que passaram por rigorosa limpeza, secagem, trituração e tamisação. O esmalte dentário em pó foi submetido à ação dos seis dentifrícios sob a forma de soluções, na proporção de uma parte de cada produto para três partes de água deionizada. A ação do dentifrício seguia o seguinte protocolo:

22 22 exposição ao esmalte dentário em pó durante 20 minutos, sob forte agitação mecânica, automática, seguindo-se de sucessivas centrifugações a rpm e ressuspensão dos sedimentos em água deionizada. Aos sedimentos finais obtidos, foi adicionado o tampão acetato 0,2 M para o ajuste dos valores de ph necessários à realização dos testes com os dentifrícios. Após a centrifugação a rpm, durante 10 minutos, os sedimentos de esmalte foram descartados e, em alíquotas dos sobrenadantes coletados, foram determinadas as taxas do cálcio total liberado do esmalte dentário humano devidamente tratado pelos dentifrícios e submetido aos diferentes valores de ph, a fim de avaliar o grau de desmineralização dessa estrutura dentária. Em seguida, realizaram-se as análises bioquímicas e estatísticas. Os resultados são apresentados como médias e erros padrão da média. Os resultados experimentais comprovam que o fluoreto de sódio contido no dentifrício teste revelou maior proteção do esmalte, apesar da menor concentração deste fármaco em relação ao monofluorfosfato de sódio e à associação fluoreto de sódio e monofluorfosfato de sódio, contidos nos demais. Portanto, observa-se a necessidade da continuidade das experimentações utilizando os dentifrícios utilizados pela população em geral, a fim de realizar o controle de qualidade dos diversos produtos que são lançados no mercado freqüentemente. Albuquerque et al. (2003) avaliaram a utilização de dentifrícios fluoretados por crianças de 02 a 05 anos de idade, em creches e escolas na cidade de João Pessoa-PB. Para isto, 13 perguntas presentes em questionário específico foram direcionadas a pais ou responsáveis legais pelas crianças devidamente matriculadas em escolas particulares e creches públicas do município e que utilizavam dentifrício fluoretado durante a escovação. A amostra final constou de 295 questionários, sendo 167 de instituições públicas e 128 de instituições particulares. Os resultados foram analisados no programa estatístico SPSS v.10.0, sendo utilizadas freqüências e os testes do qui-quadrado e Kruskal-wallis. Os dados mostraram que crianças de escolas privadas (83,6%) utilizavam mais o dentifrício infantil do que as das

23 23 creches públicas (46,7%). Nas instituições públicas, o uso de dentifrício infantil e adulto foi quase equivalente (46,7% e 48,5% respectivamente). A escovação dental é realizada pelos pais e/ou responsáveis em 63,3% das crianças nas instituições particulares e em 54,5%, nas instituições públicas. Com relação à freqüência diária de escovação, verificou-se que nas escolas privadas 43,8 % das crianças escovavam os dentes 03 vezes ao dia. Nas creches públicas 44,8% escovavam 02 vezes ao dia. Constatou-se que, nas instituições particulares e públicas, 57,8% e 50,9% das crianças, respectivamente, utilizavam quantidade média de dentifrício. Quando questionadas sobre a ingestão de dentifrício fluoretado durante a escovação, 57% dos pais ou responsáveis de crianças de instituições privadas responderam que a criança não engolia o dentifrício. Tais resultados assemelham-se dos encontrados nas creches públicas, onde 55,6% dos pais relataram que a criança não ingeria o dentifrício durante a escovação. Com relação à idade em que as crianças iniciaram a utilização do dentifrício fluoretado, observou-se que as crianças das instituições particulares (51,5%) e públicas (64,9%) iniciaram o uso de dentifrício fluoretado muito cedo, entre 01 e 02 anos de idade. Ao questionar se a criança consultou um cirurgião-dentista, constatou-se que 57,6% das crianças das instituições particulares o fizeram e 64,4% das crianças das instituições públicas nunca visitaram um cirurgião-dentista. Com relação àquelas crianças que já receberam alguma informação sobre a quantidade de dentifrício que deve ser colocada na escova, observou-se que a maioria das crianças/pais de ambas as instituições (particulares 56,3%; públicas 82,5%) não receberam tal informação. Os autores concluíram que as crianças estudadas iniciaram o uso de dentifrício fluoretado em idade precoce, antes do recomendado, usando uma quantidade maior do que a indicada e reforçam a importância da supervisão da escovação das crianças pelos pais ou responsáveis e o acompanhamento pelo cirurgiãodentista.

