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1 RECIFE EDERSON ROBERTO RODRIGUES DE MELO FACULDADE SÃO MIGUEL CURSO DE FISIOTERAPIA EDERSON ROBERTO RODRIGUES DE MELO CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DA LUXAÇÃO ANTERIOR DO OMBRO CINESIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DA LUXAÇÃO ANTERIOR DO OMBRO ORIENTADOR PROFESSOR EDNALDO MEDEIROS ARAGÃO JUNIOR Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em / /. Banca Examinadora 815

2 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso 1. INTRODUÇÃO O ombro é o segmento proximal do membro que se superpõe a partes do tronco e a região lateral inferior do pescoço. Inclui as regiões peitoral, escapular e supraclavicular lateral e é construído sobre metade do cíngulo do membro superior (MOORE & DALLEY, 2007). A região do ombro é um complexo de 20 músculos, 3 articulações ósseas (verdadeiras) 2 superfícies móveis de tecidos moles (funcionais) que permite a maior mobilidade entre todas as regiões encontradas no corpo (SMITH et al, 1997). O cíngulo do membro superior é formado pelas escápulas e clavículas sendo completado anteriormente pelo manúbrio esternal, formando um anel ósseo incompleto posteriormente (MOORE & DALLEY, 2007). O ombro é a articulação mais dotada de movimentação livre no corpo humano, permitindo flexão, extensão, hiperextensão, abdução, adução, abdução e adução horizontais, e rotação medial e lateral do úmero (HALL, 2005). Segundo Kapandji (2007) ainda existe o movimento de circundução, onde conceitua este movimento como sendo a combinação dos movimentos elementares ao redor dos três eixos, forçados em sua amplitude máxima. Os nervos supraescapular e axial, pertencentes ao tronco superior do plexo braquial, são os principais responsáveis pela inervação do ombro. A irrigação do ombro por sua vez dá-se através dos ramos articulares das artérias circunflexa anterior e posterior do úmero e da supraescapular. O ombro oferece o suporte necessário para a realização de movimentos em praticamente todos os planos em relação ao tronco e, consequentemente, permite que o membro superior levante e sustente grandes pesos acima do plano horizontal (FONTA- NA, 2005). A instabilidade do ombro é uma condição patológica, onde a translação na interface glenoumeral se torna excessiva, causando dor e desconforto, representando a quebra do equilíbrio entre os estabilizadores estáticos e dinâmicos 816

3 do ombro (LECH et al, 2005). A instabilidade do ombro é um problema clínico comum, ocorrendo mais freqüentemente à instabilidade anterior (FERREIRA NETO et al, 2011). Ocorre devido à estrutura frouxa da articulação glenoumeral permitir grande mobilidade, mas proporcionando pouca estabilidade, podendo as luxações ocorrerem nas direções anterior, posterior e inferior (WHITING & ZERNI- CKE, 2001). A instabilidade glenoumeral anterior pode ser dividida em: luxação traumática aguda e luxação recidivante ou subluxação. A maioria das luxações anteriores agudas ocorre com o braço abduzido a 90º, em extensão e rodado externamente. Isso ocorre geralmente quando é aplicada uma força anormal ao braço do atleta que está executando o arremesso (ANDREWS et al, 2000). Sendo as luxações ântero-inferiores mais comuns que as outras. O que leva também a grande predisposição a luxações da cavidade glenóide, é o fato do tamanho insuficiente da cavidade glenóide em relação à epífise proximal do úmero, a inclinação anterior dessa cavidade, a retroversão inadequada da cabeça do úmero e déficits nos músculos do manguito rotador (MR) (HALL, 2005). Segundo Andrews et al (2000) a subluxação ou instabilidade anterior do ombro pode instalar-se sem história de traumatismo, sendo comum nos arremessadores. Com freqüência, o ombro subluxado recebe a designação de síndrome do braço morto, pois se caracteriza por perda da força e potência do ombro, além de sensação de estalidos. Segundo Souza (2001) e como já citado acima a maior incidência das instabilidades glenoumerais ocorre no sentido anterior, e o tratamento conservador parece ser o mais efetivo nos casos não traumáticos. Também enfatiza a importância dos testes clínicos, pois a avaliação clínica é o que deve determinar a condução do trabalho fisioterapêutico. O referido estudo justifica-se por ser o ombro a articulação mais dotada de movimento do corpo humano e por isso também é a mais instável; por ter o ombro um arranjo anatômico que favorece a instalação de lesões, seja de origem traumática ou crônica por movimentos repetitivos. Outrossim, este trabalho 817

4 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso torna-se relevante devido a literatura controversa acerca do tema em contrapartida a enorme prevalência da instabilidade anterior do ombro. Diante disto discutimos sobre a luxação anterior do ombro, sua avaliação e tratamento, além de descrevemos a anatomia do complexo articular do ombro, mostrando onde este é mais suscetível a lesões. Analisamos o principal mecanismo de lesão desta patologia, demonstramos a avaliação clínica, através de exames de imagem e testes clínicos especiais e por fim elencamos os principais protocolos de tratamento da patologia em questão. O presente estudo versa sobre o tratamento cinesioterapêutico da luxação anterior do ombro. Foi realizada uma revisão da bibliografia existente nos idiomas português, inglês e espanhol, publicadas no período de 2000 a 2010, onde tivemos algumas referências mais recentes, como também mais antigas ao prazo estabelecido, pois as mesmas tinham uma alta relevância sobre o tema proposto. A pesquisa realizou-se nas bibliotecas de instituições de ensino superior, através de livros, revistas, artigos científicos e quaisquer publicações científicas relevantes sobre o assunto. Ainda foi realizada pesquisa em bases de dados on-line e bibliotecas digitais, como: Scielo, Bireme, Lilacs, Physiotherapy Evidence Database - PEDro, Base Acervus Sistema de Bibliotecas da UNICAMP, Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP, Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações - BDTD. Através dos termos ombro, luxação anterior do ombro, instabilidade anterior da glenoumeral, cinesioterapia, avaliação do ombro, testes clínicos especiais e termos congêneres. 2. OSTEOLOGIA Segundo Souza (2001) o cíngulo do membro superior é composto por 3 ossos (Fig. 1), sendo eles escápula, clavícula e úmero. SMITH et al (1997) afirma ainda que o esterno e as costelas também fazem parte do complexo do ombro. 818

