Recidivas cutâneas de tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial

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1 Relato de Casos Recidivas cutâneas de tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial Flávio Augusto Ataliba Caldas 1, Joslei Aparecida Garcia Curtis 2, Taís Auxiliadora Rotoli Baldelin 2, Juliana Machado Zignani 3, Selma de Pace Bauab 4 Descritores: Carcinoma; Mama; Metástases cutâneas. Resumo O objetivo deste trabalho é demonstrar o aspecto clínico e por imagem das recidivas tumorais cutâneas mamárias, alertando o radiologista para esta possibilidade em pacientes tratadas por câncer de mama. São relatados dois casos de recidivas tumorais cutâneas ocorridas 13 meses após a cirurgia, com diagnóstico clínico e ecográfico, este último em equipamento GE Logiq 400 com transdutor multifreqüencial de 6 a 13 MHz. Os achados de imagem são pobres, porém o conhecimento dos mesmos e a correlação com os aspectos clínicos podem alertar o radiologista no sentido de não retardar o diagnóstico da recidiva. Recebido para publicação em 2/5/2006. Aceito, após revisão, em 25/7/2006. Trabalho realizado na Clínica MamaImagem, São José do Rio Preto, SP. 1 Estagiário da Clínica MamaImagem. 2 Membros do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Médicas da Clínica MamaImagem. 3 Mastologista do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS, Membro da Sociedade Brasileira de Mastologia, Mestrando em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 4 Doutora em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Universidade de São Paulo, Membro da Comissão de Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Membro da Sociedade Brasileira de Mastologia, Diretora da Clínica MamaImagem. Correspondência: Dra. Selma de Pace Bauab. Rua Raul Silva, 759, Redentora. São José do Rio Preto, SP, mamaimagem@ mamaimagem.com.br A prevenção ou a não ocorrência de recidiva são objetivos altamente desejáveis no tratamento do câncer de mama, de forma que o conhecimento dos fatores que influenciam a recidiva tumoral e a taxa de crescimento e multiplicação celular são essenciais na escolha de uma terapêutica adequada para cada caso [1]. A recidiva locorregional do câncer de mama é definida como proliferação celular neoplásica em região já submetida a tratamento prévio. É uma complicação freqüente (5% a 26% dos casos tratados somente com mastectomia radical) [2]. Pode ocorrer nos 20 anos seguintes ao tratamento, embora 90% dos casos apareçam entre dois e cinco anos [3]. A localização mais freqüente se dá na pele, em local de cicatriz cirúrgica, mas também na tela subcutânea, parede torácica e cadeias linfáticas, além do próprio tecido mamário no caso de cirurgias conservadoras. Em contraste com outros tipos de recorrência após terapia conservadora, as recidivas na pele são raras e associadas com taxas significativamente mais altas de metástases a distância e doença local fora de controle, bem como uma menor taxa de sobrevida [2,3]. A recidiva neoplásica está relacionada ao grau e extensão do tumor. Dessa forma, já foram identificados diversos fatores predisponentes: a falha de ressecabilidade no ato cirúrgico (margens de ressecção muito próximas, linfadenectomia incompleta ou tratamento adjuvante insatisfatório), além do tamanho tumoral (até 50% de recorrência para tumores acima de 7 cm), tipo histológico (extensa área de necrose ou componente intraductal), grau histológico (maior risco para grau III), receptores hormonais (risco duas vezes maior para receptores hormonais negativos), comprometimento linfonodal (recidiva de até 38% quando quatro ou mais linfonodos estiverem comprometidos) e idade da paciente (maior risco se paciente com menos de 40 anos), multicentricidade, extensão intralinfática do tumor, infiltrado inflamatório linfocitário peritumoral e extensão extracapsular das metástases linfáticas [1 3]. 197