24 24 Conde; Rebelo; Cury (2003) avaliaram a concentração e estabilidade do fluoreto em dentifrícios vendidos em Manaus, Amazonas, Brasil. Para isto, analisaram-se seis dentifrícios nacionais e um importado, adquiridos no comércio da cidade de Manaus. As concentrações de fluoreto total (FT), fluoreto solúvel total (FST), MFP, e de fluoreto insolúvel (Fins) dos dentifrícios foram determinadas. Para a análise de cada dentifrício, 12 tubos foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo, composto de 06 tubos de cada marca, foi mantido sob ar refrigerado, enquanto que o segundo grupo foi armazenado a temperatura ambiente. As análises para os dois grupos, foram realizadas no momento da aquisição dos dentifrícios e depois de 4, 8 e 12 meses, a temperatura ambiente (28,9+-1,16 C) e sob ar refrigerado (26,3+- 0,88 C). Para a análise, realizou-se a curva de calibração com solução padrão de fluoreto variando de 0.5 a 4.0 µg /ml. A análise em duplicata foi obtida com o uso de eletrodo específico para íon fluoreto (Orion 96-09) e um analisador de íons (720A). O delineamento experimental utilizado levou em consideração os seguintes fatores: dentifrício, temperatura e tempo de armazenamento. Os resultados, expressos em ppm, mostraram que todos os dentifrícios tinham uma expressiva concentração (µgf/g; p/p) de fluoreto solúvel total quando da aquisição. Entretanto, a maioria deles não se mostrou estável quando do armazenamento. A maior perda ocorreu à temperatura ambiente, atingindo valores de 40%. Os autores concluem que embora a concentração de fluoreto total encontrada em todos os dentifrícios esteja de acordo com a portaria da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), dependendo das condições de armazenamento a perda de fluoreto solúvel pode comprometer o efeito anticárie de alguns dentifrícios e isto não está contemplado pela portaria brasileira em vigor, visto que a mesma somente especifica a concentração do dentifrício, sem levar em consideração a qualidade do mesmo, ou seja, se o flúor é solúvel tendo efeito na prevenção e/ou controle da cárie dentária.

25 25 Batista; Valença (2004) realizaram uma revisão de literatura sobre dados referentes à utilização de dentifrícios fluoretados por crianças, tornando possível elaborar algumas recomendações para o seu uso, prevenindo e/ou diminuindo o risco de desenvolvimento da fluorose dentária. Os autores informam que são muitos os produtos fluoretados disponíveis para aplicação tópica, dentre os quais se citam: dentifrícios, soluções para bochecho, géis e vernizes. O flúor presente nesses produtos é utilizado para o controle e prevenção da doença cárie dentária. Mecanismos que favorecem a formação de depósitos de fluoreto de cálcio (CaF2) sobre as superfícies de esmalte, dentina e cemento, interferem diretamente no processo de desmineralização e remineralização. Os dentifrícios fluoretados são considerados os responsáveis pelo declínio da prevalência da cárie dentária, observado não só nos países industrializados, como também em alguns em desenvolvimento. Esses produtos oferecem uma freqüência regular de exposição ao fluoreto, tendo sido observado um sincronismo temporal entre o seu consumo e o declínio da doença cárie. Entretanto, devem ser utilizados com cautela pelas crianças, em razão do risco de desenvolver a intoxicação crônica, ou seja, a fluorose dentária. Para isto, é necessário que crianças pequenas devam ter sua higiene bucal realizada e/ou supervisionada pelos pais ou responsáveis, utilizando concentrações reduzidas de dentifrícios, com o objetivo de reduzir o risco de ingestão do produto fluoretado. É importante a atuação do cirurgião-dentista no sentido de orientar os pais ou responsáveis no que se refere principalmente à época de introdução de dentifrícios e a quantidade a ser utilizada em cada idade. Os autores concluem que os dentifrícios fluoretados são importantes para intervir no processo da cárie dentária, devendo ser utilizado com cautela na população pediátrica, com o objetivo de evitar o desenvolvimento da fluorose dentária. Para isso, é importante a supervisão e o auxílio no ato da escovação, utilizando sempre pequena quantidade do dentifrício fluoretado.

26 26 Cury et al. (2004) avaliaram a importância dos dentifrícios fluoretados no declínio da doença cárie dentária na população brasileira, tendo como base investigações epidemiológicas e fatos históricos, levando em consideração também a fluoretação da água e a expansão de programas preventivos, considerados fatores importantes para o declínio da doença cárie dentária. Os autores apresentam uma contextualização histórica do surgimento dos dentifrícios fluoretados, seguido da avaliação sobre o consumo dos mesmos pela população brasileira. Além disso, esclarecem as resoluções do Ministério da Saúde, de 1989 e 1994, sobre a concentração de flúor nos dentifrícios. Em seguida, avaliam a qualidade dos mesmos, por meio de um levantamento realizado nos anos 1986, 1989, 1990, 1994/1996 e 2001, no qual se determinou a disponibilidade e a estabilidade da concentração de flúor em 17 dentifrícios fabricados no sudeste brasileiro e comercializados em todo o território nacional. Todos os dentifrícios são fabricados na região Sudeste e distribuídos no restante do país. Observa-se que a disponibilidade e estabilidade do fluoreto são mantidas, independentemente da região onde o dentifrício é comprado, evidenciando que toda a população brasileira recebe o benefício. Os quatro dentifrícios que representam as principais vendas (responsáveis por 80% do total) possuem o carbonato de cálcio como abrasivo, que é abundante no Brasil, e monofluorfosfato de sódio como fonte de flúor, permitindo uma formulação com potencial para interferir no desenvolvimento da doença cárie. Os dentifrícios a base de carbonato de cálcio, foram testados in vitro e in situ, sendo demonstrado que o carbonato de cálcio pode potencializar o efeito do flúor presente no dentifrício, provavelmente por sua propriedade de reforçar a concentração de cálcio na placa. Independente do abrasivo utilizado, os estudos in vitro e in situ demonstraram que os dentifrícios fluoretados comercializados no Brasil são capazes de interferir no controle da cárie dentária. Os autores concluem que a fluoretação da água, a expansão de programas de prevenção nas escolas, assim como o uso de dentifrícios fluoretados são os métodos responsáveis pelo declínio da cárie dentária observado na

