SISTEMA DE ANÁLISE DE ERRO HUMANO
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- Gonçalo Bento Leão
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1 SISTEMA DE ANÁLISE DE ERRO HUMANO LEONARDO GOMES SARAIVA B MNT SUP AVIAÇÃO DO EXÉRCITO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 369 de
2 ROTEIRO Sistemas complexos Sistema Aviação Fatores Humanos em Aviação Modelos de Análise FH Riscos/Gerenciamento de Erros e Riscos HFACS SAEH Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 370 de
3 PROBLEMA Quais são os tipos de erros humanos que provocam acidentes aeronáuticos? E, quais são as medidas preventivas para evitar novos acidentes aeronáuticos? Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 371 de
4 OBJETIVOS Este estudo teve o objetivo de explorar as características dos fatores humanos com enfoque no ambiente complexo da aviação Identificar os erros humanos que provocam acidentes aeronáuticos inseridos nos seus respectivos contextos. Teve ainda o objetivo de apresentar uma metodologia sistêmica de análise dos fatores humanos associada a um sistema computacional, suas potencialidades e contribuições para a segurança de voo Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 372 de
5 RELEVÂNCIA Aplicação prática e contextualizada do modelo teórico de Reason e da taxonomia de erros humanos oriunda do Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) Concepção de um software que parametriza os dados contextuais e relativos aos fatores contribuintes em acidentes. Possibilitando, realizar cruzamento de dados sob um ponto de vista holístico e sistêmico dos acidentes Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 373 de
6 INSTRUMENTO Análise de 65 Relatórios finais de acidentes investigados pelo CENIPA Software de análise de erro humano (SAEH) TRATAMENTO DOS DADOS Leitura e interpretação dos relatórios finais; Parametrização de dados contextuais dos acidentes; Classificação de fatores contribuintes conforme HFACS (150 CEF); Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 374 de
7 SISTEMAS COMPLEXOS Um sistema é dito complexo quando suas propriedades não são uma consequência natural de seus elementos constituintes vistos isoladamente. RELAÇÃO INTERDEPENDÊNCIA 4º Simpósio de Segurança de Voo 2011 Número de informações para descrevê-lo Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 375 de
8 PENSAMENTO LINEAR existe um problema; há uma única causa; é necessária uma única solução; a solução pode ser avaliada apenas em termos do seu impacto sobre o problema; a solução permanecerá estável. SISTÊMICO existe um problema; faz parte de uma situação; requer uma solução; a solução apresentará efeitos diversos; faz sentido tentar antecipar esses efeitos; a solução pode ser avaliada pela identificação e ponderação da mistura de efeitos pretendidos e inesperados; a solução não será estável, uma vez que a situação é dinâmica. Fonte: Neves e Neves (2006) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 376 de
9 SISTEMAS COMPLEXOS As propriedades emergentes de um sistema complexo decorrem em grande parte da relação não-linear entre as partes Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 377 de
10 SISTEMA COMPLEXO O TODO É MAIS QUE A SOMA DAS PARTES INTERRELAÇÃO / INTERDEPENDÊNCIA / INTERCONECTIVIDADE Prova no curso (há um padrão dentro do caos/complexidade) ANÁLISE ACIDENTE ISOLADAMENTE ANÁLISE ACIDENTES COMO UM TODO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 378 de
11 SISTEMA SÓCIO TÉCNICO - AVIAÇÃO Fonte: Afrazeh e Bartsch (2007) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 379 de
12 ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA: Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 380 de
13 ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA: Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 381 de
14 ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA: Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 382 de
15 MODELO SHELL E REASON SHELL (Edwards, 1972 / Hawkins, 1984) FOCO NO INDIVÍDUO Modelo Reason (Reason, 1990) FOCO ORGANIZACIONAL Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 383 de
16 MODELO SHELL E REASON Fonte: Adaptado pelo autor Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 384 de
17 ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DE ERROS REDUÇÃO TOLERÂNCIA CAPTURA Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 385 de
18 ESTRATÉGIA DE CAPTAÇÃO DE ERROS REATIVA PROATIVA PREDITIVA Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 386 de
19 CAPTAÇÃO REATIVA PROATIVA PREDITIVA 1990 REASON 2003 HFACS 2009 SAEH Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 387 de
20 ANÁLISE DO FATOR HUMANO: MULTIDIMENSIONAL E MULTIDISCIPLINAR Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 388 de
21 HFACS: - FATOR HUMANO - ORGANIZACIONAL SAEH: - CONTEXTUAL: TEMPO DE VOO, EXPERIÊNCIA, HORA, OPERADOR, TIPO DE OCORRÊNCIA, TIPO DE AERONAVE, MOTORIZAÇÃO E ETC CEF PESQUISA: 65 RELATÓRIOS - TOTAL DE 906 CEF Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 389 de
22 EX: ERRO DE HABILIDADE Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 390 de
23 ANÁLISES ORIUNDAS DO SAEH: Tipos de ocorrências Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 391 de
