ESTUDO RETROSPECTIVO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À REABILITAÇÃO NO LAR ESCOLA SÃO FRANCISCO APÓS RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA DE LESÃO DE NERVO DA MÃO - ZONA V

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1 ELISABETH YUMI NOMIYAMA ESTUDO RETROSPECTIVO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À REABILITAÇÃO NO LAR ESCOLA SÃO FRANCISCO APÓS RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA DE LESÃO DE NERVO DA MÃO - ZONA V Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de especialista em Intervenções Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares São Paulo 2007

2 ELISABETH YUMI NOMIYAMA ESTUDO RETROSPECTIVO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À REABILITAÇÃO NO LAR ESCOLA SÃO FRANCISCO APÓS RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA DE LESÃO DE NERVO DA MÃO - ZONA V Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de especialista em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares Orientador: Alexandre Valotta da Silva Co-orientadora: Simone Maria Puresa Fonseca Lima São Paulo 2007

3 Nomiyama, Elisabeth Yumi viii; 20 Estudo retrospectivo dos pacientes submetidos à reabilitação no Lar Escola São Francisco após reconstrução cirúrgica de lesão de nervo da mão - Zona V Elisabeth Yumi Nomiyama São Paulo, Monografia (Especialização) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Curso de especialização em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares. Retrospective study of the patients submitted to the rehabilitation in Lar Escola São Francisco after surgical reconstruction of injury of nerve of the hand in zone V 1. Lesão de nervo 2. Zona V 3. Reabilitação da mão

4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO (UNIFESP) ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA (EPM) DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA Chefe do Departamento: Prof. Dra. Débora Amado Scerni Coordenadores do Curso de Especialização: Prof. Dr. Acary Sousa Bulle Oliveira Dra. Sissy Veloso Fontes Ms. Francis Meire Fávero

5 TERMO DE APROVAÇÃO ELISABETH YUMI NOMIYAMA ESTUDO RETROSPECTIVO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À REABILITAÇÃO NO LAR ESCOLA SÃO FRANCISCO APÓS RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA DE LESÃO DE NERVO DA MÃO - ZONA V Presidente da Banca: Prof. Dr. Acary Sousa Bulle Oliveira Banca Examinadora: Prof. Dr. Acary Sousa Bulle Oliveira Prof. Dr. Alexandre Valotta da Silva Prof. Dr. Beny Schmidt Aprovada em: / / 2007

6 À minha família que sempre me apoiou e me compreendeu em todas as minhas escolhas e ideais

7 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à Deus. Agradeço meus pais Juniti Nomiyama (in memoriam) e Luiza Mioko Nomiyama por todo exemplo de luta pela vida, por ensinar o quanto é importante amar e ser honesto, e pela doação de suas vidas por mim. Vocês são os responsáveis por cada vitória conquistada, muito obrigada por me apoiar. Amo vocês! Muitas saudades! Agradeço ao meu espetacular orientador Dr Alexandre Valotta da Silva pelos ensinamentos e conhecimentos oferecidos para a realização deste trabalho. Agradeço a instituição Lar Escola São Francisco, incluindo todos os funcionários da administração, do setor de terapia ocupacional da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP, do serviço social, e do SAME pela contribuição na execução deste trabalho. Em especial para a DraTerezinha Rosane Chalin e terapeuta ocupacional Simone Maria Puresa Fonseca Lima, minha co-orientadora. Agradeço em especial ao meu amor Sidnei Rodrigues pelo companheirismo e por seus conselhos durante os vários momentos, o qual me incentivaram a nunca desistir de lutar por nossos objetivos independente das dificuldades que decorreram neste período. Obrigado a todos que me apoiaram durante este período.