27 27 população brasileira nas últimas décadas. O Brasil, por ser um país com grandes contrastes nas condições socioeconômicas, necessita da expansão dos métodos de prevenção da doença cárie, com o objetivo de atingir a maior parte da população. Além disso, é necessário o investimento do governo brasileiro em pesquisas referentes a esse assunto, com o objetivo de determinar a eficácia dos diferentes métodos de controle da cárie dentária. Alves; Silva (2004) avaliaram a curva de permanência do flúor na saliva após o uso de dentifrícios fluoretados em crianças de alta e baixa prevalência de cárie. A metodologia do estudo foi composta por duas etapas. Na primeira delas, realizou-se um estudo piloto, efetuado com o objetivo de determinar as formulações dentifrícias a serem testadas na outra etapa. Esta segunda etapa consistiu de um estudo com trinta crianças que não utilizavam água de abastecimento público fluoretada, cuja faixa etária era de doze anos, divididas em dois grupos. Foram testados os dentifrícios que apresentaram os melhores resultados no estudo inicial, os quais apresentavam formulações de flúor a base de Fluoreto de Sódio (NaF) e Monofluorfosfato de Sódio (MFP). Para o teste de cada um deles, foi realizado um intervalo de duas semanas, no qual a criança utilizava um dentifrício não-fluoretado. O programa de computador STATIVIEW + GRAPHICS, versão 1.02 e o nível de significância de p=0,05 foram utilizados para a análise estatística. Verificou-se que o valor do flúor na saliva aumenta rapidamente após o uso de dentifrício fluoretado e retorna gradualmente a concentração inicial dentro de 40 a 60 minutos. Além disso, detectou-se que o dentifrício Signal Kids a base de fluoreto de sódio, com 1000 ppmf, apresentou uma concentração média de flúor salivar maior que Kolynos Super Branco, cuja formulação continha Monofluorfosfato de Sódio. Não se observou diferenças significativas entre as crianças quando usaram os mesmos produtos. Além disso, detectou-se que há uma correlação inversa entre a taxa de fluxo salivar e a retenção de flúor na cavidade bucal.

28 28 Campos et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de determinar in vitro, o grau de proteção do esmalte dentário humano pelo flúor, frente à queda do ph aos níveis críticos. O estudo avaliou sete dentifrícios-testes fluoretados, comparativamente à ação do dentifrício controle, sem fluoreto. As taxas do cálcio e do fosfato liberados do esmalte tratado pelos dentifrícios e influenciados pela queda do ph, foram determinadas por espectrometria de emissão atômica com plasma indutivamente acoplado. A extração e o isolamento do esmalte dental humano utilizado nas experimentações tiveram como referência a técnica de separação dos tecidos dentais, baseada na densidade dos mesmos. O estudo da influência do íon fluoreto presente nos dentifrícios sobre o esmalte dental humano, submetido à variação do ph (ph 4.5, 5.5, 6.0, 6.8 e 7.8), baseou-se na técnica preconizada por Tastaldi (1963), adaptada por Araújo (1996). As taxas do cálcio e do fosfato total, liberados do esmalte previamente tratado pelos dentifrícios, são expressas em miligramas por decilitro, em função do tempo de 20 minutos (mg Ca2+ / dl / 20min). Os dados estão apresentados como médias e erros-padrão da média. As médias dos diversos grupos foram comparadas por análise de variância (One-way ANOVA - Teste de Tukey, nível de significância 5%) de medidas repetidas, levando-se em consideração a comparação entre o ph e as concentrações de cálcio e fosfato liberados do esmalte dental humano. Posteriormente, foi determinada correlação de Pearson entre as taxas do cálcio e do fosfato. Os resultados mostraram que: os dentifrícios que contêm MFP parecem induzir a proteção do esmalte dentário humano em ph 7,8, 6,8 e 6,0, quando comparados com o dentifrício-controle não fluoretado; o dentifrício que contém MFP a ppmf parece induzir a proteção do esmalte dentário humano frente aos valores de ph 7,8, 6,8, 6,0, 5,5, 4,5, ao ser comparado com o dentifrício-controle, contudo essa proteção é menos efetiva nos valores de ph abaixo do nível considerado crítico para o esmalte dental humano (ph 5,5 e 4,5); os dentifrícios-testes com NaF em concentrações entre ppmf e ppmf parecem induzir a proteção do esmalte dentário humano com mais

