Doenças Ortopédicas. Palavras-chave: escoliose, epifisiólise de fêmur, osteomielite

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1 Doenças Ortopédicas Nelson Elias Escoliose e hipercifose torácia- exame clínico, diagnóstico e tratamento. Epifisiólise proximal do fêmur. Osteomielite aguda hematogênica e artrite séptica: etiologia, diagnóstico e tratamento. Deformidades angulares de membros inferiores. Diagnóstico diferencial da dor do crescimento e da lombalgia. Palavras-chave: escoliose, epifisiólise de fêmur, osteomielite Escoliose A adolescência corresponde a uma fase marcada por transformações. O indivíduo muda de comportamento, particularmente dentro de casa, e deixa de expor o corpo, difícultando a visualização de qualquer deformidade no tronco. Com freqüência, quem diagnostica uma escoliose no adolescente é o professor de Educação Física ou instrutor de academia de ginástica, devido às roupas especificas para a atividade esportiva. Um adolescente possui escoliose quando o exame radiológico constata uma curva, no plano frontal da coluna vertebral, com valor angular superior a 11 o Cobb. De acordo com a Sociedade de Pesquisa da Escoliose, se a doença é de natureza congênita, neuromuscular, metabólica ou traumática, o diagnóstico costuma ser feito com facilidade. Entretanto, a maioria das escolioses do adolescente não tem causa definida, sendo a teoria genética a mais aceita atualmente. Resta-nos, portanto, classificar as escolioses do adolescente como idiopáticas, ou seja, sem uma causa determinada. O que nos chama a atenção é o fato de que as escolioses idiopáticas do adolescente, na maioria das vezes, evoluem assintomaticamente, não provocando dor. Por isto é fundamental o exame rotineiro da coluna vertebral dos adolescentes, para detectar eventual deformidade.

2 No exame fisico do paciente, devemos avaliar o comprimento dos membros inferiores, a presença de cicatrizes ou quaisquer outras alterações. Avaliamos a posição dos ombros; a simetria das escápulas, a modelagem dos quadris com o tronco (ângulo de talhe), a simetria das mamas ou mamilos. A seguir recorremos à manobra de Adams, que consiste em solicitar que o paciente, na posição ortostática (pés juntos, joelhos em extensão completa) realize a flexão anterior do tronco, até uma inclinação aproximada de 90 graus. Observamos, então, a simetria do dorso, e caso um dos lados seja mais elevado do que o outro, denominanos gibosidade, que caracteriza uma rotação da vértebra. Consideramos este caso como de escoliose estrutural, ou seja, o problema básico é da coluna vertebral.(figura 1) Chamamos a atenção para este fato porque se um paciente apresenta sinais clinicos de escoliose, mas ao realizarmos a manobra de Adams, não observamos gibosidade, deveremos pesquisar alguma afecção extra-coluna, como por exemplo discrepância de membros inferiores, chamada de escoliose não estruturada. A escoliose idiopática do adolescente é mais comum no sexo feminino, numa proporção de quatro para um, e o padrão de curva mais freqüente é o torácico direito, ou seja, a convexidade da curva para a direita. Uma vez feito o diagnostico clinico de escoliose estruturada, ou seja, manobra de Adams positiva, o paciente é submetido à investigação radiográfica para avaliar o padrão da curva e o respectivo valor angular. Preferencialmente, deve ser usado um filme panorâmico de 91 cm, na incidência PA (diminui a exposição aos raios X) e Perfil. Após avaliação da radiografia, dependendo do valor angular e da idade óssea do paciente, ele será submetido ao tratamento conservador. A fisioterapia isoladamente não é eficaz no tratamento da escoliose idiopática do adolescente. O tratamento conservador é feito através de coletes ortopédicos (braces), sendo o de nossa preferência o colete de Milwaukee, que consiste numa montagem com um cesto pélvico (polipropileno), uma haste anterior, duas hastes posteriores, almofadas ( colocadas, lateralmente, no ápice da convexidade da curva) e um anel cervical. Este colete é feito sob medida e o tempo de confecção pode demorar até 30 dias ( figura 2). Sua função primordial é evitar a progressão da curva e não diminuir o valor angular da curva. A indicação do colete é para curvas com valores angulares entre 20 e 40 o Cobb e em pacientes que apresentem potencial de crescimento ósseo. Estas regras, que não são rígidas, devem adaptar-se a cada caso. O importante é saber que um adolescente, na fase

