Relatório de Estágio Profissionalizante

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2 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Fevereiro de 2015 a Maio de 2015 Orientador: Drª Isabel Maria Leite Rebelo Machado Tutor FFUP: Prof. Doutora Beatriz Quinaz Setembro de 2015 II

3 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Sentir prazer no que faz torna o trabalho perfeito Aristósteles III

4 Declaração de Integridade Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Eu,, abaixo assinado, nº , aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: IV

5 Agradecimentos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Estagiar na Farmácia Pimentel representou muito para mim, é uma farmácia que já esteve ligada à minha família, desta forma, fazia todo o sentido para mim que o meu primeiro contato com a vida profissional fosse lá. O meu estágio foi uma experiência gratificante e cativante para a minha aprendizagem e crescimento, tanto a nível profissional como pessoal. Assim, quero expressar os meus mais sinceros agradecimentos: Em primeiro lugar, aos meus pais e ao meu irmão por estarem sempre comigo, por todo o carinho, todo o amor, pela educação, pela força e pelo apoio incondicional. Só com vocês consegui chegar até aqui! Aos meus amigos, pela presença constante ao longo destes anos, pela entreajuda, pelo companheirismo. Sem eles não tinha sido tão bom! À Drª Isabel, proprietária e diretora-técnica da Farmácia Pimentel, quero agradecer pela oportunidade que me deu, por me ter recebido e integrado na sua equipa de trabalho, por todos os conhecimentos transmitidos, pela confiança e pelo carinho demonstrados. Ao Drº Octávio, meu mentor, por tudo o que ensinou, pela confiança que depositou em mim, pela paciência, companheirismo e amizade que demonstrou. Aos restantes colaboradores, à Drª Elisabete, ao Drº Pedro, à Técnica Filipa, à Técnica Telma, à Técnica Diana, à Técnica Bárbara, ao Técnico Tiago, ao Técnico Jorge, ao Sr. Valdemar, ao Márcio e à Rita, pela forma como me receberam e por me integrarem de forma plena na equipa de trabalho, por tudo o que transmitiram, por toda a ajuda, disponibilidade e amizade que sempre demonstraram. Aos restantes profissionais de saúde da Farmácia Pimentel e à Dª Maria do Carmo, pela simpatia com que me receberam. Foi um privilégio aprender com profissionais que me ensinaram o que é ser Farmacêutica! Muito obrigada por me terem feito sentir em casa, por tudo o que me transmitiram e pela boa disposição que esteve sempre presente. Agradeço ainda à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, em especial à Prof. Doutora Beatriz Quinaz, por me terem proporcionado a oportunidade de realizar este estágio e por todo o apoio e orientação durante este período. V

6 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Índice Declaração de Integridade... IV Agradecimentos... V Índice... VI Índice de anexos... X Lista de abreviaturas... XII Introdução... 1 PARTE I: Atividades desenvolvidas no estágio A Farmácia Pimentel Localização geográfica e inserção sociocultural Perfil dos utentes Horário de funcionamento Recursos humanos Infraestruturas Espaço exterior Espaço interior Sistema Informático Fontes de informação e Documentação científica Classificação dos produtos existentes na farmácia Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MNSRM de dispensa exclusiva em farmácia Medicamentos manipulados Matérias-primas e equipamento Manipulação propriamente dita Cálculo do preço de venda ao público Medicamentos homeopáticos Produtos para alimentação especial e suplementos alimentares...10 VI

7 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 2.6. Produtos fitoterapêuticos Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos Produtos e medicamentos de uso veterinário Produtos de puericultura Dispositivos médicos Dispensa de medicamentos Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica Validação da prescrição médica, avaliação farmacêutica e prestação de informação ao utente Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência Regimes de comparticipação de medicamentos Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica Indicação farmacêutica Automedicação Prestação de cuidados de saúde Determinação do peso, da altura e do índice de massa corporal Determinação da pressão arterial Determinação do colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos Determinação da glicemia Teste de gravidez Teste de Combur Administração de injetáveis e de vacinas não incluídas no PNV VALORMED Gestão da farmácia Gestão de stocks Gestão de encomendas Elaboração de encomendas...21 VII

8 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Fornecedores Receção de encomendas e armazenamento Devoluções e reclamações Prazos de validade Receituário Conferência e processamento do receituário Entrega de receituário Devolução do receituário Marketing e Promoção da Farmácia Formação complementar Cronograma das atividades desenvolvidas no estágio...25 PARTE II: Temas desenvolvidos no estágio Enquadramento Higiene oral Cuidados básicos de higiene Como lavar os dentes Como usar o fio dentário Como usar elixir Primeiros dentes Dentes de leite Uso de próteses Aparelhos ortodônticos Doenças da cavidade oral Cáries Gengivites Rastreio Cardiovascular Doenças Cardiovasculares Dados estatísticos Fatores de risco...33 VIII

9 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Tabagismo Sedentarismo Obesidade Maus hábitos alimentares Stress Hipertensão arterial Hipercolesterolémia Diabetes Mellitus Formas de prevenção Palestra: Doenças Sexualmente Transmissíveis Workshop: Grávidas e Recém-mamãs Doação de Sangue Medicamentos e Cuidados Veterinários Crianças e animais de companhia: laços fortes Animais jovens: os primeiros cuidados Mais anos com saúde Saúde da cabeça à cauda Animais sem parasitas: Amigos saudáveis Medicamentos, como administrar? Bem alimentados + Saúde Higiene é saúde Organizador de Medicação...42 Considerações Finais...43 Referências...44 Anexos...49 IX

10 Índice de anexos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo I: Farmácia Pimentel Anexo II: Tabela 1 - Equipa da Farmácia Pimentel Anexo III: Tabela 2 - Outros profissionais de saúde da Farmácia Pimentel Anexo IV: Folha de registo de controlo da temperatura e da humidade Anexo V: Zona de atendimento ao público Anexo VI: Zona de atendimento personalizado Anexo VII: Zona de atendimento personalizado Anexo VIII: Zona de atendimento personalizado Anexo IX: Zona de processamento de encomendas Anexo X: Área de stock ativo Anexo XI: Armazém Anexo XII: Laboratório Anexo XIII: Solução de álcool a 60% saturado com ácido bórico Anexo XIV: Pomada de vaselina salicilada a 10% Anexo XV: Tabela 3 - Cálculo do PVP de medicamentos manipulados Anexo XVI: Teste de gravidez Anexo XVII: Teste de Combur Anexo XVIII: Contentor da VALORMED Anexo XIX: Receituário Anexo XX: Tabela 4 - Formações frequentadas durante o estágio na Farmácia Pimentel Anexo XXI: Tabela 5 - Cronograma das atividades realizadas durante o estágio na Farmácia Pimentel Anexo XXII: Panfleto com o tema Higiene Oral Anexo XXIII: Tabela 6 - Princípios básicos na lavagem dos dentes Anexo XXIV: Ficha para preenchimento dos valores avaliados no rastreio cardiovascular de cada utente Anexo XXV: Análise dos resultados obtidos no rastreio cardiovascular Anexo XXVI: Livro entregue no rastreio cardiovascular Anexo XXVII: Palestra Doenças sexualmente transmissíveis Anexo XXVIII: Inquérito distribuído na Palestra Doenças sexualmente transmissíveis Anexo XXIX: Análise dos resultados do inquérito distribuído na Palestra Doenças sexualmente transmissíveis Anexo XXX: Plateia do Workshop: Grávidas e Recém-mamãs Anexo XXXI: Inquérito distribuído no Workshop Grávidas e Recém-mamãs X

11 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXXII: Análise dos resultados obtidos no inquérito distribuído no Workshop Grávidas e Recém-mamãs Anexo XXXIII: Fotografia da carrinha do Instituto Português de Sangue Anexo XXXIV: Livro Medicamentos e cuidados veterinários Anexo XXXV: Cartaz do serviço: Organizador de medicação Anexo XXXVI: Sequência da elaboração do Organizador de Medicação XI

12 Lista de abreviaturas Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP DL Decreto-Lei FF Forma farmacêutica FP Farmácia Pimentel MNSRM Medicamentos não sujeitos a receita médica MSRM Medicamentos sujeitos a receita médica PVP Preço de venda ao público SA Substância ativa SI Sistema informático SNS Sistema Nacional de Saúde XII

13 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Introdução O estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas é o culminar de um percurso académico, onde são aplicados, numa realidade prática, os conhecimentos teóricos adquiridos. Paralelamente, esta etapa tem como objetivo a aquisição de novas competências relacionadas não só com as Boas Práticas Farmacêuticas mas também com o desenvolvimento humano e social. Em Farmácia Comunitária, o Farmacêutico é o profissional de saúde por excelência, em quem o público confia e que detém um papel fulcral na promoção do uso racional dos medicamentos e no seguimento e segurança da terapêutica. As funções assumidas perante a comunidade deverão ir ao encontro das necessidades e das expectativas dos utentes no que concerne à sua saúde, garantindo, desta forma, a qualidade no ato farmacêutico. Tendo a noção de que o objetivo deste estágio visa proporcionar uma preparação técnica e deontológica para o exercício farmacêutico competente e responsável, posso afirmar que este período, onde tive um contato direto com o utente, me permitiu compreender a verdadeira importância do Farmacêutico perante a comunidade, vivenciando os desafios e as dificuldades que do exercício desta atividade advêm. Assim, esta etapa contribui para a minha aprendizagem e crescimento tanto a nível profissional como pessoal. Neste relatório, que se encontra dividido em duas partes, proponho-me a descrever, na primeira, as atividades desenvolvidas e as competências adquiridas na Farmácia Pimentel no período compreendido entre fevereiro e maio de Por sua vez, a segunda parte descreve os trabalhos desenvolvidos no âmbito da atividade farmacêutica. 1

14 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP PARTE I: Atividades desenvolvidas no estágio 1. A Farmácia Pimentel 1.1. Localização geográfica e inserção sociocultural A Farmácia Pimentel (FP) situa-se na Rua Professor Doutor Elísio de Moura, número 157, freguesia de São Vítor, na cidade de Braga. (Anexo I) A área circundante à farmácia é principalmente uma zona residencial onde existem escolas e estabelecimentos comerciais, sendo esta a farmácia mais próxima do Hospital de Braga. A sua localização privilegiada garante a heterogeneidade dos utentes e o ambiente familiar é responsável pela considerável percentagem daqueles que são habituais, havendo, no entanto, utentes esporádicos que são atraídos pelas remodeladas instalações, pelo alargamento dos serviços prestados e pela facilidade de acesso que a FP apresenta Perfil dos utentes Por se tratar de uma farmácia que existe há várias décadas, mas principalmente pelo caráter familiar que apresenta, a FP tem um leque de utentes bastante heterogéneo no que diz respeito à faixa etária, à atividade profissional e ao nível socioeconómico. Uma grande parte destes utentes são idosos polimedicados, residentes na área e que frequentam a farmácia há vários anos. Paralelamente, existe uma grande percentagem de utentes provenientes do atendimento do Hospital de Braga e ainda aqueles que recorrem a esta farmácia esporadicamente. Assim, pelo aconselhamento personalizado que a farmácia possui, pela atenção dispensada e pelo profissionalismo presente, seguindo sempre as Boas Práticas Farmacêuticas, tem sido possível fidelizar novos clientes e evoluir no sentido de satisfazer as necessidades dos utentes habituais Horário de funcionamento Com o objetivo de corresponder às necessidades dos utentes e cumprindo o exigido pela portaria nº 277/2012, de 12 de setembro, alterada pela portaria nº 14/2013, de 11 de janeiro, a FP está aberta 365 dias por ano e apresenta um conjunto de serviços destinados à promoção da saúde e do bem-estar da população. Desta forma, o seu 2

15 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP horário de funcionamento é de segunda a sábado das 8h às 22h e aos domingos e feriados das 9h às 20h. [1, 2] Adicionalmente, segundo a atribuição de escalas de turnos definida pela Administração Regional de Saúde e pela Associação Nacional de Farmácias, a farmácia cumpre o regime de serviço permanente, que corresponde aos dias em que se mantém em funcionamento, ininterruptamente, desde a hora de abertura até à hora de encerramento do dia seguinte. [1, 2] 1.3. Recursos humanos De acordo com o Decreto-Lei (DL) nº 171/2012, de 1 de agosto, que veio alterar o DL nº 307/2007, de 31 de agosto, onde é estabelecido o regime jurídico das farmácias de oficina, a farmácia deve dispor de, pelo menos, um diretor técnico e outro Farmacêutico, que podem ser coadjuvados por técnicos de farmácia ou por outro pessoal devidamente habilitado. [3, 4] A Direção Técnica da FP compete à Drª Isabel Leite Machado, licenciada em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e a sua equipa é composta pelos elementos presentes na tabela 1. [5] (Anexo II) Por privilegiar a saúde e o bem-estar do utente e tendo como objetivo prestar sempre um serviço com a maior qualidade, a equipa é complementada pelos profissionais de saúde presentes na tabela 2. [5] (Anexo III) 1.4. Infraestruturas Espaço exterior Na rua onde se localiza, a farmácia é facilmente identificada pela cruz verde e pela placa com as inscrições Farmácia Pimentel, estando assim de acordo com o manual de Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária. [6] A ampla entrada que apresenta, a existência de uma porta de vidro automática, o seu piso térreo e o parque de estacionamento existente na parte lateral da farmácia, fazem com que esta reúna as condições de acessibilidade para todos os utentes. As montras, por sua vez, permitem uma boa visibilidade e luminosidade no interior da farmácia e são importantes numa perspetiva de marketing que é feita através da publicidade de produtos de dermofarmácia e cosmética ou de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) que se adequam à época do ano ou às necessidades dos utentes. [6] 3

16 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Para além destes elementos existe ainda um postigo de atendimento para as noites de serviço permanente e, de forma visível no exterior da farmácia, a informação relativa à Direção Técnica, ao horário de funcionamento e às farmácias de serviço. [6] Espaço interior Cumprindo o estabelecido no DL nº 307/2007, de 31 de agosto e segundo as Boas Práticas Farmacêuticas, as instalações da FP garantem aos seus utentes e ao pessoal que da equipa faz parte, as condições de acessibilidade, comodidade e privacidade. A farmácia possui também um circuito de videovigilância, extintores de incêndio, ar condicionado e uma correta iluminação de toda a área. No que diz respeito aos medicamentos estes são armazenados em condições de segurança, cumprindo os requisitos de temperatura (<25ºC) e de humidade (<60%), que são regularmente registados e controlados. [4, 6] (Anexo IV) O interior da farmácia pode ser dividido nas seguintes áreas: Zona de atendimento ao público dispõe de seis postos de atendimento equipados com computador, leitor ótico de código de barras, leitor de cartão de cidadão, impressora e terminal multibanco. Numa área reservada atrás de cinco dos balcões existe uma caixa de pagamento automática que é comum a estes balcões, sendo que apenas o balcão seis, por ser numa zona mais afastada, possui caixa registadora. Atrás dos postos de atendimento, encontram-se dispostos os MNSRM de elevada rotação, organizados de forma atrativa de acordo com a sua utilização e sazonalidade. Na farmácia existe também uma máquina de medição da pressão arterial e pulsações, assim como uma balança eletrónica que faz a relação do índice de massa corporal. Nesta zona, onde os utentes podem circular livremente, existem também expositores e lineares de diferentes marcas de produtos de puericultura, cuidados da grávida e da recémmamã, dermocosmética, higiene oral, dietética, primeiros socorros e medicamentos de uso veterinário de venda livre, entre outros. (Anexo V) Zona de atendimento personalizado esta zona é composta por três gabinetes. O primeiro é utilizado para determinação dos parâmetros bioquímicos (determinação da glicemia, do colesterol total, do HDL e do LDL, dos triglicerídeos, do teste de Combur, da fibrilação auricular), para a realização de testes de gravidez, cuidado de feridas, furação de orelhas, consultas de enfermagem e administração de injetáveis ou vacinas. (Anexo VI) Há outro gabinete que está preparado para tratamentos de 4

17 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP dermocosmética e de podologia. (Anexo VII) Por fim, o terceiro gabinete é dedicado ao bebé onde se pode determinar o seu peso e onde as mamãs podem amamentar ou cuidar do seu bebé; também aqui se realizam as consultas de nutrição, de psicologia e de optometria. (Anexo VIII) Zona de processamento de encomendas local onde se faz a receção e verificação das encomendas estando equipada com um computador, um leitor ótico de código de barras, uma máquina de etiquetas para marcação manual de preços, um telefone para contacto externo e uma impressora. Aqui, também podemos encontrar todos os arquivos de encomendas e faturas da farmácia. Nesta zona também estão armazenados em prateleiras e gavetas os excedentes tanto de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) como de MNSRM e de dispositivos médicos. Neste mesmo local também estão armazenados os MNSRM de menor rotação. Contígua a esta zona, existe uma divisão onde são armazenados os produtos que estão em quarentena. (Anexo IX) Área de stock ativo situa-se numa área contígua à do atendimento, minimizando o tempo de espera dos utentes. Nesta zona existem dois armários, em paredes opostas, constituídos por gavetas devidamente identificadas e organizadas por forma farmacêutica (FF) e depois por ordem alfabética da substância ativa (SA) no caso dos genéricos e por ordem alfabética da Denominação Comum Internacional no caso dos medicamentos de marca registada. As gavetas estão divididas em FF orais sólidas (cápsulas e comprimidos), FF injetáveis, FF de uso rectal (supositórios, enemas), FF de uso vaginal, FF de uso externo (Sprays e Pós), FF de uso oftalmológico, Ampolas bebíveis, Granulados/Pós para dissolução, Xaropes/Soluções/Suspensões orais e Gotas de uso auricular, oral e nasal. Os medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes estão armazenados num local próprio e isolado da farmácia. Nesta zona existe ainda um frigorífico onde estão os produtos sujeitos a refrigeração. (Anexo X) Armazém neste local encontram-se os produtos excedentes dos lineares que estão na farmácia. Esta zona dispõe ainda de um computador onde se faz a conferência das receitas. (Anexo XI) 5

18 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Laboratório É neste espaço que são preparados todos os medicamentos manipulados. Assim sendo, e de acordo com a Deliberação nº 1500/2004, de 7 de dezembro, esta zona reúne as condições necessárias de iluminação, higiene e segurança bem como os requisitos mínimos de equipamento, garantindo a conservação das matérias-primas e a integridade do trabalho farmacêutico. Aqui também se encontra toda a documentação para a preparação de manipulados, como fichas de preparação, boletins de análise, folhas de cálculo de preço, legislação e fontes bibliográficas como o Formulário Galénico Português. (Anexo XII) [7] A FP possui ainda o gabinete da Diretora Técnica, uma copa e instalações sanitárias Sistema Informático O sistema informático (SI) constitui uma ferramenta essencial que permite uma maior eficiência e qualidade no trabalho realizado uma vez que minimiza os erros de origem humana, diminui o tempo dispensado em determinadas tarefas e permite um acompanhamento do utente habitual. Esta ferramenta facilita diversas operações entre as quais se salienta a gestão e receção de encomendas e consequente gestão de stocks, o processamento das vendas, onde está inerente o acesso à ficha do produto e a consulta dos grupos homogéneos, o que leva a um controlo da entrada e saída de medicamentos; a faturação e emissão de lotes de receitas também são possíveis, bem como a gestão da farmácia propriamente dita. Na FP este SI é o Sifarma 2000 da Global Intelligent Technologies e cada funcionário possui o seu código de acesso pessoal de forma a ser mais fácil rastrear as ações realizadas no sistema Fontes de informação e Documentação científica Segundo o artigo 12º do código deontológico da Ordem dos Farmacêuticos, o farmacêutico deve manter atualizadas as suas capacidades técnicas e científicas para melhorar e aperfeiçoar constantemente a sua actividade, por forma que possa desempenhar conscientemente as suas obrigações profissionais perante a sociedade.. [8] Na FP, para esclarecer possíveis dúvidas pontuais tanto nossas como do utente, podemos recorrer a diversas fontes de informação como o INFARMED, o Centro de Documentação e Informação sobre Medicamentos da Associação Nacional de Farmácias 6

19 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP e o Centro de Informação do Medicamento da Ordem dos Farmacêuticos. Internacionalmente, a informação necessária pode ser encontrada em sites como European Medicines Agency, Food & Drug Administracion e Center for Disease Control and Prevention. Para além destas ferramentas, a FP dispõe de, entre outra documentação científica, a que é obrigatória por lei, como é o caso do Prontuário Terapêutico e da Farmacopeia Portuguesa. 2. Classificação dos produtos existentes na farmácia Sendo a dispensa de medicamentos a principal atividade da farmácia comunitária, podemos classificar estes produtos, quanto à dispensa ao público, em MSRM e em MNSRM. [9] Contudo, nos dias que correm, não são só medicamentos que são dispensados ao balcão das farmácias de oficina. Desta forma, na FP, existe uma grande variedade de produtos de saúde como produtos cosméticos e dermofarmacêuticos, produtos homeopáticos, suplementos nutricionais, produtos e medicamentos de uso veterinário e dispositivos médicos Medicamentos Sujeitos a Receita Médica São classificados como MSRM todos aqueles que possam constituir, direta ou indiretamente, um risco para a saúde do doente, quando administrados sem vigilância médica, mesmo que utilizados para o fim a que se destinam. [10] Dentro destes medicamentos podemos distinguir: [10-12] Medicamentos de receita médica renovável: São 3 vias da receita com validade de 6 meses, para que possam ser adquiridos, mais do que uma vez, sem nova receita. Medicamentos de receita médica especial: Contêm, pelo menos, uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico, nos termos do DL n.º 15/93, de 22 de janeiro. Estes podem ainda dar origem a riscos de abuso medicamentoso, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais. Medicamentos de receita médica restrita: De uso hospitalar restrito exclusivo, tanto para patologias cujo diagnóstico seja apenas efetuado em meio hospitalar ou em estabelecimentos diferenciados, como medicamentos que se destinam a tratamentos em regime ambulatório. 7

20 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 2.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Qualquer medicamento que não preencha nenhuma das condições dos MSRM pode ser classificado como MNSRM, desde que tenha alguma indicação terapêutica que conste na lista de situações passiveis de automedicação. Estes medicamentos também podem ser chamados de medicamentos de venda livre por serem comercializados tanto em farmácias como em locais de venda devidamente autorizados para o efeito. [10, 12] MNSRM de dispensa exclusiva em farmácia Atendendo ao perfil de segurança ou às indicações terapêuticas, há medicamentos que no momento da dispensa exigem a intervenção de um Farmacêutico, sendo por isso de dispensa exclusiva em farmácias. A deliberação nº 25/CD/2015, que veio atualizar a deliberação 24/CD/2014, determina os MNSRM de dispensa exclusiva em farmácias. [12-14] 2.3. Medicamentos manipulados Um medicamento manipulado pode ser definido como qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal elaborado e dispensado sob a responsabilidade de um Farmacêutico. [15] Associado à evolução da Indústria Farmacêutica está um decréscimo da necessidade de produção de manipulados, daí, atualmente, serem cada vez menos requisitados; continuando, no entanto, a ser necessários em caso de personalização de tratamento. Desde que não exista no mercado uma especialidade farmacêutica com igual SA na FF pretendida ou caso exista necessidade de adaptações de dosagens ou ainda se houver uma lacuna terapêutica a nível dos medicamentos preparados industrialmente, estes medicamentos podem ser comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS). Os medicamentos listados no Anexo do Despacho nº 18694/2010, de 18 de novembro, são comparticipados em 30% do respetivo Preço de Venda ao Público (PVP). [16] Durante o meu estágio na FP, tive a oportunidade de preparar a solução de álcool a 60% saturado com ácido bórico, que é bastante usada em casos de infeções do ouvido, e ainda a pomada de vaselina salicilada a 10%, que é usada em casos de escabiose. As fichas de preparação, o cálculo do preço e as fotografias do manipulado final encontramse em anexo. (Anexos XIII e XIV) 8