2 Caldas FAA et al. / Recidivas cutâneas de tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial Pacientes com tumores invasivos com extensão intraductal (definido como carcinoma in situ, envolvendo mais da metade do tumor e estendendo-se além do território do componente invasivo), mostram alta tendência de recidiva tumoral precoce. Nesses casos, o carcinoma intraductal extenso tem chances aumentadas de apresentar multifocalidade ou ainda predisposição para o surgimento do câncer de novo, com considerável resistência terapêutica [1]. No carcinoma intraductal extenso deve-se enfatizar que, na cirurgia, as margens devam estar amplamente livres para minimizar a taxa de recidiva cutânea. O envolvimento da margem na biópsia mamária não deve ser visto somente como um indicativo de tumor residual microscópico no tecido adjacente, mas principalmente como uma fonte de células tumorais capazes de migrar e implantar na mama operada e no tecido mole [1]. A recidiva tende a ocorrer no sistema ducto-lobular no qual a lesão surgiu, no ligamento de Cooper, na pele e na parede torácica. Segundo Stavros e cols. [4], ocorre com maior freqüência para a pele do que para a parede torácica, por razões não esclarecidas. A razão para esta falha no tratamento nesta circunstância não é clara, mas tem sido atribuída à presença de um foco de carcinoma invasivo desprendido que escapa da detecção histológica semeando metástases silenciosas [1,5]. A mamografia e a ultra-sonografia das mamas devem ser sempre acompanhadas do exame clínico criterioso. As lesões cutâneas devem ser avaliadas cuidadosamente pois podem se revelar como pseudomassas na mamografia (como os nevus), causando confusão diagnóstica ou, por outro lado, quando malignas, podem ser confundidas com lesões benignas. A biópsia está indicada para confirmação histopatológica e determinação dos receptores hormonais [2]. Os casos de lesões recidivantes foram comparados com lesões cutâneas benignas, para se demonstrarem diferenças nos exames por imagem que possam ajudar no diagnóstico diferencial (ver Figs. 4, 5, 6 e 7, adiante). Caso 1 Paciente do sexo feminino, 51 anos, com nódulo palpável na mama esquerda. A mamografia mostrou assimetria focal espiculada na união dos quadrantes superiores da mama esquerda, e que, ao ultra-som, representava imagem hipoecóica com margens irregulares e forte sombra acústica posterior medindo 2,3 1,4 2,4 cm. Categoria BI-RADS 5. Foi realizada core biopsy e, posteriormente, quadrantectomia, com diagnóstico histológico de carcinoma ductal invasivo grau nuclear III, com necrose associada. Componente in situ e multicentricidade não foram observados. As margens estavam livres, com mínimo de 0,3 cm, e o estudo imunohistoquímico revelou receptores negativos para estrógeno e progesterona e produto do oncogene HER-2/ neu escore 3+. A retirada de nove linfonodos axilares mostrou que todos estavam comprometidos pela neoplasia (estadiamento patológico pt2n2amx). A paciente foi submetida a quimioterapia e radioterapia. Treze meses após a cirurgia, apresentou pequena nodulação cutânea junto à cicatriz da quadrantectomia, com discreta hiperemia local, sem dor. A mamografia mostrou apenas espessamento de pele na projeção da cicatriz cirúrgica sem evidência de outras alterações, e a ultrasonografia revelou pequena imagem arredondada hipoecóica, circunscrita, em situação superficial, medindo 0,4 cm (Fig. 1). A lesão foi submetida a exérese cirúrgica, tendo como resultado histopatológico carcinoma ductal invasivo de derme e subcutâneo. RELATO DOS CASOS Foram selecionados dois casos de recidiva tumoral de carcinoma ductal invasivo para a pele, correlacionando os achados clínicos e ecográficos, confirmados com estudo histopatológico com material obtido primeiramente por biópsia percutânea em um caso e posteriormente por biópsia cirúrgica nos dois casos. O equipamento utilizado foi aparelho de ultra-sonografia GE Logiq 400 (Milwaukee, WI, USA) com transdutor linear multifreqüencial de 6 a 13 MHz. A mamografia foi realizada em mamógrafo Lorad M-IV (Bedford, MA, USA). A biópsia percutânea foi a core biopsy (biópsia percutânea com agulha grossa) dirigida por ultra-som, utilizando-se agulha de calibre 18. Fig. 1 Imagem hipoecóica intradérmica. Notar o espessamento da pele e as margens irregulares da lesão, que corresponde ao achado clínico de nódulo cutâneo endurecido à palpação. 198

3 Caso 2 Paciente de 41 anos de idade, com nódulo palpável no quadrante inferior medial da mama esquerda. A mamografia demonstrou mama radiologicamente densa, sem alterações. A ultra-sonografia mostrou duas imagens hipoecóicas irregulares, com margens microlobuladas, situadas no quadrante inferior medial/união dos quadrantes mediais da mama esquerda, distando cerca de 3,0 cm da papila. Categoria BI-RADS 4. Foi realizada core biopsy, e o exame histológico revelou carcinoma ductal invasivo grau nuclear II, medindo 1,3 1,1 cm, com margens livres com no mínimo 0,2 cm na face profunda e presença de necrose do tipo não comedo e multicentricidade. O estudo imuno-histoquímico demonstrou receptores negativos para estrógeno e progesterona, produto