3 de crescimento rápido, ou seja, entre 10 e 13 anos, portador de uma escoliose, pode apresentar progressão desta deformidade em torno de 1 o (1 grau) por mês. Estes riscos aumentam ainda mais se o adolescente for do sexo feminino e ainda não tiver ocorrido a menarca uma vez que o potencial de crescimento é grande. O colete deverá ser usado 23 horas por dia, ficando uma hora restante para fisioterapia e higiene. Teoricamente, o uso deve ser até o final do crescimento ósseo, ou seja, ao redor de 18 e 19 anos, mas isto vai depender da evolução de cada caso. As curvas escolióticas, com valor igual ou superior a 40 o, no paciente que terminou o crescimento ósseo, tendem a progredir 1 o por ano. As escolioses não tratadas ou tratadas inadequadamente, se evoluírem, podem trazer graves complicações cardio-respiratórias, e muitas delas não permitem que o paciente seja operado. O mais importante é o exame rotineiro da coluna vertebral do adolescente, realizando a manobra de Adams para verificar a presença ou não da gibosidade, o que muitas das vezes constitui o único sinal que permitirá o diagnóstico, pois normalmente o paciente evolui assintomaticamente. Hipercifose Torácica (Dorso curvo do adolescente ou Cifose de Scheuermann) É uma afecção que promove o aumento da cifose torácica, cujo valor angular normal é de 20 a 40 graus. Compromete mais o sexo masculino 3:l. O adolescente queixa-se de dor (ausente na escoliose), o que facilita o diagnóstico. Os pacientes reclamam de que estão ficando encurvados para a frente. Esta posição é muito comum nas adolescentes que apresentam mamas volumosas. No exame fisico, coloca-se o paciente na posição ortostática, e solicita-se que incline o tronco para frente, similar à manobra de Adams, sendo a única diferença a posição do examinador. Ele deve ficar ao lado do paciente e observar a curvatura do dorso. Normalmente nas hipercifoses torácicas a curvatura é muito acentuada. (figura 3) Uma vez feito o diagnóstico clínico, avalia-se através de exame radiográfico, semelhante ao realizado para escoliose e faz-se a mensuração da cifose para verificar o valor angular. Caso ultrapasse 40 o, trata-se de um paciente com hipercifose torácica. O tratamento vai depender do valor angular e da idade óssea. Precreve-se o colete de Milwaukee, cujas almofadas ficam na região postrerior da coluna vertebral, diferentemente da escoliose, cujas almofadas são laterais (figura

4 4). Recomenda-se o uso do colete 23 horas por dia, restando uma hora para fisioterapia e higiene. O tempo de uso do colete para hipercifose torácica é bem inferior àquele usado para escoliose. Normalmente, no período de um a dois anos, retiramos gradativamente o colete, sem que haja progressão da curva. Uma das grandes vantagens no tratamento da hipercifose torácica é que o paciente deixa de sentir dor imediatamente e fica feliz ao perceber que cresceu um pouco mais. Diminuindo a hipercifose, ele alonga a coluna vertebral, tornando a adesão ao tratamento mais eficiente. Epifisiólise proximal do fêmur Consiste em uma alteração da epífise proximal do fêmur, durante a puberdade, que ocorre ao nivel da placa fisária, na zona hipertrófica. A cabeça femoral permanece no acetábulo e o colo desvia anteriormente e superiormente, rodando externamente o membro inferior. A epifisiólise proximal do fêmur é observada, com mais freqüência, em adolescentes do sexo masculino obesos (3:l). Aproximadamente 40% dos casos são bilaterais. Pode estar associada a alterações hormonais, como hipotireoidismo, deficiência ou excesso do hormônio de crescimento, doenças renais, entre outras causas. O trauma, normalmente, desempenha um fator coadjuvante, ocorrendo em uma placa de crescimento, com comprometimento prévio. No exame fisico, o membro inferior pode apresentar-se em posição de rotação externa, com flexão do quadril e do joelho ipsilateral. Nos casos em que o escorregamento ainda não ocorreu, chamado de prédeslizamento, a única queixa presente pode ser uma dor discreta ao nível do quadril ou na face medial do joelho, decorrente da irritação do nervo obturador, que se situa no quadril, com prolongamento para o joelho. Os sintomas variam de acordo com o grau de desvio. Os quadris podem ser classificados em: Estáveis (é possivel caminhar com ou sem auxílio de muletas) e Instáveis (é impossível a deambulação por causa da dor intensa). O exame radiográfico deve incluir os dois quadris, nas posições panorâmicas em AP e Perfil. A classificação do escorregamento faz-se através do exame radiográfico, podendo ser : Grau I (pré-escorregamento); Grau II (escorregamento até de