21 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Matérias-primas e equipamento A FP possui as instalações adequadas, o equipamento mínimo obrigatório estabelecido por lei e as matérias-primas necessárias para a preparação de medicamentos manipulados. Assim, no laboratório da farmácia efetuam-se todas as operações que dizem respeito à manipulação sendo elas a preparação, o acondicionamento, a rotulagem e o controlo de qualidade do produto final. [6, 7, 15, 17] No que diz respeito às matérias-primas e ao material de embalagem utilizados, estes devem estar inscritos na Farmacopeia Portuguesa ou em Farmacopeias de outros Estado-Membros da União Europeia. [6, 7, 15, 17] Quando uma matéria-prima é recebida na farmácia, antes de ser rececionada, o boletim de análise que a acompanha é conferido. Posteriormente, esse documento é arquivado numa capa para que seja possível um controlo da utilização das matérias-primas e assim se consiga prever a quantidade que ainda se encontra na embalagem Manipulação propriamente dita Antes de se proceder à preparação do medicamento, deve existir uma prescrição médica onde conste a fórmula pretendida com a indicação manipulado ou faça segundo a arte. Para que seja possível a sua elaboração, tem que existir a permissão por lei de utilização das matérias-primas e confirmar se as mesmas constam da farmacopeia oficial e se a formulação se encontra no Formulário Galénico Português, ou outro reconhecido por lei. [6] Depois de feito o medicamento manipulado, preenche-se a ficha de preparação, que é, posteriormente, armazenada na farmácia. De seguida elabora-se o rótulo, calculase o PVP e o produto está pronto para ser entregue ao utente Cálculo do preço de venda ao público Segundo o estabelecido na Portaria nº 769/2004, de 1 de julho, o PVP é calculado tendo como base o custo das matérias-primas, do material de embalagem e o valor dos honorários. A tabela 3 que se encontra em anexo esquematiza como é feito o cálculo deste preço. (Anexo XV) [18] 2.4. Medicamentos homeopáticos A Homeopatia é considerada um ramo da terapêutica médica que tem como princípios a similitude, a globalidade e a infinitesimalidade, e os seus medicamentos geralmente são considerados MNSRM. 9

22 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Um medicamento homeopático é obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro. [9] Na FP existe uma disponibilidade considerável deste tipo de produtos pois é algo bem aceite pelos utentes, uma vez que demonstra eficácia, o que faz com que fiquem fidelizados e procurem aquele atendimento personalizado Produtos para alimentação especial e suplementos alimentares Os produtos para alimentação especial, pela composição ou pelos processos de fabrico que possuem, distinguem-se claramente dos alimentos de consumo corrente. [19] Desta forma, conseguem corresponder às necessidades nutricionais especiais das pessoas cujo processo de assimilação ou cujo metabolismo se encontrem perturbados ou ainda daquelas que se encontram em condições fisiológicas especiais e que podem retirar benefícios de uma ingestão controlada de determinados nutrientes nos alimentos. [19] A autoridade competente que regula os suplementos alimentares é o Gabinete de Planeamento de Políticas do Ministério da Agricultura, Mar, Ambiente e Ordenamento do Território. Estes suplementos são géneros alimentícios que se destinam a complementar e/ou suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas substâncias nutrientes ( ). [19, 20] O papel do Farmacêutico é essencial no que se refere ao aconselhamento destes produtos e à promoção do seu uso devido, adequando assim, o suplemento alimentar dispensado ao seu público-alvo. Na FP os suplementos alimentares mais procurados são os que se destinam à melhoria do desempenho físico e intelectual e os de emagrecimento Produtos fitoterapêuticos Os produtos fitoterapêuticos, também chamados medicamentos à base de plantas, e as suas condições de fabrico e de distribuição, são regulados pelo DL nº 176/2006, de 30 de agosto. [10] Estes produtos correspondem a qualquer medicamento que tenha exclusivamente como SA uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas. [10] 10

23 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP A procura de produtos fitoterapêuticos tem vindo a aumentar, mas a ideia errada de que os produtos naturais não possuem efeitos adversos e contraindicações ainda persiste na generalidade do público. Desta forma, cabe ao Farmacêutico alertar o utente e analisar cada caso de forma cuidada para avaliar se de fato o produto é ou não adequado. Durante o meu estágio na FP apercebi-me que o público em geral procura produtos deste tipo para as mais variadas situações, como para emagrecimento, transtornos digestivos ou ainda transtornos psíquicos Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos Nos termos do DL nº 189/2008, de 24 de setembro, os produtos cosméticos são definidos como qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais. [21] O fabrico, controlo, segurança e cumprimento da legislação dos produtos cosméticos é da inteira responsabilidade do fabricante, importador ou responsável pela introdução dos produtos no mercado. [22] A procura autónoma nesta área é cada vez maior daí, ser dever do Farmacêutico, manter-se atualizado sobre os diferentes produtos e as suas especificidades, de forma a dar o aconselhamento mais indicado ao utente. Para ir ao encontro desta necessidade do profissional de saúde, as marcas ou os laboratórios destes produtos organizam, com uma certa regularidade, ações de formação, nas quais apresentam a sua linha de produtos e fazem uma revisão de noções fundamentais. Na FP, os utentes procuravam maioritariamente produtos relacionados com os cuidados de hidratação e limpeza da pele, cuidados para a pele acneica, para a pele madura e ainda protetores solares Produtos e medicamentos de uso veterinário De acordo com a legislação, um medicamento de uso veterinário é toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico- 11

24 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas. [23, 24] Na FP, os medicamentos de uso veterinário são bastante requisitados, sendo de salientar os antiparasitários externos e internos e os anticoncecionais para cães e gatos. Nesse sentido, foi introduzida a nova marca ParaVet e todos os profissionais de saúde da farmácia tiveram a devida formação Produtos de puericultura De acordo com o estabelecido pelo DL nº 10/2007, de 18 de janeiro, um artigo de puericultura é qualquer produto destinado a facilitar o sono, o relaxamento, a higiene, a alimentação e a sucção das crianças. [25] Na FP existe uma grande procura deste tipo de produtos, especialmente de suplementos alimentares, de fraldas, de tetinas, de biberões, de produtos de higiene corporal e de chupetas Dispositivos médicos Os dispositivos médicos, segundo o DL nº 145/2009, de 17 de junho, são definidos como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação ( ), cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos. [26] Os dispositivos médicos podem ser classificados em várias classes de acordo com o seu risco; assim sendo temos dispositivos médicos de classe I (baixo risco), classe IIa (médio risco), classe IIb (médio risco) e classe III (alto risco). É importante referir também que os seus principais fins são os de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença. [26] Na FP há vários dispositivos médicos que são bastante procurados entre os quais se pode destacar ligaduras, material ortopédico (incluindo as meias de descanso e de compressão), seringas com agulha, preservativos, testes de gravidez, material de penso, termómetros, medidores de tensão, artigos para grávidas e produtos de higiene oral. No que diz respeito às meias de descanso e de compressão, é necessário tirar as medidas ao utente para lhe poder dispensar o artigo mais adequado. Na farmácia tive a oportunidade de ver como era feito este procedimento. A FP possui ainda um serviço de furação de orelhas. 12

25 3. Dispensa de medicamentos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP A dispensa de medicamentos é, na atualidade, a principal atividade da farmácia comunitária e, não correspondendo a um simples ato de venda, é necessário um correto aconselhamento tanto a nível farmacológico como não farmacológico, de forma a prestar o melhor atendimento ao utente Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica Para que os MSRM sejam dispensados na farmácia é necessário uma prescrição médica que tem que estar de acordo com o estabelecido pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro. [27, 28] Atualmente coexistem os dois tipos de receitas: as receitas eletrónicas e as receitas em papel, na qual o médico prescritor tem que assinalar a exceção legal que o obrigou a utilizar este tipo de receitas e que têm uma validade de trinta dias a partir da data de prescrição. [28] As receitas em papel vão existir até se desmaterializar este processo, uma vez que as receitas eletrónicas têm a enorme vantagem de aumentar a segurança e agilizar os processos de prescrição e dispensa. As receitas eletrónicas podem ser renováveis ou não renováveis, sendo que neste último caso têm uma validade de trinta dias a partir da data de prescrição. Já as renováveis têm validade de seis meses e podem ter até três vias, devendo a indicação da via correspondente estar impressa. É importante salientar que apenas podem ser prescritos neste modelo de receita, os medicamentos que se destinem a tratamentos de longa duração (medicamentos que constam da tabela 2 da Portaria n.º 1471/2004, de 21 de dezembro, atualmente na Deliberação n.º 173/CD/2011, de 27 de outubro) e os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus. [28-30] Após a dispensa do medicamento, no verso da receita é impresso o documento de faturação, onde consta toda a informação da venda. Existe ainda uma declaração que o utente deve assinar onde refere que recebeu os medicamentos e as informações necessárias e, se aplicável, que exerceu o direito de opção. Na altura da comparticipação, no caso de haver complementaridade de subsistemas, deve-se tirar uma cópia da receita e faturar através do organismo que reagrupa as duas entidades, sendo pedido pelo SI duas receitas para impressão do documento de faturação (uma para cada sistema de comparticipação). No final, devemos conferir no documento de faturação se está tudo correto, carimbar, datar e assinar. Face a alguma irregularidade (impressão errada da receita ou 13

26 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP entidade de comparticipação errada, por exemplo) a receita deve ser reimpressa, justificando-se e assinando por baixo Validação da prescrição médica, avaliação farmacêutica e prestação de informação ao utente Para que o Farmacêutico possa aceitar a receita eletrónica, esta tem que cumprir certas condições, que só depois permitem dispensar os medicamentos nela prescritos. Primeiramente, a prescrição tem que ser efetuada pela Denominação Comum Internacional da SA, só sendo feita pelo nome comercial quando não existe nenhum medicamento comparticipado similar ao de marca, ou se estiver presente alguma das seguintes justificações: medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito; reação adversa prévia a um medicamento com a mesma SA; quando o medicamento assegura a continuidade de um tratamento superior a 28 dias. [31, 32] Na receita, tem ainda que constar a forma farmacêutica, a dosagem e a dimensão da embalagem, devendo ser indicada a posologia. Paralelamente, a identificação do médico prescritor, os dados do utente, as possíveis comparticipações especiais, a data da prescrição e a assinatura do médico prescritor, também devem estar referenciados. Se o preenchimento da receita estiver correto, o Farmacêutico deve avaliar a medicação prescrita com base na necessidade do medicamento, na sua adequação ao doente (ver contraindicações, interações, alergias e intolerâncias), na adequação da posologia (ver a dose, frequência e duração do tratamento) e nas condições do doente para administrar o medicamento (que pode envolver aspetos económicos). [6] Caso se tratem de medicamentos que o utente já toma habitualmente, o Farmacêutico deve verificar se existe adesão à terapêutica e a existência de reações adversas. Esta avaliação é essencial para a deteção e resolução de possíveis problemas relacionados com os medicamentos. No ato da dispensa, o Farmacêutico tem que informar o utente sobre o seu direito de opção. Desta forma, o utente deve ficar esclarecido relativamente à existência de medicamentos genéricos similares ao prescrito, comparticipados pelo SNS, e qual é o mais barato; caso não existam genéricos, o utente deve ser informado sobre qual o medicamento comercializado, similar ao prescrito, que é mais barato. A implementação da prescrição eletrónica por Denominação Comum Internacional fez com que surgisse um código, criado pelo INFARMED, que permite a identificação dos medicamentos que cumprem a prescrição médica, que é o Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos. [28] 14

27 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Durante o meu estágio na FP, quando iniciava um atendimento com receita médica, certificava-me sempre se a medicação era habitual ou se era a primeira vez que a ia tomar, e de seguida procedia a uma análise atenta da receita, sendo que no momento da dispensa da medicação ao utente lhe prestava todas as informações relevantes para o seu uso correto e para que o tratamento fosse bem-sucedido Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência De acordo com o DL nº 242/2000, de 26 de setembro, o medicamento genérico tem de reunir as seguintes condições: ser essencialmente similar de um medicamento de referência; terem caducado os direitos de propriedade industrial relativos às respectivas substâncias ativas ou processo de fabrico; não invocar a seu favor indicações terapêuticas diferentes relativamente ao medicamento de referência. [33] A comercialização dos medicamentos genéricos, por não estar sujeita a custos de marca, torna-se mais económica e com preços mais baixos, o que beneficia tanto os utentes, que têm maior facilidade em obter a medicação que necessitam, como o SNS, que vê os seus encargos com as comparticipações diminuídos. O Sistema de Preços de Referência, estabelecido pelo DL n.º 270/2002, de 2 de dezembro, aplica-se aos medicamentos comparticipados incluídos em grupos homogéneos. Cada grupo homogéneo tem na sua constituição medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em SA, e com a mesma FF, dosagem e via de administração. Neste grupo inclui-se pelo menos um medicamento genérico existente no mercado. [34, 35] O preço de referência de cada grupo homogéneo corresponde à média dos cinco preços mais baixos de medicamentos que integram cada um destes grupos. Por fim, o valor pago pelo utente corresponde ao resultado da aplicação da taxa de comparticipação ao preço de referência do grupo homogéneo. [34, 35] Regimes de comparticipação de medicamentos Com o objetivo de garantir o acesso de toda a população aos medicamentos e de forma a reduzir os encargos por parte do utente, existem vários regimes de comparticipação de medicamentos. O que faz variar a percentagem destas comparticipações são os acordos pré-estabelecidos entre as várias entidades de saúde. No SNS, sendo esta a entidade que abrange um maior número de utentes, a comparticipação sobre o valor dos medicamentos é definida de acordo com quatro escalões A, B, C e D que comparticipam 90%, 69%, 37% e 15% sobre o preço dos medicamentos, respetivamente. No SNS existe a comparticipação através do regime 15

28 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP geral e do regime especial; este último é identificado com um R, que abrange os pensionistas cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante. Para estes utentes há um acréscimo de 5% no escalão A e de 15% nos restantes escalões, relativamente ao valor da comparticipação. [28, 36] A comparticipação do Estado no preço de medicamentos utilizados tanto no tratamento de determinadas patologias como em grupos especiais de utentes é definida por despacho do membro do Governo responsável pela área da Saúde. Assim sendo, há determinadas indicações terapêuticas que têm a comparticipação fixada no diploma, daí ser imperativo que o prescritor mencione na receita qual é o diploma correspondente. O que foi referido acontece no caso da psoríase, em que os medicamentos listados no Anexo A da Lei nº 6/2010, de 7 de maio, têm direito a 90% de comparticipação; e no caso dos doentes com lúpus, hemofilia ou hemoglobinopatias, de acordo com o Despacho nº A/2003, de 23 de maio, têm direito a 100% de comparticipação. [37, 38] É importante referir a existência de complementaridades, ou seja, a comparticipação dos medicamentos é dividida entre diferentes organismos Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes A dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes processa-se de forma peculiar, uma vez que são necessários cuidados especiais devido ao abuso do seu consumo e à estreita margem de segurança que apresentam. Os medicamentos que contêm uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica têm que ser prescritos isoladamente. As tabelas I e II do DL nº 15/93, de 22 de janeiro, cuja última atualização consta na Lei nº 22/2014, de 28 de abril, têm a indicação de quais são estas substâncias. [11, 28, 39] O SI, ao reconhecer que se trata de um medicamento desta categoria, obriga ao preenchimento de determinadas informações entre elas: o nome do médico prescritor, o nome e morada do doente e o nome, morada, nº de identificação e data de validade do cartão de identificação do adquirente. Ao finalizar a venda, são impressas duas vias de um documento onde constam os dados preenchidos: uma deve ser anexada à receita e a outra a uma cópia da receita, que é arquivada na farmácia. [28] Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Estão estabelecidos preços máximos de venda ao público para tiras-teste de glicemia, cetonemia e cetonúria, seringas, lancetas e agulhas. Segundo o estabelecido 16

29 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP pela Portaria nº 222/2014, de 4 de novembro, o SNS comparticipa em 85% as tiras-teste e em 100% as seringas, lancetas e agulhas. [40] 3.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica Indicação farmacêutica A indicação farmacêutica pode ser definida como o ato profissional pelo qual o farmacêutico se responsabiliza pela seleção de um MNSRM e/ou indicação de medidas não farmacológicas, com o objetivo de aliviar ou resolver um problema de saúde considerado como um transtorno menor ou sintoma menor, entendido como problema de saúde de carácter não grave, autolimitante, de curta duração, que não apresente relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente. [6] Os utentes recorrem cada vez mais à farmácia para alívio e tratamento de problemas de saúde ligeiros, assim, é obrigação do Farmacêutico, para além do motivo principal de queixa do utente, questioná-lo sobre outros sintomas e duração dos mesmos. Também é importante questionar sobre problemas de saúde, outros medicamentos que já toma ou alergias medicamentosas prévias. Processada esta informação, o Farmacêutico deve selecionar o MNSRM ou encaminhar o utente para o médico. Apesar de não necessitarem de receita médica, o uso destes medicamentos não está livre de repercussões na nossa saúde e, por isso, a sua dispensa deve ser sempre acompanhada por um aconselhamento farmacêutico apropriado para a promoção do seu uso racional. Durante o meu estágio na FP tive a oportunidade de observar e realizar vários aconselhamentos nestes moldes Automedicação Sendo a automedicação a instauração de um tratamento medicamentoso por iniciativa própria do doente, é dever do Farmacêutico orientar a utilização ou não do medicamento solicitado, contribuindo, desta forma, para que a automedicação se realize sob uma indicação adequada e segundo o uso racional do medicamento. [6] Esta forma autónoma de gerir a saúde apresenta diversas vantagens: permite a diminuição dos encargos por parte do utente, uma vez que evita a ida a uma consulta médica para resolver um problema menor, por outro lado também é uma forma de não sobrecarregar o SNS. É importante realçar que a visita médica não deve ser descartada, principalmente se os sintomas persistirem ou se agravarem e ainda, se se tratar de bebés, lactentes e grávidas. 17

30 4. Prestação de cuidados de saúde Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP A farmácia comunitária não tendo como objetivo único a distribuição de medicamentos à população, presta cuidados farmacêuticos que visam a melhoria dos resultados terapêuticos e consequente melhoria da qualidade de vida dos utentes. Os serviços farmacêuticos que podem ser prestados na farmácia comunitária estão definidos pela Portaria nº 1429/2007, de 2 de novembro. [41] A FP tem disponíveis vários serviços entre os quais se destacam: medição do peso, altura e índice de massa corporal, pressão arterial, colesterol total, LDL e HDL, triglicerídeos e glicemia. Faz-se ainda o teste de gravidez, o teste de Combur e administram-se injetáveis e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação Determinação do peso, da altura e do índice de massa corporal Está situada na área de atendimento da FP uma balança onde os utentes podem medir o seu peso e a sua altura. O equipamento fornece também o índice de massa corporal atual bem como os valores ideais. Existe na farmácia a consulta de nutrição, que caso se justifique, o Farmacêutico pode aconselhar ao utente Determinação da pressão arterial A FP possui na zona de atendimento um medidor de pressão arterial automático e dois tensiómetros que se encontram na zona de atendimento personalizado, sendo que um deles também permite a deteção da fibrilação auricular. O medidor automático imprime um registo dos valores da pressão sistólica, diastólica e pulsações por minuto. Após avaliar os valores obtidos e devido à proximidade que possui com a população, o Farmacêutico deve alertar os utentes hipertensos para a importância do cumprimento da terapêutica instituída, bem como a adoção de um estilo de vida saudável e o controlo regular da pressão arterial Determinação do colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos A determinação do colesterol total e dos triglicerídeos, na FP, é realizada através da punção capilar e a determinação é feita através da leitura do sangue que deve cobrir todo o campo de análise da tira reativa. Por outro lado, na farmácia, para se determinar o HDL, é preciso uma colheita de sangue, que é posteriormente centrifugada, retirado o sobrenadante e este é que é analisado na tira reativa. 18

31 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Para se calcular o valor de LDL é necessário o valor do colesterol total, do HDL e dos triglicerídeos. Se algum dos valores determinados for muito superior ao normal e se nas determinações anteriores o mesmo já se tiver verificado, o utente deve ser encaminhado para o médico. Paralelamente, na população diagnosticada, o Farmacêutico deve promover a autovigilância, a adesão à terapêutica, a consulta médica de rotina e a adoção de um estilo de vida saudável Determinação da glicemia A determinação deste parâmetro bioquímico é feita com recurso ao método de punção capilar e é essencial tanto para o controlo da diabetes como para o seu diagnóstico precoce, evitando, desta forma, complicações mais graves. Aos utentes que apresentem fatores de risco, o Farmacêutico deve prestar conselhos para a prevenção desta doença, entre os quais a adoção de um estilo de vida saudável, o controlo do peso e a atividade física regular. Caso se suspeite de diabetes, o utente deve ser reencaminhado para o médico. Junto dos utentes já diagnosticados, deve-se promover a autovigilância da glicemia, ensinando a utilizar corretamente os equipamentos, e fomentar a adesão à terapêutica Teste de gravidez Os testes de gravidez permitem a deteção rápida, na urina, da gonadotrofina coriónica humana e devem ser realizados a partir do primeiro dia de atraso da menstruação para se evitar falsos negativos, devido a níveis indetetáveis desta hormona. Apesar de na maioria dos casos preferirem realizar este teste em casa, a FP oferece este serviço aos seus utentes. Durante todo o processo, o Farmacêutico deve manter sempre uma postura calma de forma a poder aconselhar o utente da melhor forma. O método de execução deste teste é bastante simples, basta introduzir a tira na amostra, durantes alguns segundos, sendo de seguida colocada numa superfície plana e posteriormente é analisado o resultado. (Anexo XVI) 4.6. Teste de Combur Em caso de sintomas de dor, ardor ou vontade de urinar diversas vezes ao dia e em pequenas quantidades, a FP disponibiliza testes para a deteção de infeções urinárias. (Anexo XVII) 19

32 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP O teste baseia-se na utilização de tiras que são mergulhadas numa amostra de urina do utente. A avaliação dos resultados é simples sendo a leitura feita usando a escala de cor fornecida comparando-a com as zonas reativas do teste. [42] 4.7. Administração de injetáveis e de vacinas não incluídas no PNV De acordo com o disposto na Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro, a farmácia pode incluir, no conjunto dos seus serviços, a administração de injetáveis e de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação. [41] A FP, por reunir as instalações necessárias e por possuir na sua equipa profissionais habilitados para este efeito, oferece aos seus utentes este serviço. Durante o meu estágio, também eu, tive a oportunidade de administrar diversos injetáveis VALORMED A VALORMED é a sociedade responsável pela recolha e gestão tanto dos resíduos de medicamentos fora de uso e cujo prazo de validade já foi ultrapassado como de embalagens de medicamentos vazias. [43] Os contentores VALORMED depois de entregues por armazenistas na farmácia, vão sendo preenchidos e quando estiverem completos são selados, pesados e é efetuado o seu registo pelo colaborador responsável. Posteriormente, são levados novamente pelos armazenistas para serem incinerados ou para irem para a reciclagem. (Anexo XVIII) Por tornar seguro o processo de recolha e tratamento destes resíduos, é dever do Farmacêutico difundir esta mensagem pela população em geral e incentivar os utentes a deixar na farmácia as embalagens vazias e os medicamentos fora de uso. [43] 5. Gestão da farmácia 5.1. Gestão de stocks O stock de cada produto corresponde à quantidade existente na farmácia e que, por conseguinte, está disponível para venda. É importante que seja garantida a correta gestão dos stocks tanto dos medicamentos como de outros produtos de saúde. Esta atividade permite que seja alcançada a satisfação não só das necessidades dos utentes como também permite evitar ruturas ou a acumulação desnecessária de produtos, logo evita desperdícios de capital investido e de produtos que acabam por perder a validade. [6] 20

