INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS UM ESTUDO SOBRE METAL FREE NA IMPLANTODONTIA MILTON FLÁVIO DE MORAES FILHO CAMPINAS, 2012

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS UM ESTUDO SOBRE METAL FREE NA IMPLANTODONTIA MILTON FLÁVIO DE MORAES FILHO Monografia apresentada para obtenção do Título de Especialista em Implantodontia, Cereo (Centro de Reabilitação Estética Orofacial). Orientador: Prof. Dr. Frederico Tribone Campinas, 2012

3 MILTON FLÁVIO DE MORAES FILHO Data: BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Frederico de Sáes Tribone Assinatura Prof. Dr. Pedro Medeiros Merhy Assinatura Prof. Dr. Alexandre Alves Pinheiro da Silva Assinatura APROVADO SIM NÃO

4 DEDICATÓRIA A Deus, pai de todas as criaturas, por sempre ter iluminado meus passos e guiado meus caminhos ao longo de toda minha vida. A toda minha família que amo muito pelo apoio e incentivo profissional.

5 AGRADESCIMENTOS Aos meus filhos Hellen Flavia e Gabriel Henrique dedico a vocês todas as minhas Conquistas. Obrigado por tudo amo muito vocês. A Maria Telma, minha namorada e amiga pelo amor, dedicação, companheirismo e Confiança. Ao meu sobrinho Lucas Bonardi pela dedicação e ajuda para realização deste Trabalho obrigado.

6 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao Prof. Dr. Frederico de Sáes Triboni meu orientador, pelos ensinamentos transmitidos Aos Professores Alexandre Pinheiro, Rogério Romeiro, Pedro Merhy, Pedro Feitosa, Lincoln do curso de especialização de implantodontia ( CEREO) pelo companheirismo amizade, durante todo este período de convivência. A todos os colegas de turma e toda equipe Cereo

7 Se eu pudesse Se eu pudesse deixar algum presente a você. Deixaria aceso o sentimento de amor a vida. A consciência de aprender Tudo o que foi ensinado pelo tempo afora. Lembraria os erros que foram cometidos para que não mais se repetissem. Daria a capacidade de escolher novos rumos. Novos caminhos. Deixaria, se pudesse, o respeito Aquilo que é indispensável: Além do trabalho, a ação. Além da ação, o cultivo à amizade. E quando tudo mais faltasse, um segredo: O de buscar no interior de si mesmo a resposta. E a força para encontrar a saída. Mahatma Gandhi

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Materiais cerâmicos: um dos três grandes grupos de materiais utilizado em engenharia...13 Figura 2 Autômato de fresagem Cad.esthetics ( CNC)...16 Figura 3 Materiais disponíveis para a fresadora i-mes...16 Figura 4 Materiais disponíveis para a fresadora i-mês...17 Figura 5 Ponte xavex, fresada em uma única peça (15 elementos)...17 Figura 6 Blocos cerâmicos In Ceram Vita...21 Figura 7 Blocos de cerâmica YTZP (Ivoclar)...21 Figura 8 Blocos de cerâmica vítrea (Empress CAD, Ivoclar)...21

9 SUMARIO RESUMO...VIII ABSTRACT...IX LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...X 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO...29 REFERÊCIAS BIBLIOGRÁFICAS...30

10 FILHO, M. F. M. Um estudo sobre Metal Free na Implantodontia. 39f. Monografia (Especialista em Implantodontia). Centro de Reabilitação Estética Orofacial. Campinas-SP, RESUMO Objetivo: Este estudo teve como finalidade revisar considerações relevantes nas propriedades mecânicas e biológicas dos pilares e coroas metal free, sendo os melhores resultados obtidos com óxido de zircônia poli cristalina tetragonal parcialmente estabelecida com ítrio (Y-TZP) colocando de uma forma didática como tudo começou, a introdução do sistema CAD/CAM os materiais disponíveis para este sistema lembrando que os diferentes sistemas podem utilizar uma serie de materiais produzidos industrialmente, e cada sistema pode ser compatível com materiais estruturalmente diferentes, podem se referir aos três grupos com os quais hoje é possível a realização de infraestrutura ou restauração em prótese fixa; metais, polímeros e cerâmicas. Uma atenção à parte foi dada a cerâmica à base de zircônia estabilizada por óxido de ítrio (YTZP) por serem mais duras e resistentes que as convencionais cerâmicas vítreas, suas características biológicas e estéticas são superiores às tradicionais metalocerâmicas, mostrando seu mecanismo de resistência, e porque é conhecida na literatura como cerâmica inteligente, suas propriedades mecânicas, como tenacidade à fratura e resistência. Palavras-chave: Pilares; Coroas Metal-free; CAD/CAM; Zircônia.

