OPSS Observatório Português dos Sistemas de Saúde

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1 CONTRATUALIZAÇÃO Num cenário de mudança, como o que se observa hoje no sector da Saúde, o desafio da Regulação pressupõe dois caminhos: centralizar ou descentralizar a regulação, aproximando-se mais dos actores sociais interessados (stakeholders), nomeadamente através de Agências de Contratualização. Apesar de o Tribunal de Contas recomendar que... deverá ser alargado a todas as instituições de saúde o mecanismo de contratualização, o qual permitirá ajustar o financiamento à produção com vista à obtenção de um maior grau de eficiência no desempenho das instituições, houve um desinvestimento político na Contratualização, limitando-se as Agências de Contratualização a funcionar como meros instrumentos de apoio das Administrações Regionais de Saúde (ARS). A Contratualização pertence a uma nova cultura que privilegia os resultados, a transparência da informação e a descentralização. Insere-se nos mecanismos inovadores de regulação (New Public Managment) e vem substituir as relações de hierarquia ou tutela, que são baseadas na autoridade, por contratos baseados na autonomia e na responsabilidade. Consiste num processo cíclico, explicitando as necessidades de saúde e defendendo os interesses dos cidadãos e da sociedade, com vista a assegurar a melhor utilização dos recursos públicos para a saúde e a máxima eficiência e equidade nos cuidados a prestar. Este processo é composto por várias fases que se repetem consecutivamente: 1ª Previsão e estimativa das necessidades em Saúde e cuidados de saúde; 2ª Recolha de dados do histórico referente à produção, eficácia e eficiência dos serviços e propostas realistas para os anos em discussão; 3ª Recolher opiniões e expectativas dos cidadãos / utilizadores dos serviços; 4ª Negociar o acordo de atribuição da distribuição de recursos; 5ª Acompanhar a execução do contratado incentivos e penalizações; 6ª Avaliar ganhos em saúde e bem-estar; 7ª Produzir e divulgar conhecimento / informação ao longo das etapas. 1

2 A Contratualização em Portugal Em Portugal a Contratualização está prevista no Despacho Normativo 45/97, sendo as Agências de Acompanhamento (mais tarde denominadas de Agências de Contratualização) criadas no Despacho Normativo subsequente, 46/97. O primeiro estabelecia, para o ano de 1998, as normas para a distribuição de recursos financeiros, humanos e tecnológicos no Serviço Nacional de Saúde e estipulava que às Administrações Regionais de Saúde está cometido vasto conjunto de competências em matéria de planeamento, distribuição de recursos, orientação e coordenação de actividades e gestão de recursos humanos, que devem ser plenamente assumidas. E previa a introdução de instrumentos de contratualização e de separação progressiva entre financiador e prestador, através da instalação e desenvolvimento das Agências de Acompanhamento dos serviços de Saúde como garantes de que a produção dos serviços de saúde é optimizada face aos recursos públicos atribuídos e compatível com os novos padrões de necessidades de saúde e expectativas dos cidadãos e utentes. O Despacho Normativo 46/97 estabelece as orientações para a instalação e funcionamento das Agências de Acompanhamento dos Serviços de Saúde junto das ARS. Neste diploma indicam-se as seguintes razões para a criação das agências: a estratégia de mudança em curso para o Serviço Nacional de Saúde visa colocar o cidadão no centro do sistema, cabendo-lhe um papel insubstituível, não só na promoção da sua saúde e da comunidade, como também no adequado desenvolvimento e utilização de serviços de saúde ; o pleno exercício dos direitos e responsabilidades do cidadão passa necessariamente pela criação dos adequados instrumentos propiciadores de um maior envolvimento dos utentes no sistema de saúde português ; 2