33 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP O SI permite estabelecer os níveis máximos e mínimos de stock, e quando é atingido o limite mínimo este sistema integra esse produto automaticamente na encomenda, que é posteriormente validado pelo operador. É ainda possível emitir um documento detalhado de todos os movimentos de entrada e saída de um produto, o que permite rastrear a origem de erros de stock Gestão de encomendas Elaboração de encomendas Na FP, as encomendas são feitas de acordo com as necessidades tanto do utente como da própria farmácia. Assim sendo, há várias formas de proceder a uma encomenda: Encomendas diárias: os produtos que são vendidos até à hora do operador validar a encomenda, são integrados automaticamente pelo SI; Encomendas diretas ao laboratório: estas, por habitualmente incluírem grandes quantidades de produtos, são feitas diretamente aos laboratórios, através dos delegados, o que geralmente traz vantagens económicas; Encomendas manuais: quando, por inexistência do produto ou insuficiência do stock, não se consegue satisfazer uma necessidade específica do utente, podem ser feitas encomendas diretamente aos fornecedores tanto via telefónica como através dos gadgets disponíveis no computador Fornecedores Para a escolha do fornecedor, a farmácia deve ter em conta: a sua localização, as condições comerciais, a qualidade e frequência do transporte, as condições de pagamento e o processamento das devoluções. A FP utiliza preferencialmente o Botelho & Rodrigues, LDA; ocasionalmente, e caso existam produtos esgotados, solicita algumas encomendas de volume menor à Alliance Healthcare, Cooprofar ou OCP Portugal, para que não exista rutura de stocks Receção de encomendas e armazenamento Quando é rececionada uma encomenda na FP, o primeiro passo deste processo é a comparação do número de volumes entregues com os que estão descritos na guia; é ainda importante verificar se a encomenda vem acompanhada da respetiva fatura. Neste documento consta a identificação do fornecedor e da farmácia, o número da fatura, a data, o código e designação do produto, a quantidade pedida e a efetivamente enviada, o 21

34 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP imposto de valor acrescentado de cada produto, o preço de venda faturado, o PVP, eventuais descontos ou bonificações, o custo total líquido e bruto. O SI facilita imenso o processo de receção de encomendas, uma vez que basta selecionar o número da encomenda a rececionar e indicar tanto o número da fatura como o valor total faturado. Posteriormente, introduzem-se os produtos ou através do leitor ótico ou por introdução do Código Nacional de Produto. Quando se está a dar entrada dos produtos, é necessário ter em atenção o estado de conservação dos produtos, a quantidade recebida, o prazo de validade e o preço impresso na cartonagem. Segundo o disposto na Lei n.º 25/2011, de 16 de junho, a indicação na rotulagem do PVP dos medicamentos é obrigatória. [44] Quando os produtos não apresentam preço impresso na cartonagem, o SI calcula o preço tendo em conta as margens da FP e o imposto de valor acrescentado, sendo posteriormente necessário colar a etiqueta na embalagem. No final da receção, a fatura é assinada e arquivada em local próprio. É importante realçar que se o produto for novo na farmácia, é necessário criar a ficha do produto, introduzindo o PVP e tanto o stock mínimo como o máximo. No caso dos Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos, apesar de serem rececionados de igual forma, vem anexada à fatura uma Requisição de Estupefacientes e Psicotrópicos que é obrigatoriamente arquivada. No que diz respeito ao armazenamento de produtos, este é feito respeitando o princípio First Expired First Out, garantindo que os produtos com prazo de validade mais curto são dispensados ao utente em primeiro lugar. Os medicamentos são armazenados nas respetivas gavetas e organizados por FF e depois por ordem alfabética da SA no caso dos genéricos e por ordem alfabética da Denominação Comum Internacional no caso dos medicamentos de marca registada. É importante realçar que os produtos sujeitos a refrigeração são armazenados no frigorífico, no exato momento da sua receção. Quanto ao armazenamento de Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos, este é feito no seu local próprio na farmácia, para garantir a sua segurança. Por sua vez, os produtos expostos na zona de atendimento da farmácia, são dispostos nos respetivos lineares da marca da forma mais apelativa. O armazenamento de produtos foi a minha primeira tarefa durante o estágio na FP. Esta atividade permitiu que me familiarizasse com os produtos disponíveis na farmácia, com a sua organização, arrumação e finalidade Devoluções e reclamações Os produtos podem ser devolvidos: porque foram pedidos por engano, porque não foram encomendados, porque as embalagens estão danificadas, porque têm o prazo de validade a terminar, entre outros. 22

35 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Em qualquer um destes casos, é emitida pelo SI uma nota de devolução que é enviada ao fornecedor. De seguida, o fornecedor em questão pode enviar um produto em substituição do devolvido ou pode ser emitida uma nota de crédito. O fornecedor pode também não aceitar a devolução e enviar o produto novamente para a farmácia, sendo necessária efetuar a quebra do produto no SI. Nos casos em que há produtos faturados e que não foram enviados na encomenda, é feita uma reclamação ao fornecedor Prazos de validade O controlo do prazo de validade de cada produto é de extrema importância no quotidiano de uma farmácia, uma vez que garante a qualidade do produto dispensado ao utente e evita a perda de capital por desperdício de produtos com prazo de validade expirado. Este controlo é feito regularmente e os produtos que são recolhidos são devolvidos aos respetivos fornecedores; aqueles cujo prazo de validade já se encontra ultrapassado ou quando se sabe que a devolução não vai ser aceite, são colocados para quebras Receituário O elevado número de receitas existente todos os meses na FP requer uma conferência minuciosa de todas elas. No final deste processo, todas as receitas são separadas por organismos de comparticipação e ordenadas pelo seu número correspondente. Posteriormente, são organizadas em lotes de 30 receitas, sendo que cada um tem o seu verbete correspondente. Excecionalmente, o último lote do mês, poderá ter um número inferior de receitas. (Anexo XIX) Posteriormente, para que a farmácia receba o valor correspondente à comparticipação dos medicamentos, é necessário que, mensalmente, as receitas sejam enviadas para a entidade responsável Conferência e processamento do receituário Na FP, a conferência do receituário vai ocorrendo ao longo do mês e, sempre que possível, é feita pouco tempo depois da dispensa, o que permite que eventuais erros sejam rapidamente detetados, tornando mais fácil a sua resolução. Com a introdução das receitas eletrónicas, é menos provável que estes eventuais erros aconteçam. A conferência do receituário propriamente dita consiste na verificação dos parâmetros legais anteriormente referidos; e, após verificada a conformidade de todas as receitas, é impresso o verbete de identificação do lote que é carimbado e anexado ao lote 23

36 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP respetivo. No último dia do mês, é efetuado o fecho dos lotes, iniciando uma nova série que irá corresponder ao mês seguinte Entrega de receituário Na FP, o receituário referente ao SNS é enviado para a Administração Regional de Saúde do Norte, mais especificamente para o Centro de Conferência de Faturas, até ao dia 5 do mês seguinte. [45] O restante receituário, referente a outras entidades, é enviado para a Associação Nacional das Farmácias. Nesta situação, esta entidade serve de intermediário, enviando o receituário para o respetivo organismo e efetuando o pagamento da comparticipação à farmácia Devolução do receituário Sempre que a entidade responsável deteta um erro em alguma receita, esta é devolvida à farmácia, não sendo reembolsada a comparticipação. Quando as receitas podem ser corrigidas ou justificadas ainda é possível enviá-las ao Centro de Conferência de Faturas, junto com a faturação do mês seguinte. Caso isso não aconteça, a farmácia assume o prejuízo. 6. Marketing e Promoção da Farmácia A atual crise no setor exige inovação para ultrapassar algumas adversidades que surgem no decorrer da gestão de uma farmácia. No entanto, esta gestão não pode passar só pela otimização de vendas, é necessária a otimização da relação com os utentes. Desta forma, é preciso avaliar qual o impacto que o tipo de marketing praticado vai ter no público-alvo, uma vez que vai afetar uma grande parte do volume de vendas e da margem de lucro da farmácia. Pelo que foi exposto, é imperativo criar estratégias apelativas e originais para cativar a atenção do público, desenvolver campanhas promocionais e ter em especial atenção a disposição dos produtos na farmácia. Assim, os produtos que queremos promover devem estar em locais de destaque e devemos tornar a sua apresentação mais atraente. É importante não esquecer que o aconselhamento prestado pelos profissionais de saúde pode fazer a diferença e conduzir de fato a um aumento da procura e consequente aumento do volume de vendas. 24

37 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Durante o meu estágio na FP tive várias oportunidades de por em prática algumas estratégias de marketing. Durante esse período pude também dar a conhecer o cartão da FP, no qual os utentes aderentes podem acumular dinheiro, que pode ser trocado por produtos. 7. Formação complementar De forma a desempenhar conscientemente as suas obrigações profissionais perante a sociedade, é dever do Farmacêutico a constante atualização técnica e científica, daí ser imperativo a busca constante pelo aperfeiçoamento e pela melhoria da sua atividade, conseguindo, desta forma corresponder à evolução das ciências farmacêuticas e médicas e às alterações legislativas e circulares do INFARMED. Assim, na FP tive a oportunidade de frequentar diversas formações; algumas delas estão enumeradas na tabela 4 que se encontra em anexo. (Anexo XX) 8. Cronograma das atividades desenvolvidas no estágio Na tabela 5, que se encontra em anexo, estão enumeradas as atividades mais relevantes que executei, bem como a data em que as realizei pela primeira vez. (Anexo XXI) 25

38 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP PARTE II: Temas desenvolvidos no estágio 1. Enquadramento Na minha opinião, a farmácia é o local onde a população pode e deve ser sensibilizada para a existência de determinados fatores de risco, determinados sinais de algumas doenças graves ou mesmo fatais, ou até apelar à existência de soluções, farmacológicas ou não, para o que os utentes pensavam que não tinha alternativa. Assim sendo, e tendo em conta as várias áreas onde o Farmacêutico, como profissional de saúde, pode atuar, durante o meu estágio na FP, pensei e tive a oportunidade de realizar diversos projetos que em detalhe serão referidos. Quero salientar, que para alguns dos temas, procurei escolher pessoas diferenciadas e experientes, locais-alvo, o que implicou a necessidade de contatos e agendamentos de acordo com as disponibilidades. O meu critério de seleção dos temas a abordar e a forma de os transmitir prendeu-se com o objetivo de educar, reforçar conhecimentos e estreitar a relação com a comunidade. O Farmacêutico tem o dever de disciplinar a população no que diz respeito aos cuidados de higiene a adotar; para ir ao encontro do que foi referido, elaborei um panfleto que tem como tema Higiene Oral. (Anexo XXII) Realizei um rastreio cardiovascular uma vez que a FP tem uma população-alvo bastante heterogénea, logo, sendo esta uma doença cada vez mais prevalente, fazia todo o sentido alertar a população para esta realidade. De forma a estar mais próxima da população, organizei uma palestra sobre doenças sexualmente transmissíveis num colégio da zona de influência da FP. Este tema foi abordado junto dos alunos do ensino secundário por considerar que, sendo um tema tão preocupante, se mantém atual e é imperativo alertar os jovens para os seus perigos (a necessidade de prevenção e os riscos de transmissão). Já no interior da farmácia, organizei um workshop que tinha como alvo grávidas e recém-mamãs; este tema foi escolhido porque os produtos de puericultura representam um grande volume de vendas na FP. Tendo plena consciência do nosso papel enquanto profissionais de saúde e por conseguinte da responsabilidade que nos é acrescida em zelar pela saúde da população, sem nunca esquecer que esta deve ser um direito de todos, organizei, na FP, uma campanha de doação de sangue. 26

39 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Durante o meu estágio, também agrupei informação que julguei pertinente sobre Medicamentos e cuidados veterinários. Achei este tema de grande interesse uma vez que há um elevado número de clientes que vão à FP para pedir aconselhamento para os seus animais de estimação e para lhes comprar medicação. Por fim, criei um cartaz para promover o serviço de separação da medicação. Considero esta atividade de extrema importância pois assim foi possível alertar a população, principalmente a mais idosa, para os perigos de errar as tomas da medicação. Esta atividade permitiu também ajudar a população-alvo neste processo que muitas vezes representa uma enorme dificuldade. Nos pontos que se seguem são descritos, pormenorizadamente, cada um dos projetos que criei. 2. Higiene oral É imperativo termos determinados cuidados, bastante específicos, no que diz respeito à nossa higiene oral, uma vez que só assim é possível manter uma correta saúde oral, o que contribui de forma direta para um bem-estar e uma qualidade de vida que se vão refletir na saúde geral de cada um. [46] As doenças da cavidade oral são vistas, nos dias que correm, como uma epidemia silenciosa, uma vez que o impacto que têm no dia-a-dia das pessoas vai fazendo com que alterem, mesmo que de forma subtil, os papéis que exercem na sociedade. [46] Como profissionais de saúde, é nossa obrigação alertar a população para os perigos do não cumprimento de uma correta higiene, neste caso particular, da higiene oral. Desta forma, cabe-nos alertar a população que a prática correta das normas que serão apresentadas ajuda a travar a progressão de muitas das doenças da cavidade oral. [47] 2.1. Cuidados básicos de higiene Zelar pelo cuidado da cavidade oral está intimamente ligado à manutenção de uma higiene oral correta e diária, o que se vai refletir na saúde dos dentes e das gengivas. Desta forma, são necessários certos cuidados diários que vão contribuir para a preservação da saúde oral: a escovagem, o correto uso do fio dentário e do elixir. [47] 27

40 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Como lavar os dentes Antes de qualquer outra informação, é importante transmitir a ideia de que a escova de dentes é um objeto pessoal e, como tal, deve ser intransmissível. Posto isto, é também importante reter que a escova deve ser substituída quando os pelos se começam a deformar, o que normalmente acontece a cada três meses. [48] No que diz respeito à escolha da escova de dentes, esta deve ter um tamanho adequado, com uma cabeça pequena e ser macia, assim evita lesões sobre os dentes e sobre as gengivas. [47] A higiene oral é vista como a medida mais eficaz para prevenir as doenças orais, daí ser tido como ideal escovar os dentes, de forma correta e durante 2 a 3 minutos, duas vezes por dia, sendo obrigatório que uma seja antes de dormir e usando um dentífrico com flúor. Só uma correta escovagem é eficaz na remoção da placa bacteriana, o que vai prevenir o aparecimento das cáries dentárias e das doenças das gengivas. Assim, o uso de um dentífrico com flúor remove a placa bacteriana e promove a remineralização dos dentes, o que ajuda a torná-los mais resistentes. A quantidade de flúor no dentífrico deverá ser entre a ppm. [47, 48] No final da higiene oral não deve passar a boca por água, para permitir que a ação dos compostos fluoretados ou antimicrobianos seja mais prolongada. [47] A tabela 6, que se encontra em anexo, representa de forma sucinta como lavar os dentes, a partir do aparecimento do primeiro dente. [49] (Anexo XXIII) Como usar o fio dentário O fio dentário é usado para remover a placa bacteriana que se acumula nos espaços entre os dentes e por conseguinte prevenir o aparecimento da cárie dentária e das doenças das gengivas, ajudando a completar a higiene oral por atuar onde a escova não chega. Neste ponto é importante realçar que o uso do fio dentário deve ser antes da escovagem dos dentes, para que a ação protetora do dentífrico seja mais prolongada. [47, 50] A técnica correta para o uso do fio dentário cumpre os seguintes passos: usar cerca de 45 cm deste fio, enrolar grande parte do fio no dedo médio de uma mão e uma pequena porção no dedo médio da outra mão e à medida que se vai utilizando, desenrola-se o fio de um dedo e enrola-se no outro. É importante usar sempre fio limpo em cada espaço interdentário. Ao introduzir o fio entre dois dentes deve-se curvá-lo à volta de cada um deles, fazer pequenos movimentos horizontais até chegar ao sulco gengival, tendo sempre o cuidado de não magoar as gengivas. [47, 50] 28

41 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Como usar elixir Os bochechos fluoretados permitem tornar os dentes mais resistentes e prevenir o aparecimento e o desenvolvimento das cáries dentárias. Desta forma, crianças e jovens a partir dos 6 anos de idade que frequentam o 1º Ciclo devem, de 15 em 15 dias, usar um elixir deste género. [51] É importante referir que qualquer outro elixir é usado da mesma forma. Foi dado destaque a este porque fez parte de um Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Assim sendo, para um correto uso do elixir oral deve-se agitar a solução antes de a utilizar e de seguida colocar 10 ml desta solução num copo; posteriormente deve-se introduzir a solução na boca sem a engolir e bochechar vigorosamente durante 1 minuto. Por fim deve ter-se em atenção não comer, não beber, nem bochechar com água, pelo menos, durante os 30 minutos seguintes a esta etapa da higiene oral. [51] 2.2. Primeiros dentes Os primeiros dentes começam a aparecer por volta dos 6 meses e esta etapa da vida dos bebés faz com que fiquem com as gengivas muito sensíveis, tornando-os irritáveis e agitados, o que se vai traduzir em alterações nas suas atividades diárias. Para aliviar o desconforto que sentem, existem umas dedeiras ou uns anéis de borracha que se podem esfregar nas gengivas. Na farmácia há também géis e outros produtos farmacêuticos que têm como função aliviar o desconforto provocado pela erupção dos dentes do bebé. [52] 2.3. Dentes de leite Para iniciar o desenvolvimento deste ponto, é de extrema importância transmitir a ideia de que os dentes temporários, habitualmente chamados de dentes de leite, têm uma importância equiparada a qualquer outro órgão ou sistema, no que diz respeito ao correto desenvolvimento do bebé. Apesar de serem um estímulo para o correto crescimento da face, a sua principal função será permitir à criança a correta mastigação dos alimentos. [52] Como é sabido, as crianças têm o hábito de imitar os exemplos que lhes são demonstrados, desta forma, neste período de progressiva autonomia, devem ser incutidos os cuidados de higiene adequados. [46] Durante o aparecimento dos dentes de leite também devem ser contrariadas certas tendências adotadas pelos mais pequenos. Assim sendo, não deve ser permitido usar prolongadamente o biberão nem adormecer com ele na boca, evitando desta forma as cáries de biberão, que surgem devido ao contato prolongado com soluções que 29

42 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP contêm açucares; pelo mesmo motivo deve ser evitado o uso de chupetas com açúcar ou mel. Os pais devem educar as crianças de forma a reduzir a ingestão de alimentos açucarados entre as refeições, uma vez que elevadas quantidades de açúcar contribuem para o aumento da probabilidade da ocorrência de cáries. [46, 52] Por fim, mas não menos importante, é fulcral fomentar a visita a um profissional de saúde de forma regular. [52] 2.4. Uso de próteses Globalmente, cerca de 30% das pessoas com idade compreendida entre os 65 e os 74 anos sofreram perdas de peças dentárias, daí utilizarem próteses que são feitas de acrílico e resina, de plásticos especiais e que, por vezes, têm partes metálicas. [53-55] Nestes casos, é muito importante que se cuide da prótese dentária, como se se tratasse dos dentes naturais, só assim se consegue mantê-la em boas condições. Desta forma são necessários certos cuidados especiais na limpeza das próteses: devem ser escovadas diariamente com uma escova própria e devem ser usadas soluções apropriadas para a sua limpeza. [53, 56] Nos primeiros tempos, para que haja uma correta adaptação à prótese, são aconselhados alimentos mais moles, mais pequenos e fáceis de mastigar. [57] 2.5. Aparelhos ortodônticos A utilização de aparelhos ortodônticos implica a adoção de alguns cuidados especiais uma vez que existe uma maior acumulação de placa bacteriana junto tanto aos brackets como às bandas, e uma higiene oral deficiente condena o êxito do tratamento. Desta forma, são necessários cuidados de higiene bastante específicos que se prendem com o uso de escovilhão, fio dentário e elixir e ainda com o hábito de escovar sempre os dentes após as refeições. [58] A alimentação também deve sofrer alguns ajustes, desta forma são de evitar os seguintes alimentos: pastilhas elásticas, caramelos, alimentos duros, bebidas doces ou com gás e alimentos com elevado teor em açúcar. [58, 59] É de notar que roer unhas e morder canetas e lápis também podem danificar o aparelho ortodôntico. [58, 59] 2.6. Doenças da cavidade oral As doenças da cavidade oral estão bastante presentes a nível global e não são características de uma faixa etária específica; prova disso são os dados que mostram que "Em todo o mundo, 60-90% das crianças em idade escolar e quase 100% dos 30

43 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP adultos têm cáries dentárias. e ainda que a Doença periodontal grave, que pode resultar na perda do dente, é encontrada em 15-20% de adultos de meia-idade (35-44 anos).. [54] São tidos como principais fatores de risco para este tipo de doenças uma dieta pouco saudável, o consumo de tabaco, o uso abusivo do álcool e uma má higiene oral. [54] Estas doenças, apesar de bastante prevalentes, se forem adequadamente prevenidas e tratadas de forma precoce, são vulneráveis e apresentam custos económicos reduzidos e significantes ganhos para a saúde. Uma das formas de evitar o curso destas doenças é o uso de produtos de higiene oral que contenham flúor, uma vez que tem uma comprovada eficácia na redução da sua prevalência bem como na gravidade que possuem. [49] A placa bacteriana é a principal causa das doenças periodontais, uma vez que esta película aderente e transparente é constituída por bactérias e pelos seus produtos, e forma-se constantemente sobre os dentes e as gengivas. No início da sua formação, esta película tem uma consistência mole, mas se não for removida vai mineralizar e origina o tártaro, que para ser removido são necessários procedimentos clínicos. Quando esta placa não é removida provoca inflamação gengival, que origina gengivites, e ainda leva à desmineralização dos dentes, pois, quando em contacto com hidratos de carbono produz ácidos que fazem com que o esmalte dos dentes se deteriore e se formem as cáries. [47] Cáries A doença cárie dentária pode manifestar-se ou não pela perda visível de tecido dentário, que afeta os tecidos mineralizados do dente. É importante salientar que numa fase inicial, esta lesão não provoca qualquer tipo de sintomatologia, surgindo apenas quando a lesão é mais extensa. [60] Nas crianças, as cáries dentárias podem surgir se estas permanecerem por longos períodos de tempo com o biberão na boca. Esta afirmação é justificável se tivermos a ideia que os líquidos açucarados permitem a adesão das bactérias às superfícies dentárias o que conduz à formação de cáries. [52] Uma correta higiene oral é essencial para evitar o aparecimento das doenças orais bem como uma ida regular ao dentista, uma vez que a descoberta atempada e por conseguinte um tratamento numa fase inicial, permite que a progressão da lesão seja interrompida. Caso contrário, se não for tratada, a cárie pode evoluir de tal modo que destrua o dente por completo, o que vai implicar a sua extração. Nestes casos as funções mastigatória e estética são afetadas, o que vai implicar limitações na qualidade de vida do indivíduo. [60] 31

44 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Gengivites A gengivite é uma inflamação das gengivas que pode evoluir de forma a afetar o osso que rodeia e suporta os dentes. Esta patologia é também causada pelas bactérias que se depositam na zona entre os dentes e a gengiva. [60] Para a sua remoção é essencial uma correta higiene oral, pois, se esta placa não for removida, são produzidas toxinas que podem inflamar o tecido gengival, causando a gengivite. A correta higiene oral impede que a placa bacteriana se forme e que a fase inicial da doença regrida. Para estes dois pontos, também é fundamental uma ida regular ao dentista. [60] É importante salientar que a hemorragia durante a escovagem dos dentes, a mastigação ou o uso do fio dentário, são um sinal de alerta para esta doença. No entanto, existem outros sinais, entre eles: gengivas vermelhas ou inchadas, dentes que parecem mais compridos pela recessão das gengivas, gengivas que ficam cada vez mais separadas dos dentes, bem como o aparecimento de espaços entre os dentes, formação de pus entre os dentes e as gengivas e ainda mau hálito constante. [60] 3. Rastreio Cardiovascular É dever do Farmacêutico, enquanto profissional de saúde e pela proximidade que tem com os utentes, promover a saúde e informar a população sobre fatores de risco apelando à adoção de medidas não-farmacológicas e estilos de vida mais saudáveis. [61] Desta forma, durante o meu estágio na FP, realizei um rastreio cardiovascular que me permitiu interagir diretamente com os utentes no sentido da prevenção de doenças cardiovasculares e na adoção de um estilo de vida saudável. Esta iniciativa contou com a participação de 16 utentes; o número limitado de participantes prendeu-se com o fato de o rastreio ter sido realizado ao longo de um dia de normal funcionamento na FP, daí não ser possível prescindir de mais elementos da equipa e ainda com o tempo que era despendido com cada utente uma vez que eram avaliados vários parâmetros. Apesar de ser uma amostra pequena, a cada participante foram analisados os parâmetros presentes no Anexo XXIV e a análise dos resultados obtidos encontra-se no Anexo XXV. Para o cálculo do risco cardiovascular entram os seguintes parâmetros: o valor do colesterol total, dos triglicerídeos, do HDL, o sexo, a idade, o fato de ser fumador ou não, de ser ou não diabético, a presença de alguma doença cardiovascular, a existência de alguma arritmia e os valores da tensão arterial. No final das medições terem sido realizadas, aconselhava o utente no que respeitava às medidas preventivas para reduzir o risco cardiovascular. Como forma de 32