8 LISTAS - De tabelas Tabela 1: Incidência das lesões do nervo em zona V 08 Tabela 2: Incidência das estruturas lesadas do nervo associado ao tendão 09 Tabela 3: Classificação quanto à evolução do pacientes com lesão de mão em zona V 10 - De gráficos Gráfico 1: Comparação da mão lesada com a estrutura comprometida 09 Gráfico 2: Comparação da situação do paciente e evolução clínica 10

9 SUMÁRIO págs DEDICATÓRIA AGRADECIMENTOS v vi LISTAS vii RESUMO viii 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO MÉTODO RESULTADO DISCUSSÃO CONCLUSÃO 15 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 16 ABSTRACT

10 RESUMO A lesão de mão em zona V pode envolver nervo mediano e/ou ulnar, artérias radial e ulnar e tendões dos músculos flexores do punho e dedos. As lesões dos nervos geram seqüelas e incapacidades motoras e/ou sensitivas, acarretando em déficit funcional nas atividades diária e profissional e exclusão social do paciente. Objetivo: Analisar o perfil dos pacientes submetidos à reabilitação após reconstrução cirúrgica de lesão de nervo da mão em zona V, tratados no Setor de Terapia Ocupacional da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/ Lar Escola São Francisco. Método: Foi realizado estudo restrospectivo de 21 prontuários de pacientes com lesão nervosa de mão em zona V, durante o período de 2002 a Foram incluídos pacientes submetidos à reconstrução cirúrgica com sutura do nervo e/ou do tendão e a reabilitação. Foram analisadas as variáveis: sexo, idade, profissão, mão dominante, causa / agente causal, estrutura lesada, tempo de permanência no tratamento, evolução clínica e melhora funcional. A evolução foi feita através de uma classificação criada a partir dos parâmetros: amplitude de movimento, força muscular, sensibilidade e atividade da vida diária e funcional. Resultados: Foi observada maior incidência no sexo masculino (66,66%) em idade produtiva. O mecanismo de lesão mais comum foi ferimento corto-contuso, sendo que a mão mais afetada foi a dominante (57,14%) e as lesões envolveram mais freqüentemente o nervo ulnar (52,68%). O tempo médio entre a lesão e a cirurgia foi de aproximadamente um mês e o tempo médio entre a cirurgia e o início da reabilitação foi de aproximadamente 2 meses. O tempo médio de permanência no tratamento foi de 14 meses e meio. A maioria dos pacientes que concluíram a terapia apresentou um resultado mais satisfatório (Classes I e II). Conclusão: No presente estudo, obtivemos uma visão geral sobre o perfil dos pacientes submetidos à reabilitação. Observamos uma melhora na evolução clínica em todos os casos que completaram o tratamento e acreditamos que a classificação que desenvolvemos pode servir como ferramenta para futuros estudos sobre a evolução clínica dos pacientes a partir de registros de prontuários. Palavras Chaves: Lesão de nervo; Zona V; Reabilitação da mão

11 INTRODUÇÃO A mão do homem é dotada de mecanismos extremamente especializados que permitem atividades únicas. Constantemente em ação, esse órgão sensitivo e motor apresenta grande complexidade de função e importância psicossocioeconômica. Os movimentos da mão são controlados pelo hemisfério cerebral contralateral e sua inervação origina-se no plexo braquial, nas raízes de C5 a T1 (21). Todo o membro superior atua em função da mão, que é posicionada para as atividades básicas, lúdicas (vida diária, lazer, esporte) e profissionais (trabalho). Desta forma, o homem é o ser único capaz de manipular objetos e de executar trabalhos manuais com equilíbrio, firmeza e versatilidade (1). Por estar sempre em atividade, sendo o mais importante instrumento de interação do corpo com o meio externo, a mão pode estar sujeita a uma série de traumatismos. Assim, as lesões da mão apresentam grande risco funcional com graves conseqüências sócio-econômicas para si próprios, para sua família e toda a sociedade (3), o qual têm um alto custo com este tipo de lesão (28). Segundo Batista e Filgueira (1997), as lesões da mão, como de todo o membro superior, lideram as estatísticas de acidentes em todo os países (4). Existem vários mecanismos de trauma na mão, que podem ser divididos em ferimentos incisos, corto-contusos, por esmagamentos, amputações, queimaduras e traumas complexos (8, 11, 23, 24). O grau de lesão de mão pode ser simples, com apenas uma estrutura anatômica envolvida, ou complexa, onde há envolvimento de várias estruturas anatômicas, com perda tissular, avulsões, lacerações, com ou sem contaminação (4). Entende-se por traumatismo dos nervos as lesões das fibras nervosas que determinam alterações fisiológicas e histológicas em graus variados, em decorrência da ação súbita ou crônica de determinado agente traumático, externo ou interno, que cause compressão, tração ou secção das fibras (27). Qualquer que seja a lesão, deverá ser realizada uma criteriosa e objetiva exploração clínica para identificação das estruturas atingidas através de exame clínico minucioso e exames complementares (eletroneuromiografia e neuronografia sensitiva), e uma conseqüente programação do tratamento adequado (2, 7, 27).