29 29 intensidade, uma vez comparados aos que contêm MFP em concentrações mais altas ppmf. Nota-se ainda uma correlação negativa, estatisticamente significativa, entre as taxas do cálcio e do fosfato liberados do esmalte dental humano nos níveis de ph 4.5, 5.5, 6.0 e 6.8, ainda que protegido pelo fluoreto, entretanto, no ph 7,8, essa correlação não foi estatisticamente significativa. Os resultados sugeriram uma maior proteção do esmalte pelos dentifrícios que contêm fluoreto de sódio, em relação aqueles que continham monofluorfosfato de sódio, e uma correlação negativa entre as taxas do cálcio e do fosfato liberados do esmalte dental humano. Tenuta; Cury (2005) no livro Odontopediatria bases científicas para prática clínica escreveram o capítulo Fluoreto: da Ciência a Prática Clínica. Neste, inicialmente os autores esclarecem as interações entre os elementos dentários e o meio ambiente, assim como apresentam as conseqüências desses processos. Em seguida, no tópico o papel do fluoreto na prevenção da cárie dentária, os autores descrevem sobre a importância do flúor presente constantemente na cavidade bucal, estando livre para interferir no processo de desmineralização e remineralização do esmalte-dentina, sendo então efetivo na redução da doença cárie e afirmam que o flúor deve estar presente na cavidade bucal de todos os indivíduos, independente de faixa etária, a fim de que o íon apresente efeito preventivo e terapêutico. Neste contexto, os autores continuam o capítulo falando a respeito dos meios de utilização do fluoreto, dividindo-os em meios comunitários e auto-uso de fluoreto. Os meios comunitários se referem aos métodos coletivos, entre eles a água fluoretada e o fluoreto naturalmente presente na água e em alimentos. Com relação aos meios de auto-uso de fluoreto, que são os meios individuais, citam-se as soluções para bochecho fluoretadas, as gomas de mascar contendo flúor, os suplementos de flúor e os dentifrícios fluoretados. Estes últimos são considerados os responsáveis pela diminuição dos índices de cárie observados hoje em todo mundo, mesmo em países ou regiões que não possuem água fluoretada.

30 30 Referente ao Brasil, os autores esclarecem que a redução dos índices de cárie dentária tem sido marcante e que o ano de 1989 é considerado, para fins epidemiológicos, como o ano no qual grande parte dos brasileiros passou a ter acesso a dentifrícios fluoretados. A utilização freqüente desses produtos associa a remoção de biofilme a um aumento nos níveis de fluoreto na saliva por cerca de 40 minutos. Os dentifrícios fluoretados apresentam duas formulações de flúor, que são o fluoreto de sódio (NaF) ou monofluorfosfato de sódio (MFP). Independente da formulação utilizada, a ação na cavidade bucal será a mesma, pois ambos liberam o íon flúor. Com relação à legislação que regulamenta os dentifrícios, a mesma determina apenas que eles tenham no máximo 1500 ppm de flúor, não exigindo que esse flúor seja solúvel, ou seja, flúor ativo para intervir no processo de cárie dentária. Moreira et al. (2007) realizaram um estudo com o objetivo de identificar o perfil de consumo de dentifrícios por 130 pacientes da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA). Para isto participaram do estudo pacientes com média de idade de 44 anos, que estavam recebendo atendimento odontológico nas clínicas odontológicas da ULBRA. O procedimento experimental teve início com a aplicação de questionário referente ao perfil do uso de dentifrícios. O questionário envolvia perguntas referentes aos hábitos de usos de dentifrícios, freqüência de escovação, as razões que levaram o paciente a escolhê-los e as propriedades consideradas importantes. Em seguida, foram apresentados aos pacientes embalagens de dentifrícios disponíveis no comércio, estando os mesmos com etiquetas referentes aos respectivos preços. Após isso, cada paciente escolheu apenas um dentifrício, sendo posteriormente argüido das razões que o levaram à sua escolha. Entre cada paciente, a ordem das embalagens dos dentifrícios era alterada, sendo sempre anotada a nova seqüência formada. Os resultados do presente estudo foram analisados por distribuição de freqüência das respostas do questionário e da escolha do dentifrício. As perguntas abertas foram agrupadas por freqüência das respostas mais prevalentes. Evidenciou-se que 99,2% dos pacientes

31 31 utilizavam os dentifrícios diariamente, enquanto somente 0,8% relataram a sua utilização esporadicamente. Quando questionados sobre o que os levava a ter escolhido determinado dentifrício, 36,9% afirmaram que o preço seria a principal razão. Quando questionados sobre as funções mais freqüentemente atribuídas aos dentifrícios, 77,7% afirmaram que os mesmos são importantes para limpar os dentes, 36,9% para prevenir doenças bucais, 28,5% contra mau-hálito, 20% para dar bom gosto na boca, 13,8% para clarear os dentes, 13,1% para tratar inflamação gengival, 6,9% para remover manchas e somente 0,8% acham que o dentifrício não tem utilidade. Observa-se que o fato de o paciente já usar o dentifrício foi a principal razão da escolha (26,2%), as informações contidas na embalagem influenciaram a escolha em 20,8%, o sabor influenciou em 17,7%, o preço em 3,8% e a indicação do dentista em 3,1%. Conclui-se que a utilização dos dentifrícios é alta, que os pacientes reconhecem a sua utilidade, mas que o papel do dentista na escolha é pequeno, frente a outros fatores que influenciam nessa escolha. Davies (2008) avaliou a evidência clínica de dois dentifrícios com concentração de flúor de 2800 e 5000 ppmf, comercializados somente com prescrição, e indicados para pacientes com alto risco a doença cárie dentária. A eficácia de dentifrícios com alto teor de flúor foi testada in situ, in vitro e por meio de estudos clínicos. Com relação ao estudo in situ, utilizouse dentes seccionados, expostos a dentifrícios com concentrações de 0, 1100 e 2800 ppmf. Verificou-se que a quantidade de desmineralização diminuiu com o aumento na concentração de flúor. Em um estudo in vitro, os dentes submetidos a alternados ciclos de desmineralização e remineralização foram expostos a dentifrícios contendo 0, 250, 1100 e 2800 ppmf. Detectou-se a presença de cavitações nos dentes com lesões de cárie expostos ao placebo, entretanto os dentes tratados com 2800 ppmf somente desenvolveram lesões de manchas brancas quase imperceptíveis. Foram realizados ensaios clínicos controlados randomizados, no qual avaliou-se a eficácia de dentifrícios fluoretados com concentrações de

