Erro Relacionado com o Medicamento e Segurança do Paciente

Transcrição

1 Erro Relacionado com o Medicamento e Segurança do Paciente Escola Nacional de Saúde Pública Universidade Nova de Lisboa Autores: Paula Perdigão Paulo Sousa, Susana Ramos e Rita Palmeira Oliveira

2 Curso Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente 2

3 Principais temas a abordar na sessão Erro relacionado com o medicamento e Segurança do Paciente; Principais fontes de erros relacionados com o medicamento em meio hospitalar; Medicamentos potencialmente perigosos, MPP; Soluções eletrolíticas concentradas por via IV; Medicamentos LASA; Abreviaturas; Estratégias para a redução do risco de erro relacionado com o medicamento; Identificação do paciente; Rotulagem; Conciliação Medicamentosa; 3

4 Eventos adversos e Erro relacionado com o medicamento 4

5 Erros e Eventos Adversos relacionados com medicamentos Incidência de Eventos Adversos (EA) 2,9-16,6% (países desenvolvidos) (Baker, 2004); Mortalidade associada 5-13% (Zegers, 2007); 36,6-50% dos EA são considerados como evitáveis (Baker, 2004; Zegers, 2007); Eventos adversos medicamentosos - segunda causa de EA, logo após os eventos relacionados com cirurgias (Baker, 2004); 25-52% dos Eventos adversos medicamentosos são considerados como evitáveis (Caro, Rozenfeld, 2009); 5

6 Erros e Eventos Adversos relacionados com medicamentos Evitáveis Erros relacionados com os medicamentos Potenciais eventos adversos medicamentosos Eventos adversos medicamentosos Possibilidade de redução do impacte Fonte: Adaptado de Morimoto et al.,

7 Erros relacionados com os medicamentos Prescrição Transcrição Dispensação Administração Dose errada medicamento errado Via de administração errada Alergia Interação com outra medicação Dose errada Via de administração errada Paciente errado Medicamento errado Tempo de administração errado Dose errada Via de administração errada Paciente errado Tempo de administração errado Rotulagem errada Paciente errado Dose errada Medicamento errado Tempo de administração errado/omitido Via Fonte: Adaptado de Wakefield,

8 Processo de utilização do medicamento em meio hospitalar 8

9 Métodos de deteção de erros relacionados com os medicamentos 9

10 Métodos de deteção de erros relacionados com os medicamentos a) Revisão Retrospetiva de processos clínicos/prontuários; Avaliação observacional retrospectiva; Incidência, caracterização do tipo de erro ocorrido, determinação do impacte económico; Dependente da qualidade do registo existente; b) Método do Institute for Healthcare Improvement (IHI) Análise retrospetiva de uma amostra aleatória de registos; Utilização de pistas (triggers) para identificação de erros relacionados com os medicamentos trigger específico para eventos adversos relacionados com os medicamentos; Abordagem de amostragem para o projeto global de segurança da instituição; 10

11 Estratégias de prevenção dos erros relacionados com os medicamentos Acesso a informação sobre medicamentos Bases de dados com informação atualizada sobre medicamentos; Guia farmacoterapêutico das instituições de saúde (protocolos); Envolvimento de equipas multidisciplinares; Comissão de Farmácia e Terapêutica (Portugal) ou outros grupos de profissionais de saúde envolvidos; 11

12 Identificação do paciente 12

13 Identificação do Paciente Processo fundamental feito com recurso a diferentes métodos; Feita com base em, pelo menos, 2 dados inequívocos (p. ex.: nome completo e data de nascimento); Antes da administração do medicamento é essencial confirmar a identificação do paciente (sempre que possível pelo próprio); 13

14 Medicamentos potencialmente perigosos, MPP 14

15 Medicamentos potencialmente perigosos, MPP Medicamentos potencialmente perigosos são aqueles que possuem risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência da falha no processo de utilização. (ISMP Brasil, 2013) Organizações de saúde devem divulgar a lista de MPP para conhecimento dos seus profissionais; Conhecimento dos riscos associados à utilização; Implementação de medidas de segurança; Prevenção dos erros relacionados com os medicamentos; 15

16 MPP: estratégias para redução de erros relacionados com os medicamentos Padronização dos processos envolvidos (da prescrição à administração); Melhoria no acesso à informação; Restrição no acesso aos MPP; Utilização de rotulagem específica; Utilização de alertas automatizados; Double-check manual ou automatizado; 16

17 Soluções eletrolíticas concentradas para administração IV 17

18 Soluções eletrolíticas concentradas por via IV Soluções eletrolíticas concentradas por via IV: Mortes acidentais; Lesões graves/incapacidade associadas à administração inadequada; Solução mais frequentemente associada a estas lesões: Cloreto de potássio injetável; Estratégias de controle: Rotulagem adequada; Dupla verificação independente; 18