5 33%), Grau III (escorregamento de 33 a 50%) e Grau IV (escorregamento acima de 50%). Consideramos como fase aguda até 21 dias do início da sintomatologia. O tratamento, baseado no grau de escorregamento, recomenda intervenção cirúrgica o mais rapidamente possível. Os objetivos são permitir o fechamento da fise, promover uma epifisiodese e evitar progressão do escorregamento. Atualmente, nos tipos I, II e III a conduta mais aceita é fixação in situ, com somente um parafuso, que deve atravessar a fise, no ponto central, em um angulo de 90 o, promovendo a compressão da epífise com a metáfise. No tipo IV, normalmente optamos pela manobra suave de redução, mas o risco de uma necrose da cabeça femoral aumenta consideravelmente. Nos escorregamentos crônicos, com repercussão funcional articular, existem as opções de osteotomias no fêmur, que podem ser intra ou extracapsulares. As complicações que podem ocorrer são a necrose da cabeça femoral; condrólise (diminuição do espaço articular) e limitação articular. Uma vez feito o diagnóstico de epifisiólise proximal do fêmur, o paciente deve evitar a marcha, até que o procedimento cirúrgico seja efetuado, evitando desta forma a progressão do escorregamento. Osteomielite aguda hematogênica É mais comum em crianças e adolescentes, devido ao rico suprimento vascular na região metafisária de ossos longos. Os locais mais comuns são a metáfise proximal da tíbia e a metáfise distal do fêmur (próximo ao joelho). Na História Patológica Pregressa - HPP - podemos identificar infecções a distância, recentes, principalmente das vias aéreas superiores. O organismo infectante mais comum no adolescente é o Staphylococcus áureus, mas o Hemophilus influenzae é mais freqüente entre crianças de seis meses a quatro anos de idade. Quando o êmbolo bacteriano alcança a metáfise, ocorre a formação de um abscesso intraósseo, que distende os canais de Harvers, provocando dor intensa. Associado à dor, o paciente apresenta febre, aumento da temperatura local e impotência funcional relativa. Considera-se como fase aguda até cinco dias do início da sintomatologia Como parâmetros laboratoriais, verificamos se há leucocitose, elevação da velocidade de hemossedimentação e a positividade da proteína C reativa. O exame