11 FILHO, M. F. M. A study on Free Metal in the Implantodontics. 39f. Monografia (Especialista em Implantodontia) Centro de Reabilitação Estética Orofacial. Campinas- SP, ABSTRACT Objective: This monograph had for purpose to revise excellent considerations in the mechanical and biological properties of them pillars and crowns metal free, being the best ones resulted gotten with zirconia oxide partially polished tetragonal crystalline established with yttrium (Y-TZP) placing of a didactic form as everything started, the introduction of system CAD/CAM the available materials for this system remembering that the different systems can use a series of produced materials industrially, and each system can be compatible with structurally different materials, can be mentioned to the three groups with which today the infrastructure accomplishment is possible or restoration in prosthesis fixes; metals, polymers and ceramics. An attention to the part was given ceramics to the base of zirconia stabilized for yttrium oxide (YTZP) for being harder and resistant that the glass ceramic conventional, its biological and aesthetic characteristics are superior to the traditional metal-ceramic, showing its mechanism of resistance, and because she is known in intelligent literature as ceramic, its mechanical properties, as tenacity to the breaking, resistance and adhesion. Key word: Pillars; Metal crowns; CAD/CAM; Zirconia

12 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS EUA = Estados Unidos da América KIC = tenacidade à fratura CAD = unidade computadorizada acessória CAM = unidade fresadora acessória CNC = Computer Numeric Control UCLA = conexão protética ou pilares protéticos ZrHp = zircônia estabelecida com ítria pós manométricos C = graus Celsius h = horas % = unidade de porcentagem YO = mol de ítrio mm = milímetros Ca = cálcio Mg = magnésio Y = ítrio Mpa = mega Pascal Bar = unidade de medida de pressão Al 2 O 3 = oxido de alumínio µm = micrometro SiO 2 = oxido de silício Y-TZP = zircônia tetragonal parcialmente estabelecida com ítria ZrSiO 4 = silício de zircônio Mo = fase monoclínica da zircônia Te = fase tetragonal da zircônia K lc IEs CI CL ZrO 2 = tenacidade à fratura = infraestrutura = chanfro inclinado = chanfro largo = zircônia

13 11 1 INTRODUÇÃO Ao longo dos anos Implantes Dentários revolucionaram a Odontologia, cuja estética se coloca como um fator determinante para o desenvolvimento de novos materiais e teorias. A título de exemplo referente ao fator estético, é possível mencionar as Coroas de porcelana ou Metal Free, que são capazes de restaurar completamente um dente á sua forma e cor natural. Desse modo, o estudo qual se propõe refere-se ou Sistema de Prótese Metal Free, cujo objetivo é demonstrar que o mesmo pode ser uma alternativa confiável e eficaz de tratamento para o paciente. A presente pesquisa se justifica, portanto, ao contribuir para o aprimoramento dos profissionais da área de Odontologia, e, servindo como auxilio a resposta aos problemas de resistência flexural que as porcelanas convencionais possam apresentar e/ou a ausência de biocompatibilidade e estética dos sistemas metálicos tradicionais. A estética na Odontologia sempre foi um fator determinante para desenvolvimento de novos materiais e técnicas, culminando no desenvolvimento de novos sistemas cerâmicos. A translucides provida por estes sistemas, assegura-se a transição de luz, minimizando o escurecimento gengival e gerando uma aparência de utilidade. Desse modo, houve um intenso desenvolvimento das cerâmicas odontológicas. Dentre as cerâmicas mais utilizadas pelos profissionais encontram-se as reforçadas que podem ser á base de alumina, zircônia e outros componentes e que por apresentarem propriedades mecânicas melhores são indicados como material para infraestrutura. Observou-se que os sistemas cerâmicos a base de Zircônia proporciona excelente resultado estético, biocompatibilidade e baixa condutibilidade térmica o que contribui para a manutenção de saúde periodontal.