32 32 ppm F. Apenas um estudo não conseguiu demonstrar que um dentifrício contendo 2500 ppm F foi mais eficaz do que um contendo 1000 ppm F. Um ensaio clínico controlado, que envolveu crianças com idade entre 11 e 14 anos, comparou dentifrícios contendo 1000, 1500 e 2500 ppmf. Houve uma associação altamente significativa entre a concentração de flúor e acréscimo de cárie (p <0,001) após dois e três anos. O dentifrício com concentração de 2500 ppmf possibilitou uma redução de 18% no acréscimo de cárie, quando comparado com o dentifrício com 1000 ppmf. Um ECR (ensaio clínico randomizado) que comparou dentifrícios com 1100 ppmf e 2800 ppmf, em crianças entre 7 e 15 anos, relatou que o dentifrício com 2800 ppm F produziu redução de 15% no índice CPO quando comparado com o dentifrício com 1100 ppm F. Uma meta-análise de seis ensaios clínicos, envolvendo crianças com idades entre 6 e 15 anos que tinham utilizado dentifrício contendo 1100, 1700, 2200 e 2800 ppmf, demonstrou que o dentifrício com 2800 ppmf apresentou um CPOS significativamente inferior quando comparado ao dentifrício controle com 1100 ppm F. Entre diversos estudos com dentifrícios na concentração de 5000 ppmf, destaca-se o estudo no qual comparou-se dentifrícios contendo 1250, 2500 e 5000 ppmfem crianças. O resultado demonstrou que, após três anos, utlizando dentifrício com 5000 ppmf houve redução da cárie dentária quanto comparado com concentrações mais baixas. Os resultados sugerem que os dentifrícios com concentrações de flúor de 2800 e 5000 ppmf apresentam eficácia clínica e experimental comprovada, sendo indicados para adolescentes, adultos e idosos com maior risco de cárie dentária. Melo et al. (2008) investigaram a concentração salivar de flúor em pré-escolares após a escovação dentária com dentifrício a base de fluoreto de sódio (NaF) de concentração padrão (1100 ppmf ) e baixa (500 ppmf ) de flúor, empregando a técnica transversal de colocação do produto na escova. Participaram do estudo 11 crianças de ambos os sexos, com idade variando de 04 anos e 09 meses a 05 anos e 06 meses. O estudo teve início com o

33 33 esclarecimento aos pais ou responsáveis sobre a natureza, riscos e benefícios do estudo. A análise foi dividida em duas fases, sendo que ambas foram submetidas aos seguintes procedimentos: a) 1ª fase utilização durante uma semana de dentifrício de concentração padrão de flúor à base de NaF com 1100 ppmf ; b) 2ª fase - utilização durante uma semana de dentifrício de baixa concentração de flúor à base de NaF com 500 ppmf. Respeitou-se um intervalo de uma semana entre as fases. As amostras foram coletadas ao final de cada fase experimental nos seguintes tempos: antes da escovação, imediatamente após e depois de 15, 30 e 45 minutos. Para a determinação do teor de flúor presente na saliva empregou-se a técnica da microdifusão facilitada por hexametildisiloxano. A análise estatística foi feita pela análise de variância ANOVA e pelo teste t de Student (p<0,05). A concentração salivar de flúor encontrada foi significativamente maior, em todos os tempos, quando se utilizou o produto de concentração padrão. A comparação entre a concentração do halogênio encontrada antes da escovação e imediatamente depois mostra que no dentifrício padrão houve um aumento de 6,8 vezes (0,19 x 1,29µgF/ml) e, no de baixa concentração, 20,5 (0,02 x 0,41µgF/ml). Os dados encontrados sugerem que a escovação dentária com ambos os produtos promove aumentos relevantes na concentração salivar de flúor, porém estudos longitudinais são necessários para verificar o resultado clínico desta medida. Ministério da Saúde (2009) elaborou o guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil. Neste, avaliou-se os meios coletivos de uso do flúor, entre eles o uso dos dentifrícios fluoretados. A utilização dos mesmos tem sido considerado fator responsável pela redução do índice de cárie dentária observado na população mundial. No Brasil, o ano de 1989 é considerado, para fins epidemiológicos, como o ano na qual grande parte dos brasileiros passou a ter acesso a dentifrícios fluoretados. Para isto, é importante que o indivíduo exponha a cavidade bucal freqüentemente ao flúor do dentifrício, visto que após a escovação, a concentração de flúor na saliva permanece por cerca de 40 minutos. Além disso,