5 Fig. 1. Vista anterior dos ossos do complexo do ombro. Fonte: Esterno É um osso alongado e achatado formando a porção media da parede ventral do tórax. Sua extremidade cranial (manúbrio) dá apoio às clavículas, e suas margens articulam-se com as cartilagens dos sete pares de costelas. Sendo este de grande importância para o complexo de ombro (GRAY, 1988). Apresenta ainda uma porção situada logo abaixo ao manúbrio esternal, designada de corpo e por fim uma pequena região distal cartilaginosa, pontiaguda denominada processo xifóide (SOUZA, 2001). O manúbrio esternal possui em sua lateral uma saliência óssea que serve de encaixe para a extremidade esternal da clavícula, denominada esta de incisura clavicular (GRAY, 1988) Clavícula É um osso alongado que possui duas extremidades, uma que articula-se ao esterno denominada extremidade esternal e a outra, denominada extremidade acromial, que articula-se com o acrômio da escápula. A mesma une o membro superior ao tronco. O corpo da clavícula possui uma curva dupla em um plano horizontal (MOORE & DALLEY, 2007). 819

6 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso Este osso alongado apresenta nos seus 2/3 mediais uma convexidade para frente, já o terço lateral se apresenta de forma côncava para frente e achatado de cima para baixo (SOUZA, 2001) Escápula É um osso irregular de forma triangular, localizado na região dorsal entre a segunda e a sétima costela, possui diversas saliências ósseas que servem como ponto de origem ou inserção de diversos músculos do membro superior. Dentre elas podemos citar as mais importantes, na região posterior e convexa podemos observar duas fossas, uma infra-espinhal e uma supra-espinhal, dividida pela espinha da escápula. A espinha continua lateralmente dando origem ao acrômio, que projeta-se até a face anterior da escápula (MOORE & DALLEY,2007). Podemos observar ainda na escápula 3 margens: lateral, superior e medial, com a união destas margens são formados os ângulos: lateral também conhecido como cavidade glenóide, formada pela junção entre a borda lateral e superior; ângulo superior é a união entre a margem medial e superior e o ângulo inferior é a junção entre as bordas medial e lateral. Na borda superior encontramos ainda a incisura da escápula (NETTER, 2008). A cavidade glenóide está situada na borda lateral da escápula, esta é rasa em comparação a cabeça do úmero, possui 2 tubérculos: o supraglenóidal e o infraglenóidal, e encontra-se ligada a escápula através do colo da escápula (NETTER, 2008) Úmero É um osso longo e é considerado o maior osso do membro superior, está dividido em cabeça ou epífise proximal, corpo ou diáfise e côndilos ou epífise distal (GRAY, 1988). O colo anatômico do úmero está situado entre a cabeça e os tubérculos maior e menor, entre estes observamos o sulco intertubercular, por onde passa o tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Abaixo dos tubérculos encontramos o colo cirúrgico local onde realiza-se a retirado da epífise proximal para implantação de prótese em caso de fratura grave ou artrose severa. Mais abaixo encontramos a tuberosidade deltóidea no corpo do úmero, onde se fixa o músculo 820

7 deltóide (SOUZA, 2001). A extremidade distal é achatada ântero-posteriormente, onde encontramos 2 saliências voltadas para os lados, os epicôndilos lateral e medial. Na superfície articular distal e anterior do úmero, podemos observar medialmente a tróclea e lateralmente o capítulo articulando-se respectivamente com a ulna e o rádio, e na face posterior a fossa do olécrano. Essas fossas permitem a flexão máxima e extenção máxima respectivamente (SOUZA, 2001). 3. ARTROLOGIA A estrutura correspondente ao complexo do ombro não se resume a uma única articulação (Fig.2), mas se organiza morfofuncionalmente em um complexo articular que possibilita diferentes ações (SOUZA, 2001). Fig. 2. Vista anterior do cíngulo do membro superior (articulações e inervação). Fonte: Este complexo é formado por 5 articulações, sendo 3 verdadeiras (esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral) e 2 funcionais (escapulotorácica e supra-umeral ou subacromial) (SMITH et al, 1997). De acordo Hall (2005) existe outra articulação, a coracoclavicular. Que é 821

8 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso uma sindesmose, formada pelo processo coracóide da escápula e pela superfície inferior da clavícula, onde são unidos pelo ligamento coracoclavicular. Em relação à mecânica articular, podemos ainda divididir em dois grupos, o primeiro grupo composto por 2 articulações (glenoumeral e subdeltóidea), sendo a primeira verdadeira e principal e a segunda falsa, esta ultima está mecanicamente relacionada à articulação glenoumeral, pois todo movimento na articulação glenoumeral causa um movimento na articulação subdeltóidea. E o segundo grupo formado por 3 articulações (escapulo-torácica, acromioclavicular e esternoclavicular), onde a primeira é uma articulação falsa e principal e outras duas articulações verdadeiras todas associadas (KAPANDJI, 2007) Articulação escapulo-torácica É uma articulação falsa, pois não apresenta as superfícies articulares com revestimento cartilaginoso, mas sim dois planos de deslizamento (KAPANDJI, 2007). É composta pela fáscia do músculo serrátil anterior, deslizando sobre a fáscia do tórax. Como não existem articulações ósseas, as superfícies que se movem são chamadas articulações falsas ou funcionais. A função normal desta articulação é essencial para a mobilidade e estabilidade da extremidade superior (SMITH et al, 1997). Esta articulação possui os seguintes movimentos: elevação e depressão (durante a elevação e depressão do cíngulo do ombro, ocorre o deslizamento da escápula na direção craniocaudal), Abdução e adução (durante a protração e retração do cíngulo do ombro, ocorre um deslizamento horizontal da escápula na direção lateral ou medial) e rotação lateral ou medial do ângulo inferior (ocorre durante a abdução ou elevação do braço, um movimento de báscula) (SCHUNKE et al, 2006) Articulação subacromial Também conhecida como articulação subdeltóidea, é uma falsa articulação, onde o plano de deslizamento encontra-se entre a face profunda do deltóide e o MR, no qual pode-se observar a bolsa subdeltóidea que facilita o deslizamento (KAPANDJI, 2007). 822