12 As lesões dos nervos dependem da natureza, local e severidade do trauma e são complexas porque envolvem componentes centrais e periféricos do sistema nervoso, de maneira que atinge os receptores da pele e dos músculos (11). Nem sempre é simples determinar a exata extensão da lesão dos nervos, especialmente em pacientes vítimas de traumas graves de mão ou politraumatizados (24). Há diferentes classificações de lesão de nervo de acordo com o grau de ruptura do nervo. Fundamentalmente, Seddon propôs que as lesões de nervo ocorrem dentro de três tipos de manifestações eletrofisiológicas: neuropraxia, quando há bloqueio da condução do nível do axônio, sem interrupção deste e a degeneração walleriana do segmento não é necessariamente encontrado; axonotmese, quando há interrupção do axônio, mas conservação das bainhas com regeneração possível; e neurotmese, quando há interrupção do axônio e destruição das bainhas que resulta em degeneração walleriana (8, 23, 27, 30). O tipo de regeneração é distinto (23). Segundo Dahlin (2004), deve se considerar os aspectos biológicos do nervo lesado e os mecanismos envolvidos após uma lesão de nervo e durante a regeneração (11). Clinicamente o paciente com lesão de nervo tem déficit sensitivo, perda da função do nervo lesado e alterações simpáticas (8). Na neuropraxia o quadro de déficit pode reverter em um pequeno período de tempo, não causando seqüelas importantes. Na axonotmese e neurotmese o tempo de recuperação é prolongado levando à atrofia muscular severa, alterações tróficas de pele devido à anestesia e perda da regulação vascular e piloeretora, deformidades devido ao distúrbio do equilíbrio normal entre músculos agonistas e antagonistas e rigidez articular (15, 23). Existem cinco zonas na mão conforme a anatomia das fibras, as inserções dos flexores profundos e superficiais e o aspecto palmar da mão e dos dedos. A lesão em zona V pode envolver nervo mediano e/ou ulnar, artérias radial e ulnar e tendões dos músculos flexores do punho e dedos (6). O nervo mediano é bem superficial, situando-se entre o músculo palmar longo e o flexor radial do carpo. Já o nervo ulnar está sob o músculo flexor ulnar do carpo (20). O dano na continuidade da estrutura do nervo resulta na parada da transmissão dos impulsos nervosos e na desorganização de suas atividades funcionais. Em algumas lesões de nervo, é possível aguardar a evolução, acompanhar os sinais clínicos de presença ou ausência de regeneração (sinal de Tinel) e fazer