19 Medidas de controle das soluções eletrolíticas concentradas IV (OMS) Normas/circuitos específicos para utilização e armazenamento destes medicamentos; Remoção destas soluções das enfermarias, e armazenamento em local específico; Rotulagem com a informação deve ser diluído de forma visível; Dupla verificação independente após manipulação; Rotulagem da solução preparada com a informação Atenção Alto Risco ; Utilização de material específico para administração destas soluções; Treino adequado dos profissionais; Disponibilização dos procedimentos e normas de segurança; 19

20 Medicamentos Look Alike Sound Alike (LASA) 20

21 Medicamentos LASA Legibilidade da prescrição (DCI, dose, concentração, orientações para administração, e indicação de utilização; Revisão anual dos medicamentos LASA utilizados pela organização de saúde; Separação dos medicamentos LASA em todas as áreas de armazenamento; Estratégias de identificação e distinção dos medicamentos LASA: Tallman; Destaque dos nomes; Utilização de cores na rotulagem; 21

22 Exemplo de utilização de Tallman na rotulagem 22

23 Erros associados à prescrição e transcrição de medicamentos 23

24 Prescrição e transcrição de medicamentos em meio hospitalar Processo de prescrição e transcrição de medicamentos pode estar associado a erros relacionados com os medicamentos: Medicamento errado; Dose errada; Via de administração errada; Posologia errada; Indicações de utilização erradas; Indicação da duração do tratamento errada; 24

25 Prescrição e transcrição de medicamentos em meio hospitalar Identificação dos profissionais autorizados a prescrever medicamentos; Correta identificação do paciente; Legibilidade da prescrição prescrição eletrónica; Informação legível; Informação completa (dose, posologia; duração tratamento instituído); Links para sistemas de informação (apoio); Processo de transição (manual vs eletrónica) pode estar associado a erros relacionados com os medicamentos; 25

26 Para uma prescrição de medicamentos correta: Evitar a utilização de abreviaturas; Evitar a utilização de símbolos ou designações das dosagens; Prescrição verbal (emergência) deve cumprir procedimentos específicos para evitar erros; Repetição da ordem recebida na presença de outros profissionais; Regularição da prescrição no processo clínico (prontuário) o mais brevemente possível; 26

27 Abreviaturas a evitar Abreviatura, símbolos ou designações de dosagens Significado real Erro de interpretação Uso correto UI Unidade Internacional Confusão com IV (intravenoso) ou 10 (dez) Usar Unidade µg micrograma Confusão com mg Usar Mcg Colocação do 0 depois do ponto decimal (ex: 1.0 mg) 1 mg Confusão com 10 mg se não for visualizado o ponto decimal Não utilizar os zeros depois do ponto decimal. Não colocação do 0 antes do ponto decimal (ex:.5 mg) 0.5 mg Confusão com 5 mg se não for visualizado o ponto decimal Utilizar o zero antes do ponto decimal. Fonte: ISMP,

28 Erro associado à dispensação de medicamentos 28

29 Dispensação de medicamentos e erro relacionado com o medicamento Troca do medicamento prescrito; Troca da dosagem prescrita; Troca da forma farmacêutica (apresentação) prescrita; Envio da medicação para o paciente errado; Medicamento entregue com atraso; 29

30 Causas para o erro na dispensação de medicamentos Volume elevado de trabalho; Medicamentos LASA; Interrupções permanentes durante o processo de dispensação; Ilegibilidade da prescrição; Falhas de comunicação com a equipa de enfermagem; 30

31 Erros na dispensação de medicamentos: Como evitar? Medidas de segurança na dispensação de medicamentos: Verificações de segurança; Antecipação do risco; Medicamentos LASA; Outros medicamentos que podem estar a associados a erros; Sinaléticas de segurança; 31

32 Exemplo: Sinalética de segurança utilizada no CH Cova da Beira, Portugal 32

33 Sistemas de distribuição de medicamentos em meio hospitalar Sistema de distribuição clássico ou tradicional; Stock definido para as necessidades da enfermaria e reposto sempre que necessário; Distribuição individual por dose unitária; Validação da prescrição médica efetuada pelo farmacêutico; Permite detetar inconformidades que podem ser posteriormente confirmadas com o prescritor; 33

34 Distribuição de medicamentos em meio hospitalar Preparação da medicação em gavetas/caixas divididas por horários de administração; Equipamentos de distribuição automática de dose unitária Ligação direta à prescrição efetuada; Acesso feito pelo enfermeiro devidamente identificado; Re-embalagem da medicação Identificação completa do medicamento; Redução do prazo de validade original; 34