9 3.3. Articulação esternoclavicular É a única ligação entre o esqueleto apendicular ao esqueleto axial (tórax) (SOUZA, 2001). É uma articulação verdadeira do tipo selar, onde encontramos um disco articular fibrocartilaginoso para compensar a falta de congruência entre as faces articulares da clavícula e do manúbrio esternal (SCHUNKE et al, 2006). Este disco serve como uma dobradiça para o movimento e para absorver os choques das forças aplicadas através do braço. Possui 3 graus de liberdade, permitindo os movimentos de elevação e depressão, protração e retração, além de rotação transversa da clavícula (SMITH et al, 1997). Porém Kapandji (2007) afirma que esta articulação possui apenas 2 graus de liberdade, mas através da combinação de dois movimentos elementares, ela também realiza movimentos no eixo longitudinal, ou rotação associada. As clavículas são ainda conectadas uma a outra pelo ligamento interclavicular, ao esterno pelos ligamentos esternoclaviculares anteriores e posteriores, e as primeiras costelas pelos ligamentos costoclaviculares, possibilitando assim uma maior firmeza na articulação e impedindo a sua luxação (SMITH et al, 1997) Articulação acromioclavicular É a articulação entre a extremidade acromial da clavícula e o acrômio da escápula, classificada como articulação sinovial plana, possui um disco fibrocartilaginoso incompleto interposto as extremidades ósseas, conferindo maior mobilidade a esta articulação (SOUZA, 2001). Uma vez que as faces articulares são planas, elas têm que ser mantidas em posição por meio de fortes ligamentos, como: ligamento acromioclavicular, coracoacromial e coracoclavicular. Estes restringem amplamente a mobilidade desta articulação (SCHUNKE et al, 2006). 823

10 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso A estabilidade desta articulação depende de dois ligamentos extra-articulares que se fixam no processo coracóide, ele mesmo implantado na margem superior da fossa supra-espinhal, e na face inferior da clavícula (ligamento conóide e trapezóide) (KAPANDJI, 2007). A articulação possui três eixos e três graus de liberdade, por sua vez os movimentos são refletidos nos movimentos escapulares de elevação, abdução e rotação. O efeito combinado dos movimentos acromioclaviculares e esternoclaviculares é permitir o movimento escapular de tal modo que a fossa glenóide possa olhar para frente, para cima ou para baixo, conforme a necessidade, enquanto a superfície costal permanece junto ao tórax (SMITH et al, 1997) Articulação glenoumeral É uma articulação esferóide com movimento em todos os três planos e em todos os três eixos. A cabeça do úmero, que se articula com a cavidade glenoidal da escápula (Fig. 3), forma esta articulação. A articulação do ombro é uma das mais móveis do corpo e, conseqüentemente, uma das menos estáveis (LIPPERT, 2003). Fig. 3. Secção coronal (frontal) da articulação do ombro. Fonte: 824

11 A face articular da cabeça do úmero é três a quatro vezes maior que a face articular da escápula. Para a correção desta disparidade, a cavidade glenóide é levemente aprofundada e aumentada por meio de um anel de cartilagem fibrosa; o lábio glenoidal (SCHUNKE et al, 2006). Esta articulação é a mais dotada de movimentação livre no corpo humano, permitindo flexão, extensão, hiperextensão, abdução, adução, abdução e adução horizontais, e rotação medial e lateral do úmero (HALL, 2005). Segundo Kapandji (2007) ainda existe o movimento de circundução. Onde conceitua este movimento como sendo a combinação dos movimentos elementares ao redor dos três eixos, forçados em sua amplitude máxima Anexos da articulação glenoumeral De acordo com Gray (1988) a articulação do ombro possui os seguintes anexos: cápsula articular, orla e bolsas Lábio glenoidal ou orla É uma fibrocartilagem anular aplicada a margem glenoidal, que preenche a depressão anterior e aumenta a concavidade da cavidade glenóide, restabelecendo dessa forma a congruência das superfícies articulares (KAPANDJI, 2007) Cápsula articular É um tecido fibroso que isola o interior da cavidade articular. Esta fixa-se ao longo da margem da cavidade glenoidal e estende-se até o colo anatômico do úmero. O volume potencial do espaço dentro da cápsula da articulação do ombro é aproximadamente duas vezes o tamanho da cabeça do úmero (NEU- MANN, 2006) Bursas ou bolsas (Fig. 4) A bursa subacromial localiza-se entre o músculo deltóide e a cápsula articular, estendendo-se abaixo do ligamento coracoacromial e do acrômio e acima do músculo supra-espinhal. Esta permite que as estruturas do espaço 825

12 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso subacromial se desloquem durante os movimentos do ombro com o mínimo de atrito, sobretudo contra o arco acromial. A bursa subescapular localiza-se entre o músculo subescapular e o colo da escápula, protegendo-o quando este passa abaixo do processo coracóide e também participando do mecanismo de deslizamento escapulotorácico (SOUZA, 2001). Existem ainda outras bursas, porém de menor importância, como: subcoracóidea, coracobraquial, infra-espinhal, grande dorsal, redondo maior e peitoral maior e a bolsa subcutânea acromial (GRAY, 1988). Fig. 4. Vista anterior das estruturas articulares do ombro, com ênfase para as bursas subdeltóideas. Fonte: NETTER, LIGAMENTOS Existem aproximadamente 12 ligamentos que fazem parte das 3 articulações verdadeiras do complexo do ombro (Fig. 5) destacando-se entre eles os ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior, que reforçam a capsula articular da articulação esternoclavicular; o ligamento coracoclavicular que 826

13 divide-se em trapezóide e conóide, que auxiliam na estabilidade da articulação acromioclavicular e os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior que proporcionam mais estabilidade a cápsula da articulação glenoumeral (NEU- MANN, 2006). Segundo Andrews et al (2000) arco coracoacromial, também conhecido como espaço subacromial é limitado superiormente pelo acrômio e pela articulação acrômioclavicular, anteriormente pelo processo coracóide e inferiormente pelo tubérculo maior do úmero e pelo MR. O ligamento coracoacromial que também compõe este arco funciona como teto sobre o tubérculo maior do úmero. Passam por este espaço o tendão do supra-espinhoso, o tendão da cabeça longa do bíceps braquial e a bolsa subacromial, diminuindo ainda mais este espaço e proporcionado maior possibilidade de lesões destas estruturas. O arco coracoacromial tem função de proteção contra impactos externos 827

14 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso sobre as estruturas acima citadas, além de impedir o deslocamento superior da cabeça do úmero. Porém é um local de diversas lesões por impactos repetitivos (colisão ou compressão), pois o espaço do arco é muito reduzido, principalmente no movimento de abdução da articulação glenoumeral (SOUZA, 2001). 5. MIOLOGIA Podemos classificar os músculos do complexo do ombro em dois grandes grupos: os estabilizadores proximais que tem sua gênese no esqueleto axial (Fig. 6) e se inserem na escápula e clavícula, como o serrátil anterior e o trapézio; e os mobilizadores distais que se originam na escápula e clavícula e se inserem no úmero e no antebraço, como o deltóide e o bíceps braquial (NEU- MANN, 2006). Fig. 6. Músculos profundos do tórax e do braço. Fonte: isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro. php 828

15 Segundo Kendall et al (2007) os músculos que de forma direta realizam movimentos na articulação do ombro são: supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor, deltóide, bíceps braquial, peitoral maior, subescapular, redondo maior, coracobraquial, grande dorsal e tríceps (Fig. 7). Fig. 7. Músculos do ombro - vista posterior. Fonte: NETTER, De acordo com Souza (2001) devemos levar em consideração também os músculos que agem sobre a escápula (Fig. 7), pois os mesmos realizam uma estabilização dinâmica para os movimentos do ombro, são eles: serrátil anterior, trapézio, elevador da escápula, rombóides maior e menor e peitoral menor Manguito rotador É formado pelos músculos supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular, os tendões destes músculos unem-se e reforçam a cápsula glenoumeral (Fig. 8), auxiliando na estabilidade dinâmica (ED) da articulação glenoumeral (ANDREWS et al, 2000). 829

16 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso Fig. 8. Músculos do manguito rotador. Fonte: Segundo Souza (2001) o MR possui três funções conjuntas: 1- Potencializa as rotações da articulação glenoumeral; 2 Estabilização dinâmica da articulação glenoumeral e 3 Proporciona um compartimento fechado para a nutrição das superfícies articulares. Seus tendões formam um capuz que cobre a cabeça do úmero superiormente, e possui como função principal a manutenção do úmero centralizado na cavidade glenóidea durante algum movimento de elevação anterior. Segundo Smith et al (1997) as estruturas do MR são freqüentemente lesadas ao se chocarem contra o acrômio, o processo coracóide e o ligamento coracoacromial, principalmente na execução de atividades com elevação do braço ou atividades esportivas que exigem arremesso. Individualmente o músculo supra-espinhal comprime a cabeça do úmero diretamente na cavidade glenóidea; o subescapular, infra-espinhal e redondo menor favorece o deslizamento inferior da cabeça do úmero, além disso, o infra-espinhal e o redondo menor giram a cabeça do úmero lateralmente (NEU- MANN, 2006). 830

17 Outros músculos importantes na estabilização desta articulação são o bíceps braquial, na sua porção longa, e o deltóide (Tabela 1). Anteriormente ao MR, passa o tendão do bíceps braquial que transpõe a cabeça do úmero inserindo-se proximalmente no tubérculo supraglenoideo da escápula (BRANW & NEWMANN, 2001). Tabela 1 Principais músculos do ombro X movimentos globais do ombro. Movimentos Globais do Ombro Músculos Flexão Extensão Abdução Adução Rotação Rotação lateral medial Deltóide X X X X Supra-espinhal X Infra-espinhal X Redondo menor X Redondo maior X X X Peitoral maior X X X Bíceps X X X Subescapular X Coracobraquial X X Grande dorsal X X X Tríceps X X Fonte: adaptado de Kendall et al, A porção longa do bíceps, apesar de não fazer parte do MR, desempenha ação parecida, de forma a favorecer uma depressão e compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenoide, durante a contração muscular, especialmente no movimento de rotação externa do ombro. O deltóide origina-se no terço externo da clavícula, parte superior do acrômio e espinha da escápula e insere-se distalmente na tuberosidade deltóide do úmero, sendo essencial para os movimentos de flexão anterior e abdução do ombro. No entanto, uma ação de elevação da cabeça do úmero é realizada durante sua contração (HALL, 2005). 831

18 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso 6. BIOMECÂNICA A articulação glenoumeral está disposta de maneira a promover a realização de quatro movimentos combinados: flexo-extensão, abdução e adução, abdução e adução horizontal e rotação externa e interna (ANDREWS et al, 2000). De acordo com Lippert (2003) a flexão, extensão e hiperextensão ocorrem no plano sagital em torno do eixo frontal. A flexão é de 0 a 180 e a extensão é o retorno à posição anatômica. A hiperextensão seria aproximadamente 45 a partir da posição anatômica. Abdução e adução ocorrem no plano frontal em torno do eixo sagital com 180 de movimento. As rotações medial e lateral ocorrem no plano transverso em torno do eixo vertical, com 90 graus de movimento para ambas. Abdução e adução horizontal também ocorrem no plano transverso em torno do eixo vertical, porém com posição inicial de 90 graus de abdução do ombro, sendo possível 30 de abdução horizontal e 120 de adução horizontal. Kapandji (2007) afirma que o movimento de circundução é a combinação dos movimentos de flexão, abdução, extensão e adução onde o membro superior circunscreve um cone no espaço com seu ápice na articulação do ombro. Esse complexo movimento está presente em praticamente todas as modalidades esportivas que utilizam o membro superior para arremessar, golpear e realizar remadas. Desta forma, qualquer alteração anátomo-patológica que interfira nesse mecanismo de sinergia muscular ou que comprometa a biomecânica normal do ombro, de forma que o músculo deltóide prevaleça sobre o MR, poderá ocasionar microlesões traumáticas de origem inflamatória e/ou degenerativas (MET- ZKER, 2010) Ritmo escápulo-torácico e escápulo-umeral: Segundo Gouveia da Costa (2006) o ritmo escápulo-umeral é definido como a interação sincrônica entre as articulações escapulo-torácica e a glenoumeral, durante a elevação do membro superior. É um padrão de deslizamento escapular que acompanha e facilita todos 832

19 os movimentos do úmero e os movimentos respiratórios do tórax, realizando rotações durante o movimento de abdução e adução do ombro, além de deslizamento crânio-caudal na flexão e extensão da glenoumeral, apresenta ainda deslizamento lateral e medial durante a adução e abdução horizontal (HALL, 2005). De acordo com Souza (2001), durante a realização do movimento abdução do ombro, ocorrem movimentos conjugados entre a escápula, o úmero e a clavícula que promovem uma cinesia com um ritmo controlado e equilibrado de ações musculares e articulares que possibilita o máximo da funcionalidade com o mínimo de agressões sobre as estruturas envolvidas neste movimento, principalmente as que fazem parte do arco coracoacromial. A alteração deste ritmo caracteriza-se por uma perda da execução suave e coordenada do movimento de elevação do membro superior, acompanhada de abdução e rotação externa excessivas da escápula. Esta condição denomina-se escápula alada, que é causada pela fraqueza do músculo serrátil anterior (GOUVEIA DA COSTA, 2006) Mecanismo de arremesso Segundo Smith et al (1997) o arremesso por cima da cabeça é muito, comum em atividades esportivas, como: arremessador do baisebol, goleiro no futebol, no corte do tênis, na braçada na natação. O ato de arremessar, como os atletas de maneira geral realizam, constitui uma seqüência de movimentos complexos e sincronizados envolvendo os membros superiores (MMSS) e inferiores (ANDREWS et al, 2000). Os atletas de handebol realizam aproximadamente arremessos por temporada, a uma velocidade média de 130 km/h. A energia envolvida nesses movimentos é elevada, afetando e ultrapassando o limite fisiológico do ombro (EJNISMAN et al, 2001). Segundo Almeida & Oliveira (2010): O arremesso, é um movimento balístico do membro superior, no qual seu centro 833

20 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso de massa ou objeto externo é propelido para fora do centro de massa do corpo, apresenta características específicas em relação à intensidade e freqüência dos movimentos e predispõe a lesões das estruturas do ombro. Segundo Regazzo (2007) o mecanismo de arremesso pode ser dividido em três etapas: de preparação, de aceleração e de pós-arremesso. Durante a fase de preparação são realizados os movimentos de flexão e supinação do cotovelo, abdução e abdução horizontal da glenoumeral, além de rotação lateral máxima, colocando assim os músculos utilizados na fase de aceleração em tensionamento máximo, aumentando sua força. Porém essa posição favorece a sobrecarga das estruturas tensionadas, podendo causar lesões crônicas (tendinopatias) ou agudas (luxações glenoumerais). A fase de aceleração inicia-se no ponto de rotação externa máxima e tem seu final na soltura da bola. Os músculos pronadores, tríceps braquial, peitoral maior, subescapular, deltóide anterior, serrátil anterior e grande dorsal, que estavam tensionados na fase anterior agora são os motores primários na aceleração, com contração muscular concêntrica. Ocorre durante esta fase uma projeção anterior do corpo e do braço, a fim de acelerar o úmero. Essa energia é aumentada ainda pela contração dos rotadores mediais (subescapular), acelerando a bola até a velocidade de transferência. Observa-se também uma força de deslocamento anterior de aproximadamente 50% do peso corporal (AN- DREWS et al, 2000). No estágio de desaceleração ou pós-arremesso segundo Smith et al (1997) estão ativos os mesmos músculos que estavam realizando movimento de aceleração na fase anterior com contração concêntrica, entretanto nesta fase estão com contrações excêntricas. Regazzo (2007) acrescenta ainda que ocorre a pronação do antebraço, gerando uma força lateral no cotovelo que pode ser causa de lesões crônicas ou agudas. 7. INSTABILIDADE ANTERIOR DA GLENOUMERAL Instabilidade do ombro (Fig. 9) é uma patologia, onde ocorre o aumento exacerbado da translação glenoumeral, representando a descontinuidade do 834

21 equilíbrio entre os estabilizadores estáticos e dinâmicos do ombro causando geralmente dor, desconforto e impossibilidade de realização dos movimentos (LECH et al, 2005). Fig. 9 Luxação anterior do ombro. Fonte: -ombro.html Ocorre devido à estrutura frouxa da articulação glenoumeral permitir grande mobilidade, mas proporcionando pouca estabilidade, podendo as luxações ocorrerem nas direções anterior, posterior e inferior (WHITING & ZERNI- CKE, 2001). As luxações glenoumerais ocorrem normalmente quando o úmero é abduzido e rodado externamente, sendo as luxações ântero-inferiores mais comuns que as outras. O que leva também a grande predisposição a luxações da cavidade glenóide, é o fato do tamanho insuficiente da cavidade glenóide, a inclinação anterior dessa cavidade, a retroversão inadequada da cabeça do úmero e déficits nos músculos do MR (HALL, 2005). A instabilidade do ombro é um problema clínico comum, ocorrendo mais freqüentemente à instabilidade anterior (FERREIRA NETO et al, 2011). A instabilidade glenoumeral anterior pode ser dividida em luxação traumática aguda e luxação ou subluxação recidivante. A maioria das luxações anteriores agudas ocorre com o braço abduzido a 90º, em extensão e rodado externamente. Isso ocorre geralmente quando é aplicada uma força anormal ao braço 835

22 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso do atleta que está executando o arremesso (ANDREWS et al, 2000). Segundo Souza (2001) e como já citado acima a maior incidência das instabilidades glenoumerais ocorre no sentido anterior, e o tratamento conservador parece ser o mais efetivo nos casos não traumáticos. Também enfatiza a importância dos testes clínicos, pois a avaliação clínica é o que deve determinar a condução do trabalho fisioterapêutico. Segundo Andrews et al (2000) a subluxação ou instabilidade anterior do ombro pode instalar-se sem história de traumatismo, sendo comum nos arremessadores. Com freqüência, o ombro subluxado recebe a designação de síndrome do braço morto, pois se caracteriza por perda da força e potência do ombro, além de sensação de estalidos. As instabilidades são classificadas conforme a direção (anterior, posterior, inferior e multidirecional), o grau (subluxação, luxação e microtrauma), a freqüência (aguda, recorrente e crônica) e a etiologia (traumática, atraumática, microtrauma, congênita e neuromuscular). Na maioria das vezes, as instabilidades anteriores são diferenciadas em duas formas: TUBS (traumatic, unidirecional, Bankart lesion, surgery) e AMBRI (atraumatic, multidirecional, bilateral, rehabilitation, inferior capsular shift) (HONDA et al, 2006). 8. EPIDEMIOLOGIA A luxação anterior recidivante do ombro é lesão bastante freqüente nos consultórios ortopédicos, acometendo principalmente jovens, muitas vezes atletas, praticantes de esportes de contato. Pode evoluir para episódios recorrentes de instabilidade sintomática e ser bastante incapacitante. Ocorre em todas as idades, com complicações relativas a cada período; em jovens, comumente durante esportes de contato e, em idosos, após traumas de baixa energia (LECH et al, 2005). A instabilidade anterior do ombro tem incidência superior a 95% dos casos. A instabilidade posterior tem uma incidência de 2%. Há ainda instabilidade inferior, bidirecional e multidirecional que, no entanto têm predomínio numa ou 836

23 mais direções (CARTUCHO et al, 2007). As luxações são lesões comuns na região do ombro, sendo a articulação glenoumeral a mais comumente luxada em todo o corpo (45% das luxações) ocorrendo em torno de 1,5 a 2,0 % da população em geral (VASCONCELOS, 2003). Nos esportes, as lesões de ombro correspondem a 8 a 20% do total das lesões (TOLEDO et al, 2009). Aproximadamente 25% dos pacientes relatam história familiar e alguns estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta, sendo maior quanto mais novo o paciente, acometendo praticamente 100% daqueles com até 10 anos de idade (HONDA et al, 2006). Levando em consideração apenas a articulação do ombro, Ejnisman et al (2001), avaliaram 119 atletas de diversas modalidades, com queixas relacionadas à região do ombro e constataram que 95 pacientes (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76 (63,8%) competitivos. O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos. As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos esportes de contato e as lesões atraumáticas nos atletas arremessadores, 86 atletas (72,2%) queixaram-se de dor. O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqüente, seguido dos traumas diretos, com 37 (31%), e traumas indiretos com 16 (13,6%). O tipo de lesão mais freqüente foi a luxação, com 35,7%, seguido das tendinites, com 31%. O retorno ao esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%) atletas retornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte. Manetta et al (2000) em estudo epidemiológico realizado com 120 pacientes obteve que o material constitui-se de 104 (86,7%) pacientes do sexo masculino e 16 (13,3%) do feminino. Com relação à raça, 111 (92,5%) eram brancos e 9 (7,5%) não brancos. Quanto ao lado acometido, 55 (45,8%) tinham só o ombro direito instável e, 50 (41,7%), o esquerdo. O comprometimento bilateral foi observado em 15 (12,5%) pacientes. Em relação ao grau de deslocamento, 16 pacientes (13,3%) sofreram subluxações e 104 (86,7%), luxações. Quanto à etiologia, 63 (52,5%) eram de origem traumática e 57 (47,5%), não 837

24 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso traumática. A respeito da direção, em 111 (92,5%) era anterior, em 8 (6,7%), multidirecional, e em um (0,8%), inferior. Quanto ao ato de volição, 118 (98,3%) eram involuntárias e duas (1,7%), voluntárias. Em 19 (15,8%) pacientes, o histórico familiar foi positivo. De acordo com Browner et al (2000) na série de Rowe de mais de 500 luxações de ombro, 95% das luxações foram classificadas como traumáticas. 9. MECANISMO DE LESÃO Segundo Lillegard et al (2002) há principalmente dois mecanismos de lesão. O primeiro com traumatismo direto sobre a articulação do ombro, como por exemplo, um golpe direto sobre o acrômio ou sobre a região posterior do ombro, causando a luxação anterior. E o segundo com traumatismos indiretos, como descrição abaixo. O principal mecanismo de lesão na luxação anterior do ombro se dá por uma força indireta aplicada sobre o braço, com o mesmo abduzido a 90º, estendido e rodado externamente (PLACZEK & BOYCE, 2004). Segundo Andrews et al (2000) vários mecanismos de lesão podem explicar o início repentino da instabilidade anterior. Uma das explicações mais frequentes é que, na fase de levantamento do arremesso, a rotação externa submete a cápsula anterior a um estresse repetido que resulta na instabilidade. Acredita-se ainda que a fraqueza dos estabilizadores da escápula e do MR contribua para a instabilidade anterior. Os movimentos glenoumerais anormais mais comuns são a translação superior excessiva durante a elevação do braço, a translação anterior excessiva durante os movimentos de rotação lateral e abdução horizontal do braço e a translação anterior anormal durante a rotação medial (HALL & BRODY, 2007) Lesões associadas 838

25 Pacientes com instabilidade glenoumeral (pós-trauma) geralmente têm lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal (Bankart ou suas variantes), e podem ter lesão de Hill-Sachs (Fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral) associada (74%). Outras lesões associadas descritas (Gráfico 1) são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%). Uma possível complicação da luxação glenoumeral ântero-inferior é a lesão do nervo axilar ou de seus ramos, causando atrofia dos músculos por eles inervados (HONDA et al, 2006). Gráfico 1. Baseado em Honda et al (2006) Segundo Ferreira Neto et al (2011) estudos biomecânicos e achados intra-operatórios mostraram que, na instabilidade do ombro, a lesão de Bankart está presente em aproximadamente 80% dos casos. De acordo com Lillegard et al (2002) a instabilidade anterior do ombro pode estar associada à lesão de qualquer dos nervos do plexo braquial em 33% dos casos. Podendo estar associada também a lesão do MR por compressão de suas estruturas. Lesões nervosas foram identificadas em 32 a 65% dos pacientes com luxação e são mais comuns em pacientes mais velhos e quando há fraturas 839

26 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso associadas, onde foram lesionados com maior incidência o plexo braquial e o nervo axilar, devido as suas localizações. Outra lesão grave é a vascular embora raramente acompanhe a luxação glenoumeral, ela é um problema potencialmente devastador que se não reconhecido pode tornar necessária amputação da extremidade superior, a artéria axilar é a mais comumente lesionada. Esta lesão é mais comum em indivíduos mais velhos que têm vasos ateroscleróticos (BROWNER et al, 2000). Além das lesões descritas acima a subluxação do ombro está relacionada à laceração do labrum glenóide anterior. Outra lesão do lábio glenóide é a lesão de Bankart, onde ocorre a avulsão da cápsula e do labrum da reborda glenóide. Além dessas há ainda a lesão de Hill-Sachs que é um tipo de lesão óssea envolvendo a parte póstero-lateral da cabeça do úmero quando colide com o rebordo da glenóide por ocasião da luxação (ANDREWS et al, 2000). Há ainda um grande número de fraturas associadas à luxação anterior da glenoumeral, onde as fraturas de tuberosidade maior do úmero e da cavidade glenóide são as mais comuns. Além dessas foram descritas fraturas do processo coracóide, porém não tão frequêntes quanto às anteriores. Outras lesões estão associadas a esta patologia, desta vez relacionada ao MR, à ruptura desta estrutura é bastante freqüente principalmente em pacientes mais velhos, devido à fragilidade dos seus tendões. Ribbans e colaboradores demonstraram que 63% dos seus pacientes com mais de 50 anos tiveram rupturas de espessura total do MR (BROWNER et al, 2000). As lesões SLAP, que acontecem na região anterior e posterior do lábio superior da cavidade glenoide, frequentemente resultam de uma força súbita para baixo em uma extremidade superior supinada e estendida ou em uma queda sobre o lado do ombro. Os pacientes se queixam de estalos e deslizamento do ombro, especialmente com as atividades acima da cabeça (PLA- CZEK & BOYCE, 2004). Porém a complicação mais comum decorrente da luxação anterior é a luxação recidivante, ocorrendo em aproximadamente 80 a 90% das luxações traumáticas. É frequente em jovens, causando avulsão dos ligamentos e do 840

27 labrum. A recidiva geralmente ocorre em um período de até dois anos após o episódio inicial (SHWARTSMANN et al, 2003). 10. DIAGNÓSTICO DA LUXAÇÃO ANTERIOR DO OMBRO Diagnóstico por imagem As luxações podem ser avaliadas pela radiografa convencional (Fig. 10), através dos achados de lesão de Hill-Sachs e Bankart ósseo, com imagens radiográficas simples em posição neutra, em rotação interna e em rotação externa. Ainda na fase aguda, devido à presença de derrame articular que promove distensão capsular e contraste natural, a ressonância magnética (RM) convencional pode demonstrar precisamente a lesão labral resultante do deslocamento glenoumeral (Fig. 11). A artrotomografia é um método alternativo, nos casos em que o paciente está impedido de realizar RM ou artroressonância (claustrofóbicos, portadores de marca-passo e/ou próteses metálicas). Porém dentre os métodos de imagem, aquele que oferece mais informações é a artro- -ressonância (HONDA et al, 2006). 841

28 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso Fig. 10. Radiografia demonstrando luxação anterior da articulação glenoumeral. Fonte: vis/?id=25 Fig. 11. Artro-ressonância magnética do ombro direito, mostrando luxação anterior com lesão de Bankart (seta). Fonte: Segundo Veado (2004) a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames complementares de grande valia para o diagnóstico da luxação do ombro. Ejnisman et al (2001) realizaram estudo onde avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas ao ombro e relataram que o diagnóstico complementar destes foi realizado em 98 atletas (86,7%) dos casos através de radiografia, 40 (36%) por ressonância magnética, 25 (21%) por ultrassonografia, 3 (2%) por cintilografia óssea, 3 (2%) por eletroneuromiografia e por fim 1 (1%) por tomografia computadorizada (Gráfico 2). 842

29 Gráfico 2. Baseado em Ejnisman et al (2001). Os enigmas para uma avaliação clínica correta eficaz e rápida são a história clínica minuciosa do paciente, exame físico atento e detalhado, voltado para os exames ortopédicos, aliados à investigação radiológica com a indispensável incidência em axilar. A radiografia do ombro feita em incidência AP ou axilar facilita a interpretação da imagem, principalmente a incidência axilar, pois é definitiva para o diagnóstico da direção da luxação (VEADO, 2004). A tomografia computadorizada auxilia também da detecção de lesões associadas à luxação, como: fratura da glenóide e defeitos da cabeça do úmero. Da mesma forma a ressonância magnética ajuda a verificar o estado do tendão do músculo subescapular, principal estabilizador passivo contra a luxação anterior, além de outros tendões e ligamentos (LOEBENBERG & CUOMO, 2000). A posição em abdução e rotação externa durante o exame de RM pode evidenciar o impacto póstero-superior da glenóide ou translação anterior da cabeça umeral aumentada, auxiliando no diagnóstico diferencial do ombro doloroso dos atletas arremessadores (EJNISMAN et al, 2001) Diagnóstico clínico Para avaliar a estabilidade articular é realizado uma série de rotina de manobras articulares individuais, como parte do exame geral, e testes adicionais são efetuados conforme necessário para identificar uma instabilidade mais sutil (DELISA & GANS, 2002). O exame clínico direciona-se, sobretudo na verificação de fatores de 843