13 acompanhamento com eletroneuromiografia, após três a quatro semanas. Porém, nos casos de lesão de nervo da mão em zona V, tem-se um mau prognóstico, estando indicada à exploração e a reparo cirúrgico com sutura do nervo lesado (15, 24). Segundo Rodrigues (1990), Masini (1994) e Mcallister e colaboradores (1996) as lesões dos nervos periféricos devem ser operadas precocemente, sempre que possível, por trazer resultados melhores e por proporcionar uma regeneração precoce (23, 25, 27). Várias técnicas cirúrgicas de reparo do nervo podem ser adotadas (como, neurorrafia, enxerto, neurólise, entre outras), dependendo das condições locais e da microanatomia do nervo acometido (24, 27). O sucesso terapêutico dependerá de vários fatores como idade, tipo de nervo lesado, condições preexistentes, mecanismo, grau e nível de lesão, técnica da reconstrução, tempo perdido desde a lesão até a operação e qualidade da reabilitação (8, 9, 17, 23, 27). O primeiro centro mundial de reabilitação da mão foi criado em 1972, na Filadélfia, pelo cirurgião Dr. James M. Hunter e as terapeutas Evelyn J. Mackin e Patricia M. Byron. Atualmente, a reabilitação da mão constitui uma especialidade para terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, exigindo um conhecimento detalhado de anatomia funcional, biomecânica da mão e do membro superior, procedimentos clínicos e cirúrgicos, cicatrização e cuidados com as feridas, confecção de órteses (aparelhos auxiliares para posicionamento e/ou proteção) e cinesiologia (22). Geralmente, antes de qualquer procedimento, se realiza uma avaliação completa do membro lesado com o objetivo de verificar a evolução clínica e o resultado final do processo de reabilitação da mão. Existem diversos instrumentos de avaliação, como: Canadian Occupational Performance Measure (COPM) que avalia o desempenho funcional (14); teste funcional de Minnesota que avalia a funcionalidade da mão; teste da sensibilidade da mão com o estesiômetro de pressão: Weinstein Enhanced Sensory Test ou Semmes-Weinstein Monofilament Test (19); dinamômetro de Jamar e Pinch Gauge que mensura a força muscular (12); British Medical Research Council, uma escala mensura a função motora e sensorial (18). Fess (1986) enfatiza a necessidade de precisão nos instrumentos utilizados na avaliação de mão, o que é fundamental para o diagnóstico, o prognostico, o planejamento do tratamento e a determinação da capacidade funcional remanescente (13).

14 O plano de reabilitação é feito de acordo com a deficiência que a lesão de cada nervo resulta para o paciente (23). De modo geral, os objetivos principais da reabilitação são: cuidados no pré-operatório, diminuir dor, edema e aderência cicatricial, orientação quanto ao uso de órtese para minimizar deformidades e impedir contraturas (8), promover atividades para retorno da amplitude de movimento e da sensibilidade periférica do membro superior, ganho de força muscular, e promover maior independência nas atividades de vida diária e profissional (5). Sem cuidado apropriado, a recuperação da função da mão pode ser limitada (8). O prognóstico e a velocidade da recuperação do nervo dependem muito do nível do ferimento, da gravidade da lesão, da intervenção cirúrgica e do processo reabilitação subseqüente (4, 8). O tratamento adequado dos traumas de mão é importante e merece especial atenção, visto que ocasionam seqüelas e comprometem os indivíduos nos aspectos psicossocial e econômico (3, 4).

15 OBJETIVO O objetivo deste estudo foi analisar o perfil dos pacientes submetidos à reabilitação após reconstrução cirúrgica de lesão de nervo da mão em zona V, tratados no Setor de Terapia Ocupacional da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/ Lar Escola São Francisco.

16 MÉTODO No presente trabalho, realizamos um estudo retrospectivo em prontuários dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de lesão nervosa em membros superiores, especificamente em zona V, tratados no Setor de Terapia Ocupacional da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/ Lar Escola São Francisco, durante o período de 2002 a Foram incluídos pacientes submetidos à reconstrução cirúrgica com sutura do nervo (neurorrafia) e/ou do tendão (tenorrafia) da mão traumatizada, que passaram por um processo de reabilitação seguindo um protocolo padronizado pelo Setor de Terapia Ocupacional do Lar Escola São Francisco. Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, idade, profissão, mão dominante, causa / agente causal, estrutura lesada, tempo entre a lesão e a cirurgia, tempo entre a cirurgia e a reabilitação, tempo de permanência no processo de reabilitação, evolução clínica e melhora funcional. A evolução dos pacientes foi analisada a partir dos parâmetros: amplitude de movimento (ADM), força muscular, sensibilidade e atividade da vida diária e funcional; sendo então criada a classificação, por Elisabeth Yumi Nomiyama e Alexandre Valotta da Silva, descrita abaixo: Classe I: melhora total, apresentando ADM normal, força muscular grau 5, sensibilidade normal, gnosia táctil preservada e independência nas atividades da vida diária e funcional. Classe II: melhora parcial com pequenos déficits motores e funcionais, apresentando aumento da ADM, aumento da força muscular, melhora da sensibilidade e pouca dificuldade nas realizações das atividades da vida diária e funcional. Classe III: melhora parcial com moderados déficits motores e funcionais, apresentando ADM e força muscular mantida ou diminuída, melhora discreta da sensibilidade e muita dificuldade nas realizações das atividades da vida diária e funcional.