6 radiográfico, nas duas semanas iniciais, normalmente não apresenta alterações ósseas. Quando possível, uma aspiração da região metafisária pode contribuir para a identificação do agente bacteriano, e/ou hemocultura. O tratamento baseia-se na internação do paciente, administração de antibioticoterapia endovenosa (normalmente cefalosporina de terceira geração ou oxacilina, a não ser que a hemocultura ou aspiração evidencie outro agente infectante e/ ou sensibilidade ao antibiótico), imobilização do segmento afetado e observação por 48 horas. Se houver melhora no quadro clínico (diminuição da febre, da leucocitose, da VHS e proteína C reativa) e no quadro local (diminuição do calor, dor, rubor) poderemos manter o tratamento clínico por quatro a seis semanas. Caso a resposta, clínica ou local, não ocorra, é sinal de que o antibiótico não está atingindo o plano ósseo (por compressão dos vasos pelo abscesso), sendo necessária uma drenagem imediata da região metafisária, evitando as indesejaveis complicações, como formação de seqüestros ósseos, fistulas, fraturas patológicas, etc. O diagnóstico diferencial deve ser com Tumor de Ewing (de origem medular alta malignidade); erisipela, celulite e artrite. Artrite séptica Trata-se da infecção de uma articulação, normalmente oriunda de um foco infeccioso a distância, como na osteomielite. Em virtude da ação condrolítica do pus, a artrite séptica é considerada uma emergência aguda cirúrgica. Os organismos infectantes variam com a idade, sendo o Staphylococcus áureus mais comum em crianças acima de cinco anos. Até esta idade, há possibilidade de a infecção ocorrer através do Hemophilus influenzae. No exame físico, a limitação funcional da articulação é intensa. As articulações mais acometidas são o joelho e quadril. Os exames radiográficos, na fase inicial, oferecem pouco valor, como na osteomielite, pois as alterações radiográficas osteoarticulares demoram a aparecer. Na fase inicial o exame ultrassonográfico é de muito valor, porque pode evidenciar a presença de pus articular. No exame laboratorial, ocorre leucocitose, com elevação da velocidade de hemossedimentação e a proteíina C reativa torna-se positiva.

7 O tratamento baseia-se na drenagem cirúrgica da articulação, seguida de antibioticoterapia sistêmica, endovenosa por seis semanas.(cefalosporina de primeira geração; oxacilina) O prognóstico geralmente é bom, desde que o diagnóstico seja precoce e o tratamento cirúrgico, efetuado. Os pacientes com artrite séptica, por Neisseria gonorrhoea, normalmente apresentam no quadro clínico uma história precedente de poliartralgia migratória, pequenas pápulas vermelhas e envolvimento articular múltiplo. Deformidades angulares de membros inferiores Geno varo Geno valgo Pé plano Pé cavo Geno varo É normal em crianças até dois anos de idade. As condições patológicas que podem produzir o geno varo são Osteogênesis imperfecta, osteocondromas, traumas, displasias e, mais comumente, doença de Blount. Esta última, também chamada de tíbia vara, difere do geno varo fisiológico por que é causada por uma alteração da fise tibial na região póstero medial. A forma infantil costuma ser bilateral e a do adolescente é, na maioria das vezes, unilateral. O tratamento, de acordo com os estágios da doença, varia desde uma simples observação, passando pela utilização de órteses, até cirurgias ósseas para correção. Geno valgo É comum em crianças acima de dois anos de idade, sendo aceitável com angulações até 15 o. As condições patológicas que podem promover o geno valgo podem ser: osteodistrofia renal (a causa mais comum, principalmente se for bilateral), tumoral (osteocondroma), trauma ou infecção (pode estimular o crescimento assimétrico proximal da tibia). O tratamento conservador costuma ser ineficiente. Recomenda-se tratamento cirúrgico nos casos de adolescentes; com uma distância entre os maléolos mediais superior a 10 centímetros ou um ângulo de valgo acima de 15 o.