45 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP complemento, compilei informação relativa às doenças cardiovasculares, aos seus fatores de risco e medidas preventivas, que foi posteriormente entregue aos utentes. (Anexo XXVI) 3.1. Doenças Cardiovasculares As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte em Portugal e devem-se principalmente à acumulação de gordura nas paredes internas dos vasos sanguíneos que irrigam o coração ou o cérebro; este fenómeno é chamado de aterosclerose. Uma vez que tem uma evolução silenciosa, quando as manifestações clínicas são notadas, este fenómeno, que habitualmente aparece numa fase precoce da vida, já está numa fase avançada. [62, 63] A adoção de um estilo de vida inapropriado e a presença de fatores de risco, contribuem para uma maior prevalência destas doenças, entre as quais se pode destacar o enfarte do miocárdio e o acidente vascular cerebral. [62] O enfarte do miocárdio é causado, principalmente, por doença das artérias coronárias que impede a normal irrigação do miocárdio, por outro lado o acidente vascular cerebral pode ser causado pela hemorragia de um vaso sanguíneo no cérebro ou a partir de coágulos de sangue. [63] Como forma de prevenir as doenças cardiovasculares, é imperativo alertar os utentes para a necessidade de adoção de hábitos de vida saudáveis que têm como objetivo o controlo dos fatores de risco modificáveis associados a estas doenças. [62, 64] Dados estatísticos As doenças aparelho circulatório foram a principal causa de morte em Portugal no ano 2012, representando 30,4% dos óbitos por doença. [65] Dentro destas doenças, as cerebrovasculares, como por exemplo o acidente vascular cerebral, representaram 12,5% com maior incidência nas mulheres, a doença isquémica do coração representou 6,5% com maior incidência nos homens, e, por fim, o enfarte do miocárdio representou 4,3%. Aqui, é de destacar que 22,1% dos óbitos masculinos devido a enfarte do miocárdio foram de homens com menos de 65 anos. [65] 3.2. Fatores de risco São vários os fatores adotados e que podem constituir um risco para a população. A idade e a história familiar são considerados fatores predisponentes enquanto que o tabagismo, o sedentarismo, a obesidade, os maus hábitos alimentares, o stress, a hipertensão arterial, a hipercolesterolemia e a diabetes Mellitus, são vistos como modificáveis uma vez que, por estarem relacionados com o estilo de vida, podemos 33

46 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP interferir na sua evolução. Neste ponto, é importante realçar que o Farmacêutico tem um papel de extrema importância no que diz respeito ao acompanhamento da evolução das patologias acima referidas. [62, 63] Tabagismo Este é considerado o fator de risco mais importante na União Europeia e, isoladamente, a cessação do hábito tabágico constitui a medida com maior importância para a prevenção das doenças cardiovasculares. [62] O tabagismo representa um risco cardíaco uma vez que aumenta a probabilidade de aparecimento de doenças cardiovasculares. Neste ponto, é importante referir que os efeitos nocivos do tabaco são cumulativos e que os fumadores passivos também estão sujeitos aos malefícios do tabaco. [62] No caso particular do sexo feminino, o consumo de tabaco em associação com a toma de anticontracetivos orais aumenta o risco de ocorrência de acidentes cardiovasculares. [62] Sedentarismo Nos dias que correm, a inatividade física atinge uma elevada percentagem da população, daí ser um importante fator de risco para as doenças cardiovasculares. [62] A prática de exercício físico, como por exemplo andar a pé meia hora por dia, ajuda a elevar o HDL e a diminuir o LDL. [66] Obesidade Mesmo sem estarem associados outros fatores de risco, o excesso de peso leva a um aumento do risco de desenvolvimento de uma doença cardiovascular. A obesidade abdominal, que se caracteriza por um excesso de gordura principal ou exclusivamente na região do abdómen, está associada a um maior risco de desenvolvimento de diabetes e doenças cardiovasculares. [62] Em 2030, a OMS estima que em Portugal, 27% dos homens e 26% das mulheres sejam obesos. É importante salientar também que aos 11 anos, 32% das crianças têm excesso de peso. [67] Maus hábitos alimentares A alimentação constitui um fator de extrema importância pois, quando desequilibrada, pode contribuir para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. [62] 34

47 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Desta forma, é imperativo ter certos cuidados na alimentação, daí ser de evitar o excesso de sal, de gorduras, de álcool e de açúcares de absorção rápida, privilegiando a ingestão de legumes, vegetais e frutos secos. Idealmente, a alimentação deve ser variada e polifracionada. [62] Há medidas básicas que devem ser adotadas para que a alimentação seja o mais correta possível: comer cinco porções de fruta e vegetais todos os dias, optar por cereais integrais e comer peixe pelo menos uma vez por semana. [68] Paralelamente, é importante ter certas noções no que diz respeito aos hábitos alimentares: [69] As frutas e os legumes estão na base de uma alimentação saudável, ajudando a manter o peso, a reduzir a pressão arterial, o risco de doenças cardiovasculares e até alguns tipos de cancro; Recomenda-se moderação na ingestão de carne vermelha, carne processada e manteiga, uma vez que o seu consumo tem sido associado ao risco de doenças cardíacas, diabetes e cancro do colón; Deve-se optar pelo peixe, rico em ómega 3, como o salmão, a sardinha ou a cavala, e pelas carnes magras, como o frango e o peru; A ingestão de ácidos gordos polinsaturados como os ómega 3 e 6 faz bem à saúde, sobretudo ao nível do sistema circulatório e imunitário; As gorduras mono e polinsaturadas presentes nos óleos vegetais, como o azeite, também devem fazer parte da alimentação; Os hidratos de carbono (como a massa, o arroz e a batata) refinados engordam e favorecem doenças cardiovasculares e diabetes, para além de criarem picos de produção de insulina o que leva a ter fome mais rapidamente. Assim, os alimentos deste grupo, devem ser substituídos por cereais integrais, verduras, frutas e legumes uma vez que são fontes de energia, de fibras e de nutrientes importantes que melhoram o trânsito intestinal, devendo, por isso, constituir ¼ da alimentação diária; As nozes, as sementes e as leguminosas devem ser incluídos nas refeições; O consumo de leite e derivados deve ser feito com moderação; O consumo de fritos deve ser evitado, privilegiando os assados, os cozidos e os estufados, aos quais deve ser retirada a pele dos alimentos bem como a gordura visível; Outro aspeto importante é manter as doses de álcool máximas aceites, sendo que para uma mulher é um copo de vinho (200 ml) ou uma cerveja por dia e dois para um homem. [70] 35

48 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Stress A sensação de descontrolo é sempre prejudicial e pode ser um sinal para abrandar o ritmo de vida. [62] O exercício físico contribui para a diminuição da ansiedade, uma vez que ajuda a libertar endorfinas cerebrais, que são substâncias químicas que dão a sensação de bemestar e de relaxe. [71] Hipertensão arterial A hipertensão arterial é uma doença silenciosa. A única maneira de saber os seus valores é através da sua medição. [70] Para a determinação desta situação consideram-se valores de pressão arterial sistólica superiores ou iguais a 140 mm Hg e/ou valores de pressão arterial diastólica superiores ou iguais a 90 mm Hg. No caso particular dos doentes diabéticos, uma vez que a aterosclerose progride mais rapidamente, os valores limite de pressão arterial sistólica são superiores ou iguais a 130 mm Hg e/ou os valores de pressão arterial diastólica são superiores ou iguais a 80 mm Hg. [62] A hipertensão arterial é a principal causa de acidente vascular cerebral e esta, por sua vez, é a primeira causa de morte em Portugal. Esta alteração nos valores de pressão contribui também para os enfartes do miocárdio, insuficiência cardíaca e renal. [70] Em Portugal a hipertensão arterial atinge 42,2% dos indivíduos adultos, sendo um pouco mais frequente nos homens que nas mulheres. [70] Hipercolesterolémia O colesterol, por ser um tipo de gordura que constitui as membranas celulares e por ser essencial à produção de hormonas, é um elemento indispensável ao nosso organismo. [72, 73] É considerada hipercolesterolemia quando os valores de colesterol total no sangue são superiores a 190 mg/dl. [72, 73] O colesterol é transportado no sangue, sobretudo, por dois tipos de lipoproteínas: as LDL e as HDL. As LDL (lipoproteínas de baixa densidade) transportam o colesterol do fígado para as diferentes células do organismo. Quando em excesso, as LDL acumulamse nas paredes das artérias, iniciando o processo de aterosclerose, sendo por isso considerado o mau colesterol. As HDL (lipoproteínas de alta densidade) transportam o colesterol para o fígado, onde é metabolizado e eliminado na bílis, sendo assim considerado bom colesterol. [72, 73] 36

49 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Este fator de risco pode ser modificado com alterações do estilo de vida, nomeadamente a redução do peso corporal e o exercício físico regular, e através da terapêutica farmacológica. [72, 73] Diabetes Mellitus No ano 2013 existiam, em todo o mundo, cerca de 382 milhões de pessoas com diabetes. Na população portuguesa tinha uma representação de 12,9% o que corresponde a mais de 1 milhão de pessoas com diabetes. Neste ponto, é importante referir que o doente diabético, em 75% a 85% dos casos, morre por doença cardiovascular. [70] Segundo o relatório de saúde da OCDE de 2014, Portugal é o país da Europa com mais alta taxa de prevalência da diabetes. [74] Os diabéticos têm um risco de ter um evento cardiovascular, que pode ser um enfarte agudo do miocárdio, um acidente vascular cerebral ou uma doença arterial periférica, entre 2 a 3 vezes maior, quando em comparação com os não diabéticos. [70] 3.3. Formas de prevenção O estilo de vida adotado tem uma enorme influência no risco das doenças cardiovasculares, daí, para que este possa ser diminuído, é indicado deixar de fumar, controlar regularmente a pressão arterial, a glicémia, o colesterol e os triglicerídeos, ter uma alimentação saudável e praticar exercício físico de forma regular. [62] Em suma, podemos resumir o que foi referido através da regra : 0 cigarros por dia, 5 doses diárias de hortaliças, legumes ou frutas e 30 minutos diários de atividade física. [70] 4. Palestra: Doenças Sexualmente Transmissíveis A palestra cujo tema era Doenças sexualmente transmissíveis foi realizada num colégio da área de influência da FP, Colégio D. Diogo de Sousa, e contou com a participação de 93 alunos do ensino secundário, tendo tido a duração de cerca de 2h, durante o período da manhã. (Anexo XXVII) Para a realização desta iniciativa, pude contar com a colaboração inigualável do palestrante, o Drº Alexandre Carvalho, Médico Internista, Doutorado em infeção VIH- SIDA. Achei extremamente pertinente organizar esta palestra dada a atualidade e a preocupação do tema, sendo nosso dever, enquanto profissionais de saúde, alertar para 37

50 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP os perigos das doenças sexualmente transmissíveis e, acima de tudo, informar quais as formas de prevenir a sua transmissão. Desta forma, a palestra abordou o tema VIH-SIDA, desde o seu aparecimento até aos dias que correm, bem como outras doenças que se transmitem sexualmente, entre as quais posso destacar a sífilis e a gonorreia. No final da palestra foi distribuído um inquérito, que pela análise das respostas obtidas, ambos em anexo, me permitiu constatar que foi uma iniciativa com interesse, que reforçou conceitos e julgo que consciencializou os participantes do dever e da necessidade de cumprimento rigoroso dos alertas que foram transmitidos. (Anexo XXVIII e XXIX) 5. Workshop: Grávidas e Recém-mamãs Durante o meu estágio, principalmente a partir do momento em que comecei a fazer atendimento ao balcão, pude observar que grande parte do público-alvo da FP são grávidas e recém-mamãs. Assim, e de forma a conseguir ir ao encontro das necessidades destas utentes, achei interessante organizar um workshop, realizado num final de tarde e com a duração de cerca de 3h, onde pudemos contar com a presença de 14 pessoas, entre elas grávidas, recém-mamãs e acompanhantes. (Anexo XXX) Para a realização desta atividade, contei com a colaboração da Drª Catarina Pardal, Médica Obstetra, da Enfermeira Susana Isabel Pinheiro e de uma delegada da Uriage, a Drª Paula. Com estas três indispensáveis contribuições, foi possível realizar uma atividade bastante dinâmica, onde se pôde aprender sobre o parto em si, esclarecer as principais dúvidas e desmistificar certas ideias; aprender a fazer a massagem relaxante ao bebé e ainda conhecer os produtos de bebé da gama Uriage. No final da atividade foi sorteada uma mala com produtos de bebé da marca já referida e ainda um curso da massagem relaxante ao bebé. Posso afirmar que esta iniciativa teve uma boa taxa de adesão, o que é corroborado pelas respostas que foram dadas no inquérito entregue no final do workshop. O referido inquérito de satisfação encontra-se em anexo, bem como a análise dos respetivos resultados. (Anexo XXXI e XXXII) 6. Doação de Sangue Enquanto cidadã e futura profissional de saúde, senti que poderia ajudar a contribuir para uma das grandes preocupações hospitalares/ Instituto Português do Sangue: o reforço do stock do banco de sangue nacional. Desta forma, organizei uma 38

51 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP campanha de dádiva de sangue que teve lugar no parque de estacionamento anexo às instalações da FP, no dia 16 de junho. Esta campanha teve uma enorme taxa de adesão o que me deixou bastante realizada. Pudemos contar com a colaboração de 32 dadores, entre eles estavam alguns que o fizeram pela primeira vez. Houve ainda 19 pessoas a quem foi recusada esta ação por motivos vários, onde se pode destacar: realização de endoscopia/ colonoscopia, realização de acupunctura, presença de síndrome gripal, peso inferior a 50 kg, inexistência do período mínimo de tempo entre doações (4 meses no caso das mulheres e 3 meses no caso dos homens). Em anexo, está uma fotografia da carrinha do Instituto Português de Sangue onde foi realizada a campanha. (Anexo XXXIII) 7. Medicamentos e Cuidados Veterinários Por haver um elevado número de clientes que vão à FP para pedir aconselhamento para os seus animais de estimação, para lhes comprar medicação, mas acima de tudo, por achar que faz parte das nossas competências enquanto futura Farmacêutica, achei de extremo interesse compilar informação sobre Medicamentos e cuidados veterinários Crianças e animais de companhia: laços fortes É desejo de grande parte das crianças terem um animal de estimação, mas antes dos pais tomarem a decisão, há certos aspetos a ter em atenção: a idade da criança; a existência de possíveis alergias, uma vez que, normalmente, as crianças são muito sensíveis; as caraterísticas do animal, sendo de evitar aqueles que são tendencialmente mais agressivos; por fim, mas não menos importantes, as necessidades do animal têm que ser tidas em conta. [75] Visto que há doenças próprias dos animais que passam para as pessoas, é aconselhável manter uma relação saudável, desta forma, o animal deve ir regularmente ao veterinário e cumprir os tratamentos propostos, deve ter acesso a uma alimentação adequada e a água, a higiene deve ser minuciosamente cuidada e o espaço ocupado pelo animal deve ser limpo de forma regular. [75] Posto isto, é necessário reforçar a noção que o convívio entre as crianças e os animais permite a criação de laços que levam ao desenvolvimento emocional e social, ajudam a criança a aumentar a afetividade, a autonomia e a responsabilização. [75] 39

52 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 7.2. Animais jovens: os primeiros cuidados Durante o primeiro ano de vida de um animal de estimação, é essencial ter certos cuidados para que o seu crescimento seja saudável. Assim, devem ser cumpridos os esquemas de alimentação, desparasitação e vacinação que existem e que estão relacionados com a raça e com a idade do animal. [76] Quando se trata de um recém-nascido há aspetos que não podem ser descurados. São eles: o desmame, que deve ser gradual e estar completado aos quatro meses; a alimentação, que se deve basear em rações próprias e na disponibilidade total de água; o espaço do animal, que deve estar perfeitamente dividido em zona para dormir, comer e fazer as necessidades fisiológicas; o banho deve cumprir a frequência específica para cada raça, a água deve ser morna e o pêlo deve ser bem seco no final; a higiene oral deve ser realizada com escova e pasta apropriadas; as unhas devem ser cortadas apenas nas pontas; os olhos e os ouvidos devem ser limpos com regularidade; a desparasitação e a vacinação devem ser realizadas seguindo o que estabelecido no tratamento. [76] 7.3. Mais anos com saúde Com o passar dos anos, vão-se tornando cada vez mais vulneráveis, razão pela qual se notam diversas alterações nos animais. É possível destacar: o pêlo quebradiço, os dentes mais fracos, as perdas de músculo, ocorrência de perturbações na digestão e de inflamação nas articulações e ocorrência de alterações comportamentais. [77] Posto isto, e visto que há doenças que se tornam mais comuns, as idas ao veterinário devem ser mais frequentes de forma a diagnosticar e a tratar, o mais cedo possível, eventuais doenças. [77] Quanto à higiene, o banho deve passar a ser mensal ao contrário dos cuidados dos olhos e dos ouvidos que deve ser mais regular. [77] Também no que diz respeito à alimentação é necessário adotar certos cuidados, uma vez que uma alimentação correta atrasa e previne alguns problemas de saúde associados ao envelhecimento. [77] 7.4. Saúde da cabeça à cauda É importante ter um olhar atento sobre o animal uma vez que as doenças que os afetam se refletem na sua maneira de estar, nos hábitos alimentares e na disposição. Paralelamente ao que foi referido, é importante ir vigiando os parâmetros fisiológicos. [78 80] 40

53 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Desta forma, é importante estar alerta a certos sinais de doença: perda de peso acompanhada de febre, apatia, vómitos, diarreia, coxear, alteração de apetite e dos hábitos de bebida, ou aumento de peso associado a apatia, aumento de sede, apetite reduzido, pêlo baço, perda de pêlo, arrepios ou tremuras e vómitos. [78-80] Há ainda outros sinais aos quais se deve prestar a máxima atenção: alteração nos comportamentos do animal; variações de peso e frequência cardíaca respiratória; alteração dos hábitos alimentares e de higiene, na cor das gengivas; alterações na pele, pêlo, olhos, orelhas, nariz, boca, órgãos genitais, tecido mamário, patas e unhas. [78-80] 7.5. Animais sem parasitas: Amigos saudáveis Os animais podem ser uma fonte de doenças uma vez que, por exemplo, os parasitas que os têm como hospedeiros, constituem uma ameaça para a saúde do animal e, nalguns casos, dos seres humanos, pois, alguns destes parasitas são transmissores de doenças que podem afetar o Homem zoonoses. [81] Assim, é imperativo desparasitar o animal e toda a família, cumprindo os esquemas previstos. No que diz respeito à desparasitação interna, deve ser iniciada a partir das seis semanas de vida e repetir-se de quinze em quinze dias até aos três meses; quanto à desparasitação externa, deve ter início entre as seis e as oito semanas de vida e realizar-se ao longo do ano, usando sempre os produtos adequados. Também o espaço frequentado pelo animal deve ser limpo com frequência. [81-84] [81-84] 7.6. Medicamentos, como administrar? Administrar medicamentos a cães e gatos nem sempre é uma tarefa fácil, mas não é algo impossível, uma vez que há procedimentos a seguir e que devem ser cumpridos mantendo sempre uma postura suave e ao mesmo tempo firme. [85] Estes procedimentos que são aqui falados, estão esquematizados na página 102 que faz parte do Anexo XXXIV. Paralelamente é preciso ter noção que um animal doente, para além de cuidados de saúde, precisa de conforto e carinho. [85] 7.7. Bem alimentados + Saúde Para que um animal seja saudável, é importante que tenha uma alimentação correta, desta forma, é imperativo que seja adequada à raça, à idade e às condições físicas e fisiológicas. Se estes parâmetros forem tidos em consideração, o animal vê as suas necessidades energéticas satisfeitas, tem um crescimento adequado, uma correta prevenção das doenças e apresenta sinais de bem-estar. [86, 87] 41

54 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP É possível apresentar alguns alimentos que são perigosos tanto para os cães como para os gatos: chocolate, café, uva, ovos, alimentos gordos, leite e derivados. [88] 7.8. Higiene é saúde Os cuidados de higiene são de extrema importância para a manutenção da saúde do animal. Desta forma, há aspetos importantes a ter em conta aquando deste momento diário: o banho não deve ser dado com muita frequência para não enfraquecer o pelo do animal, devendo ainda ser utilizado um champô com as caraterísticas apropriadas de ph; a higiene oral deve ser diária, usando pasta e escova apropriadas, de forma a prevenir as doenças estomatológicas; tanto os cães como os gatos devem ser escovados o que permite manter o pêlo limpo, detetar presença de lesões e favorecer a renovação capilar; no caso particular dos gatos, por serem o órgão sensorial, os bigodes devem ser limpos no final das refeições. [89 91] 8. Organizador de Medicação Outro dos projetos que realizei durante o período em que estive na FP, foi a elaboração de um cartaz onde está descrito um serviço existente na farmácia: Organizador de Medicação. (Anexo XXXV) Com o intuito de ajudar as pessoas com necessidade na organização de medicamentos, tomas diárias e horários das mesmas, a FP havia implementado o serviço que consiste na distribuição da medicação por dias da semana e por tomas diárias. Isto permite que não haja esquecimento de nenhum medicamento, permite ter a certeza que a toma anterior foi realizada, permite saber quais os medicamentos a tomar a cada altura do dia e impede que haja erros tanto na dose como no medicamento tomado. De salientar que este procedimento reúne todos os critérios que são exigidos para a manipulação e conservação dos medicamentos. Em anexo junto a sequência de realização deste procedimento e da apresentação final. (Anexo XXXVI) Desta forma, foi meu objetivo promover este serviço, o que permite que, ao estar mais divulgado, seja mais requisitado e por conseguinte se consiga combater os erros existentes nas tomas da medicação. 42

55 Considerações Finais Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Foi através do estágio em farmácia comunitária que consegui ter uma noção real da importância do Farmacêutico na comunidade em que está inserido, uma vez que, por ter uma posição muito próxima dos utentes, é depositado nele um enorme grau de confiança. Durante os quatro meses que estive a estagiar na Farmácia Pimentel cresci imenso tanto a nível profissional como pessoal, desenvolvi novas competências técnicas e deontológicas, o que espero que permita tornar-me uma profissional de excelência. Tive a oportunidade de me integrar numa equipa de profissionais competente e dinâmica, com um enorme espírito de companheirismo e entre ajuda, e que me recebeu com o maior carinho; tudo isto contribuiu para que o meu período de estágio fosse uma experiência bastante enriquecedora, onde tive a oportunidade de realizar diversas atividades de forma autónoma e superar, a cada dia, uma nova dificuldade. 43

56 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Referências 1. Ministério da Saúde: Portaria nº 277/2012, de 12 de Setembro. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Portaria nº 14/2013, de 11 de janeiro. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 171/2012, de 1 de agosto. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto. Diário da República, 1ª série, nº Equipa. Acessível em: [acedido em: 19 de agosto de 2015]. 6. Ordem dos Farmacêuticos. Boas Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária ª Edição. 7. Ministério da Saúde: Deliberação nº 1500/2004, de 7 de dezembro. Diário da República, 2ª série, nº Código deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. Acessível em: [acedido em: 20 de agosto de 2015]. 9. Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 20/2013, de 14 de fevereiro. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Justiça: Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 128/2013, de 5 de setembro. Diário da República, 1ª série, nº INFARMED, I.P.: Deliberação nº 24/CD/2014, de 26 de fevereiro. 14. INFARMED, I.P.: Deliberação nº 25/CD/2015, de 18 de fevereiro. 15. Ministério da Saúde: Portaria nº 594/2004, de 2 de junho. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Despacho nº 18694/2010, de 18 de novembro. Diário da República, 2ª série, nº Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de abril. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Portaria nº 769/2004, de 1 de julho. Diário da República, 1ª série, nº