17 Classe IV: sem melhora, não apresentando ganho de ADM, evidência de contração discreta, sem melhora da sensibilidade, incapacidade para as atividades da vida diária e funcional, ou seqüelas graves. Em todas as classes, a avaliação dos parâmetros foi realizada considerando o quadro clínico do paciente em, pelo menos, dois momentos: no início da reabilitação (ingresso no LESF) e no momento do último registro constante no prontuário. Todos os procedimentos foram devidamente aprovados pela Diretoria do Lar Escola São Francisco e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (CEP 1864/06).

18 RESULTADOS Do total de 21 pacientes, 14 eram do sexo masculino (66,66%) e 7 do sexo feminino (33,33%), com idade variando de 17 a 64 anos (média 33,7) e nível de escolaridade entre o ensino fundamental e médio. As profissões predominantes foram: domésticas e ajudantes gerais (de construção ou escritório). Quanto à dominância, 20 pacientes (95,24%) eram destros e 1 (4,76%) sinistro, sendo que 12 (57,14%) lesaram a mão dominante e 9 (42,86%) a mão não dominante. As principais as causas da lesão de nervo em zona V foram ferimento corto-contuso por vidro (n=11, 52,38%) e com máquina e/ou equipamento de trabalho (n=7, 33,33%). Ocorreram também lesões por ferimento com arma de fogo, acidente de carro e tanque de louça (14,28%). As lesões envolveram os nervos mediano e/ou ulnar e/ou tendões dos músculos flexores do punho e dedos (Tabelas 1 e 2). O gráfico 1 mostra a relação entre o lado da lesão e o(s) nervo(s) comprometido(s). Nervos Periféricos de Membro Superior N de casos Percentagem Ulnar 11 52,38% Mediano 6 28,57% Ulnar e Mediano 4 19,05% Total ,00% Tabela 1: Incidência das lesões do nervo em zona V. Todos os pacientes estudados (n= 21) foram submetidos ao reparo cirúrgico, sendo que 18 casos com sutura do nervo e tendão lesado (tenoneurorrafia = 85,71%) e 3 com sutura somente do nervo (neurorrafia = 14,28%). O tempo médio entre a lesão e a cirurgia foi de aproximadamente um mês (0 dia a 10 meses) e o tempo médio entre a cirurgia e o início da reabilitação foi de aproximadamente 2 meses (15 dias a 6 meses).

19 Lesão de nervo associado ao tendão N de casos Porcentagem Nervo Ulnar Flexor Ulnar do Carpo 7 33,33% Flexor Superficial e profundo 2 ao 5 QD 1 4,76% Flexor Superficial e profundo 4 e 5 QD 3 14,28% Nervo Mediano Flexor Ulnar do Carpo 1 4,76% Flexor Radial do Carpo 1 4,76% Flexor Longo do Polegar 2 9,52% Palmar Longo 1 4,76% Flexor Superficial e Profundo 2 ao 5 QD 4 19,05% Nervo Ulnar e Mediano Flexor Ulnar do Carpo 3 14,28% Flexor Radial do Carpo 3 14,28% Flexor Curto do Polegar 3 14,28% Flexor Longo do Polegar 2 9,52% Flexor Superficial e Profundo 2 ao 5 QD 4 19,05% Tabela 2: Incidência das estruturas lesadas do nervo associado ao tendão. Na reabilitação, foi observada uma freqüência de 1 a 2 vezes/semana, dependendo do quadro do paciente. Os principais objetivos da reabilitação da mão lesada, de modo geral, foram: diminuir a dor, cuidados cicatriciais, controlar o edema, ganho de amplitude de movimento e de força muscular de punho e dedos, mobilização passiva precoce, protocolo de flexores, reeducação sensitiva, melhorar a funcionalidade, conquistar a independência e orientações quanto ao uso de órtese. Mão Lesada X Estrutura Comprometida 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nervo Ulnar Nervo Mediano Nervo Ulnar e Mediano Mão Esquerda Mão Direita