34 34 o flúor permanece mais tempo no meio bucal, devido à formação de fluoreto de cálcio na superfície do dente e devido a presença de flúor no biofilme dentário. Desta forma, observa-se a importância do flúor presente na cavidade bucal, pois o mesmo interfere no fenômeno de des- e remineralização. O manual técnico esclarece os dois tipos de compostos fluoretados presente nos dentifrícios, que são o fluoreto de sódio (NaF) ou monofluorfosfato de sódio (MFP). Embora o composto fluoretado não interfira na eficácia do dentifrício, os demais componentes da formulação devem ser compatíveis para impedir a formação de flúor insolúvel, ou seja, que não é eficaz para o controle da doença cárie. Ressalta ainda a utilização de dentifrícios com baixa concentração de fluoretos (500 ppmf ) para crianças em idade préescolar, reduzindo os riscos de fluorose dentária. Entretanto, a concentração de flúor adicionada aos dentifrícios, usualmente em torno de ou ppmf, tem efeito sobre a prevalência de cárie na população brasileira. No Brasil, as normas que regulamentam os dentifrícios (Resolução nº 79 de 28 de agosto de 2000) determinam apenas que eles tenham no máximo 0,15% de F (1.500 ppm de flúor). Infelizmente, a legislação não requer que esse fúor esteja na forma solúvel de íon fuoreto ou íon monofuorfosfato (FPO3), ou seja, o importante para a prevenção e/ou controle da doença cárie dentária. Além disso, ressalta que um fator importante a ser levado em consideração é a estabilidade do flúor após armazenamento a temperatura ambiente. Cury et al. (2010) avaliaram a concentração de flúor solúvel presente nos dentifrícios usados por crianças brasileiras. Para isto, foram analisados dentifrícios que eram utilizados por 206 crianças, moradoras de Montes Claros, no sudeste do país, com a faixa etária variando de 09 meses a 04 anos. Quando mais de três crianças usavam dentifrícios da mesma marca, 03 tubos eram aleatoriamente selecionados para a análise. Quando 03 ou menos crianças estavam usando um tipo, todos os tubos eram analisados. Avaliaram-se 30 marcas comerciais de dentifrícios que foram classificados com uma letra simples (26 marcas) ou um

35 35 código de duas letras (04 marcas), de acordo com a percentagem do consumo pelas crianças. Foram determinadas as concentrações de flúor total (FT), de flúor solúvel total (FST), representando o iônico mais o ionizável na forma de monofluorfosfato de sódio (MFP) e de flúor solúvel na forma iônica (FI). A partir destas análises foram calculadas as concentrações de MFP e a % de F insolúvel (Fins). As análises em duplicata foram realizadas conforme descrito: 90 a 110 mg de dentifrício foram pesadas (± 0,01 mg), homogeneizadaem 10,0 ml de água deionizada e duplicatas de 0,25 ml da suspensão foram transferidos para tubo de ensaio para análise de FT. O restante da suspensão foi centrifugada (3.000 g, 10 min, rt) para obter o flúor ligado ao abrasivo. Duplicatas de 0,25 ml do sobrenadante foram transferidos para tubos de ensaio para determinar as concentrações de FST e FI. Para a avaliação de FT e FST, 0,25 ml de HCl 2,0 M foi adicionado, e depois de 1 hora a 45ºC, as amostras foram neutralizadas com 0,5 ml de NaOH 1,0 M e com 1,0 ml de TISAB II (1,0 M de tampão acetato, ph 5,0, contendo 1,0 M NaCl e 0,4%, CDTA). Para os tubos FI, 0,50 ml de NaOH 1,0 M foi adicionado e tamponado com 1,0 ml de TISAB II e 0,25 ml de HCl 2,0 M. Para a análise, utilizou-se um eletrodo específico para o íon flúor, acoplado a um analisador de íons, previamente calibrado com valores de 0,06 a 8.0 ppm de flúor, preparados com os mesmos reagentes das amostras. A regressão linear entre concentração de F padrão e mv foi construído utilizando o programa da Microsoft Excel, calculando-se também a concentração de F em cada dentifrício, em ppmf. Os coeficientes de variação de análises repetidas (duplicadas) foram inferiores a 2%. A análise foi feita em triplicata, quando menos de 3 tubos de dentifrícios estavam disponíveis. Os resultados demonstraram que a maioria dos dentifrícios usados (96%) continham fluoreto e em 84% desses a concentração de FT encontrada estava de acordo com a declarada na embalagem. Em 78% dos cremes dentais fluoretados, a concentração de FST encontrada foi igual ou superior a 1000 ppmf, variando de 422,3 a 1432,3 ppmf (média ± DP de 1017,6 ± 239,4). Os dados mostram que a maioria