57 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 19. Ministério da Agricultura, Desenvolvimento Rural e Pescas: Decreto-Lei nº 74/2010, de 21 de junho. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Agricultura, Desenvolvimento Rural e Pescas: Decreto-Lei nº 136/2003, de 28 de junho. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 189/2008, de 24 de setembro. Diário da República, 1ª série, nº INFARMED, I.P.: Deliberação 15/CD/2013, de 13 de fevereiro. 23. Ministério da Agricultura, do desenvolvimento rural e das pescas: Decreto-Lei nº 148/2008, de 29 de julho. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Agricultura, do desenvolvimento rural e das pescas: Decreto-Lei nº 314/2009, de 28 de outubro. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Economia e Inovação: Decreto-Lei nº 10/2007, de 18 de janeiro. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de junho. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Despacho nº 15700/2012, de 30 de novembro. Diário da República, 2ª série, nº INFARMED. Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde INFARMED, I.P.: Portaria nº 1471/2004, de 21 de dezembro. 30. INFARMED, I.P.: Deliberação nº 173/CD/2011, de 27 de outubro. 31. Ministério da Saúde: Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Portaria nº 224-A/2013, de 9 de julho. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 242/2000, de 26 de setembro. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Decreto-Lei nº 270/2002, de 2 de dezembro. Diário da República, 1ª série, nº INFARMED, I.P.: Comparticipação de Medicamentos. Acessível em: [acedido em: 29 de agosto de 2015]. 36. Ministério da Saúde: Portaria nº 1319/2010, de 28 de dezembro. Diário da República, 1ª série, nº Assembleia da República: Lei nº 6/2010, de 7 de maio. Diário da República, 1ª série, nº

58 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 38. Ministério da Saúde: Despacho nº A/2003, de 23 de maio. Diário da República, 2ª série, nº Assembleia da República: Lei nº 22/2014, de 28 de abril. Diário da República, 1ª série, nº Ministérios da Economia e da Saúde: Portaria nº 222/2014, de 4 de novembro. Diário da República, 1ª série, nº Ministério da Saúde: Portaria nº 1429/2007, de 2 de novembro. Diário da República, 1ª série, nº Combur test. Acessível em: [acedido em: 30 de agosto de 2015]. 43. VALORMED. Acessível em: [acedido em: 30 de agosto de 2015]. 44. Ministério da Saúde: Lei nº 25/2011, de 16 de junho. Diário da República, 1ª série, nº Centro de Conferência de Faturas: Informação Geral - Medicamentos. Acessível em: [acedido em: 31 de agosto de 2015]. 46. Direção Geral da Saúde, Divisão de Saúde Escolar. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral - Plano B. Orientação nº 007/2011, de 25 de março. 47. Higiene oral para prevenir. Acessível em: [acedido a 26 de agosto de 2015]. [acedido em: 31 de agosto de 2015]. 48. Direção Geral da Saúde, Divisão de Saúde Escolar. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Escovagem dos Dentes Como Fazer. 49. Direção Geral da Saúde, Divisão de Saúde Escolar. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Circular Normativa nº 01/ DSE, de janeiro de Direção Geral da Saúde, Divisão de Saúde Escolar. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Fio Dentário Como Utilizar. 51. Direção Geral da Saúde, Divisão de Saúde Escolar. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Promover a Saúde Oral Prevenir as Doenças Orais. 52. Saúde oral na infância. Acessível em: [acedido em 26 de agosto de 2015]. 53. Saúde oral na velhice. Acessível em: [acedido em 26 de agosto de 2015]. 54. Oral health. Acessível em: [acedido em 26 de agosto de 2015]. 55. O que é uma prótese dentária. Acessível em: [acedido em 27 de agosto de 2015]. 56. Cuidado diário da prótese dentária. Acessível em: [acedido em 27 de agosto de 2015]. 46

59 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 57. Viver com uma prótese. Acessível em: [acedido em 27 de agosto de 2015]. 58. Ortodontia Cuidados especiais. Acessível em: [acedido em 27 de agosto de 2015]. 59. Folheto: Aparelho ortodôntico. Acessível em: [acedido em 27 de agosto de 2015]. 60. Problemas e doenças orais a evitar. Acessível em: [acedido em 27 de agosto de 2015]. 61. Ordem dos Farmacêuticos, Boletim do CIM. Seguimento farmacoterapêutico. Julho/Agosto Acessível em: [acedido em 12 de setembro de 2015]. 62. Doenças cardiovasculares. Acessível em: [acedido em: 15 de abril de 2015]. 63. Cardiovascular diseases. Acessível em: [acedido em 12 de setembro de 2015]. 64. Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares - Orientações programáticas da Direção-geral da Saúde. Acessível em [acedido em 23 de abril de 2015]. 65. Risco de morrer. Acessível em: [acedido em 15 de abril de 2015]. 66. European Society of Cardiology: Recomendações Europeias para a Prevenção da Doença Cardiovascular, versão Acessível em: [acedido a 23 de abril de 2015]. 67. OMS avisa que Portugal é dos países europeus com mais excesso de peso infantil. Acessível em: [acedido em: 23 de abril de 2015]. 68. O que comer para ser saudável. Acessível em: [acedido em: 23 de abril de 2015]. 69. Adeus vida sedentária e lacticínios, olá exercício, peixe e carne branca. Acessível em: [acedido em: 23 de abril de 2015]. 70. Dossier especial saúde. Prevenção cardiovascular. 24 de maio de Anxiety and depression association of America, Anxiety and depression association of America. Acessível em: [acedido em: 20 de abril de 2015]. 72. Euroclinix, Tipos de colesterol. Acessível em [acedido a 24 de abril de 2015]. 73. Recomendações da ESC/EAS para a abordagem clínica das dislipidemias. Acessível em [acedido a 24 de abril de 2015]. 47

60 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 74. OECD (2015), OECD Reviews of Health Care Quality: Portugal 2015: Raising standards, OECD Publishing, Paris. 75. ANF, Farmácias Portuguesas, isaúde, Espaço animal. Crianças e animais de companhia Laços fortes. Janeiro de ANF, Farmácias Portuguesas, isaúde, Espaço animal. Animais jovens Os primeiros cuidados. Setembro de ANF, Farmácias Portuguesas, isaúde, Espaço animal. Animais de companhia Mais anos com saúde. Maio de ANF, Farmácias Portuguesas, isaúde. Animais de companhia Saúde da cabeça à cauda. Janeiro de "A saúde do gato" - Ficha de aconselhamento nº 8, Espaço animal Globalvet. 80. "A saúde do cão" - Ficha de aconselhamento nº 9, Espaço animal Globalvet. 81. ANF, Farmácias Portuguesas, isaúde. Animais sem parasitas Amigos saudáveis. Abril de "A desparasitação interna do cão" - Ficha de aconselhamento nº 6, Espaço animal Globalvet. 83. "A desparasitação externa do cão" - Ficha de aconselhamento nº 5, Espaço animal Globalvet. 84. ANF, Farmácias Portuguesas, isaúde. Animais de companhia Pulgas à distância. Maio de ANF, Farmácias Portuguesas, isaúde, Espaço animal. Animais de companhia Medicamentos, como administrar? Julho de ANF, Farmácias Portuguesas, isaúde. Animais de companhia Bem alimentados + Saúde. Novembro de "A alimentação do cão" - Ficha de aconselhamento nº 19, Espaço animal Globalvet. 88. Alimentos perigosos para cães e gatos. Acessível em [acedido em 13 de setembro de 2015]. 89. ANF, Farmácias Portuguesas, isaúde. Animais de companhia Higiene é saúde. Junho de "O banho do cão" -Ficha de aconselhamento nº 1, Espaço animal Globalvet. 91. "Higiene oral dos animais de companhia" -Ficha de aconselhamento nº 24, Espaço animal Globalvet. 48

61 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexos Anexo I: Farmácia Pimentel Anexo II: Tabela 1 - Equipa da Farmácia Pimentel Isabel Leite Machado Octávio Fonseca Elisabete Aidé Pereira Pedro Fernandes Filipa Costa Telma Oliveira Diana Costa Bárbara Albuquerque Tiago Miranda Jorge Pereira Valdemar Pereira Mouta Márcio Machado Rita Gonçalves Diretora Técnica Farmacêutico Substituto Farmacêutica Farmacêutico Técnica de Farmácia Técnica de Farmácia Técnica de Farmácia Técnica de Farmácia Técnico de Farmácia Técnico de Farmácia Ajudante Técnico Ajudante de Farmácia Aconselhamento Dermocosmético 49

62 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo III: Tabela 2 - Outros profissionais de saúde da Farmácia Pimentel Maria Antónia Ruão Susana Dias Carla Ribeiro Rui Pimenta Rui Reis Carlos Simões Nutricionista Podologista Psicóloga Optometrista Enfermeiro (Bandas de Kinésio) Enfermeiro (Acunpunctura, Mesoterapia, Peelings) Enfermeiro Fernando Reis (Domicílio, reeducação funcional respiratória) Anexo IV: Folha de registo de controlo da temperatura e da humidade 50

63 Anexo V: Zona de atendimento ao público Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo VI: Zona de atendimento personalizado 51

64 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo VII: Zona de atendimento personalizado Anexo VIII: Zona de atendimento personalizado 52

65 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo IX: Zona de processamento de encomendas Anexo X: Área de stock ativo 53

66 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XI: Armazém Anexo XII: Laboratório 54

67 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XIII: Solução de álcool a 60% saturado com ácido bórico 55

68 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XIV: Pomada de vaselina salicilada a 10% 56

69 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XV: Tabela 3 - Cálculo do PVP de medicamentos manipulados PVP = (valor das matérias-primas + valor do material de embalagem + valor dos honorários) x 1,3 Valor das matérias-primas: multiplicar o valor da sua aquisição por um fator que varia consoante a maior das unidades em que estas foram utilizadas/dispensadas Valor do material de embalagem: multiplicar o preço de aquisição por 1,2 Valor dos honorários: utiliza-se o Fator F, que se trata de um valor fixo que é atualizado anualmente e que é multiplicado por outro fator em função da FF e quantidade preparada Anexo XVI: Teste de gravidez 57

70 Anexo XVII: Teste de Combur Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XVIII: Contentor da VALORMED Anexo XIX: Receituário 58

71 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XX: Tabela 4 - Formações frequentadas durante o estágio na Farmácia Pimentel Formação ANF Receita médica eletrónica no Sifarma Tilman Produtos do portefólio Português Gastroenterologia pediátrica Diarreia aguda associada aos antibióticos Sesderma Reti Age, Azelac RU, Repaskin, Acglicolic, C-Vit Urologia Incontinência Urinária TheraLab Aconselhamento farmacêutico no emagrecimento Uriage Curso Geral Avent Produtos disponíveis na farmácia Innovation Tour Vichy, La Roche-Posay, Roger & Gallet, Skin Ceuticals ellaone ParaVet Formação geral Boiron Distúrbios de ansiedade Data Fevereiro Fevereiro Fevereiro Março Março Março Março Abril Abril Maio Maio Maio 59

72 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXI: Tabela 5 - Cronograma das atividades realizadas durante o estágio na Farmácia Pimentel Atividade Armazenamento de produtos Organização do receituário Medição da pressão arterial Conferência de receituário Atendimento Administração de injetável Envio e receção de encomendas Separação da medicação em unidose Conferência de stocks Controlo das condições de temperatura e humidade Medição de colesterol total, triglicerídeos e glicemia Realização de teste de gravidez VALORMED Elaboração de manipulado Realização de teste de Combur Data Fevereiro 1ª semana Fevereiro 1ª semana Fevereiro 2ª semana Fevereiro 2ª semana Março 2ª semana Março 2ª semana Março 2ª semana Março 2ª semana Março 4ª semana Abril 1ª semana Abril 1ª semana Abril 1ª semana Abril 1ª semana Abril 2ª semana Maio 2ª semana 60

73 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXII: Panfleto com o tema Higiene Oral 61

74 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 62

75 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXIII: Tabela 6 - Princípios básicos na lavagem dos dentes Idade Frequência da escovagem dos dentes Material utilizado na escovagem dos dentes Execução da escovagem dos dentes 0 3 anos 2 x dia A partir da erupção do 1º dente. Uma obrigatoriamente antes de deitar! Gaze Dedeira Escova macia de tamanho pequeno Pais 3 6 anos 2 x dia Uma obrigatoriamente antes de deitar! Escova macia de tamanho adequado à boca da criança Pais e/ou criança (quando a criança adquirir destreza, faz a escovagem sob supervisão) > 6 anos 2 x dia Uma obrigatoriamente antes de deitar! Escova macia ou média, de tamanho adequado à boca da criança/jovem Crianças e/ou pais (caso a criança ainda não tenha adquirido destreza manual) 63

76 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXIV: Ficha para preenchimento dos valores avaliados no rastreio cardiovascular de cada utente Sexo: Idade: Fumador: Nome: Data: Fatores Valores de referência Valores do Utente Tensão arterial Frequência cardíaca Glicemia Triglicerídeos Colesterol total chdl cldl Peso < 140/90 mm Hg batimentos/min Jejum: < 110 mg/dl Pós-pandrial: < 140 mg/dl < 150 mg/dl < 190 mg/dl H: > 40 mg/dl M: > 45 mg/dl < 100 mg/dl IMC Kg/ m 2 MG Imagem 2 MM > 35% Perímetro abdominal H: < 90 cm M: < 80 cm Risco cardiovascular: Imagem 2 (MG) [19 39] anos [40 59] anos 60 anos Homens 8-20 % % % Mulheres % % % 64

77 nº de utentes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXV: Análise dos resultados obtidos no rastreio cardiovascular Sexo Masculino: 7 Feminino: Idade 0 [25-35] [36-45] [46-55] [56-65] > 66 anos 65

78 nº de utentes nº de utentes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Fumador Sim:3 Não: 13 Tensão Arterial < 140 / 90 > 140 / 90 mm Hg Frequência Cardíaca < Batimentos / min 66

79 nº de utentes nº de utentes nº de utentes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Glicémia j < 110 j > 110 pp < 140 pp > 140 mg / dl Triglicerídeos < 150 > 150 mg / dl Colesterol Total < 190 > 190 mg / dl 67

80 nº de utentes nº de utentes nº de utentes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP HDL F > 45 F < 45 M > 40 M < 40 mg / dl LDL < 100 > 100 mg / dl Índice de Massa Corporal ,5-24,9 > 24,9 kg / m 2 68

81 nº de utentes nº de utentes nº de utentes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Massa Muscular < 35%.35% > 35% Título do Eixo Massa Gorda > VR VR < VR Perímetro Abdominal F < 80 F > 80 M < 89 M > 89 cm 69

82 nº de utentes nº de utentes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Peso [45-50[ [50-55[ [55-60[ [60-65[ [65-70[ [70-75[ [75-80[ [80-85[ [85-90[ [90-95[ kg Risco Cardiovascular < 1% [1-5[ % [5-10[ % > 10% 70

83 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXVI: Livro entregue no rastreio cardiovascular 71

84 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 72

85 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 73

86 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 74

87 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 75

88 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 76

89 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 77

90 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 78

91 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 79

92 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 80

93 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 81

94 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 82

95 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 83

96 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 84

97 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 85

98 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 86

99 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXVII: Palestra Doenças sexualmente transmissíveis 87

100 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXVIII: Inquérito distribuído na Palestra Doenças sexualmente transmissíveis 88

101 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXIX: Análise dos resultados obtidos no inquérito distribuído na Palestra Doenças sexualmente transmissíveis 89

102 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 90

103 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXX: Plateia do Workshop: Grávidas e Recém-mamãs 91

104 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXXI: Inquérito distribuído no Workshop Grávidas e Recém-mamãs 92

105 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXXII: Análise dos resultados obtidos no inquérito distribuído no Workshop Grávidas e Recém-mamãs 93

106 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXXIII: Fotografia da carrinha do Instituto Português de Sangue 94

107 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXXIV: Livro Medicamentos e cuidados veterinários 95

108 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 96

109 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 97

110 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 98

111 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 99

112 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 100

113 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 101

114 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 102

115 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 103

116 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 104

117 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 105

118 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 106

119 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 107

120 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP Anexo XXXV: Cartaz do serviço: Organizador de medicação Anexo XXXVI: Sequência da elaboração do Organizador de Medicação 108

121 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária - FFUP 109

122 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP I

123 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE Julho e Agosto de 2015 Orientadora: Dr.ª Sara Barroso Setembro de 2015 II

124 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP Este relatório foi elaborado em conjunto com a minha colega de estágio Marina Moura, a quem agradeço o companheirismo, entreajuda e amizade. III

125 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu,, abaixo assinado, nº , aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: () IV

126 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP AGRADECIMENTOS A todos os que constituem o Hospital de Braga, por termos sido recebidas com tanta simpatia e disponibilidade, e pela forma incansável como sempre nos acompanharam, queremos agradecer toda a ajuda e motivação que nos foram prestadas. Particularmente, queremos expressar os mais sinceros agradecimentos: À Dr.ª Ana Plácido, Diretora dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, que, para além de tornar possível este estágio, nos recebeu com a maior das simpatias e atenção. À Dr.ª Sara Barroso, um especial agradecimento por nos ter orientado ao longo destes dois meses, pela forma carinhosa como nos acolheu, por toda a dedicação, paciência e apoio incansável. Às restantes Farmacêuticas dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, Dr.ª Betânia Faria, Dr.ª Rita Fortunato, Dr.ª Águeda Vaz, Dr.ª Paula Marques, Dr.ª Isabel Marcos, Dr.ª Catarina Gomes, Dr.ª Sylvie Martins, Dr.ª Inês Ferreira, Dr.ª Mariana Pinto, Dr.ª Rita Rolim, Dr.ª Joana Mendes, Dr.ª Rita Durães, Dr.ª Andreia Pereira e Dr.ª Raquel Martins, por todos os conhecimentos transmitidos, simpatia e disponibilidade. A todos os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, Assistentes Técnicas e Assistentes Operacionais, por toda a simpatia e disponibilidade prestadas. Resta agradecer à Ordem dos Farmacêuticos e à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, por nos ter proporcionado este estágio, que contribuiu de forma considerável para a nossa formação tanto profissional como pessoal. Esta foi, sem dúvida, uma oportunidade única, desafiante e enriquecedora que iremos, certamente, guardar com todo o carinho. V

127 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP Escolhe um trabalho de que gostes, e não terás que trabalhar nem um dia na tua vida. Confúcio VI

128 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ÍNDICE DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE... IV AGRADECIMENTOS... V ÍNDICE... VII LISTA DE ANEXOS... IX LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS... XI LISTA DE FIGURAS... XIII LISTA DE TABELAS... XIII INTRODUÇÃO... 1 CAPÍTULO I. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA O HOSPITAL DE BRAGA ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO LOCALIZAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DO ESPAÇO FÍSICO COMISSÕES TÉCNICAS COMISSÃO DE ÉTICA PARA A SAÚDE (CES) COMISSÃO DE GESTÃO DO RISCO (CGR)... 6 CAPÍTULO II. GESTÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS SISTEMA INFORMÁTICO CIRCUITO DO MEDICAMENTO NO HOSPITAL DE BRAGA SELEÇÃO, AQUISIÇÃO E CONTROLO DE STOCKS RECEÇÃO E CONFERÊNCIA SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA...10 ARMAZÉNS AVANÇADOS:...11 a) Pyxis medstation :...11 PEDIDOS URGENTES: SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA...12 VII

129 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP a) Kardex :...13 b) Fast Dispensing System (FDS, Baxter): DISTRIBUIÇÃO EM REGIME DE AMBULATÓRIO CIRCUITOS ESPECIAIS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS...16 ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS...16 HEMODERIVADOS...17 GASES MEDICINAIS PRODUTOS EM QUARENTENA/ DESTRUIÇÃO DE MEDICAMENTOS AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO ESPECIAL PRODUÇÃO FORMAS FARMACÊUTICAS NÃO ESTÉREIS FORMAS FARMACÊUTICAS ESTÉREIS...22 CITOTÓXICOS...22 NUTRIÇÃO PARENTÉRICA...23 COLÍRIOS FORTIFICADOS REEMBALAGEM DE MEDICAMENTOS...24 CAPÍTULO III. INVESTIGAÇÃO E DESENVOLVIMENTO MEDICAMENTOS EM ENSAIO CLÍNICO...25 CAPÍTULO IV. FARMÁCIA CLÍNICA E FARMACOVIGILÂNCIA...26 CONSIDERAÇÕES FINAIS...27 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...28 ANEXOS...30 PARTE 1 INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR...31 PARTE 2 TRABALHOS DESENVOLVIDOS...77 VIII

130 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP LISTA DE ANEXOS ANEXO I Cronograma de Estágio ANEXO II Descrição das Principais Tarefas Desempenhadas ao Longo do Estágio ANEXO III Organograma dos Serviços Farmaceuticos do Hospital de Braga ANEXO IV Esquema Organizacional dos Serviços Farmaceuticos do Hospital de Braga ANEXO V Kanbans ANEXO VI Circuito do Kanban ANEXO VII Circuito Geral do Medicamento no Hospital de Braga ANEXO VIII Exemplo de uma Prescrição Médica Informática ANEXO IX Terminal Informatico do Pyxis Medstation Existente nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga ANEXO X Bancada de Apoio aos Pedidos Urgentes (A.) e Quadro Magnético onde se Assinalam os Pedidos Prontos a Entregar (B.) ANEXO XI Circuito do Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ANEXO XII Justificação de Receituário de Medicamentos Extra-Formulário ANEXO XIII Equipamentos Semi-Automáticos Utilizados nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga: Kardex (A.) e FDS (B.) ANEXO XIV Medicamentos Comparticipados para Dispensa em Regime de Ambulatório ANEXO XV Formulário de Autorização de Dispensa de Medicamentos pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares em Regime de Ambulatório ANEXO XVI Exemplo de Registo dos Consumos a um Doente em Regime de Ambulatório ANEXO XVII Comprovativo da Dispensa ANEXO XVIII Declaração de Responsabilidade ANEXO XIX Formulário de Autorização de Prescrição da Talidomida ANEXO XX Registo Mínimo do Despacho n.º 18419/2010 de 2 de Dezembro ANEXO XXI Entrada (de Acesso Restrito) na Sala de Armazenamento dos Estupefacientes e Psicotrópicos ANEXO XXII Anexo X Modelo n.º 1509 da INCM ANEXO XXIII Anexo VII Modelo n.º 1506 da INCM ANEXO XXIV Certificado de Autorização de Utiliação Lote de um Medicamento Hemoderivado ANEXO XXV Boletim de Análises de um Medicamento Hemoderivado ANEXO XXVI Modelo n.º 1804 da INCM IX

131 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXVII Recipientes Criogénicos de Armazenamento de Gases Medicinais ANEXO XXVIII Pedido de Autorização de Utilização Especial ANEXO XXIX Justificação Clínica para o Pedido de Autorização de Utilização Especial ANEXO XXX Exemplo 1 de Ficha de Preparação de uma Solução Aquosa de Ácido Acético a 4% (A.) e do Aspeto Final da Formulação (B.) ANEXO XXXI Exemplo 2 de Ficha de Preparação de Testes de Toxicodermia (A.) e do Aspeto Final das Preparações (B.) ANEXO XXXII Laboratório de Preparação de Produtos não Estéreis ANEXO XXXIII Câmara de Fluxo Laminar Vertical de Preparação dos Citotóxicos ANEXO XXXIV Exemplo de Tabuleiro com o Material Necessário para Preparação de Citotóxicos (A.) e Ficha de Preenchimento e Placas de Petri Utilizadas para Fazer o Controlo de Esterilidade da CFLV (B.) ANEXO XXXV Exemplo de Prescrição de uma Bolsa de Nutrição Parentérica ANEXO XXXVI Circuito dos Medicamentos em Ensaio Clínico ANEXO XXXVII Trabalho 1 Realizado por Joana Pimentel, com a Ajuda de Marina Moura ANEXO XXXVIII Trabalho 2 Realizado por Marina Moura, com a Ajuda de Joana Pimentel X

132 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AA Armazém Avançado AIM Autorização de Introdução no Mercado AO Assistente Operacional AT Assistente Técnico AUE Autorização de Utilização Especial BP Boas Práticas CAUL Certificado de Autorização de Utilização de Lote CE Comissão Executiva CES Comissão de Ética para a Saúde CFLV Câmara de Fluxo Laminar Vertical CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica CGR Comissão de Gestão do Risco CTX Citotóxicos DC Distribuição Clássica DCI Denominação Comum Internacional DGS Direção Geral de Saúde DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária EC Ensaios Clínicos FA Farmácia de Ambularório FC Farmácia Clínica FDS Fast Dispensing System FF Forma Farmacêutica FFO Forma Farmacêutica Oral FH Farmacêutico Hospitalar FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos HB Hospital de Braga HCD Hospital CUF Desbobertas HDO Hospital de Dia Oncológico INCM Imprensa Nacional Casa de Moeda INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos para a Saúde MP Matérias Primas MS Ministério da Saúde NP Nutrição Parentérica PDA Personal Digital Assistant XI