20 Gráfico 1: Comparação da mão lesada com a estrutura comprometida. O tempo médio de permanência no tratamento foi de 14 meses e meio (3 a 45 meses). Ao final do período de estudo, verificou-se que 9 pacientes (42,86%) evoluíram para alta, 7 (33,33%) foram desligados devido às faltas consecutivas não justificadas e 5 (23,81%) ainda estavam em tratamento. A classificação dos pacientes conforme a evolução clínica pode ser observada na Tabela 3. O gráfico 2 mostra a relação entre a evolução clínica dos pacientes e a situação ao final do período de estudo. Classificação quanto à evolução N de casos Porcentagem Classe I 2 9,52% Classe II 10 47,62% Classe III 5 23,81% Classe IV 4 19,05% Total ,00% Tabela 3: Classificação quanto à evolução do pacientes com lesão de mão em zona V. Situação X Evolução 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Desligado Tratamento Alta Classe I Classe II Classe III Classe IV Gráfico 2: Comparação da situação do paciente e evolução clínica.

21 DISCUSSÃO As funções básicas de preensão, dinamismo, vitalidade, estabilidade e sensibilidade da mão têm um papel primordial na atividade humana, mas dependem da perfeita integridade de seus componentes estruturais (31). As mãos constituem uma interface com o meio externo e apresentam significativa relevância psicossocioeconômica (26). No entanto, como é comum acontecer aos demais órgãos do corpo, sua importância só é reconhecida verdadeiramente com a perda ou limitação de suas funções. As lesões traumáticas das mãos podem deixar seqüelas e incapacidades motoras e/ou sensitivas, acarretando em déficit funcional nas atividades laborativas e recreativas e exclusão social do paciente (1, 9). Lopes (2000) chama a atenção para o fato de que os acidentes de mão estão presentes em todas as atividades e em todos os locais - casa, rua, campo, escola, fábrica, quadra esportiva, mas sua incidência e gravidade variam (20). Em nosso estudo, observamos uma predominância de ferimento cortocontuso em acidentes domésticos ou no trabalho, o que vai ao encontro dos resultados obtidos por outros autores (9, 16, 25). Especificamente no Brasil, os dados sobre esse assunto restringem-se às estatísticas de acidentes de trabalho, provavelmente em decorrência de seu impacto econômico (12). As lesões de nervo da mão zona V ocorreram mais freqüentemente nos indivíduos do sexo masculino e em idade produtiva, assim como nos trabalhos de Rodrigues (1990), Batista e Filgueira (1997), Benatti e colaboradores (1999), Mattar Jr (2001) e De Grande (2002) (4, 5, 12, 24, 27). Quando relacionamos o lado da lesão e o sexo, observamos que, no sexo feminino, houve maior ocorrência de lesão da mão direita, enquanto no sexo masculino, curiosamente, a mão esquerda foi mais freqüentemente acometida. Uma possível hipótese para explicar esse achado seria que, no sexo masculino, a menor habilidade do lado não dominante poderia ocasionar uma maior fragilidade da mão esquerda ao manusear equipamentos e máquinas no trabalho. Pois durante o