24 ANÁLISES ORIUNDAS DO SAEH: Ocorrências por operador Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 392 de
25 SAEH ANÁLISE CONTEXTUAL Total de Ocorrências por Fase da Operação Descrição Total % Pouso 14 21,5 Subida Cruzeiro 9 13,8 Circuito de Tráfego/Pulverização 6 9,2 Decolagem 5 7,7 Passe de Pulverização/Baixa 5 7,7 Taxi 3 4,6 Aproximação 3 4,6 Descida 2 3,1 DEMONSTRAÇÃO - ACROBACIA (Autorizada ou Não) 2 3,1 Não Informado 1 1,5 Arremetida/Aproximação Perdida 2 3,1 Total de Acidentes QUADRO RESUMO táxi, decolagem, subida INÍCIO DO VOO 21 32,3 Cruzeiro VOO ESTABILIZADO 9 13,8 descida, circuito tráfego/pulv, aproximação, pouso e arremetida 27 41,5 FINAL DO VOO Outros momentos do voo - demonstração/acrobacia, passe 8 12,4 de pulverização/baixa Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) TOTAL Direitos Reservados - Página 393 de
26 INÍCIO DA OCORRÊNCIA AGENTES - ATO INSEGURO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 394 de
27 Percentual dos fatores contribuintes dentre os quatro níveis do HFACS Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 395 de
28 Percentual dos atos inseguros (nível 1) entre erros e violações Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 396 de
29 ERROS E VIOLAÇÕES - OPERADORES Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 397 de
30 CARACTERIZAÇÃO DENTRE OS OPERADORES: Percentual das pré-condições contribuintes nos acidentes por operadores Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 398 de
31 Média de CEF por acidente por tipo de operador Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 399 de
32 10 CEF divididos por categoria de aeronave 4º Simpósio de Segurança de Voo 2011 CARACTERIZAÇÃO GERAL DOS ACIDENTES: Cat helicóptero Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 400 de
33 CEF FATAL / NÃO FATAL NÃO FATAL FATAL Não Fatal - Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente 22 Fatal -Cultura/valores organizacionais 15 Não Fatal - Decisão durante a operação 19 Fatal - Decisão durante a operação 14 Não Fatal - Erro de procedimento 17 Não Fatal - Controle deficiente 17 Não Fatal - Publicações/guias de procedimentos 16 Fatal -Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente 13 Fatal -Excesso de confiança 13 Fatal -Planejamento de missão Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 401 de
34 Número de ocorrências fatais e não fatais por operadores Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 402 de
35 AGRÍCOLA Excesso de confiança Agressividade na condução da missão Percepção confiança/desconfiança equipamentos Falta de disciplina - intencional ERRO FATAL POR OPERADOR de nos Estilo de personalidade: exibicionismo e invulnerabilidade 4º Simpósio de Segurança de Voo 2011 PARTICULAR Decisão durante a operação Baseado em inadequada avaliação de riscos - soluções alternativas Replanejamento de missão/tarefa em curso Políticas de seleção e ascensão de pessoal Percepção de confiança/desconfiança nos equipamentos Motivação para sair/retornar de origem/destino Falsa percepção provocada pela expectativa Deficiente percepção das condições operacionais Avaliação de riscos - formal Deficiente controle Avaliação de risco - durante a operação Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 403 de
36 ESTRATÉGIAS DE CAPTAÇÃO E GESTÃO DE RISCOS E ERROS HUMANOS REATIVA ACCIDENT INVESTIGATION PROATIVA AUDIT LOSA/MOSA RELPREV HFACS PREDITIVA FOQA ACARS INTEGRAÇÃO DE FERRAMENTAS DE CAPTAÇÃO DE ERROS E RISCOS SAEH TREINAMENTO E GESTÃO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 404 de
37 LOOPING DO GERENCIAMENTO DE RISCO E DO ERRO SISTEMA REDUÇÃO DO RISCO ORGANIZACIONAL CAPTURA E ANÁLISE E RISCOS E ERROS (FORMA PASSIVA E ATIVA) COMPETÊNCIA TÉCNICA E NÃO TÉCNICA (CRM / LOFT / MRM ETC) CONTROLE OU MITIGAÇÃO (PROCEDIMENTOS, POLÍTICAS E ESTRUTURA ORGANIZACIONAL) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 405 de
38 CONCLUSÃO SAEH - VISÃO HOLÍSTICA E SISTÊMICA FERRAMENTA DE IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS E ERROS SAEH: OLHAR O TODO E AINDA PARTICULARIZAR A OBSERVAÇÃO PARA UM CONTEXTO FUTURO: FERRAMENTA DE CÁLCULO E GERENCIAMENTO DE RISCOS Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 406 de
39 ROTEIRO Sistemas complexos Sistema Aviação Fatores Humanos em Aviação Modelos de Análise FH Riscos/Gerenciamento de Erros e Riscos HFACS SAEH Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 407 de
40 AGRADECIMENTO CONTRIBUIRAM PARA A DISSERTAÇÃO DE MESTRADO: PROFESSORES PROF. DR. EDSON A. ARAÚJO QUERIDO OLIVEIRA ORIENTADOR UNITAU PROFA. DRA. MARILSA DE SÁ RODRIGUES TADEUCCI CO ORIENTADORA UNITAU PROF. DR. CARLOS DE MOURA NETO ITA PROF. DR. ANTONIO HENRIQUES DE ARAÚJO JUNIOR - UERJ Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 408 de
41 CONTATO LEONARDO GOMES SARAIVA CAPITÃO - AVIAÇÃO DO EXÉRCITO leosaraivabrasil@yahoo.com.br TELEFONE: IMPORTANTE É SONHAR, MAS FUNDAMENTAL É TRANSFORMAR ESTE SONHO EM REALIDADE - Nós não podemos mudar o homem, mas podemos mudar as condições em que ele trabalha. James Reason (2000) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 409 de
42 Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 410 de
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