do oncogene HER-2/neu (c-erbb2) escore 0 e ausência de comprometimento neoplásico em dez linfonodos (estadiamento patológico pt1cn0mx). A paciente foi submetida a mastectomia radical e quimioterapia. Treze meses após a mastectomia, surgiram múltiplas lesões cutâneas no leito cirúrgico. Ao exame clínico apresentava aspecto erisipelóide na região da mama esquerda (Fig. 2). Ao exame ultra-sonográfico foram observadas múltiplas lesões sólidas intradérmicas localizadas no leito da mastectomia (Figs. 3A e 3B), com diagnóstico histopatológico, após core biopsy, de carcinoma ductal invasivo comprometendo a derme. DISCUSSÃO Mecanismos de metastatização Metástase cutânea é definida como neoplasia envolvendo a derme ou a tela subcutânea sem contigüidade com tumor primário e é chamada de local se ocorre na área de excisão do tumor primário [6]. Fig. 2 Aspecto clínico da paciente relatado no caso 2. Notar o aspecto erisipelóide da pele, com a presença de múltiplos pequenos nódulos ou pápulas cutâneas. A B Fig. 3 (A) Imagem hipoecóica com margens irregulares. Notar a pele espessada. O Doppler colorido não demonstrou fluxo. (B) Notar o mesmo aspecto descrito em A, mais bem observado agora com a realização do exame com ampliação ( zoom ). O mecanismo de metastatização se dá por extensão direta ou por disseminação através dos vasos linfáticos e sanguíneos que tendem a drenar superficialmente o nódulo maligno ou por extensão linfática direta para linfonodos mamários da cadeia torácica interna, no caso da parede torácica. Existem três padrões básicos de distribuição das metástases: estase tumoral mecânica (proximidade anatômica e drenagem linfática), específico do órgão (afinidade seletiva das células tumorais para um órgão específico) e não seletivo (independente de fatores mecânicos e fatores específicos do órgão) [7]. De acordo com Schwartz e cols. [7], os tumores que metastatizam para a pele, por ordem de freqüência, são o câncer de mama, seguido do tumor de cólon, melanoma, pulmão, ovário, sarcoma e colo de útero. Pearlman [8] calculou, em uma amostra de 82 pacientes, que é maior a taxa de multiplicação celular na recidiva em cicatriz de mastectomia do que no tumor primário [9]. Em relação aos casos relatados neste trabalho, as recidivas parecem estar relacionadas aos fatores prognósticos observados: o primeiro caso é de paciente com tumor de alto grau associado a maus fatores prognósticos 199

4 Caldas FAA et al. / Recidivas cutâneas de tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial laboratoriais e linfonodais e, o segundo caso, é de uma paciente relativamente jovem com tumor revelando multicentricidade e receptores hormonais negativos. Na primeira, foi feita a quadrantectomia seguida de radioterapia, e na segunda, a mastectomia sem posterior radioterapia, que falharam no controle local da doença. Assim, é importante que o radiologista conheça a história pregressa da paciente para valorizar corretamente lesões cutâneas que possam se apresentar no decorrer do tempo, principalmente nos dois primeiros anos após a cirurgia [2]. Padrões de apresentação clínica O padrão de apresentação das metástases pode ter várias formas, sendo a mais comum a de pápulas ou nódulos firmes na pele. Outras formas podem ser: teleangectasia, carcinoma erisipelóide, en cuirasse, alopécia neoplástica e padrão zosteriforme. Outras apresentações podem ser áreas de espessamento ou placas cutâneas com ou sem ulcerações associadas, normalmente indolor [10,11]. A coloração cutânea pode ser a mesma da pele habitual, avermelhada ou escura e azul (no caso de melanoma). No trabalho de Lookingbill e cols. [6], das 192 lesões metastáticas de mama descritas clinicamente, 150 eram nodulares (78%), 19 eram inflamatórias (10%), incluindo lesões endurecidas, em placa e em peau d orange, e 15 eram casos com lesões ulceradas (8%). Lesões de pele do tipo inflamatório, mimetizando muitas vezes quadro de celulite, são mais freqüentemente originadas por câncer de mama, sendo muito raro oriunda de outros sítios, tais como pâncreas, reto, ovário e fígado [6]. As áreas mais atingidas são tórax (face anterior) e abdome, seguidas, com menor freqüência, do pescoço, extremidade superior e couro cabeludo. Nos casos relatados, o primeiro tem apresentação mais discreta e pode confundir o médico, e o segundo é mais exuberante, mas se o médico desconhecer o aspecto erisipelóide que a recidiva pode apresentar, o diagnóstico pode ser retardado. Aspectos de imagem Halo ecogênico espesso e mal