22 manuseio de equipamentos ocorre ação bimanual, ficando a mão dominante apoiando o equipamento e a mão não dominante fica vulnerável a ação do equipamento manuseado, ficando mais suscetível a lesões. No presente estudo, o nervo mais freqüentemente acometido foi o nervo ulnar (52,68%), sendo que a mão esquerda (lado não dominante) foi acometida em 68,68% desses casos. Uma hipótese para explicar tal resultado seria o uso da borda ulnar da mão não dominante como defesa. A lesão do nervo mediano (28,57%) e a combinação de nervo mediano e ulnar (19,05%) foram mais freqüentes na mão direita, o que reflete a vulnerabilidade da localização do nervo mediano no uso da mão dominante (Gráfico 1). Estes resultados estão em concordância com os Benatti e colaboradores (1999), Rosén e colaboradores (2000) e De Grande (2002). (5, 29, 12). Vale salientar que Chin e colaboradores (1998) sugerem que a estrutura nervosa acometida no trauma (nervo mediano, ulnar ou combinação de ambos) determina todo o resultado funcional (10). O reparo cirúrgico foi prioridade pelo fato da lesão do nervo em mão zona V causar interrupção da integridade da estrutura do nervo e/ou do tendão e/ou artéria. O tempo entre a lesão e o reparo cirúrgico no nosso estudo variou de 0 dia a 10 meses (média 0,9). Segundo Rodrigues (1990) e Mcallister e colaboradores (1996), quanto mais precoce é feita à operação, melhor é a recuperação dos pacientes (27, 25). Porém, Abreu (1997) concluiu no seu estudo que a neurorrafia deve ser feita mesmo nos casos antigos apesar do prognóstico menos favorável (2). O tempo entre a cirurgia até a reabilitação variou de 15 dias a 6 meses (média 1,8), diferente dos estudos de Rosén e colaboradores (2000) e De Grande (2002), onde esse intervalo foi maior que 20 meses (29, 12). Nós observamos uma grande variação no tempo de permanência em tratamento conforme o nervo lesado. O tempo entre a lesão e o reparo cirúrgico não foram significativos quando comparado entre os nervos lesados. O tempo entre a cirurgia e a reabilitação foi maior nos casos de lesão do nervo mediano (média 2,6 meses), quando comparado à lesão do nervo ulnar (média 1,7 meses) ou lesão de ambos (média 1,1 meses). Nos pacientes com lesão combinada dos nervos mediano e ulnar, o tempo entre o início da reabilitação e a alta foi maior (média 18,1 meses),

23 quando comparados àqueles com lesões simples em nervo mediano ou ulnar (média 15,4 e 12,5 meses respectivamente), provavelmente por ser uma lesão mais complexa, com quadro sensitivo-motor muito comprometido. Jaquet e colaboradores (2001) evidenciaram que a lesão combinada de nervo mediano e ulnar tem um prognóstico funcional pobre, quando comparada à lesão simples (18). Os instrumentos de avaliação da evolução clínica geralmente utilizados na literatura exigem a presença do paciente e/ou preenchimento de um questionário (12, 14, 18). Considerando o caráter retrospectivo do presente estudo, analisamos a evolução dos pacientes a partir dos prontuários, considerando diferentes parâmetros registrados pelo terapeuta. Assim, foram discriminadas quatro classes de evolução clínica, indo do melhor (Classe I) até o pior resultado (Classe IV) da reabilitação, o que facilitou a análise e a comparação dos dados. Dentre os pacientes que receberam alta, a maioria absoluta (88,89%) de fato alcançou uma boa reabilitação (Classe I = 22,22%; Classe II = 66,67%), retornando às atividades cotidianas, apesar de alguns apresentarem poucos déficits sensitivos e/ou motores. Os 5 pacientes que ainda estavam em reabilitação ao término da pesquisa já haviam realizado entre 8 e 21 meses (média 13,7 meses) de reabilitação. Apesar de ainda estarem em tratamento, esses pacientes já haviam alcançado uma boa melhora (Classes II e III). Sete pacientes não terminaram o processo de reabilitação porque foram desligados por faltas. Destes, a maioria não atingiu uma reabilitação satisfatória (Classes III e IV). Comparando a evolução dos pacientes que concluíram a terapia com aqueles que não terminaram o tratamento, observamos a importância da reabilitação da mão para melhorar a função sensitivo-motora e ganhar independência no desempenho funcional. Lopes (2000), Rosén e colaboradores (2000) e Figueiredo (2006) ressaltaram a importância da terapia da mão como complemento do tratamento cirúrgico, visto que o processo de reabilitação da mão gera resultado satisfatório e independência funcional (20, 29, 14). Entretanto, De Grande (2002) acredita que a regeneração e reinervação nunca são completas: geralmente os pacientes evoluem com alguma deficiência residual quanto à função motora e sensitiva (12).