36 36 dos cremes dentais usados pela amostra de crianças brasileiras possui concentração de flúor potencialmente ativo para controlar a doença cárie dentária. Walshet al. (2010) realizaram revisão de literatura sistemática com meta-análise na qual avaliaram diferentes concentrações de flúor em dentifrícios utilizados por crianças e adolescentes na prevenção da doença cárie dentária. Como critérios de seleção utilizaram-se ensaios clínicos randomizados comparando dentifrícios fluoretados com placebo ou dentifrícios fluoretados de diferentes concentrações em crianças até 16 anos de idade com um período de acompanhamento de pelo menos 01 ano. Com relação a inclusão de estudos, a extração de dados e avaliação da qualidade foram realizadas de forma independente e em duplicata por dois membros da equipe de revisão. As medidas de efeito primário foram: o fator de prevenção fração, o incremento de cárie do grupo controle menos o incremento de cárie do grupo de tratamento, expresso como proporção do incremento de cárie no grupo controle. Foram utilizados modelos reservados como meta-análise de rede, rede de metaregressão ou meta-análise. Fontes potenciais de heterogeneidade foram especificados a priori e examinada através de efeitos aleatórios por meio de meta-análise de regressão nos casoa apropriados. Com relação aos resultados, há alguma evidência de uma relação dose-resposta em que a fraçao de prevenção aumentou com o aumento da concentração de flúor a partir da linha de base, embora isso nem sempre tenha sido estatisticamente significante. Outros seis estudos avaliaram os efeitos da concentração de flúor na dentição decídua, com resultados ambíguos dependente da concentração de flúor.o cumprimento do regime de tratamento e outros efeitos indesejáveis foram avaliados em apenas uma minoria dos estudos. Esta revisão confirma os benefícios do uso de creme dental com flúor na prevenção da cárie em crianças e adolescentes quando comparado ao placebo, mas apenas de forma significativa para a concentração de flúor de 1000 ppm e acima. Os efeitos relativos da cárie preventiva de flúor de diferentes concentrações aumentam com maior concentração de flúor. A decisão do que os

37 37 níveis de flúor a ser usado para crianças menores de 06 anos deve ser balanceada com o risco de fluorose.

38 38 4. MATERIAIS E MÉTODOS 4.1. Materiais - Ácido clorídrico (HCl) 2M; - Agitador; - Água deionizada; - Analisador de íons (ORION 720-A); - Balança digital (Denver Instrument Company - AA-200); - Centrífuga clínica; - Eletrodo específico para íon flúor (ORION 96-09); - Espátula nº 24; - Frascos Becker 100 ml; - Frascos para banho-maria; - Hidróxido de sódio (NaOH) 1M; - Pipeta de 1 ml, 5 ml e 10 ml; - TISAB II (Total Ionic Strenght Adjustor Buffer: tampão de ajuste de ph, força iônica e descomplexante); - Tubo de centrífuga de polipropileno;

39 Métodos Delineamento experimental O estudo foi do tipo experimental in vitro. Para tal, foram testados oito dentifrícios fluoretados adquiridos no comércio da cidade de Manaus, das seguintes marcas comerciais: Colgate Shrek ; Colgate Total 12 ; Colgate Max White ; PreviDent ; Even ; Close up ; Sorriso ; Crest (como padrão ouro). Além disso, testou-se o dentifrício Ice Fresh, distribuido nas Unidades Básicas de Saúde da Família de Manaus. Foram adquiridas 3 bisnagas de cada marca dos dentifrícios (Figura 01), cujas amostras foram feitas em duplicata. Figura 01 Dentifrícios analisados na pesquisa Determinação da concentração de flúor nos dentifrícios A concentração de flúor nos dentifrícios foi determinada utilizando um eletrodo específico para flúor, ORION (Figura 02) acoplado a um analisador de íons, ORION 720-A (Figura 03), calibrados com padrões conhecidos em concentrações de 2,0 a 32,0 ppmf.

40 40 Figura 02 - Eletrodo específico para o íon flúor, ORION Figura 03 - Analisador de íons, ORION 720-A. Esse potenciômetro fornece um valor de milivoltagem que corresponde à diferença de potencial entre o líquido contido no interior do eletrodo (solução de 10 ppmf em KCL como condutor da corrente elétrica) e a solução analisada Preparo das amostras A fração inicial do dentifrício, equivalente a 3 centímetros, foi desprezada (Figura 04). Em seguida, foi pesado 100 mg de dentifrício em um tubo de centrífuga de polipropileno com o auxílio de uma balança de precisão eletrônica digital (Figura 05), ao qual adicionou-se 10 ml de água deionizada. A amostra foi agitada com o auxílio de um agitador, por aproximadamente 2 minutos, até a homogeneização total do dentifrício (Figura 06).

41 41 Figura 04 Desprezo da fração inicial do dentifrício, aproximadamente 03 cm. Figura 05 Pesagem de 100 miligramas de dentifrício em balança de precisão eletrônica. Figura 06 Agitação da solução: dentifrício mais água deionizada. Figura 07 Imersão em banho-maria a 45ºC durante 01 hora. Figura 08 Centrifugação da suspensão durante 10 minutos a 3000 rpm.