3 a missão da agência visa explicitar as necessidades e defender os interesses dos cidadãos e da sociedade no sentido da aplicação e prestação de cuidados de saúde, com vista à máxima eficiência e equidade, numa perspectiva de reforço, das unidades funcionais de saúde ; a função da agência possibilita também a indispensável interacção dos cidadãos com os serviços prestadores de cuidados de saúde e a individualização de uma compreensão mais clara das unidades de saúde, por via do acompanhamento e avaliação do desempenho e da disseminação da informação dela resultante ; esta função, devidamente enquadrada no vasto conjunto de competências descentralizadas para as administrações regionais de saúde, implica uma correcta diferenciação das suas competências de gestão estratégica e propicia não só uma mais clara distinção, ao nível operativo, das funções de financiador e prestador do Serviço Nacional de Saúde mas também uma mais transparente articulação entre elas ; esta função constitui um dos instrumentos para execução da estratégia regional de saúde, veiculada por um processo de contratualização centrado numa efectiva melhoria da comunicação entre o financiador e o prestador ; por último, a função de agência acolhe a representação dos pontos de vista do cidadão, através da articulação permanente com as autarquias, organizações do consumidor, instituições de solidariedade e mesmo organizações profissionais, o que contribui para a transparência da administração, particularmente no esforço de combater os desperdícios, conseguir uma estreita e eficaz colaboração entre a administração central, local e as instituições da sociedade civil organizada e alcançar ganhos em saúde, acesso e controlo de gastos. O processo de contratualização foi continuado em 1998 e 1999, passando a contar com cinco Agências que procediam à negociação individual com todos os hospitais e Centros de Saúde. A 3

4 negociação era orientada por critérios de eficiência e qualidade estabelecendo acordos com as instituições através dos Orçamentos-Programa. No entanto, com a entrada da nova equipa ministerial em 2000, o processo de negociação dos Orçamentos-Programa sofreu profundas alterações. Passou-se de um processo de descentralização para uma conjuntura de centralização, não tendo o Despacho que regulamentava as Agências e criava o Conselho Nacional das Agências (Despacho Regulamentar 6/99) sido aplicado. Um dos poderes negociais mais importantes das agências assentava na verba de três por cento do pacote financeiro global, com que podiam exercer uma discriminação positiva no que se refere à adequação entre a produção realizada /alcançada e a esperada, tendo em conta a capacidade instalada. A perda deste poder representou um esvaziamento das agências, já que constituía um dos pilares da contratualização, transformando os Orçamentos-Programas em meras análises de desempenho. Por outro lado, a concessão indiscriminada de reforços orçamentais a que não correspondiam compromissos de produção, agravou ainda mais o desfasamento entre os resultados e a produção esperada. A implementação das Agências só foi bem sucedida nas regiões de Lisboa e Vale do Tejo, e Alentejo, principalmente ao nível dos Cuidados de Saúde Primários. O seu fracasso no resto do país deveu-se fundamentalmente à falta de instrumentos de gestão nas sub-regiões. 4