8 Pé plano (pé chato) Consiste na ausência ou diminuição do arco longitudinal medial. É necessário realizar o diagnóstico diferencial entre pé plano flexível e pé plano rígido. A manobra é simples. Solicitamos ao paciente que fique na ponta dos pés para que avaliemos, observando-o por trás, duas possiveis situações: o aparecimento do arco medial e o varismo do calcâneo. Se isto ocorrer, o pé plano é considerado flexível, ou seja, uma variante da normalidade, sem necessidade de tratamento ortopédico cirúrgico. Caso não se forme o arco e não ocorra o posicionamento medial do calcâneo (varo) na manobra de elevação na ponta dos pés, trata-se de pé plano rígido. Este, sim, necessitará de tratamento cirúrgico, caso seja sintomático. A causa mais comum de pé plano rígido é a coalizão tarsal. É uma alteração congênita, que se baseia na alteração da diferenciação do mesênquima promovendo fusão dos ossos do tarso. As articulações mais comumente comprometidas são: talocalcaneana e calcaneonavicular. O melhor exame por imagem para visualizar esta afecção é a tomografia computadorizada. As barras de fusão, cartilaginosas, não aparecem no exame de raio X. Nos pés sintomáticos, o tratamento ideal é a ressecção da barra de fusão. Nos casos com alterações degenerativas, outra opção é a tríplice artrodese (fusão das articulações subtalar, calcâneo cubóide e talo navicular) Pé cavo Consiste na acentuação do arco longitudinal medial (oposto ao pé plano). Existem quatro tipos: simples; cavovaro; calcâneo e equinocavo. O pé cavo está normalmente associado com alterações neurológicas, incluindo poliomielite, paralisia cerebral, ataxia de Friedreich e doença de Charcot-Marie-Tooth. O exame completo neurológico é obrigatório. O tratamento conservador, nos pés sintomáticos, é insatisfatório. O tratamento cirúrgico varia desde uma liberação de partes moles até osteotomias e artrodeses. Dor do crescimento Trata-se de uma definição imprecisa, porque o crescimento é fisiológico. É necessário realizar um detalhado exame clinico ortopédico, para avaliar a possivel etiologia. As queixas são mais comuns no sexo feminino. Podem ser iniciadas após uma

9 história de trauma ou de inflamação. Devemos obter dados sobre como começou a dor, localização, tempo de evolução. Teve febre? Alguma história de trauma recente? Existem várias causas possiveis de dor do crescimento. Excluindo-se uma das causas citadas abaixo, o paciente deve ser avaliado por um psicólogo, para investigar alterações comportamentais (escolares, familiares, etc.). Psicogênica (mais comum) ocorrência de dor similar em pessoas da familia ou amigos; múltiplos eventos traumáticos na vida (divórcio dos pais; mudanças na escola; alteração no relacionamento familiar; perda de amigos) É importante pesquisar também eventuais abusos fisicos e sexuais. Tumores estar atento para a ocorrência de dor noturna, que normalmente cede com aspirina possibilidade de ser um osteoma osteóide Osteocondroses principalmente ao nivel do joelho (Osggod- Schlatter)., calcanhares (Sever) e quadril (Legg-Calvé-Perthes) Fibromialgia apresenta dor de longa evolução, normalmente acima de seis meses, envolvendo mais da metade do corpo. Fraturas de stress mais comuns na tíbia, fíbula e ossos do pé. Comum em crianças hiperativas. O exame radiográfico inicial pode não evidenciar a afecção. Lombalgia Aproximadamente 30% das crianças e adolescentes referem dor lombar. No exame físico avalia-se a postura, alinhamento e condições da pele (manchas, cicatrizes, acúmulos de pêlo, espasmos). Devem ser verificados os reflexos, motricidade e sensibilidade. É comum a retificação da lordose lombar. A causa mais comum de lombalgia é o espasmo muscular, vindo a seguir a discite, espondilolistese e doença de Scheuermann Na presença de quadro infeccioso, é importante avaliar o hemograma, VHS e Proteina C reativa. O tratamento será diferenciado, de acordo com a etiologia, podendo ser conservador (nos espasmos musculares) e até mesmo cirúrgico (espondilolistese)

10 Diagnóstico diferencial: Desenvolvimento Hipercifose torácica (dorso curvo do adolescente ou cifose de Scheuermann) Infecciosa Osteomielite; Tuberculose Traumática Espasmo Muscular; Espondilólise; Espondilolistese; Hérnia Discal; Fratura Neoplásica - Benigna (osteoma osteóide, osteoblastoma, cisto ósseo aneurismático, histiocitose), Maligna (leucemia, linfoma, sarcoma) Visceral Alterações renais ou ginecológicas Bibliografia MILLER, M. D., Review of Orthopaedics. Philadelphia: W.B.Saunders Company. SPONSELLER, P. D. & STEPHENS, H. M., Handbook of Pediatric Orthopedics. Boston: Little, Brown and Company. STAHELI, L. T., Pediatric Orthopaedic Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc.