São condições médicas que desaconselham a realização do procedimento :

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1 CORE BIÓPSIA - MANUAL SBM Celestino de Oliveira Marconi Luna Ricardo Chagas A crescente melhora na qualidade das mamografias e seu maior emprego nos programas de rastreio do câncer na década de 80 resultou na detecção de grande número de lesões suspeitas e, por conseqüência, grande número de biópsias tiveram que ser realizadas. Os programas de rastreio de câncer com a mamografia nos EUA, Canadá e Europa indicam redução de 25 a 30% nas taxas de mortalidade por esta doença, de modo que a mamografia como método de escolha para a detecção precoce do câncer está plenamente justificada. O lado adverso do grande uso da mamografia decorre de sua alta taxa de falso positivos, cuja conseqüência é um grande número de cirurgias com resultados negativos para câncer, o que aumenta os custos do atendimento médico sem os benefícios da detecção precoce. Tal inconveniente foi parcialmente superado em 1990 com a introdução por Steve Parker da biópsia percutânea obtida com agulha do tipo "Tru-cut", procedimento chamado de core biópsia. A Core biópsia é uma biópsia de fragmentos, com acurácia e taxa de falso negativo (2%) idênticas à da biópsia cirúrgica. Tem boa relação custo/eficiência, sobretudo no manejo das lesões da categoria 4 do BI-RADS, cujo risco varia de 3% a 94% e engloba a maioria das lesões suspeitas com recomendação de estudo histopatológico e grande número de resultados benignos que não necessitam de tratamento cirúrgico. Também não produz seqüelas importantes, o que é vantajoso do ponto de vista cosmético e do ponto de vista cirúrgico nos casos positivos, uma vez que a ausência de grande reação tecidual e de hematomas no sítio da biópsia favorece a manipulação operatória. Por tudo isso a core biópsia é hoje considerada uma alternativa eficaz para a biópsia cirúrgica no manejo das lesões suspeitas de câncer detectadas pela mamografia e/ou pelos métodos complementares. Seleção das pacientes Em condições ideais deve ser realizada uma entrevista prévia com as candidatas à core biópsia, durante a qual se avaliarão as condições físicas e mentais das mesmas. Nesta ocasião os documentos (mamografia, US, RM) serão estudados para avaliar a exeqüibilidade do procedimento. Também serão avaliadas as características da mama (tamanho, consistencia, etc) e da lesão (número, tipo, tamanho e localização da(s) lesão(ões). Concluída a entrevista serão entregues à paciente as instruções quanto aos medicamentos, cosméticos e vestuário que deverão ou não deverão ser usados antes do procedimento. Instrumentação Para a realização da core biópsia são necessários: 1- bandeja com solução para limpeza da pele, material para anestesia local, material de corte, compressas estéreis e frasco com formol a 10% para as amostras de tecido. 2- uma agulha especial tipo" Tru-cut", composta de um elemento interno ou trocarte, que dispõe de uma depressão ou chanfradura para alojar a amostra e uma ponta com bisel para penetrar na lesão. O segundo elemento da agulha é uma cânula externa cortante, que separa a amostra do restante da lesão. Vários trabalhos indicam que as melhores amostras são obtidas com agulhas de calibre 14 G.

2 3- uma pistola especial com duas molas, que são liberadas quase simultaneamente. A primeira faz o trocarte penetrar na lesão e a segunda corta um fragmento de tecido, que fica aprisionado na sua "câmara" (figuras 1a,1b - clique nas miniaturas para ampliá-las). 4- quando a lesão detectada é impalpável, para localizá-la e retirar as amostras necessitaremos de um sistema de imagem para guiar o procedimento. Se a imagem só se expressa com segurança na mamografia será utilizada a guia estereotáxica. Estão disponíveis equipamentos acopláveis ao mamógrafo e equipamentos dedicados. O equipamento dedicado oferece maior conforto à paciente e ao operador e maior precisão ao procedimento (figura 2-a e 2-b). Quando a lesão se expressa igualmente à mamografia e à ultra-sonografia (US) ou exclusivamente à ultra-sonografia este deve ser o método de guia. As vantagens da guia ultrassonica incluem a ausência de radiação ionizante, uso de equipamento não dedicado e visualização da agulha em tempo real. A guia ultrassonica também é preferível porque é mais confortável para a paciente, permite realizar o procedimento em tempo mais curto e tem um custo menor. Em algumas ocasiões a lesão só se expressa com segurança à ressonância magnética (RM) e neste caso o procedimento deverá ser guiado por este método. Depois que a RM localiza a lesão há casos nos quais é possível fazer a localização com o US ("second look") e colher as amostras sob sua guia. Tipos de Lesão As lesões subclínicas expressam-se mamograficamente por 04 sinais básicos: Lesão densa configurando nódulo (Figura 3) Lesão densa focal assimétrica não configurando nódulo (figuras 4 de A até D) Distorção arquitetural (figuras 5-A e 5-B) Microcalcificações pleomórficas agrupadas (isoladas ou em associação com os tipos anteriores) (figuras 6, 7, 8-A, 8-B, 9, 10, 11, 12 de A até L) As lesões densas com mais de 06mm, localizadas em substrato também denso, são bem estudadas com a core biópsia. Lesões densas menores que 06mm, sobretudo em substrato adiposo, não devem ser estudadas com core biópsia porque tem grande probabilidade de insucesso. O mesmo ocorre com focos de microcalcificações suspeitas aquém desta dimensão. Nestas circunstancias alem do risco de uma coleta insuficiente de tecido, nos casos positivos de câncer corre-se o risco de não poder localizar o sitio de coleta para a cirurgia definitiva. A mamotomia assistida a vácuo ou a biópsia cirúrgica são alternativas mais seguras. Lesões que se expressam à mamografia apenas por distorção arquitetural sem massa podem corresponder a várias etiologias (cicatriz radiada, adenose esclerosante, carcinoma tubular p.ex) e a core biópsia pode produzir subdiagnósticos devido a pobre celularidade destas lesões.a biópsia cirúrgica é a melhor indicação nestas lesões.

3 Indicações Lesões (única ou múltiplas, unilaterais ou bilaterais) da categoria 3 do Birads- quando a paciente demonstrar grande ansiedade (cancerofobia), quando pretender submeter-se a cirurgia cosmética dos seios, for iniciar tratamento de reposição hormonal, pretender engravidar ou ainda quando o médico assistente não estiver seguro de que a paciente manterá o controle semestral, poderão submeter-se à core biópsia. Lesões das categorias 4 e 5 respeitadas as restrições já referidas, a core biópsia é a melhor indicação para obter o diagnóstico histopatológico. Lesões suspeitas após tratamento conservador de câncer a core biópsia por sua rapidez e pela ausência de seqüelas apresenta-se como o procedimento de escolha. Contra-indicações Absolutas São condições médicas que desaconselham a realização do procedimento : diáteses hemorrágicas os únicos recursos disponíveis durante uma core biópsia para debelar um sangramento são a compressão local e a aplicação de bolsa de gelo, medidas insuficientes nos casos de diáteses hemorrágicas. lesões infectadas as lesões infectadas contra-indicam a core biópsia pela possibilidade de disseminação do processo infeccioso. Impõe-se a antibioticoterapia prévia. Relativas Há condições mórbidas que não impedem a realização da core biópsia mas requerem medidas preventivas adequadas : lesões oro-valvulares Pacientes portadoras deste tipo de lesão devem fazer uso de antibiótico antes e durante o procedimento. lactação podem ocorrer fístulas lácteas neste período provocadas pela CB. cardiopatia descompensada Principalmente quando o procedimento necessitar de guia estereotáxica, em que a paciente fica em decúbito ventral e imóvel.esta condição clínica é bastante adversa. Se o procedimento puder ser guiado pela ultrassonografia os inconvenientes ficam minimizados. Técnica Guia Estereotáxica Após a análise da mamografia escolhe-se a incidência que proporcionar o caminho mais curto da pele, no ponto de entrada da agulha, até a lesão. Toma-se então uma incidência perpendicular à lesão ("scout view"), que deverá colocá-la no centro da "janela" do compressor (Fig. 13-A). Em seguida tomam-se duas incidências oblíquas, uma com o tubo de raios-x colocado a 15 graus para a direita e outra a 15 graus para a esquerda (+15 graus e -15 graus) (Fig. 13-B).

4 Confirmado o bom posicionamento da lesão, escolhem-se os alvos e verifica-se se a coordenada "Z", que corresponde à profundidade da lesão, é compatível com a espessura da mama e se a "stroke margin" (SM), ou espaço posterior à lesão é positiva. Quando a SM é negativa o procedimento não pode ser realizado. Algumas manobras de reposicionamento ou a interposição de artefatos entre a mama e a placa de compressão podem ser tentadas para compatibilizar esta relação entre a espessura da mama e a lesão, mas nem sempre se tem sucesso. Em seguida é feita a limpeza da pele, injetado um pequeno volume de xilocaina a 2 % (01 ml subcutâneo e de 3 a 5ml distribuídos no trajeto e próximo da lesão).após alguns minutos realiza-se uma pequena incisão na pele de 2 a 3 mm, apenas suficiente para a introdução da agulha (figura 14-A). O próximo passo é colocar a agulha a 05mm da lesão e tomar duas incidências estereotáxicas para verificar a posição da agulha em relação à lesão(figura 14-B).. Após o disparo da pistola tomam-se mais duas incidências estereotáxicas para confirmação do bom posicionamento da agulha (figura 14-C e 14-D). Quando a lesão se expressa por densidade de partes moles (densidade focal ou nódulos) cinco a seis fragmentos são suficientes para a análise histopatológica (figura 15-A). Se a lesão se exprime exclusivamente por foco de microcalcificações devem ser tomadas, no mínimo, dez amostras de tecido. As amostras devem ser colocadas em solução de formol a 10% tamponado, com o cuidado de não contaminar a agulha de colheita. Após cada amostra uma auxiliar deve comprimir a mama para estancar sangramentos e evitar formação de hematomas. No caso de microcalcificações os fragmentos deverão ser radiografados para confirmar a sua presença nas amostras (figura 15-B). Caso isto não se verifique outras amostras devem ser obtidas. Uma incidência perpendicular também poderá ser tomada ao final do procedimento para confirmar a boa abordagem da lesão. Após a conclusão da biópsia a paciente deve ser instruída a manter repouso relativo por 24h, aplicar gelo sobre o curativo nas o6h seguintes e a não usar analgésicos com AAS. Também deve ser informada sobre a possível ocorrência de equimoses e um telefone deve ser fornecido à paciente para esclarecimento de dúvidas e complicações posteriores. Guia Ultra-sônica Após a análise da documentação, posiciona-se a paciente e examina-se a mama para definir o melhor ponto de entrada da agulha na abordagem da lesão. Este é o passo mais importante do procedimento para garantir a segurança da paciente e o sucesso da colheita. A agulha deve ser introduzida com a menor obliquidade possível, para minimizar o risco de um pneumotórax e o mais próxima possível da lesão para evitar desvios e falhas na abordagem. É preciso ver a ponta da agulha durante o disparo. Em seguida é feita a limpeza da pele e injetado um pequeno volume de xilocaina a 2% (do modo já descrito). Após alguns minutos realiza-se uma pequena incisão na pele de 2 a 3 mm, apenas suficiente para a introdução da agulha.

5 Quando a lesão está muito próxima do músculo peitoral, quando o componente fibroso é abundante e dificulta a introdução da agulha ou quando a paciente é portadora de implante de silicone pode-se utilizar uma cânula 13G como passador para a agulha de coleta, o que aumenta a segurança e facilita as várias inserções (figura 16 A até D). Sob guia ultra-sônica posiciona-se a agulha a 05 mm da lesão e faz-se o disparo para a primeira amostra. Com o transdutor paralelo à agulha é possível ver todo o seu trajeto, inclusive durante o disparo da pistola. Logo após o disparo, com o transdutor em posição perpendicular à agulha (longitudinalmente e transversalmente) é possível vê-la dentro da lesão ( figuras 17 A até D). Colhem-se 05 a 06 fragmentos que são colocados em formol a 10% tamponado. Após cada amostra aplica-se compressão manual para evitar sangramento. Terminado o procedimento comprime-se a mama por 3 a 5 min para obter a hemostasia e realiza-se curativo compressivo. Os casos mais rebeldes de sangramento normalmente se resolvem com aplicação de saco de gelo. Terminada a colheita libera-se a paciente com instruções. Causas de Insucesso Má seleção da paciente, má escolha do procedimento, escolha equivocada dos instrumentos, abordagem da lesão errada e amostragem insuficiente são as causas mais comuns. Sangramento abundante também pode impedir a colheita de boas amostras de tecido, levando ao insucesso do procedimento. Complicações As principais complicações são: Reação vaso-vagal (RVV) Muito comum com o uso de equipamento acoplável e rara com o uso de mesa dedicada, na qual a paciente se encontra em decúbito ventral e não vê as etapas do procedimento, nem os instrumentos utilizados, o que reduz seu grau de ansiedade. A RVV pode variar de uma simples sensação de desmaio até uma síncope, frequentemente obrigando a suspensão do procedimento. A paciente apresenta palidez cutânea, intensa sudorese e queda da pressão arterial. Nos casos mais simples a elevação dos membros inferiores e a manutenção da cabeça mais baixa são medidas suficientes para debelar a reação. Hematoma e equimoses A punção acidental de um vaso pode ocasionar sangramento. Com a compressão da mama após a tomada de cada amostra a formação de hematoma é incomum. Equimose nos dias subseqüentes ao procedimento é muito freqüente. O uso de gelo local após o procedimento minimiza estas ocorrências. Infecção - É uma ocorrência muito rara. Em trabalho multi-institucional Parker et al referiram infecção em apenas 0,09 % de casos. Pneumotórax - Há um risco maior desta complicação quando o procedimento é guiado por ultra-sonografia. O ângulo formado pela agulha com a parede do tórax deve ser o menor possível e deve-se acompanhar a agulha em todo o seu trajeto durante o disparo para evitar este acidente. Meyer relatou apenas 01 caso de pneumotórax após a realização de 1836 core biópsias.

6 Semeadura de células neoplásicas Pode ocorrer um deslocamento de células neoplásicas em qualquer procedimento que utilize agulhas, inclusive nas marcações pré-cirúrgicas. Parker et al em um estudo multiinstitucional não encontrou nenhum caso de deslocamento de células nos 910 carcinomas obtidos de core biópsias realizadas. Há um relato de Harter et al de ocorrência de semeadura de células neoplásicas após core biópsia realizada em carcinoma mucinoso. Mas não há evidências na literatura de que estas células sejam viáveis e produzam novas lesões. Limitações da Core Biópsia As maiores limitações da CB resultam das relações entre a lesão e a sua localização na mama e o modo de expressão por imagem das lesões. Lesões muito periféricas ou muito profundas podem não ser passíveis de estudo pela CB, sobretudo se elas só se expressam pela mamografia. Pequenos focos de microcalcificações em substrato predominantemente gorduroso podem não permitir uma satisfatória aquisição de tecido pela friabilidade do tecido adiposo. Distorções arquiteturais e densidades focais sem expressão ecográfica são difíceis de estudar com estereotaxia, uma vez que as suas imagens mudam ao variar de +15 graus para -15 graus, o que pode provocar uma amostragem do local errado. Core Biópsia Falso Positiva Uma CB Falso Positiva é suspeitada quando a cirurgia que lhe segue não confirma a malignidade. Algumas medidas devem ser tomadas para a solução deste impasse: 1 - O patologista deve examinar todo o espécime cirúrgico e verificar se há nele sinais da core biópsia (esteatonecrose, hemorragia ), o que indicará que a lesão foi removida pela cirurgia. 2 - Os fragmentos originais da CB devem ser revistos. Se nesta segunda leitura a lesão for benigna, ocorreu um erro de interpretação e a CB é Falso Positiva. 3 - Se a revisão das lâminas confirmar a malignidade deverá ser feita nova mamografia para verificar se a lesão foi ou não retirada na cirurgia. 4 - Se a revisão confirmar a malignidade e a nova mamografia for negativa, a explicação mais plausível é que a CB tenha retirado toda a lesão. Core Biópsia Falso Negativa A CB Falso Negativa ocorre quando a amostragem é realizada fora da lesão e é definida como aquela que produz resultado histopatológico negativo para uma lesão que se revela maligna dentro de 01 a 02 anos. Isto não inclui casos de discordância ou de subestimação diagnóstica, se a biópsia excisional é recomendada e realizada logo após a CB e o diagnóstico de câncer é obtido sem demora.

7 Analise dos resultados e Recomendações É aconselhável manter uma ficha ou protocolo que contenha dados da paciente, da lesão e do procedimento para estudos futuros, que permitam a aferição dos resultados, o aperfeiçoamento dos procedimentos e as recomendações. Deve constar deste protocolo uma avaliação prévia da lesão, de preferência de acordo com o BI-RADS (Quadro 01). Leitura Recomendada: 1- Basset LK, Mahoney MC e Apple SK- Interventional Breast Imaging:Current Procedures and Assessing for Concordance with Pathology- in Radiologic Clinics of North America- vol 45 number 5.sept Berg WA- Image - guided Breast Biopsy and Management of High-risk Lesions- in Radiologic Clinics of North America septembr Harter LP, Curtis JS, Ponto G. Malignant seeding of the needle track during stereotaxic core needle breast biopsy, Radiology, 1992;185: Meyer JE, Smith DN, Lester SC et al- Large Core Needle Biopsy of nonpalpable Breast Lesions.JAMA 1999;281: Oliveira C, Luna M, Almeida L et al. Lesões Impalpáveis da Mama- Procedimentos Invasivos. Rio de Janeiro: Revinter, Parker SH, Jobe WE et al. Percutaneous Breast Biopsy.New York: Raven Press, Parker SH, Burbank F, Jackman RJ et al. Percutaneous Large-Core Breast Biopsy: a multi-institutional study. Radiology 1994;193: Rosen, PP. Breast Pathology Diagnosis by Needle Core Biopsy. New York:Lippincott Williams&Wilkins, 1999.

8 Figura 01-A Pistola, passador e agulha. Figura 01-B Pistola com agulha montada.

9 Figura 02-A Mesa dedicada de estereotaxia. Figura 02-B Detalhe de mesa dedicada.

10 Figura 03 Lesão densa configurando nódulo. Figura 04-A Lesão focal densa assimétrica, não configurando nódulo em 1999.

11 Figura 04-B Idem em Figura 04-C Idem em CLInf.

12 Figura 04-D Idem detalhe. Figura 05-A Distorção Arquitetural.

13 Figura 05-B Idem. Figura 05-C Idem detalhe.

14 Figura 06. Microcalcificações em trajeto ductal. Figura 07 Focos esparsos de microcalcificações - CDIS.

15 Figura 08-A Microcalcificações pleomórficas em trajetos ductais. Figura 08-B Idem.

16 Figura 09 Nódulo com microcalcificações pleomórficas associadas. Figura 10 Densidade focal com microcalcificações pleomórficas associadas.

17 Figura 11 Microcalcificações vermiformes. Figura 12-A Microcalcificações pleomórficas escassas.

18 Figura 12-B idem. Figura 12-C idem com discreto aumento de partículas.

19 Figura 12-D idem com discreto aumento de partículas. Figura 12-E idem.

20 Figura 12-F idem. Figura 12-G Aumento acentuado de microcalcificações moldadas.

21 Figura 12-H idem. Figura 12-I idem.

22 Figura 12-J idem. Figura 12-L idem.

23 Figura 13-A Nódulo. Figura 13-B Caso anterior em incidências estereotáxicas.

24 Figura 14-A Pequena incisão cutânea. Figura 14 B Introdução de agulha.

25 Figura 14 C Agulha bem posicionada. Figura 14 D Incisão pós-coleta.

26 Figura 15 A Fragmentos "in natura". Figura 15 B Radiografia dos Fragmentos.

27 Figura 16 A Passador e mandril. Figura 16 B Passador e mandril montados.

28 Figura 16 C Ponta de passador e mandril - detalhe. Figura 16 D Passador e mandril sendo posicionados.

29 Figura 17 A Nódulo profundamente situado. Figura 17 B Passador posicionado a 5 mm do nódulo.

30 Figura 17 C Passador e agulha posicionados. Figura 17 D Agulha transfixando o nódulo.