133 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP PPCIRA Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência a Antimicrobianos PV Prazo de Validade RAM Reação Adversa a Medicamentos RCM Resumo das Características do Medicamento RN Recém-Nascido SA Substância Ativa SC Serviço Clínico SDIDDU Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária SF Serviços Farmacêuticos SNS Sistema Nacional de Saúde TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica UCIP Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes XII

134 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Hospital de Braga LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Comissões Técnicas existentes no HB e enumeração das principais funções Tabela 2 - Utilização dos gases medicinais classificados como medicamentos Tabela 3 - Utilização dos gases medicinais classificados como dispositivos médicos XIII

135 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP INTRODUÇÃO O plano curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto inclui um estágio curricular que proporciona aos estudantes um primeiro contacto com o mundo do trabalho, permitindo a consolidação do que foi aprendido ao longo do curso, estabelecendo desta forma, um vínculo entre o saber teórico e o saber construído com base na experiência do desempenho das funções, na prática do dia a dia profissional. Optamos por realizar o estágio curricular também em Farmácia Hospitalar por estarmos cientes da importância que o Farmacêutico Hospitalar assume na dispensa do medicamento e na promoção do seu uso racional, garantindo desta forma uma maior qualidade dos cuidados prestados ao doente, e contribuindo assim para a qualidade dos serviços de saúde em geral. Os Serviços Farmacêuticos constituem uma estrutura essencial dos cuidados de saúde prestados em meio hospitalar, uma vez que asseguram a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, a eficácia e a segurança dos medicamentos, integrando equipas de cuidados de saúde e promovendo ações de investigação. Neste relatório, propomo-nos a descrever sucinta e objetivamente as várias componentes dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, desde a gestão, atividade farmacêutica e respetivos enquadramentos legais. 1

136 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP CAPÍTULO I. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA 1.1. O HOSPITAL DE BRAGA O Hospital de Braga (HB) (FIGURA 1) abriu portas em maio de 2011, e veio substituir o antigo Hospital de São Marcos. É uma unidade hospitalar pública, integrada no Sistema Nacional de Saúde (SNS), no âmbito de uma parceria público privada celebrada através de um contrato de gestão assinado pela Administração Regional de Saúde Norte, em representação do Ministério da Saúde (MS). [1] O HB tem como área de influência os distritos Figura 1 - Hospital de Braga de Braga e de Viana do Castelo. Carateriza-se por ser um hospital central e universitário, integrando o Centro Clínico Académico, que se trata de uma parceria, sem fins lucrativos, com a Universidade do Minho, através da Escola de Ciências da Saúde e do Instituto de Ciências da Vida e da Saúde. [1] 1.2. ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA Os Serviços Farmacêuticos (SF) integram o HB e são dotados de autonomia técnica e científica, promovendo uma assistência diferenciada de cuidados de saúde, com segurança, eficácia e qualidade. Os SF do HB detêm a certificação ISO 9001:2008, que traduz o investimento do HB numa metodologia de trabalho que promove uma melhoria contínua e que garante a segurança e qualidade dos cuidados prestados ao doente. [1] No que respeita aos recursos humanos, os SF são constituídos por uma equipa sob a direção técnica da Dra. Ana Plácido, formada por Farmacêuticos Hospitalares (FH), Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), Assistentes Técnicos (AT) e Assistentes Operacionais (AO) (ANEXO III) HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO Os SF do HB apresentam, para além de um horário de funcionamento, um horário de atendimento (na Farmácia de Ambulatório - FA) e um horário de prevenção. 2

137 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP O funcionamento normal dos SF é de segunda a sexta-feira, das 8 às 20 horas, e o atendimento aos doentes em regime de ambulatório ocorre entre as 8 e as 17 horas. Os SF operam ainda em regime de prevenção, de segunda a sexta-feira das 20 até às 8 horas da manhã do dia seguinte, e ao fim de semana e feriados das 8 horas da manhã até às 8 horas do dia seguinte, sendo estes serviços assegurados por um FH designado para o efeito, em regime rotativo previamente definido LOCALIZAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DO ESPAÇO FÍSICO Com exceção da FA situada no piso 0 do HB, os SF localizam-se no piso -1 (piso técnico), dispondo de um acesso direto ao exterior, por onde são feitas as cargas e descargas de material. Os SF encontram-se organizados em diferentes espaços físicos (ANEXO IV) de acordo com as atividades desenvolvidas, onde se destacam: Área de receção e conferência de encomendas; Áreas de armazenamento, subdivididas em vários armazéns específicos; Área de produção, que abrange o laboratório para preparação de formas farmacêuticas não estéreis, a câmara de fluxo laminar vertical (CFLV) para preparação de citotóxicos (CTX) e o laboratório de manipulação de produtos estéreis (embora ainda não se encontre em funcionamento); Áreas de apoio à preparação de medicamentos para distribuição em Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU) e para a Distribuição Clássica (DC) de medicamentos, assim como zona de balcões para colocar os pedidos urgentes prontos a entregar nos Serviços Clínicos (SC); Gabinete da Direção dos SF, gabinetes farmacêuticos e biblioteca ou sala de reuniões; A FA localiza-se numa zona de fácil acesso ao público. É composta por uma sala de espera e respetiva receção, uma sala de atendimento reservado, e uma sala de armazenamento própria onde se encontra a medicação. Este armazenamento está organizado por grupos terapêuticos, de modo a facilitar a dispensa, sendo que os respetivos medicamentos estão organizados alfabeticamente por Denominação Comum Internacional (DCI), pelas várias estantes e frigoríficos COMISSÕES TÉCNICAS As Comissões Técnicas são órgãos consultivos e multidisciplinares que têm como principal função implementar normas e procedimentos de utilização segura e eficaz de medicamentos e outros produtos farmacêuticos, promovendo o cumprimento das mesmas e salvaguardando a saúde pública. O seu papel em meio hospitalar é essencial, 3

138 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP sendo que condicionam, adequam, normalizam e contribuem para a garantia da qualidade dos cuidados prestados, tornando-se assim fundamental também a participação do FH nestas comissões. No HB existem inúmeras comissões técnicas (TABELA 1) que colaboram entre si e com a Comissão Executiva (CE), de onde se destacam a Comissão de Ética para a Saúde (CES), a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), a Comissão de Gestão do Risco (CGR) e a PPCIRA (Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência a Antimicrobianos). Tabela 1 - Comissões Técnicas existentes no HB e enumeração das principais funções COMISSÕES EXISTENTES NO HB NOME PPCIRA CES CFT CGR Coordenação Oncológica Comissão de Informatização Clínica Qualidade Feridas / Pensos Comissão de Catástrofe PRINCIPAIS FUNÇÕES Redução das taxas de infeção associadas aos cuidados de saúde, hospitalares e da comunidade, assim como da taxa de microrganismos com resistência aos antimicrobianos. Avaliar, estabelecer e promover padrões de ética no exercício das ciências médicas. Elaborar adendas ao FHNM, garantir a Qualidade, controlo de custos e monitorização do plano terapêutico. Identificar, analisar, avaliar, resolver e monitorizar os riscos, contribuindo para uma melhor prestação dos cuidados de saúde. Analisar e definir estratégias de diagnóstico e terapêutica relativa a casos oncológicos. Avalia o registo e partilha de informação clínica. Descrever e padronizar todos os procedimentos das várias áreas de serviço, garantindo a sua qualidade. Implementar procedimentos de prevenção, tratamento e acompanhamento de lesões externas. Promover a elaboração de planos de emergência. Inclui todos os chefes de serviço com o objetivo de assegurar uma coordenação eficaz e mobilizar os recursos necessários em caso de catástrofe COMISSÃO DE ÉTICA PARA A SAÚDE (CES) No contexto do SNS e do desenvolvimento científico que o tem vindo a acompanhar atualmente, torna-se importante implementar e dinamizar a reflexão e estabelecimento de normas consensuais de defesa da dignidade e integridade humanas, garantindo o respeito pela autonomia e vontade do doente, o que se tem vindo a traduzir na implementação de Comissões de Ética. [2] 4

139 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP A CES é um órgão consultivo, multidisciplicar e independente de apoio à Comissão Executiva (CE) do HB, que está sujeita, entre outras, às disposições do Decreto-Lei n.º 97/95 de 10 de maio. [2] É constituída por 7 elementos (entre médicos, enfermeiros, FH e juristas) e a sua atividade desenvolve-se com vista a abranger os aspetos fundamentais dos problemas éticos de um hospital dotado de atividade assistencial, ensino universitário e investigação, conduzindo à análise e reflexão de temas da prática clínica que envolvam questões éticas. Entre as competências da CES destacam-se: a aprovação de medicamentos para uso off-label (usos não descritos no Resumo das Características do Medicamento - RCM); a avaliação e autorização de estudos clínicos a serem aplicados no HB, nomeadamente no que respeita aos aspetos éticos, à segurança e integridade dos sujeitos submetidos a estudo e à qualificação dos profissionais de saúde envolvidos no mesmo; a avaliação dos consentimentos informados quanto à clareza de todos os tópicos relativos ao tratamento e suas implicações, garantindo o respeito pela autonomia e vontade do doente. [2,3] COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT) Atendendo à panóplia de medicamentos atualmente disponíveis no mercado e à sua complexidade farmacológica, bem como à análise de custos e benefícios terapêuticos, exige-se o desenvolvimento um órgão capaz de definir planos e estratégias de forma a promover uma melhor gestão e utilização dos medicamentos. [4] Desta forma, a CFT assume-se como uma comissão especializada na definição e monitorização do medicamento no ambiente hospitalar, servindo de elo de ligação entre os SC e os SF. No HB, a CFT é constituída por 2 médicos e 2 farmacêuticos, e atua como órgão assessor da CE, dispondo contudo de uma autonomia funcional. As suas funções passam principalmente: pelo cumprimento e atualização do Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM), propondo adendas acerca da introdução ou exclusão de fármacos; pela elaboração da lista de medicamentos de emergência que devem existir nos SC; pela análise e elaboração de pareceres acerca da prescrição de medicamentos dos vários SC e dos custos associados; pela promoção de Boas Práticas (BP) farmacoterapêuticas, definindo orientações terapêuticas e propondo medidas de otimização; pela autorização da utilização de novos medicamentos no HB (como, por exemplo, a aprovação de terapias inovadoras nos casos de hepatite C); entre outras. A CFT assume assim um papel central na definição de políticas de utilização segura e eficaz dos medicamentos, promovendo a implementação das mesmas, de forma a garantir uma terapêutica farmacológica de qualidade, segura e eficaz. [4,5] 5

140 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP COMISSÃO DE GESTÃO DO RISCO (CGR) Um dos indicadores de Qualidade da prestação de cuidados de saúde passa pela avaliação e gestão do risco, com o intuito de evitar situações de emergência, garantir respostas rápidas e eficientes nessas situações, prevenindo e promovendo a segurança dos utentes e dos profissionais de saúde. A avaliação do risco é um ponto fundamental para a implementação de um sistema de gestão de segurança e saúde no trabalho, que se baseia na elaboração e monitorização do cumprimento de normas e recomendações de BP, formação de todos os profissionais e implementação de medidas preventivas. A gestão do risco passa pela identificação e descrição dos perigos, classificação por grau de severidade e probabilidade, análise e hierarquização das prioridades, e implementação de medidas corretivas, exigindo-se uma avaliação contínua e sistemática dos riscos e uma promoção da segurança e prevenção de possíveis danos que possam ocorrer. Os SF detêm um papel fundamental na prevenção, identificação e notificação de incidentes e queixas técnicas relacionadas com medicamentos e outras tecnologias de saúde, sendo responsáveis pela investigação das não conformidades, incidentes, erros e ouras reclamações, bem como pela sugestão e prática de medidas corretivas e preventivas. Têm ainda um papel importante na prevenção e redução da produção de resíduos hospitalares, bem como dos resíduos CTX, em que é fundamental a sua gestão e eliminação de acordo com o grau de perigosidade, de forma a proteger a saúde dos profissionais e a saúde pública em geral, bem como a preservação ambiental. 6

141 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP CAPÍTULO II. GESTÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS A gestão de medicamentos representa-se pelo conjunto de procedimentos realizados pelos SF hospitalares, que garantem a boa utilização, dispensa e condições de conservação dos medicamentos. Apresenta várias etapas, iniciando-se pela seleção, aquisição e armazenamento, passando pela distribuição e terminando na administração do medicamento ao doente. [6] O FH é responsável por conseguir uma melhor gestão dos gastos com medicamentos, tentando equilibrar da melhor forma as vertentes qualidade e custobenefício, garantindo sempre o cumprimento dos procedimentos legais que envolvem o medicamento SISTEMA INFORMÁTICO O sistema informático utilizado no HB é o GLINTT HS, que possibilita a interação entre os vários profissionais de saúde, favorecendo a prestação de bons serviços aos doentes. O GLINTT HS permite a gestão da produção, prescrição, armazenamento, encomendas e distribuição dos medicamentos aos SC. Para além deste, os SF utilizam ainda o SAP para gerir os pedidos, consultar os stocks e preço dos medicamentos e gerir as encomendas MÉTODO KAIZEN De forma a conseguir-se uma melhor organização do espaço físico e, consequentemente, um aumento da produtividade e segurança, os SF do HB regem-se pelo método Kaizen, que se baseia na política japonesa dos 5 S s (Seiton - arrumação do material no respetivo lugar, Seiso - limpeza da área de trabalho, Seiketsu - padronização de todas as tarefas, Shitsuke - promoção do trabalho em equipa, Seiri evitar o desnecessário). Este sistema surge com o objetivo de melhorar e facilitar a gestão dos medicamentos e produtos farmacêuticos. Neste sentido surgiu então o kanban (ANEXO V), que é um cartão ou placa para cada produto, contendo informações como o código do produto, DCI da substância ativa (SA), forma farmacêutica (FF) e dosagem, local de armazenamento (que pode ser indicado pela cor do cartão), ponto de encomenda (que corresponde ao nível de stock em que se deve proceder a uma nova encomenda de forma a evitar ruturas) e a quantidade a encomendar. Segundo a norma de piking, os produtos são retirados sempre de cima para baixo, da frente para trás e da esquerda para a direita. O kanban é colocado na embalagem que 7

142 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP marca o ponto de encomenda, e, quando este é atingido, retira-se o kanban, e procedese ao pedido (ANEXO VI). Com este método é então possível evitar a existência de stocks elevados, proporcionando uma maior rotatividade dos produtos e um menor desperdício de medicamentos CIRCUITO DO MEDICAMENTO NO HOSPITAL DE BRAGA O circuito do medicamento encontra-se bem definido e controlado ao longo de todos os processos, de forma a garantir a integridade do produto e a sua correta gestão e utilização. No ANEXO VII encontram-se representadas as relações entre as diferentes áreas funcionais dos SF, relativamente ao fluxo dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, desde a sua receção até à sua administração ao doente. Os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos são encomendados e geridos de acordo com as necessidades do HB. Todas as Matérias Primas (MP) necessárias ao funcionamento da unidade de produção, quer de FF não estéreis e produção de FF estéreis, como é o caso da quimioterapia intravenosa, quer da Nutrição Parentérica (NP) e colírios fortificados que são preparados no Hospital CUF Descobertas (HCD), são disponibilizadas através do stock dos SF do HB SELEÇÃO, AQUISIÇÃO E CONTROLO DE STOCKS O processo de seleção de medicamentos para o HB tem por base o FHNM, mas sobretudo as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital. É importante salientar que quando certos medicamentos não estão no FHNM, mas são considerados úteis ou mesmo imprescindíveis aos doentes, é necessário fazer uma adenda ao formulário, sendo esta uma responsabilidade da CFT, que toma estas decisões sempre com base nas necessidades terapêuticas e segundo critérios farmaco-económicos. [6] Assim, é da responsabilidade do FH garantir a aquisição e gestão de stocks de medicamentos segundo as BP e normas legais vigentes. [6] Para todos os produtos stockáveis, ou seja, os que têm consumo regular e efetivo, as encomendas são realizadas segundo o método Manufacturing Resource Planning, conseguindo assim o efetivo planeamento de todos os recursos materiais necessários. Para que estes produtos sejam corretamente parametrizados e geridos, estão definidos indicadores de gestão (ponto de encomenda, stock máximo e stock mínimo), e, quando o ponto de encomenda é atingido o produto consta na listagem de necessidades diariamente extraída através da Aplicação Saúde do GLINTT HS. 8

143 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP Como previamente referido, outro método de encomenda também usado no HB diz respeito ao uso de kanbans. Este método é utilizado quando o produto em causa tem apenas uma localização, o seu consumo não é regular ou o seu custo é elevado e, por ser uma forma de controlo física, garante que aquele medicamento nunca está em rutura nos SF do HB. Quando a quantidade indicada no cartão é atingida, este é colocado numa caixa destinada aos produtos a encomendar, para que o processo de reposição seja iniciado. Assim, o FH responsável verifica as quantidades necessárias e o stock dos produtos que constam da lista de encomenda, envia-a ao AT para que, após validação, seja enviada para o laboratório que vai fornecer o produto farmacêutico. Dependendo do valor da encomenda, esta é validada pelo AT quando os valores são mais baixos, pelo FH responsável ou, para valores mais elevados, pela CE RECEÇÃO E CONFERÊNCIA Sendo a receção de medicamentos e outros produtos farmacêuticos da responsabilidade dos SF, é importante referir que, na sua maioria, as encomendas são rececionadas pelos AO, exceto as que contêm medicamentos psicotrópicos, estupefacientes, hemoderivados, citotóxicos e medicamentos destinados a Ensaios Clínicos (EC), que são conferidas por um FH. Com o auxílio de um Personal Digital Assistant (PDA), o AO compara qualitativa e quantitativamente os produtos rececionados com o que está presente na guia de remessa, e confere se esta se encontra em conformidade com a nota de encomenda. Já o AT confere toda a documentação científica e regista-a, para ser posteriormente arquivada. Certos grupos de medicamentos têm exigências mais específicas, como é o caso dos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, em que a fatura e o Anexo VII do Modelo n.º1506 da INCM têm que ser fotocopiados e arquivados. Também os medicamentos hemoderivados têm que ser acompanhados pelo respetivo Certificado de Autorização de Utilização de Lote (CAUL) emitido pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos para a Saúde (INFARMED), o qual deve ser fotocopiado e arquivado. [6] Posteriormente os produtos são armazenados e organizados nos respetivos armazéns, atendendo às suas especificidades em termos de condições de armazenamento e segurança, e é dada a sua entrada no sistema informático ARMAZENAMENTO O armazenamento realiza-se imediatamente após os produtos terem sido recebidos e a encomenda ter sido conferida. Desta forma as condições de conservação 9

144 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP (luz, temperatura, humidade e segurança) requeridas para cada produto são respeitadas. [6] Para que haja uma adequada gestão dos stocks aplica-se o princípio do First Expired First Out e os produtos são arrumados por DCI por ordem alfabética, ficando os produtos com prazos de validade (PV) mais curtos à frente, de forma a que sejam utilizados primeiro SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS Um dos passos fundamentais do circuito do medicamento no hospital é a distribuição. Esta talvez seja a atividade dos SF com maior impacto e visibilidade, e onde há maior possibilidade de se estabelecer o contacto destes com os SC do hospital. [6] O seu principal objetivo é o de assegurar a terapêutica prescrita aos doentes, na quantidade, dose e forma farmacêutica correta, e nas melhores condições, onde e quando é necessária. [6,7] Com a evolução tecnológica surgiram sistemas automatizados de distribuição de medicamentos em FH, que podem ser encontrados quer nos SF (Kardex, FDS Fast Dispensing System), quer nos SC (Pyxis ). A utilização destes sistemas contribui para o aumento da produtividade na distribuição dos medicamentos, possibilitando a diminuição da incidência de erros tanto na dispensa como, posteriormente, na administração, melhorando a segurança dos doentes bem como a gestão de stocks e, consequentemente, diminuindo os gastos associados a medicamentos no HB. [7] A dispensa de medicamentos só pode ser efetuada perante a apresentação da prescrição médica (ANEXO VIII), onde devem constar: identificação do doente e do médico prescritor, data da prescrição, designação do(s) medicamento(s) por DCI e indicação da dose, FF, posologia e via de administração. Deve ainda existir um registo de incidentes reportados em relação à medicação, nomeadamente de reações adversas, incompatibilidades, devoluções, etc DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA No geral, a DC carateriza-se pela dispensa de medicamentos por SC. Em cada SC existe uma farmácia satélite com um stock pré-definido de medicamentos, cuja composição (no que respeita aos medicamentos e produtos farmacêuticos que o constituem e as respetivas quantidades) e periodicidade de reposição é previamente acordada entre os FH e enfermeiros dos respetivos serviços, consoante as necessidades dos mesmos (com base no consumo médio do SC). [6,7] Para efetuar a administração da medicação, o enfermeiro recorre primeiramente às gavetas da dose unitária (DU). No caso de a medicação que pretendem ter sido 10

145 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP prescrita após a hora de validação, ou quando há necessidade de administrar um SOS, é utilizado o stock da farmácia satélite para fazer a administração. Nos dias definidos para tal, o enfermeiro responsável faz o pedido de reposição do stock da farmácia satélite, para que as faltas possam ser repostas pela DC. A requisição é analisada e validada por um FH (que garante a conformidade do pedido, quer relativamente à sua constituição em medicamentos, quer em quantidades), que efetua os débitos de consumos ao respetivo SC (ao contrário do que acontece no SDIDDU, em que os débitos são feitos por doente). Posteriormente é feita a separação e preparação dos pedidos (sendo a preparação da medicação efetuada por um TDT, e os grandes volumes e produtos de frio por um AO) com auxílio do PDA, o que permite a redução dos erros associados aos processos manuais do picking. Nos SF do HB, a área onde a DC é preparada é contígua ao armazém geral, o que facilita a preparação dos pedidos, e tem um espaço que permite que os carrinhos de transporte circulem com facilidade. Existe ainda uma sala de apoio à DC, onde os pedidos já preparados ficam a aguardar, até que um AO faça a entrega no SC. ARMAZÉNS AVANÇADOS: Alguns SC dispõem de um Armazém Avançado (AA), criado com o intuito de melhorar a eficiência da dispensa e a gestão dos stocks dos SC onde se inserem. Estes AA apresentam uma existência informática do stock, pelo que os SF têm acesso direto ao mesmo. Ao contrário do que acontece na DC, nestes casos não há necessidade de contagem manual do stock, nem da elaboração de um pedido de reposição. Nos dias definidos para o efeito, o FH responsável verifica informaticamente o stock do AA, fazendo a reposição dos produtos em falta para os valores previamente acordados, através de uma transferência informática de stock, que é depois preparada e entregue no respetivo SC, por um AO. a) Pyxis medstation : O Pyxis, consiste num sistema semiautomatizado de armazenamento e dispensa de medicamentos. Este sistema é composto por um terminal informático (ANEXO IX), que existe nos SF, e por um equipamento automatizado de distribuição de medicamentos, que se encontra na UCIP (Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes), sendo que este é o único SC do HB com este sistema implementado. Aquando da utilização, o equipamento regista o utilizador, bem como todos os movimentos efetuados, e permite ainda um controlo do stock e dos prazos de validade, conseguindo-se, desta forma, uma maior rastreabilidade do medicamento. [7] 11