definido localizado excentricamente entre o corpo principal da lesão e a pele representa edema peritumoral, correspondendo a invasão linfática. Na diferenciação de uma lesão neoplásica recorrente e uma complicação pós-cirúrgica o fluxo no color Doppler pode ser de auxílio, já que as complicações operatórias não costumam mostrar fluxo aumentado, ao contrário das recidivas (Figs. 6 e 7). Nos casos relatados observam-se nódulos hipoecóicos intradérmicos com fino halo ecogênico circundando-os, além do espessamento da pele. Este aspecto difere do das lesões cutâneas benignas apresentadas para comparação, em que estas últimas são mais ovóides, melhor delimitadas e compressíveis (Figs. 4, 5, 6 e 7). Fig. 4 Lesão granulomatosa em paciente submetida a mamoplastia redutora (seta). Fig. 5 Aspecto ecográfico da lesão da Fig. 4. Notar que a imagem é alongada, com eixo paralelo à pele (seta). Fig. 6 Aspecto clínico de quelóide. Nódulo avermelhado de consistência amolecida. 200

5 Fig. 7 Aspecto ecográfico do quelóide. Notar as margens regulares, a ausência de halo ecogênico (seta) e a espessura normal da pele. CONCLUSÃO O prognóstico das pacientes com recidiva cutânea de câncer de mama depende do tipo e comportamento do tumor primário e de sua resposta ao tratamento. Estudos pré-operatórios que apontam a presença de carcinoma intraductal extenso, puro ou associado a carcinoma invasor, encorajam uma excisão cirúrgica mais ampla a fim de minimizar o extravasamento de células tumorais dos ductos comprometidos seccionados, diminuindo o risco de recidiva. Metástases para a pele de tumores de mama normalmente estão associadas a estágios avançados da doença e na maioria dos casos apresentam prognóstico pobre. A agilidade e a acurácia em reconhecer a recidiva ou o acometimento cutâneo ajudam no tratamento do controle local da doença, permitindo melhor qualidade de vida. É importante que se destaque o papel do médico radiologista no seguimento continuado dessas pacientes e a necessidade de suspeitar dessa condição frente aos primeiros sintomas que se apresentem, com o objetivo de não retardar o diagnóstico. REFERÊNCIAS 1. Finkelstein SD, Sayegh R, Thompson WR. Late recurrence of ductal carcinoma in situ at the cutaneous end of surgical drainage following total mastectomy. Am Surg 1993;59: Aquino MAA, Sales RM, Farias RH. Recidivas locais. In: Barros ACSD, Silva HMS, Dias EM, Nazario Filho ACP, Figueira ASS. Mastologia condutas. Rio de Janeiro: Revinter, 1999; Mate M, Laviña R. Recidivas locorregionais do câncer de mama. In: Dias EM, Caleffi M, Silva HMS, Figueira ASS. Mastologia condutas. Rio de Janeiro: Revinter, 1994; Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 71: Tasdelen I, Gokgoz S, Paksoy E, et al. Acquired lymphangiectasis after breast conservation treatment for breast cancer: report of a case. Dermatology online Journal, 2004;10(1). 6. Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: a restrospective study of 4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993;29: Schwartz RA. Cutaneous metastatic disease. J Am Acad Dermatol 1995;33: Pearlman AW. Breast cancer influence of growth rate on prognosis and treatment evaluation: a study based on mastectomy scar recurrences. Cancer 1976;38: Mordenti C, Peris K, Concetta Fargnoli M, Cerroni L, Chimenti S. Cutaneous metastatic breast carcinoma. Acta dermatovenerologica [periódico on-line], 2000;9(4). Disponível em: URL: [citado 2006 mar. 23]. 10. Spratt JS, Spratt JA. Growth rates. In: Donegan WL, Spratt JS, editors. Cancer of the breast. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995; Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Buton JL. Skin metastases. Textbook of dermatology. Disponível em: URL: [citado 2006 mar. 23]. Abstract. Cutaneous recurrences of breast tumors: forms of presentation and differential diagnosis. The objective of this study is to demonstrate the clinical and imaging aspects of cutaneous recurrences of breast tumors, alerting the radiologist for this possibility in patients previously treated for breast cancer. We report two recurrent cutaneous breast tumors after 13 months of surgery, diagnosed on clinical and ultrasound examination, the latest on a Logig 400 GE ultrasound equipment with a multifrequencial transducer of 6 13MHz. Imaging findings are poor, but knowing them and the correlation with clinical aspects make the radiologist aware not delaying the diagnosis of cutaneous recurrent breast tumors. Keywords: Carcinoma; Breast; Cutaneous metastases. 201