35 Dispensação da medicação ao paciente em ambulatório Informação clara e objetiva; Deverá ser sempre acompanhada por informação escrita; Sistemas de informação gráfica (p. ex. pictogramas); Informação deverá acompanhar de forma próxima a medicação (ex.: na própria na embalagem, sempre que possível); 35

36 Exemplo: pictograma informativo 36

37 Erro associado à administração de medicamentos 37

38 Preparação e administração de medicamentos Medicamento certo; Dose certa; Paciente certo; Na hora certa; Pela via de administração certa; Registo certo; Razão de administração certa; Cinco Certos 38

39 Preparação e administração de medicamentos: mecanismos de segurança Cinco certos; Dupla verificação independente (MPP); Pulseiras de identificação com códigos de barras que permitem associar o medicamento ao paciente; Envolvimento do paciente no processo de identificação; Informação do paciente relativamente à medicação a administrar; 39

40 Conciliação Medicamentosa 40

41 Conciliação Medicamentosa Comparação da terapêutica habitual (ou anterior) do paciente com a terapêutica prescrita; Realizada em momentos chave de transição entre cuidados de saúde (admissão, transferência ou alta); Objetivo: evitar discrepâncias na medicação que podem resultar em danos para o paciente. Ferramenta útil na redução do número de erros relacionados com os medicamentos; 41

42 Conciliação Medicamentosa: Etapas Recolha/coleta da melhor história medicamentosa possível; Comparação com a prescrição atual, identificação e classificação de discrepâncias (intencionais ou não intencionais); Comunicação adequada da lista relacionado com os medicamentos reconciliada ao paciente e cuidadores, e a outros profissionais de saúde envolvidos; 42

43 Conciliação Medicamentosa Processo que envolve equipas multidisciplinares; Identificação da medicação; Identificação de situações discrepantes; Resolução das situações junto do prescritor; Envolvimento do paciente/cuidador na manutenção da listagem atualizada; Sensibilização do paciente (ou cuidador) para a importância desta listagem nos diferentes cuidados de saúde; 43

44 Conclusões Erro relacionado com o medicamento tem um impacto significativo na segurança do paciente; Pode ocorrer em diferentes etapas do circuito do medicamento (desde a prescrição até à administração ao paciente); Vários fatores contribuintes para a ocorrência de erros relacionados com os medicamentos (p. ex. LASA; MPP); Percentagem significativa dos erros relacionados os medicamentos são evitáveis; com É possível implementar estratégias para evitar o erro ou reduzir o seu impacte (p. ex. conciliação medicamentosa). 44

45 8. Referências Bibliográficas Baker, G. R., Norton, P. G., Flintoft, V., Blais, R., Brown, A., Cox, J.,Tamblyn, R. (2004). The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ Canadian Medical Association Journal, 170(11), Cano, F. G., & Rozenfeld, S. (2009). Adverse drug events in hospitals: a systematic review. Cadernos de Saúde Pública, 25(Suplemento 3), Gleason, K. M., McDaniel, M. R., Feinglass, J., Baker, D. W., Lindquist, L., Liss, D., & Noskin, G. a. (2010). Results of the Medications at Transitions and Clinical Handoffs (MATCH) study: an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital admission. Journal of General Internal Medicine, 25(5), doi: /s Gleason, K., Brake, H., Agramonte, V., & Perfetti, C. (2012). Medications at Transitions and Clinical Handoffs (MATCH) Toolkit for Medication Reconciliation. Institute for Health Improvement. (2011). How-to Guide : Prevent Adverse Drug Events by Implementing Medication Reconciliation. ISMP. Institute for Safe Medication Pratices. List of Error-Prone Abbreviations, Symbols, and Dose Designation (2013). Disponível em URL: errorproneabbreviations.pdf 45

46 Referências Bibliográficas Morimoto, T., Gandhi, T. K., Seger, a C., Hsieh, T. C., & Bates, D. W. (2004). Adverse drug events and medication errors: detection and classification methods. Quality Safety in Health Care, 13(4), doi: /qshc Reason, J. (2000). Human error: models and management. British Medical Journal, 320, Wakefield, D. S. (2009). Implementing Shared Formulary and E-based Medication Order Review to Create Closed Loop Medication Process in Critical Access Hospitals. In AHRQ 2009 Annual Conference. Zegers, M., De Bruijne, M. C., Wagner, C., Groenewegen, P. P., Waaijman, R., & Van Der Wal, G. (2007). Design of a retrospective patient record study on the occurrence of adverse events among patients in Dutch hospitals. BMC Health Services Research, 7, 27. doi: /

47 Primum non nocere Claudius Galenus, ( ) Obrigada pela sua atenção! 47