146 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP Para os fármacos armazenados no Pyxis, o processo de reposição de stock, é feito por níveis (máximos e mínimos), que são definidos pelo Diretor do SC e pelos SF, tendo em conta o histórico de consumos da UCIP. [7] No que diz respeito à reposição de medicamentos no Pyxis, de segunda a quinta-feira é feita a reposição diária de todos aqueles que têm existência inferior ao stock mínimo estabelecido, enquanto que à sexta-feira e vésperas de feriado, é feita a reposição de todos os medicamentos até ao stock máximo. PEDIDOS URGENTES: Por vezes os SC têm a necessidade de fazer pedidos de medicação para além dos pedidos semanais, caso o stock disponível supere os gastos previstos do pedido semanal ou do stock máximo estabelecido na farmácia satélite. Nestas situações o enfermeiro responsável efetua uma requisição informática da medicação necessária aos SF, que, após validação, é enviada ao respetivo serviço por um AO. No caso de SC com AA, o(a) enfermeiro(a) responsável contacta os SF a informar da ocorrência da quebra do stock do AA, para que o FH possa resolver a ocorrência. Para satisfazer estes pedidos, os SF do HB dispõem de um corredor adaptado, equipado com uma bancada subdividida para os vários pisos (ANEXO X), e com um quadro magnético (ANEXO X) onde vão sendo assinalados os pedidos urgentes prontos a serem entregues pelos AO SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA Existem vários sistemas de distribuição de medicamentos nos hospitais, sendo que o SDIDDU é o que melhor contribui para a segurança do doente. [7] Segundo o MS, o SDIDDU surge como imperativo para aumentar a segurança no circuito do medicamento, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes de forma a diminuir o risco de interações e racionalizar mais eficazmente a terapêutica (já que a medicação é distribuída por doente e na dose certa), reduzindo os desperdícios. [6,7] A aplicação deste sistema exige uma distribuição diária de medicamentos, em dose individual unitária, para um período de 24 horas (ou 72 horas, no caso das preparações feitas para o fim de semana), sendo que a medicação pode ser alterada várias vezes por dia pelo médico, conforme este achar necessário. No entanto, existem SC em que há uma necessidade constante de atualização da terapêutica e onde os doentes permanecem durante um curto período de tempo, pelo que não é viável a distribuição por SDIDDU (como acontece, por exemplo no caso de serviços como os Cuidados Intensivos e a Obstetrícia). 12

147 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP O circuito de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) (ANEXO XI) [6,7] inicia-se com a prescrição médica feita informaticamente, que é validada pelo FH conforme o FHNM e as adendas da CFT. Durante a validação o FH deve ter o cuidado de avaliar a dose, FF, frequência e via de administração, possíveis interações e observações médicas que possam existir para cada doente. [7] Adicionalmente, todos os medicamentos com um padrão de administração diferente (por exemplo, tomas em dias alternados) deverão ser calendarizados pelo médico no sistema informático, e confirmados aquando da validação. No caso dos fármacos multidose, a sua distribuição deve ser feita de acordo com a posologia indicada ao doente, para que se evitem desperdícios ou acumulação de medicação no SC. Alguns produtos farmacêuticos como insulinas, medicamentos do domicílio, soros de grande volume, medicamentos sujeitos a circuitos de distribuição especial ou medicamentos que não pertençam ao FHNM e que ainda não disponham da Justificação de Receituário de Medicamentos Extra-Formulário autorizada (ANEXO XII), não são validados para que não sejam fornecidos através do SDIDDU. No final da validação individual dos doentes de cada SC é gerado o mapa terapêutico que, juntamente com o mapa de identificação das gavetas (cada uma identificada com o nome e o processo do doente, o nº da cama e o SC), é enviado para o sistema informático dos equipamentos que auxiliam este tipo de distribuição. [7] Como previamente referido, no HB o processo de distribuição é feito com apoio de equipamentos semi-automáticos, permitindo assim reduzir o tempo despendido em cada tarefa e os erros associados. a) Kardex : O Kardex (ANEXO XIII) é um equipamento semi-automático de armazenamento e dispensa, que apresenta um mecanismo de rotação vertical. É constituído por gavetas de diferentes dimensões, cada uma delas contendo um medicamento e/ou FF distinta. [7] Diariamente é criada e impressa uma listagem de reposição de stocks, mediante os valores mínimos e máximos previamente estabelecidos. Posteriormente prepara-se a medicação em falta e efetua-se a reposição dos produtos nas gavetas do Kardex. Aquando da validação pelo FH, e após a emissão do mapa terapêutico, este é enviado diretamente para o Kardex para que possam ser preparadas as gavetas dos carros com as prescrições para 24h. Antes da dispensa para a DIDDU de um SC, é gerado um documento onde constam os produtos externos (produtos que, pelo seu tamanho ou características, não pertencem ao stock do Kardex ) para serem preparados por um AO, e devidamente identificados com o doente a que se destinam. Após a dispensa dos produtos de um SC, o Kardex gera automaticamente um documento com 13

148 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP as chamadas incidências (produtos que, apesar de existirem no stock do Kardex, não foram dispensados na totalidade por não existirem em quantidade suficiente na respetiva gaveta). [7] Nestes casos é necessário fazer a dispensa manual dos medicamentos em questão, devidamente identificados com o nome do doente ao qual foram prescritos. Fora dos períodos de dispensa para DIDDU é também possível a saída pontual de produtos do Kardex para fornecimento aos SC e/ou apoio à DC. b) Fast Dispensing System (FDS, Baxter): O FDS (ANEXO XIII) é um equipamento de reembalagem de formas farmacêuticas orais (FFO) sólidas, composto por várias cassetes calibradas individualmente, cada uma contendo um determinado medicamento, distribuídas por um sistema rotativo. [7] Diariamente o FDS é limpo e é impressa uma listagem de toda a medicação que consta no stock do aparelho, de forma a fazer-se o enchimento, consoante uma previsão do consumo diário de cada medicamento. Posteriormente, um AO efetua a desblisteragem das quantidades necessárias de cada medicamento, para que possam depois ser colocadas nas cassetes, para reembalagem. Sempre que se colocam medicamentos no equipamento, é necessário introduzir o nome por DCI, dose, lote e validade dos mesmos, sendo que, quando reembalados, para além destes dados é ainda impresso um lote interno do medicamento e a nova validade calculada. A validação da prescrição é feita informaticamente, emitindo diretamente as ordens de reembalagem para o FDS. [7] As embalagens saem do equipamento agrupadas por SC e por doente (sai uma primeira embalagem vazia, com a identificação do doente e da cama, seguindo-se as seguintes com a medicação respetiva). As embalagens são de fácil abertura para remoção do medicamento pelos enfermeiros, e apresentam um lado opaco (no qual são impressas as informações) e um lado transparente. Quando os carros com as gavetas individualizadas ficam prontos, a distribuição aos SC é feita por um AO, nos horários previamente acordados. Após a entrega, o AO restitui aos SF as gavetas do dia anterior, e faz a devolução da medicação que não tenha sido administrada e cujas condições se mantêm adequadas para utilização. A devolução é feita informaticamente, sendo posteriormente arrumada no armazém, de forma a poder ser reutilizada na preparação da DIDDU DISTRIBUIÇÃO EM REGIME DE AMBULATÓRIO No âmbito do acesso à prestação de cuidados de saúde é atualmente possível que vários doentes iniciem ou continuem o seu plano terapêutico fora do ambiente 14

149 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP hospitalar. [6,8] Assim, em situações especiais abrangidas pela legislação (ANEXO XIV), o SNS assegura a dispensa de medicamentos gratuitamente (comparticipação de 100%) em regime de ambulatório, nas farmácias hospitalares. [8-10] Isto trouxe inúmeros benefícios a nível da melhoria da gestão dos recursos, diminuindo os gastos inerentes ao internamento, permitindo assim um maior conforto para o doente, que pode obter o tratamento no seio do seu ambiente familiar. A dispensa de medicamentos a doentes em regime de ambulatório, por parte dos SF hospitalares, surge da necessidade de vigilância e controlo de determinadas patologias crónicas, já que muitos destes medicamentos apresentam janelas terapêuticas estreitas, em consequência de efeitos secundários graves. [6,7,11] Como tal, a complexidade destes casos exige normas de dispensa que têm de cumprir requisitos específicos e restritos, sendo efetuados por FH especializados, e impondo um envolvimento responsabilizado do doente. [10] O início (ou alteração) de qualquer medicação deve ser acompanhado pelo Formulário de Autorização de Dispensa de Medicamentos pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares em Regime de Ambulatório (ANEXO XV) devidamente aprovado pela CE e pela Direção Clínica. Se o medicamento prescrito tiver uma indicação off-label, o pedido de autorização deve adicionalmente ser aprovado pela CES. Durante a dispensa, o FH deve ter em atenção a data da prescrição médica (as receitas têm uma validade de 4 meses após a sua prescrição, salvo no caso da talidomida, que são apenas 3), a identificação do doente, a relação com o subsistema de saúde (sendo que a prescrição de receitas por médicos de consultas especializadas é possível, desde que devidamente autorizados pela Direção Geral da Saúde - DGS), a identificação do médico prescritor, a confirmação das exigências legais, e a identificação do medicamento (nome/dci, forma farmacêutica, dose, posologia e quantidade a fornecer). [10] O sistema informático possibilita a informação atualizada sobre os doentes, o registo dos consumos (ANEXO XVI), entre outras funcionalidades úteis, como a avaliação da adesão à terapêutica por parte do doente, permitindo assim a otimização do ato farmacêutico e a sua intervenção na promoção da adesão à terapêutica. Após a análise da informação é fornecida a medicação para um mês de tratamento (salvo raras exceções, para as quais deve constar autorização dos órgãos de Administração e Gestão do HB, ao fim do qual deve ser efetuado um novo levantamento. Durante o atendimento, o FH deve fornecer toda a informação essencial ao doente sobre o modo de administração, conservação, efeitos adversos e interações farmacológicas, entre outras que considere importantes. [11] Por fim, e após todos os esclarecimentos, o doente (ou cuidador responsável, devidamente identificado) assina o comprovativo da dispensa (ANEXO XVII), onde consta a informação do doente e da 15

150 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP medicação dispensada, e a declaração de responsabilidade (ANEXO XVIII), onde se compromete pela integridade e correta conservação da medicação. [11] Existem alguns casos de dispensa de medicamentos na FA que exigem um controlo mais rigoroso, como é o caso da Talidomida e a Hormona de Crescimento. No caso da hormona de crescimento, existe um arquivo para cada doente ao qual tenha sido autorizado o tratamento, onde consta o nome e fotocópia do bilhete de identidade (BI) ou cartão de cidadão (CC) do(s) responsável(eis) pelo levantamento da medicação, bem como a folha de registo de dispensa da hormona de crescimento onde se menciona a data da dispensa e respetiva quantidade fornecida, devidamente rubricada pelo responsável pelo levantamento e pelo FH. Para além do descrito no RCM, a Talidomida é de utilização off-label em algumas outras patologias. Nestes casos, para além da avaliação pela CES, da justificação clínica e do consentimento informado, exige-se ainda bibliografia de suporte à decisão médica. Para a realização da dispensa são ainda necessários o Formulário de Autorização de Prescrição (ANEXO XIX) e o Livro do Doente, com o calendário de tratamento corretamente preenchido, contendo a confirmação de como o doente recebeu aconselhamento relativamente à utilização segura da Talidomida e, para as mulheres com potencial para engravidar, a data e o resultado do teste de gravidez. Por fim, merecem destaque também os medicamentos biológicos, para os quais a legislação exige o preenchimento do Registo Mínimo do Despacho n.º 18419/2010, de 2 de dezembro (ANEXO XX), que é mensalmente enviado ao INFARMED. [9,12] CIRCUITOS ESPECIAIS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS Existem alguns medicamentos, como é o caso dos psicotrópicos e estupefacientes, hemoderivados, gases medicinais, CTX e medicamentos em EC, que, pelas suas caraterísticas e imperativos legais, estão sujeitos a um controlo especial. Desta forma, para a sua distribuição existe um circuito próprio e de rigoroso controlo por parte dos SF. [6,7] ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, apresentam uma estreita janela terapêutica, a sua utilização pode causar tolerância e dependência e podem ainda ser usados para fins ilícitos. [7] Deste modo, são medicamentos sujeitos a um rigoroso controlo e a legislação própria. Esta afirmação é corroborada pelo estabelecido no Decreto-Lei nº15/93 de 22 de janeiro, no Decreto nº 61/94 de 12 de outubro, na Lei nº45/96 de 3 de setembro e na Portaria nº981/98 de 8 de junho. Neste sentido, estes medicamentos têm um circuito especial para a sua distribuição. [13-16] 16

151 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP Nos SF do HB, estes medicamentos são da exclusiva responsabilidade do FH e encontram-se armazenadas numa sala fechada, com acesso exclusivo através da leitura ótica do cartão de identificação dos FH (ANEXO XXI), e estão armazenados dentro de cofres. Diariamente, antes da movimentação de qualquer medicamento, é realizada a contagem de stock. Nos SC do HB, de acordo com as suas especificidades, existe um stock destes medicamentos, previamente definido entre o FH e o Enfermeiro-Chefe do serviço. Em cada SC este stock está também armazenado num cofre de acesso restrito. Sempre que é administrado um medicamento estupefaciente ou psicotrópico, é obrigatório fazer o respetivo registo no Anexo X, modelo n.º 1509 da INCM (ANEXO XXII). [7] Neste documento estão presentes a identificação do medicamento, quantidade administrada, identificação dos doentes, data e assinatura do enfermeiro que administrou o referido medicamento e a assinatura do diretor de serviço/legal substituto, que valida todas as administrações. Posteriormente estes registos são enviados para os SF, e após validação e preenchimento pelo FH responsável, são repostos nos SC. Este documento é constituído por original e duplicado, o original fica arquivado nos SF e o duplicado no SC respetivo. A gestão de stocks é efetuada com recurso ao método de kanbans. Assim, quando se atinge o ponto de encomenda de um medicamento, é despoletada a sua encomenda ao laboratório fornecedor. Aquando da realização da encomenda, é preenchido, e enviado pelo correio para o respetivo laboratório, o Anexo VII, modelo n.º 1506 da INCM (ANEXO XXIII). [7] Este documento é constituído por original e duplicado e, posteriormente a ser assinado pelo Diretor Técnico do laboratório fornecedor, o original é enviado juntamente com a nota de encomenda e arquivado nos SF em pasta própria. O registo de entradas e saídas de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes é efetuado num livro destinado para o efeito, designado por Livro de Registo de Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes, cujas fotocópias são regularmente enviadas para o INFARMED. [7] HEMODERIVADOS Os hemoderivados são medicamentos derivados do sangue ou plasma humano, compostos por proteínas plasmáticas com interesse terapêutico (sendo as principais a albumina, imunoglobulinas e fatores de coagulação), que não podem ser sintetizados por métodos convencionais, pelo que são obtidos do plasma de dadores sãos, através de um processo tecnológico adequado de fracionamento e purificação. [17] Uma vez que se trata de um grupo particular e diferenciado no âmbito das especialidades farmacêuticas, a distribuição destes medicamentos está sujeita a um 17

152 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP circuito de especial, que cumpre os requisitos estabelecidos na legislação, Despacho Conjunto 1051/2000 de 14 de setembro. [18] Tendo em conta a natureza destes medicamentos, mesmo após os vários tratamentos e despiste de infeções, acarretam algum risco biológico. Por esta razão, são sempre acompanhados pelos CAUL emitidos pelo INFARMED (ANEXO XXIV) e pelos respetivos boletins analíticos que asseguram a sua segurança (ANEXO XXV). [6] Pela mesma razão, todas as atividades relativas à sua requisição, distribuição e administração têm obrigatoriamente de ser registadas num modelo oficial, Modelo n.º 1804, exclusivo da INCM (ANEXO XXVI), facilitando a rastreabilidade da medicação dispensada e permitindo um maior controlo da mesma. [7] A dispensa de hemoderivados é da exclusiva responsabilidade do FH e é efetuada mediante prescrição médica através do Modelo n.º 1804 da INCM. Este documento é constituído por original e duplicado, e possui 4 quadros de preenchimento obrigatório. O preenchimento dos quadros A e B é da responsabilidade do médico, e nos quais devem constar todos os dados de identificação do médico e do doente, o nome do medicamento, dosagem, duração do tratamento e justificação clínica para a sua utilização. O quadro C é preenchido pelo FH, após validação da prescrição, com o lote, laboratório, quantidade dispensada e n.º do CAUL. No quadro D são efetuados os registos de administração do medicamento em questão pelos enfermeiros responsáveis. Posteriormente, o original deste documento fica arquivado nos SF e o duplicado é armazenado no processo clínico do doente. [7] Cada medicamento hemoderivado é entregue no SC com a respetiva identificação do doente, quantidade fornecida e condições de conservação. GASES MEDICINAIS Os gases medicinais, tanto na forma pura como em mistura, podem ser classificados em medicamentos ou dispositivos médicos, tendo presente, em todo o seu circuito, um farmacêutico responsável. Segundo o Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, os gases medicinais, quando classificados como medicamentos, são definidos como os gases ou a mistura de gases, liquefeitos ou não, destinados a entrar em contacto direto com o organismo humano e que desenvolvam uma atividade apropriada a um medicamento, designadamente pela sua utilização em terapias de inalação, anestesia, diagnóstico in vivo ou para conservar ou transportar órgãos, tecidos ou células destinados a transplantes, sempre que estejam em contacto com estes. [19] 18

153 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP Tabela 2 - Utilização dos gases medicinais classificados como medicamentos MEDICAMENTOS GÁS MEDICINAL Oxigénio Ar Medicinal Protóxido de Azoto Óxido Nítrico USO Oxigenoterapia Ventilação Anestesia Vasodilatação Por outro lado, também são utilizados outros gases que não se enquadram na definição anteriormente exposta, sendo classificados como dispositivos médicos para fins de diagnóstico, prevenção, monitorização, tratamento ou atenuação de uma doença ou ainda de investigação, substituição ou modificação da anatomia ou de um processo fisiológico. [19] Tabela 3 - Utilização dos gases medicinais classificados como dispositivos médicos DISPOSITIVOS MÉDICOS GÁS MEDICINAL Árgon Hélio Azoto Líquido Dióxido de Carbono C 3 F 8 C 2 F 6 SF 6 Mistura de gases (Hélio, Oxigénio, Monóxido de Carbono) USO Endoscopias (Gastroenterologia) Procedimentos cirúrgicos em hemodinâmica (balão intraaórtico, crioablação) Produção de ar medicinal, criocirurgia (destruição seletiva dos tecidos em dermatologia) Laparoscopias, Oftalmologia, Criogenia Cirurgia ocular Cirurgia ocular Cirurgia ocular No aparelho de difusão pulmonar (Pneumologia) Nos SF do HB, o setor dos gases medicinais compreende dois armazéns distintos: um armazém exterior e um armazém interior. O armazém exterior é composto por três recipientes criogénicos (um de azoto e dois de oxigénio) (ANEXO XXVII) e os misturadores, que permitem a produção de ar medicinal. Por sua vez, o interior é composto por dois armazéns: um que contém as rampas de N 2 O e CO 2 e outro que contém as rampas de O 2, e as respetivas garrafas de transporte, bem como as garrafas de árgon, hélio, azoto líquido, CO 2 e N 2 O. Por fim o C 3 F 8, o C 3 F 6 e o SF 6, por estarem em doses individuais, existem num armazém no interior da farmácia. 19

154 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP No que diz respeito à condução destes gases até ao doente, uma vez que o circuito dos mesmos não pode passar fisicamente pelos SF, eles são encaminhados por sistemas de distribuição de redes de gases até à tomada terminal de cada doente. Neste ponto, é importante referir que cada tomada terminal tem a cor correspondente ao gás que acondiciona. Este sistema de cores é universal, o que permite a identificação tanto das garrafas, como das condutas envolvidas no circuito e, como já foi referido, das tomadas terminais PRODUTOS EM QUARENTENA/ DESTRUIÇÃO DE MEDICAMENTOS Encontram-se em quarentena todos os produtos cuja utilização é impossibilitada, temporária ou permanentemente, pela existência de inconformidades que comprometam a sua utilização segura. Nos SF do HB existe uma área específica e isolada, devidamente identificada, destinada ao armazenamento de produtos em quarentena, enquanto se aguarda uma decisão quanto à sua libertação ou rejeição. No entanto, em casos de condições especiais de armazenamento (como os estupefacientes e pscicotrópicos, ou produtos de frio), o produto deve ser mantido no local habitual, mas assinalado, de forma visível, como Produto em Quarentena. Todos os produtos em quarentena devem conter uma etiqueta onde conste a identificação do produto, dosagem, FF, quantidade, data e motivo de quarentena. A destruição de medicamentos ocorre quando estes constituem uma ameaça para a saúde pública, por exemplo, por terem sido alvo de contrafação, não se encontrarem conformes ou estarem com o PV expirado e cujo laboratório fornecedor não aceita devolução (como é o caso de medicamentos de importação). Os processos de destruição de medicamentos são altamente controlados por um conjunto de normas de segurança. Todos os produtos a serem destruídos devem ser colocados num saco vermelho, em contentores e locais próprios. Posteriormente, esses contentores são transportados para a central de resíduos, onde são submetidos a incineração AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO ESPECIAL Alguns medicamentos, embora sejam imprescindíveis ao tratamento, prevenção ou diagnóstico, de certas patologias (e por vezes não apresentando alternativas terapêuticas similares ou vantajosas aprovadas), não dispõem de uma Autorização de Introdução no Mercado (AIM) válida em Portugal. 20

155 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP Nestes casos, para que determinado medicamento possa ser utilizado, excecionalmente, por uma determinada instituição de saúde nacional, necessita de obter uma Autorização de Utilização Especial (AUE) por parte do INFARMED, ao abrigo do disposto no artigo 92.º do Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. [20-22] O pedido de AUE (ANEXO XXVIII) é apresentado ao INFARMED pelo Diretor Clínico, sob a proposta fundamentada do diretor do serviço que se propõe a utilizar o medicamento (ANEXO XXIX), bem como o parecer da CFT, no caso de não pertencer ao FHNM. [21,22] Anualmente, os requerentes devem apresentar um pedido de AUE por cada medicamento considerado clinicamente benéfico, para vigorar no ano seguinte. [22] O INFARMED emite o seu parecer, enviando duas cópias do documento, sendo uma delas arquivada junto ao processo do pedido de AUE no SF, e a outra enviada para o laboratório ao qual será feita a encomenda. A autorização deve conter a identificação do estabelecimento de saúde e do medicamento autorizado (incluindo a composição qualitativa e quantitativa em SA e a FF), e o número de unidades concedidas PRODUÇÃO FORMAS FARMACÊUTICAS NÃO ESTÉREIS Quando há a necessidade de personalização da terapêutica, de forma a adaptar o perfil fisiopatológico do doente ao medicamento, é feita a preparação de medicamentos manipulados. Todos os procedimentos referentes a este tipo de preparação, são regulamentados pela Portaria n.º 594/2004 de 2 de junho Boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar - e pelos Decretos-Lei n.º 90/2004 de 20 de abril e n.º 95/2004 de 22 de abril. [6,23-25] Após a validação da prescrição médica pelo FH, inicia-se o processo de preparação do manipulado, que é acompanhado pela elaboração da ficha de preparação (ANEXO XXX e XXXI) onde se regista a composição qualitativa e quantitativa, bem como o lote, laboratório e PV das MP, descrição da técnica utlizada, cópia do rótulo e, caso seja necessário, os cálculos efetuados. A preparação de formulações galénicas não-estéreis é feita por um TDT ou FH, com a supervisão de um FH. Esta manipulação tem com objetivo produzir preparações farmacêuticas eficazes e seguras para todos os utentes, proporcionando, independentemente da disponibilidade no mercado, o medicamento na dose e FF adequadas às necessidades de cada doente. Quando a preparação está terminada, procede-se ao controlo de qualidade do produto acabado, e este é embalado e rotulado, garantindo sempre que o material de embalagem é o adequado para conservar o produto e a evitar a sua contaminação. Por 21