42 Determinação da Concentração de Flúor Total (FT) Da suspensão preparada, foi transferido 0,20 ml para outro tubo de ensaio de polipropileno e adicionado 0,20 ml de HCl 2M. Após 1 hora em banho-maria à 45 C (Figura 07), adicionou-se 0,40 ml de NaOH 1M e 0,80 ml de TISAB II, conforme demonstrado no fluxograma seguinte: 100 mg de dentifrício 10 ml de H2O deionizada SUSPENSÃO 0,20 ml da suspensão 0,20 ml HCl 2M 1h/45 C em banho-maria 0,40 ml de NaOH 1M 0,80 ml de TISAB II ANÁLISE Determinação da Concentração de Flúor Solúvel Total (FST) A suspensão foi centrifugada em centrífuga clínica (Figura 08), por 10 minutos à 3000 rpm e, posteriormente, transferido 0,20 ml do sobrenadante para um tubo de ensaio de polipropileno. Em seguida, foi acrescentado ao tubo 0,20 ml de HCl 2M e, após hidrólise por 1h à 45 C em banho-maria (Figura 07), 0,40 ml de NaOH 1M mais 0,80 ml de TISAB II e fez-se a leitura potenciométrica, conforme fluxograma abaixo:

43 mg de dentifrício 10 ml de H2O deionizada SUSPENSÃO SOBRENADANTE Centrifugar a 3000 rpm por 10 min 0,20 ml do sobrenadante 0,20 ml HCl 2M 1h/45 C em banho-maria 0,40 ml de NaOH 1M 0,80 ml de TISAB II ANÁLISE Determinação da Concentração de lúor Iônico ˉ) Foi transferido um volume de 0,20 ml do sobrenadante para um tubo de ensaio de polipropileno, e acrescentado 0,80 ml de TISAB II mais 0,40 ml de NaOH 1M e 0,20 ml de HCl 2M para sua leitura, conforme o fluxograma: 100 mg de dentifrício 10 ml de H2O deionizada SUSPENSÃO Centrifugar a 3000 rpm por 10 min SOBRENADANTE 0,20 ml do sobrenadante 0,80 ml de TISAB II 0,40 ml de NaOH 1M 0,20 ml de HCl 2M ANÁLISE

44 Determinação da Concentração de Monofluorfosfato (MFP) Foi obtido através da aplicação da fórmula matemática: MFP = FST - Fiônico Dessa forma foi determinada a concentração do flúor ionizável Determinação da Concentração de Flúor Insolúvel (Fins) Obtido através da aplicação da fórmula: Fins = Ftotal - ( Fiônico + Fionizável ) Análise Estatística Os dados coletados foram tabulados em uma planilha eletrônica do programa Excel, sendo analisados por estatística descritiva e inferencial por meio do teste de Kruskal-Wallis e as comparações de dois tratamentos por meio do teste de Tukey, ao nível de 5% de significância.

45 45 O fluxograma a seguir descreve de forma sucinta a metodologia utilizada para a confecção das amostras, a fim de se analisar as concentrações de flúor total, flúor solúvel total e flúor iônico. FT = flúor total; FST = Flúor Solúvel Total; F ins = Flúor Insolúvel; FI = Flúor Iônico.

46 46 5. RESULTADOS Dentifrícios Flúor Total Flúor Solúvel Total Close up 1192, ,32 (16,89) (66,53) Colgate Shrek 1075, ,23 (50,04) (171,81) Colgate Total 1386, ,37 12 (17,07) (41,46) Colgate Max 1342, ,47 White (52,26) (32,16) Even 1083,73 938,07 (37,49) (77,28) Ice Fresh 1217, ,23 (344,39) (171,81) PreviDent 4595, ,41 (135,09) (102,95) Sorriso 1306, ,66 (146,25) (69,32) Crest 1086, (padrão) (44,67) (21,74) Flúor iônico 1356,91 (41,11) 1100,63 (39,12) 1456,17 (32,84) 1374,00 (32,71) 314,93 (91,71) 1100,63 (39,12) 4973,26 (132,77) 121,30 (8,49) 1153,73 (43,01) F Ionizável % Flúor Insolúvel - 0,53 (0,92) - 6,77 (11,72) - 2,2 (1,77) - 0 (0,00) 623,10 13,50 (163,35) (4,95) 445,06-10,42 (55,34) (9,29) - -8,32 (1,30) 1061,36 8,79 (74,80) (10,59) - 0,53 (0,92) Tabela 1. Média (Desvio-padrão) da concentração (ppmf ) de flúor total, flúor solúvel total, flúor iônico, flúor ionizável e porcentagem de flúor insolúvel encontradas nos dentifrícios analisados.

47 47 Dentifrícios Agente Flúor Total Flúor Solúvel Esperado p Total Close up NaF 1192,66 a 1298,32 a b 1450 b 0,004 Colgate NaF 1075,53 a 1037,23 a 1100 a 0,879 Shrek Colgate Total NaF 1386,87 a b 1356,37 a 1450 b 0, Colgate Max NaF 1342,33 a 1394,47 a b 1450 b 0,025 White Even MFP 1083,73 a b 938,07 a 1500 b 0,004 Ice Fresh MFP 1217,13 a 1037,23 a 1500 a 0,050 PreviDent NaF 4595,02 a 4976,41 a 5000 a 0,050 Sorriso MFP 1306,85 a b 1182,66 a 1450 b 0,025 Crest (padrão) NaF 1086,03 a 1134,00 a 1100 a 0,232 Tabela 2. Comparação entre médias da concentração (ppmf ) de flúor total, flúor solúvel total e concentração (ppm) relatada pelo fabricante nos dentifrícios analisados. (Médias seguidas por letras distintas, diferem entre si ao nível de significância de 5%) Relatado FST Figura 9 Ilustração gráfica das médias das concentrações de Flúor Solúvel Total (FST) encontradas e do valor relatado pelo fabricante.