30 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso riscos como a hipermobilidade articular, a alteração do ritmo escapulo-torácico e na verificação de sinais de instabilidade. Esses sinais podem indicar a presença de lesões estruturais como a do labrum superior, cápsula inferior, labrum póstero-superior por instabilidade anterior verificada, sobretudo na atividade esportiva (CARTUCHO, 2007). Na avaliação ortopédica deverá ser pesquisado a história e os achados clínicos de instabilidade glenoumeral anterior. Os achados clínicos diagnósticos mais comuns são: dor, dificuldade de realizar atividades de rotina, diminuição de movimentos do ombro, teste de gaveta anterior positivo e sinal de apreensão positivo (GÓMEZ, 2008). Segundo Placzek & Boyce (2004) os testes clínicos especiais ou ortopédicos indicados para diagnosticar a instabilidade anterior do ombro são os de troca de carga, de apreensão anterior e de manivela. Além desses segundo Palmer & Epler (2000) há ainda os testes do fulcro, gaveta anterior e Rockwood para instabilidade anterior. De acordo com Evans (2003) existem outros testes para detectar a luxação anterior do ombro, são eles: sinal de Bryant, teste de Colloway, teste de Dugas, teste de Hamilton e a manobra do ombro de Mazion, além do teste de apreensão anterior. O teste de apreensão anterior (Fig. 12) é o principal teste para diagnóstico clínico para a instabilidade anterior e luxação anterior da glenoumeral, visto que o mesmo expõe o atleta ou paciente à mesma posição do mecanismo de lesão desta patologia. Este teste é realizado com o paciente sentado, em posição ortostática ou em decúbito dorsal, o examinador posiciona o membro superior em 90º de abdução, 90º de flexão do cotovelo e rotação lateral. Essa manobra induz a um deslizamento anterior da cabeça do úmero que pode ser potencializado com o aumento da rotação lateral e aplicação de uma força no sentido anterior sobre a região dorsal da cabeça do úmero (SOUZA, 2001). 844

31 Fig. 12. Teste de Apreensão Anterior do Ombro Fonte: -de-instabilidade-anterior-de.html O teste de apreensão anterior do ombro pode ser considerado positivo quando o atleta ou paciente relatar dor ou apreensão, ou simplesmente a falta de disposição em executar a manobra (LILLEGARD et al, 2002). O teste de gaveta anterior do ombro procura detectar a hipermobilidade anterior da articulação glenoumeral. O paciente é posicionado em decúbito dorsal sobre uma maca, com o braço além da extremidade da mesa. O terapeuta estabiliza a escápula com a mão contralateral, onde o polegar está sobre o processo coracóide e os demais dedos sobre o acrômio, a mão ipsilateral do terapeuta segura o úmero na região da axila. O braço do paciente é abduzido aproximadamente 20º e discreta flexão. Em seguida é realizado um deslizamento anterior da cabeça do úmero sobre a cavidade glenóide (OMBREGT & BISSCHOP, 2001). No teste de gaveta anterior pode-se notar uma translação excessiva da glenoumeral no sentido anterior, neste caso o teste é considerado positivo, quando comparada com o lado oposto (NEUMANN, 2006). Segundo Evans (2003) durante a realização do teste de Dugas o paciente deve ser capaz de colocar a mão do ombro afetado sobre o ombro opos- 845

32 Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso to e tocar o tórax com o cotovelo. O teste é positivo se o paciente não puder tocar o tórax com o cotovelo. O terapeuta pode ainda aplicar uma força no cotovelo em direção ao tórax, se o paciente for incapaz de mover o cotovelo ou sentir uma exacerbação da dor, o sinal é positivo. Além disso, avalia-se a presença do sinal da dragona militar (Fig. 13) que corresponde ao acrômio proeminente no tecido subcutâneo associado à perda da circunferência característica da região lateral do ombro (SHWARTS- MANN et al, 2003). Fig. 13 Sinal da Dragona Militar. Fonte: asp?mt=1704&ididioma=1 O complexo articular do ombro pode ser avaliado através de elementos subjetivos e objetivos da prática clínica, sendo considerados os mais importantes, a anamnese e o exame físico. Este último é formado pela inspeção e palpação óssea, avaliação da amplitude de movimento (ADM), por movimentação global e goniometria, e força muscular (FM), verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além da aplicação de testes clínicos especiais que desempenham papel importante na investigação da integridade ou não dos tendões. A aplicação desses testes permite identificação da lesão ou integridade dos 846

33 tendões com cerca de 90% de precisão (METZKER, 2010). A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo da cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexão e extensão, adução e abdução, rotação externa e interna e circundução, onde há combinação de todos os movimentos (HOPPENFELD, 2007). O diagnóstico e tratamento precoces da hipermobilidade glenoumeral conseguem prevenir uma patologia séria como resultado da luxação ou do impacto. Porém, é difícil diagnosticar a hipermobilidade leve, pois é causada por translação excessiva da cabeça do úmero durante a movimentação ativa sem os sinais e sintomas associados à subluxação ou a instabilidade (HALL & BRO- DY, 2007). Em cerca de 90% dos casos, o diagnóstico da instabilidade do ombro é estabelecido pela história e exame físico. Estudos de imagem dão informações anatômicas úteis, apesar de não demonstrar a situação dinâmica da articulação (LECH et al, 2003). 11. QUADRO CLÍNICO A instabilidade do ombro pode ocasionar dor, limitações de movimento, lesões do plexo braquial, capsulite adesiva e lesões nos músculos da bainha rotatória (TURNER-STOKES & JACKSON, 2002). Essas complicações contribuem para a lentificação da recuperação do membro afetado e estão diretamente relacionados à interferência na qualidade de vida desses pacientes (CHAE et al, 2007). Uma complicação bastante comum em atletas portadores de luxação recidivante, é a subluxação e tem como principal manifestação clínica a Síndrome do braço morto ou de impacto secundário, onde a abdução e rotação externa levam a subluxação anterior, gerando dor aguda e perda momentânea da função do ombro com queda súbita do mesmo (VASCONCELOS et al, 2003). De modo geral os pacientes sentem dor entre moderada e intensa e 847

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