24 Podem ocorrer diversas complicações durante o tratamento da mão (1, 9), porém, no presente estudo, não observamos registros de complicações nos prontuários. Além disto, também não observamos registros quanto ao desempenho final do paciente em relação a sua profissão, ou seja, não constava nos prontuários o retorno do paciente ao seu trabalho. Jacquet e colaboradores (2001) ressaltaram que lesar a mão representa grande incapacitação para retornar ao trabalho exercido antes da lesão, e uma conseqüente perda socioeconômica (18). Mas vale salientar que De Grande apontou em seus estudos que a maioria dos pacientes retornou ao trabalho exercido antes do acidente ou em outra função (12). CONCLUSÃO

25 No presente estudo, obtivemos uma visão geral sobre o perfil dos pacientes submetidos à reabilitação após reconstrução cirúrgica de lesão de nervo da mão - zona V. Observamos uma melhora na evolução clínica em todos os casos que completaram o tratamento. Entretanto, estudos posteriores são necessários para determinar os fatores que influenciam a evolução clínica e o resultado da reabilitação em diferentes circunstâncias. Finalmente, acreditamos que a classificação que desenvolvemos, incluindo diferentes parâmetros clínicos, pode servir como ferramenta para futuros estudos sobre a evolução clínica dos pacientes a partir de registros de prontuários. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ABREU, L.B. Pronto atendimento ao acidentado de mão: considerações gerais, normas de atendimento. São Paulo: IMESP, 1993, 109p. 2. ABREU, L.B. Upper extremity nerve lesions (diagnosis, indications, surgical techniques). São Paulo med.j 1997; 115(4):

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29 28. ROSBERG, H.E., CARLSSON, K.S., HÖJGÅRD, S., LINDGREN, B., LUNDBORG G., DAHLIN L.B. Injury to the human median and ulnar nerves in the forearm analysis of costs for treatment and rehabilitation of 69 patients in Southern Sweden. J Hand Surg (Br) 2005; 30(1): ROSÉN, B.; DAHLIN, L.B.; LUNDBORG, G. Assessment of functional outcome after nerve repair in a longitudinal cohort Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2000; 34(1): SEDDON, H.J. Three types of nerve injury. Brain 1943; 66: TADJALLI, H.E.; MC INTYRE, F.H.; DOLYNCHUK, K.N.; MURRAY, K.A. Digital nerve repair: relationship between severity of injury and sensibility recovery. Ann Plast Surg 1995; 35(s.v.): ABSTRACT Zone V hand injury may involve the median and/or ulnar nerves, radial and ulnar arteries and the wrist and fingers flexors tendons. The nerve injury produce motor and/or sensitive sequels and incapacities, it is causing functional deficit in the activity of the daily and functional and social exclusion of the patient. Objective: To analyze the profile of the patients submitted to the rehabilitation after surgical reconstruction of injury of nerve of the hand in zone V, treated in Setor de Terapia Ocupacional da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/ Lar Escola São Francisco. Methods: In a restrospective study of 21 handbooks of patients with nervous injury of hand in zone V was realized, during the period of 2002 the They had been included patients submitted to the surgical reconstruction with suture of the nerve and/or the tendon and to the rehabilitation. It was analyzed the variables: sex, age, profession, dominant hand, cause / causal agent, injured structure, time of permanence

30 in the treatment, clinical evolution and improve functionary. The evolution was made through a classification created from the parameters: range of motion, muscular strength, sensitivity and activity of the daily and functional. Results: The mechanism injury of more common was wound cuts-contusion, being that the affected hand more was the dominant one (57.14%) and the injuries had involved the nerve more frequently to nerve ulnar (52.68%). The average time between the injury and the surgery was of approximately one month and the average time between the surgery and the beginning of the rehabilitation was of approximately 2 months. The average time in the treatment was of 14 months and half. The majority of the patients had concluded the therapy presented a more satisfactory result (Class I and II). Conclusion: In the present study, we got a general vision on the profile of the patients submitted to the rehabilitation. We observe an improvement in the clinical evolution in all the cases that had completed the treatment and believe that the classification that we develop it can serve as tool for future studies on the clinical evolution of the patients from handbook registers. Keywords: Nerve injury; Zone V; Rehabilitation of the hand