156 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP fim, é feito o débito das MP e o medicamento manipulado é entregue no SC correspondente, nas condições necessárias e adequadas ao seu transporte. No HB, a sala destinada à preparação de medicamentos não estéreis (ANEXO XXXII) é constituída por bancadas de trabalho, lavatório, balanças, estufa e hotte, bem como por armários para armazenamento de MP, material de embalagem, material de laboratório e outro material de apoio FORMAS FARMACÊUTICAS ESTÉREIS CITOTÓXICOS Os CTX são usados em tratamentos de quimioterapia (QT), podendo também ser administrados como terapia adjuvante da cirurgia ou radioterapia, como cuidado paliativo dos sintomas ou ainda, como forma de aumentar a sobrevida do doente. [26] Estes fármacos são administrados diariamente no Hospital de Dia Oncológico (HDO) e o seu circuito inicia-se com a prescrição do tratamento, que frequentemente é feita num formato de protocolos que está pré-estabelecido. O doente começa por realizar análises bioquímicas que são avaliadas pelo enfermeiro, e caso estas e a condição física do doente apresentem resultados favoráveis, procede-se à validação da prescrição. Tendo em conta os efeitos adversos desta terapêutica, e com o objetivo de atingir o equilíbrio terapêutico com um nível de toxicidade aceitável, pode ser associada prémedicação (nomeadamente antieméticos e corticosteróides) para minimizar estes efeitos. A preparação diária destes fármacos é feita por FH e TDT, com formação prévia na área, permitindo a dupla verificação, num espaço equipado para este efeito que é composto: pela sala de documentação, onde são impressos os mapas de produção de cada doente, onde consta o tratamento a realizar; pela sala de apoio; pelo vestiário; e pela sala limpa, que contém a CFLV e onde se faz a transferência de medicação e material através de um transfer (ANEXO XXXIII). De realçar que do equipamento utilizado por cada operador, faz parte bata, touca, máscara, luvas chemoprotect e luvas esterilizadas (aquando da manipulação). Na sala de apoio há profissionais responsáveis pela validação, preparação dos tabuleiros com material e fármacos necessários (anticorpos monoclonais e citotóxicos) (ANEXO XXXIV), verificação dos rótulos, nomeadamente dos de administração intratecal e subcutânea, inspeção do aspeto visual do produto final e pela libertação do lote. No final de todas as preparações, o material é rejeitado e a câmara é limpa com álcool a 70º. Por fim, as preparações são entregues por um AO no HDO, garantindo sempre que as condições ideais de transporte são mantidas. 22

157 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP É importante salientar que, durante todo o processo, são cumpridas as BP estabelecidas, quer em termos de técnica assética, quer para o manuseamento seguro destes fármacos, uma vez que apresentam propriedades mutagénicas, carcinogénicas e teratogénicas, e como tal, a sua manipulação pode constituir um grande risco tanto para o operador como para o doente. [6] Diariamente é feito um controlo de esterilidade, recorrendo a placas de contato e de gelose de sangue, (ANEXO XXXIV), tanto das superfícies como dos operadores, que segue para o laboratório, bem como um registo do tempo decorrido dentro da CFLV e das doses de CTX com que o operador contactou, do número de doentes e do número de preparações que foram realizadas. No que diz respeito à medicação citotóxica oral, esta é dispensada diretamente pelo FH ao doente no HDO. NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Quando há necessidade de preparação de bolsas de nutrição personalizadas, como para o Serviço de Neonatologia, a sua preparação é assegurada pelo HCF. De forma a assegurar que a alimentação parentérica do recém-nascido (RN) possa ser iniciada o mais rapidamente possível, existem bolsas com uma composição standard. Logo que possível, a formulação é individualizada e ajustada ao perfil fisiopatológico e às necessidades do RN. Desta forma, após a prescrição médica (ANEXO XXXV) esta é enviada por correio eletrónico para o HCD, com o conhecimento dos SF do HB. Na prescrição devem constar a data e os dados do RN (identificação, idade, peso, ), para além da composição em micro- e macronutrientes. [7] Posteriormente, um FH do HCD valida a prescrição verificando se a composição quantitativa dos nutrientes prescritos está de acordo com os valores estabelecidos nas orientações em vigor, atendendo às especificidades fisiológicas e situação clínica do neonato. São ainda tidos em consideração alguns parâmetros como a compatibilidade entre os componentes prescritos e a estabilidade dos mesmos, e se a via de administração (central ou periférica) está de acordo com a osmolaridade da preparação formulada. [7] Após a preparação e envio das bolsas de nutrição pelo HCD, os SF do HB são responsáveis pela sua receção segundo o protocolo estabelecido, conferindo a conformidade das bolsas, verificando a temperatura das mesmas à chegada, e comparando os dados da prescrição com o rótulo da bolsa preparada, realizando o registo de receção num documento apropriado. 23

158 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP COLÍRIOS FORTIFICADOS No HB existe um stock permanente de colírios fortificados de Vancomicina 50 mg/ml, Ceftazidima 50 mg/ml, e Voriconazol 10 mg/ml (distribuídos entre os SF e o SC), assegurado pelo HCD, que é reposto conforme as necessidades (utilização pelo serviço, devolução por término do PV, ). A prescrição de colírios fortificados exige o preenchimento e autorização do documento de Justificação de Receituário de Medicamentos Extra-Formulário, seguido de um pedido de preparação que é reencaminhado por correio eletrónico pelos SF para o HCD. Posteriormente, após preparação e envio, os colírios fortificados são rececionados no HB por um FH que verifica a temperatura e integridade do produto, registando a sua receção num documento definido para o efeito REEMBALAGEM DE MEDICAMENTOS Diariamente, o SDIDDU se depara com situações que exigem a reembalagem prévia de FFO, por exemplo, quando o medicamento se apresenta em embalagem multidose, quando não apresenta a identificação, lote e/ou PV individualizado, ou quando é necessário proceder ao fracionamento de comprimidos. A reembalagem de medicamentos unidose deve ser executada de modo a assegurar a segurança e qualidade do medicamento. Desta forma, devem primeiramente ser conhecidas as caraterísticas do produto que se pretende reembalar (composição química e estabilidade à luz, ar e humidade). Nos casos em que há a necessidade de fracionamento da FFO é indispensável garantir que o produto pode ser sujeito a essa operação sem que se altere a sua farmacocinética e farmacodinâmica. Como já referido, para o processo de reembalagem recorre-se à utilização do FDS. Este sistema permite aos SF disporem do medicamento na dose prescrita, levando a que chegue aos SC de forma individualizada e sem a necessidade de mais manipulações para que possa ser administrado aos respetivos doentes. Desta forma assegura-se a segurança (já que o medicamento fica protegido dos agentes ambientais, reduzindo assim os seus riscos de contaminação), rapidez (pois há uma redução do tempo de enfermagem dedicado à preparação do medicamento a ser administrado) e comodidade, reduzindo ainda os erros de administração. [6] 24

159 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP CAPÍTULO III. INVESTIGAÇÃO E DESENVOLVIMENTO 3.1. MEDICAMENTOS EM ENSAIO CLÍNICO A realização de EC é essencial para a aprovação e lançamento de novos medicamentos no mercado. Daí, e por ser uma área em franco crescimento, carece de uma monitorização contínua dos processos, mantendo registos atualizados de todo o circuito, de forma a que o EC, e consequentemente os seus resultados, não fiquem comprometidos. Sendo esta uma área tão sensível, é necessário garantir que os princípios éticos são mantidos tendo sempre como objetivo a segurança do doente e a eficácia do ensaio em questão. Segundo a Lei n.º 21/2014, de 16 de abril, que aprova a lei da investigação clínica, EC é definido como qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou a verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou a identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia. [27] No EC o FH tem um papel fulcral, sendo que é quem recebe, armazena e dispensa os medicamentos do ensaio. [6,7] No circuito do EC (ANEXO XXXVI) existe ainda um monitor, um promotor e um investigador, que devem reunir as condições requeridas para o EC avançar. É importante salientar que todas as entidades anteriormente referidas devem respeitar as BP Clínicas. [28] O investigador é responsável por reunir um grupo de doentes que encaixem no perfil do ensaio, que, para poderem participar, assinam a declaração de consentimento informado. É importante referir que, antes de o fazerem, são explicados ao participante tanto os benefícios como os possíveis riscos do ensaio de forma que este fique totalmente esclarecido, sabendo sempre que, a qualquer momento do ensaio, pode desistir da sua participação. [28] A aprovação da realização do EC requer, para além de autorização do INFARMED e dos Órgãos de Administração e Gestão do Hospital onde se realizará o estudo, uma análise por parte da Comissão Nacional da Proteção de Dados e da Comissão de Ética para a Investigação Clínica, sendo que esta avalia os riscos e benefícios do ensaio, emitindo posteriormente o seu parecer. [28] No HB a área dos EC localiza-se numa zona de acesso restrito dos SF. Esta área específica tem controlo de temperatura e humidade e é constituída por duas zonas principais: a de armazenamento dos medicamentos em estudo e respetiva documentação, e a de devoluções/medicamentos em quarentena. 25

160 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP CAPÍTULO IV. FARMÁCIA CLÍNICA E FARMACOVIGILÂNCIA A realidade hospitalar carateriza-se por terapêuticas complexas que devem ser cuidadosamente monitorizadas, e pela existência de várias etapas e intervenientes desde o momento da prescrição até ao momento da administração dos medicamentos ao doente. O uso incorreto dos medicamentos tem não só um impacto na morbilidade e mortalidade como também a nível económico, pelo que se impõe que haja uma gestão cuidada e um uso racional do medicamento. Neste contexto, a área da Farmácia Clínica (FC) foi conquistando progressivamente uma maior importância, no sentido em que a intervenção do FH passa a ser centrada no doente, deixando de ter apenas o medicamento como foco. [6] Esta área tem vários objetivos, entre os quais garantir a máxima efetividade da terapêutica farmacológica, fomentando a adesão à mesma, promovendo e contribuindo para a prática do uso racional do medicamento. Sabendo que os medicamentos poderão trazer problemas de saúde pelos efeitos laterais que provocam, pelas interações farmacológicas que apresentam ou ainda pelas suas caraterísticas farmacocinéticas e farmacodinâmicas, é relevante a ação clínica do FH no sentido de tentar minimizar os riscos associados ao uso dos medicamentos, com a consequente introdução de melhorias significativas no estado geral de saúde do doente. [7] A implementação da FC passa pela integração do FH nos SC, próximo do doente e dos restantes profissionais de saúde. [6] No HB, o FH recolhe a informação clínica de cada doente do serviço pelo qual é responsável, com base no seu processo clínico e nos dados partilhados pela equipa médica nas reuniões de serviço e/ou visitas médicas. Posteriormente, valida a prescrição médica de acordo com as BP e as normas em vigor no HB. Todas as informações relativas à intervenção farmacêutica devem constar num documento criado para o efeito, sendo este determinante para a elaboração de indicadores de qualidade. Na área da segurança do medicamento, importa realçar que a introdução da FC facilita a monitorização contínua da terapêutica, permitindo identificar, prevenir e resolver problemas relacionados com os medicamentos que sejam detetados. Este conceito de farmacovigilância tem como objetivo melhorar a qualidade/segurança dos medicamentos e a proteção da saúde do utente e da saúde pública em geral. Em meio hospitalar surge com uma importância acrescida por parte dos profissionais de saúde uma vez que diariamente contactam com o medicamento e facilmente conseguem detetar reações adversas a medicamentos (RAM). [6] Sempre que se suspeitar de uma RAM, deverão ser acionados os meios disponíveis para a notificação das mesmas às autoridades competentes (INFARMED). [6] 26

161 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP CONSIDERAÇÕES FINAIS Terminado o nosso estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, podemos afirmar que foi sem dúvida uma experiência bastante positiva e que, certamente, terá uma ótima repercussão no nosso futuro enquanto Farmacêuticas, e principalmente enquanto Profissionais de Saúde. A forma como o estágio foi estruturado permitiu comprovar a multiplicidade das funções desempenhadas pelo Farmacêutico Hospitalar, que cada vez mais integra e ocupa um papel preponderante nas equipas de saúde multidisciplinares. A conjugação dos esforços com outros Profissionais de Saúde e o seu contributo não só a nível farmacoterapêutico, mas também na farmacovigilância, investigação e desenvolvimento, permite a otimização e melhoria contínuas dos cuidados de saúde prestados. Posto isto, pensamos que a nossa passagem pela Farmácia do Hospital de Braga foi essencial para a compreensão e valorização do papel do Farmacêutico. Esta experiência foi, sem dúvida, uma mais-valia para a nossa formação profissional, permitindo-nos ter um contacto direto com a realidade prática hospitalar, e será sempre um modelo a ter em conta quando, no futuro, exercermos a profissão. 27

162 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] [acedido em 11 de julho de 2015] [2] Decreto-Lei n.º 97/95 de 10 de maio. Diário da República: I série, n.º 75, 16 de abril de [3] Lei n.º 21/2014 de 16 de abril. Diário da República: I série, n.º 75, 16 de abril de [4] O Papel das Comissões de Farmácia e Terapêutica I. Revista da Ordem dos Farmacêuticos, n.º 84, [5] Despacho n.º 1083/2004 de 1 de dezembro de Diário da República: II série, n.º 14, 17 de janeiro de 2004 [6] Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde. Março de [Disponível em: ; acedido em 15 de julho de 2015] [7] Mendonça, E.A.S.. Distribuição de Medicamentos em Farmácia Hospitalar Metodologias e Circuitos Próprios. Faro, Dissertação de Mestrado. [8] Circular Normativa Conjunta n.º 03/INFARMED/ACSS/SPMS Prescrição de medicamentos para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares Requisitos funcionais de informação de monitorização. [9]_http:// ANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AM BULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Farmaci a_hospitalar [acedido em 28 de julho de 2015] [10] Despacho n.º 13382/2012. Diário da República: II série, n.º 198, 12 de outubro de [11] Circular Normativa n.º 01/CD/ Procedimentos de cedência de medicamentos no ambulatório hospitalar. [12] Despacho n.º 18419/2010. Diário da República: II série, n.º 239, 13 de dezembro de [13] Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República: I série-a, n.º 18, 22 de janeiro de [14] Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro. Diário da República: I série-b, n.º 236, 12 de outubro de [15] Lei n.º 45/96, de 3 de setembro. Diário da República: I série-a, nº 204, 3 de setembro de [16] Portaria n.º 981/98, de 8 de junho. Diário da República: II série, n.º 216, 18 de setembro de

163 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP [17] World Health Organization: Fact sheet n.º 279 Blood safety and availability. [Disponível em: ; acedido em 24 de julho de 2015] [18] Despacho Conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro. Diário da República: II série, n.º 251, 30 de outubro de [19] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. [Disponível em: ; acedido em 10 de julho de 2015] [20] Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro. Diário da República: I série, n.º 171, 5 de setembro de [21]_http:// ANO/AUTORIZACAO_DE_INTRODUCAO_NO_MERCADO/AUTORIZACAO_DE_UTILIZ ACAO_ESPECIAL [acedido em 10 de julho de 2015] [22] Deliberação n.º 1546/2015. Diário da República: II série, n.º 152, 6 de agosto de [23] Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Diário da República: I série-b, n.º 129, 2 de junho de [24] Decreto-Lei n.º 90/2004, de 20 de abril. Diário da República: I série-a, n.º 93, 20 de abril de [25] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril. Diário da República: I série-a, n.º 95, 22 de abril de [26] [acedido em 30 de julho de 2015] [27] Lei n.º 21/2014, de 16 de abril. Diário da República: I série, n.º 75, 16 de abril de [28] Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto. Diário da República: I série-a, n.º 195, 19 de agosto de

164 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXOS ANEXOS - PARTE 1 - INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR - PARTE 2 - TRABALHOS DESENVOLVIDOS 30

165 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP PARTE 1 INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR - PARTE 1 - INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR 31

166 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO I CRONOGRAMA DE ESTÁGIO 32

167 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO II DESCRIÇÃO DAS PRINCIPAIS TAREFAS DESEMPENHADAS AO LONGO DO ESTÁGIO SEMANA 1: Tive oportunidade de assistir e perceber como se processa a reposição de stocks pela Distribuição Clássica e ajudar as Farmacêuticas responsáveis na preparação de alguns pedidos urgentes. Assisti à reposição do stock do Pyxis na UCIP. SEMANA 2: Em conjunto com a Farmacêutica responsável, tive a oportunidade de perceber o circuito dos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, fazer a conferência diária do stock, bem como de colaborar na preparação e dispensa dos pedidos destes medicamentos para os serviços clínicos. SEMANA 3: Tive a possibilidade de entender como se processa a prescrição, encomenda (a outra unidade do grupo José de Mello Saúde) e receção das bolsas de nutrição parentérica para o serviço de Neonatologia. Este contacto com as prescrições das bolsas de alimentação parentérica personalizadas permitiu-me perceber como os aportes nutricionais variam de acordo com a patologia e a evolução clínica do doente. Assisti à validação dos serviços de psiquiatria e pediatria, e à preparação da medicação para o Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária, desde o momento de validação, passando pelo funcionamento da FDS e do Kardex, onde pude ajudar na preparação das gavetas de dose unitária. Tive oportunidade de assistir a uma formação intitulada de «Reações Adversas em Pediatria», no referido serviço. SEMANA 4: Enquanto estive na área de produção tive a oportunidade de assistir à validação de prescrições, e em conjunto com a Farmacêutica responsável, ajudar na preparação de pedidos urgentes. Tive ainda oportunidade de ajudar no preenchimento das fichas de preparação e na elaboração de vários medicamentos manipulados requeridos pelos serviços clínicos. Tive também oportunidade de visitar os armazéns de gases medicinais, perceber as suas principais utilizações e processos associados à sua encomenda e verificação. 33

168 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP Nesta semana foram apresentados dois dos trabalhos desenvolvidos ao longo do estágio (ANEXO XXXVII E XXXVIII). SEMANA 5: Na semana dedicada à Oncologia foi-me possível contactar com duas realidades diferentes: a que ocorre no Hospital de Dia Oncológico e a área da produção de citotóxicos. Durante o tempo passado no Hospital de Dia Oncológico foi possível aprender com a Farmacêutica responsável todos os procedimentos associados à validação dos protocolos de quimioterapia e da outra medicação oral que possa estar associada, bem como assistir à dispensa desta. Foi ainda possível assistir à conferência diária dos citotóxicos preparados entregues no serviço. Aquando da ida para a área de produção dos citotóxicos, foram-me explicados e exemplificados todos os cuidados a ter associados aos vários procedimentos. Pude assistir à produção de várias preparações ao longo do dia, e ajudar na preparação dos tabuleiros com o material necessário e na verificação da esterilidade da Câmara de Fluxo Laminar Vertical. SEMANA 6: Ao longo desta semana tive oportunidade de perceber como é feita a gestão de medicamentos no Hospital de Braga e as encomendas diárias dos mesmos. Pude ainda perceber como se processa o circuito dos medicamentos em ensaios clínicos, bem como assistir a alguns procedimentos burocráticos e a dispensas de medicamentos pela Farmacêutica responsável. SEMANA 7: Tive oportunidade de perceber como se processa o circuito de medicamentos hemoderivados e, em conjunto com a Farmacêutica responsável, pude ajudar no preenchimento do Modelo n.º 1804 da INCM e preparação da medicação a entregar, bem como na conferência do stock de medicamentos hemoderivados. Tive ainda possibilidade de assistir à encomenda de colírios fortificados (a outra unidade do grupo José de Mello Saúde)e receção dos mesmos. SEMANA 8: Durante a semana de contacto com a realidade de ambulatório foram-me explicadas todas as principais normas e exemplificados procedimentos associados a esta realidade. Foi-me possível assistir a todos os passos desde a receção da prescrição, 34

169 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP passando pela dispensa, aconselhamento, controlo de todos os medicamentos dispensados pela Farmacêutica responsável. SEMANA 9: Durante a semana foi-me explicado quais as Comissões Técnicas existentes no Hospital de Braga, bem como a sua constituição e as principais funções por elas desempenhadas. Foi ainda possível perceber como se processa a intervenção farmacêutica no âmbito da Farmácia Clínica, bem como ajudar a Farmacêutica responsável a recolher a informação clínica dos doentes internados no serviço. Pude ainda assistir à validação das prescrições. 35

170 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO III ORGANOGRAMA DOS SERVIÇOS FARMACEUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA 36

171 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO IV ESQUEMA ORGANIZACIONAL DOS SERVIÇOS FARMACEUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA 37

172 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO V KANBANS 38

173 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO VI CIRCUITO DO KANBAN 39

174 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO VII CIRCUITO GERAL DO MEDICAMENTO NO HOSPITAL DE BRAGA 40

175 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO VIII EXEMPLO DE UMA PRESCRIÇÃO MÉDICA INFORMÁTICA 41

176 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO IX TERMINAL INFORMATICO DO PYXIS MEDSTATION EXISTENTE NOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA 42

177 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO X BANCADA DE APOIO AOS PEDIDOS URGENTES (A.) E QUADRO MAGNÉTICO ONDE SE ASSINALAM OS PEDIDOS PRONTOS A ENTREGAR (B.) A. B. 43

178 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XI CIRCUITO DO SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA 44

179 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XII JUSTIFICAÇÃO DE RECEITUÁRIO DE MEDICAMENTOS EXTRA- FORMULÁRIO 45

180 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XIII EQUIPAMENTOS SEMI-AUTOMÁTICOS UTILIZADOS NOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA: KARDEX (A.) E FDS (B.) A. B. 46

181 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XIV MEDICAMENTOS COMPARTICIPADOS PARA DISPENSA EM REGIME DE AMBULATÓRIO 47

182 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XV FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE DISPENSA DE MEDICAMENTOS PELOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES EM REGIME DE AMBULATÓRIO 48

183 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 49

184 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XVI EXEMPLO DE REGISTO DOS CONSUMOS A UM DOENTE EM REGIME DE AMBULATÓRIO 50

185 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XVII COMPROVATIVO DA DISPENSA 51

186 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XVIII DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE 52

187 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XIX FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE PRESCRIÇÃO DA TALIDOMIDA 53

188 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XX REGISTO MÍNIMO DO DESPACHO N.º 18419/2010 DE 2 DE DEZEMBRO 54

189 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXI ENTRADA (DE ACESSO RESTRITO) NA SALA DE ARMAZENAMENTO DOS ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS 55

190 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXII ANEXO X MODELO N.º 1509 DA INCM 56

191 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXIII ANEXO VII MODELO N.º 1506 DA INCM 57

192 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXIV CERTIFICADO DE AUTORIZAÇÃO UTILIZAÇÃO DE LOTE DE UM MEDICAMENTO HEMODERIVADO 58

193 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXV BOLETIM DE ANÁLISES DE UM MEDICAMENTO HEMODERIVADO 59

194 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 60

195 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 61

196 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXVI MODELO N.º 1804 DA INCM 62

197 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 63

198 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXVII RECIPIENTES CRIOGÉNICOS DE ARMAZENAMENTO DE GASES MEDICINAIS 64

199 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXVIII PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO ESPECIAL 65

200 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXIX JUSTIFICAÇÃO CLÍNICA PARA O PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO ESPECIAL 66

201 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXX EXEMPLO 1 DE FICHA DE PREPARAÇÃO DE UMA SOLUÇÃO AQUOSA DE ÁCIDO ACÉTICO A 4% (A.) E DO ASPETO FINAL DA FORMULAÇÃO (B.) A. 67

202 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 68

203 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP B. 69

204 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXXI EXEMPLO 2 DE FICHA DE PREPARAÇÃO DE TESTES DE TOXICODERMIA (A.) E DO ASPETO FINAL DAS PREPARAÇÕES (B.) A. 70

205 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP B. 71

206 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXXII LABORATÓRIO DE PREPARAÇÃO DE PRODUTOS NÃO ESTÉREIS 72

207 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXXIII CÂMARA DE FLUXO LAMINAR VERTICAL DE PREPARAÇÃO DOS CITOTÓXICOS 73

208 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXXIV EXEMPLO DE TABULEIRO COM O MATERIAL NECESSÁRIO PARA PREPARAÇÃO DE CITOTÓXICOS (A.) E FICHA DE PREENCHIMENTO E PLACAS DE PETRI UTILIZADAS PARA FAZER O CONTROLO DE ESTERILIDADE DA CFLV (B.) A. B. 74

209 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXXV EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO DE UMA BOLSA DE NUTRIÇÃO PARENTÉRICA 75

210 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXXVI CIRCUITO DOS MEDICAMENTOS EM ENSAIO CLÍNICO 76

211 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP PARTE 2 TRABALHOS DESENVOLVIDOS - PARTE 2 - TRABALHOS DESENVOLVIDOS 77

212 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXXVII TRABALHO 1 REALIZADO POR JOANA PIMENTEL, COM A AJUDA DE MARINA MOURA 78

213 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 79

214 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 80

215 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 81

216 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 82

217 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 83

218 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 84

219 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 85

220 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 86

221 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 87

222 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 88

223 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP ANEXO XXXVIII TRABALHO 2 REALIZADO POR MARINA MOURA, COM A AJUDA DE JOANA PIMENTEL 89

224 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 90

225 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 91

226 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 92

227 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 93

228 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 94

229 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 95

230 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 96

231 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 97

232 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 98

233 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 99

234 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 100

235 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 101

236 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 102

237 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 103

238 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar - FFUP 104