5 Oportunidades e Obstáculos da Contratualização As oportunidades e obstáculos, com que a contratualização se depara em Portugal, são segundo os peritos inquiridos por Ana Escoval (2003) na sua investigação, as seguintes: OPORTUNIDADES OBSTÁCULOS Transparência no processo Aumento dos pedidos de dados às instituições, aumentando os custos administrativos Responsabilização dos actores Discrepância no desenvolvimento das Agências nas diferentes regiões Novo modelo de gestão Excessiva concentração na produção, esquecendo as necessidades de saúde Preparação da autonomia dos Centros de Saúde Difícil articulação entre os vários níveis de administração Avaliação de novos indicadores de eficácia e Desarticulação entre financiamento regional e eficiência Orçamentos Aproximação da Administração Central ao Marginalização das ARS terreno interagindo com as instituições Gestão objectivos com base em indicadores de Ausência de outros mecanismos do New Public produtividade e rentabilização da capacidade Management instalada Maior agregação de dados sobre os Serviços Pouco impacto nos ganhos em saúde Cumplicidade dos prestadores e instituições Descredibilização do processo devido à falta de poder penalizador Maior autonomia económica / financeira Focalização excessiva nos detalhes técnicos Desenvolvimento do sistema de informação Regulamentação imprecisa Análise das capacidades subutilizadas e do esgotamento das capacidades instaladas Criação da ilusão de as Agências controlarem os custos do SNS Explicitação das necessidades de saúde das populações Falta de preparação negocial por parte das Agências e ARS Conhecimento de alguns indicadores de gestão Possibilidade da criação de ilhas tecnocráticas que possibilitam a comparação entre instituições Consciencialização dos responsáveis directos pelos serviços para as questões de gestão Insuficiente acompanhamento da execução dos Orçamentos-Programa, descredibilizando o processo Utilização do Orçamento-Programa Pouco impacto financeiro no subsídio de exploração dos hospitais minimizando o cumprimento das metas Envolvimento de representantes dos cidadãos e Adopção de critérios consoante os resultados autarquias pretendidos Controle dos custos Benefício financeiro das instituições, não pela realidade, mas pela adequação do sistema informático aos critérios estabelecidos Maior previsibilidade dentro do sistema Comprometimento do processo por razões políticas Modificação da cultura organizacional 5

6 Conclusões A Contratualização faz parte de um conjunto de mecanismos do novo modelo de Administração Pública e o seu sucesso estará sempre dependente do ritmo a que estes forem implementados e a nova cultura for adoptada. Nos países mais desenvolvidos, a contratualização é um dos instrumentos principais de responsabilização (accountability). Vários organismos internacionais, incluindo a WHO e a OCDE, consideram-na essencial para a obtenção de ganhos de produtividade, eficiência e qualidade na Saúde, através de uma cultura de compromisso, cumplicidade e responsabilidade. No entanto, segundo a WHO (2003), a contratualização não é um fim em si mesmo, mas um instrumento. Para existir uma verdadeira separação entre financiamento e prestação é fundamental que exista contratualização. As Agências são o garante que as instituições e profissionais cumprem a sua missão para com os cidadãos, conferindo transparência a toda a sua actividade. Em Portugal, as Agências ficaram aquém dos objectivos para que foram constituídas, sendo-lhes negado o poder financeiro essencial para que todo o processo funcionasse limitando-se à explicitação dos recursos/actividade. Com a mudança governamental de 2000, o IGIF ficou com os seus poderes reforçados existindo um conflito de competências entre as Agências e este Instituto (situação que se repete hoje com a Unidade de Missão dos Hospitais SA). Parece ser consensual entre os profissionais de Saúde que as Agências deviam ter um poder total na alocação dos recursos, tornando-as o instrumento privilegiado de uma nova política de saúde. Segundo estes, a contratualização contribui para envolver todos os actores no processo, nomeadamente os dirigentes, trazendo mais rigor e preocupação na discussão dos resultados. Apesar de incipiente, foi a contratualização que possibilitou a desconstrução, sem perturbações, da pirâmide hierárquico/burocrática e centralista de comando e controle, que se encontra completamente desajustada à nova cultura organizacional. 6

7 No entanto, a falta de empenho político na sua implementação tem prejudicado o seu desenvolvimento. Perante o consenso existente acerca da sua importância, é de lamentar que o relatório da Unidade de Missão dos Hospitais SA nem uma vez mencione o processo de contratualização e o Ministério não pondere atribuir às Agências um papel na reforma em curso. No futuro, para que a contratualização funcione em pleno é fundamental criar: - sistemas de recompensa e penalização; - formas de aumentar a participação do cidadão; - tradução em ganhos de saúde. A contratualização não será viável sem a criação de mecanismos de regulação, controle da qualidade, envolvimento dos cidadãos e uma gestão inovadora. O processo de contratualização está ainda a dar os primeiros passos em Portugal, tendo um longo caminho a percorrer. Apesar de poder vir a existir com outro nome, a lógica da contratualização irá manter-se, já que é fundamental para uma nova cultura da saúde. 7

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