14 12 2 PROPOSIÇÃO A proposta do presente estudo teve como objetivo demonstrar por meio de uma revisão de literatura, as vantagens e as aplicações clínicas do uso dos materiais cerâmicos na implantodontia odontológica, sendo colocado o que a implantodontia estética restauradora tem à disposição dando ênfase para as cerâmicas reforçadas, especialmente as policristalinas de zircônia tetragonal parcialmente estabilizada com itria (Y-TZP) e suas vantagens e possíveis limitações.

15 13 3 REVIÇÃO DE LITERATURA Zavaglia et al relatou que o termo cerâmico tem sua origem na palavra grega keramos que significa objeto confeccionados em argila. Embora mantendo o seu significado original, a palavra cerâmico designa, atualmente, um dos três grandes grupos de materiais utilizados em engenharia, englobando as cerâmicas finas, os cimentos, as cerâmicas vítreas (porcelanas e refratários) e os vidros. Relatou ainda que as denominadas cerâmicas finas, cerâmicas avançadas, cerâmicas especiais ou cerâmicas para engenharia são materiais cerâmico de elevado valor agregado, alta pureza, com microestruturas e composição rigorosamente controladas, obtidas a partir de matérias primas de altíssima pureza através de técnicas de processamento controladas e adequadas á aplicação à qual o material se destina Figura 3 Materiais cerâmicos: um dos três grandes grupos de materiais utilizado em engenharia

16 14 Parreira et al. 19 em 2005 relatou que umas das primeiras alternativas estéticas às próteses metalocerâmicas utilizadas foram as coroas de jaqueta em cerâmica, que certamente foram, dentre as restaurações disponíveis, as mais bem-sucedidas do ponto de vista estético. As coroas de jaqueta cerâmica foram inicialmente produzidas por Land(1886),que projetou uma técnica para queimar cerâmicas sobre uma matriz de platina. As porcelanas disponíveis até então eram de alta fusão e baixa resistência à fratura. A inerente fragilidade dessas porcelanas associada à grandes contração de sinterização fizeram com que fosse reduzida a aceitação das coroas totalmente cerâmicas. Considerou-se alta incidência de fraturas das jaquetas cerâmicas como sendo o fator responsável para que essas próteses ficassem na obscuridade durante algum tempo. Nos anos 60, a porcelana teve suas propriedades melhoradas. Aumentou-se a resistência mecânica através do reforço por partículas de alumina. A coroa de jaqueta de porcelana aluminada tornou-se, então, o ponto de referencia estético por quase 20 anos.com o passar dos anos, o nível de exigência estética aumentou sensivelmente. Considera-se atualmente que as coroas metalocerâmicas tradicionais exibem ótima resistência; entretanto as propriedades de luminosidade e transmissão de luz através da prótese são completamente diferentes daquelas apresentadas pelos dentes naturais, devido à presença da infraestrutura metálica. As restaurações metalocerâmica incorporam algumas limitações como a impenetrabilidade da luz na estrutura de metal, alta reflexão da coroa e da margem cervical. O desejo de melhores propriedades estéticas e de biocompatibilidade levou ao desenvolvimento de sistemas cerâmicos que dispensam o uso de metal. Botino et al. 4 em 2005 considerou que o sucesso dos implantes houve uma preocupação muito grande em se solucionar esteticamente o tratamento restaurador. Alguns fatores, relacionado à implantodontia estética, estão intimamente ligados aos pilares, emergentes ou abutments que, ao longo do tempo, sofreram grandes transformações, buscando soluções estéticas adequadas. Os pilares metálicos ganharam popularidade opôs a introdução do pilar Ucla que permite a individualização através de fundição. Uma variedade de formas permitiu que pilares preparáveis de titânio tivessem o mesmo propósito. Em alguns casos, a correta seleção de um pilar de titânio e sua individualização permite a obtenção de uma restauração com perfil de emergência e estética aceitável. Porém em casos com margens de gengiva livre muito fina corre-se o risco da região cervical ficar com um halo escuro visível devido a cor metálica do pilar, impedindo a difusão e reflexão da luz. A necessidade estética e o desejo de não se ter estruturas metálicas são fatores que enfatizaram a importância

17 15 dos sistemas cerâmicos. Componentes cerâmicos têm sido introduzidos por muitos fabricantes, proporcionando pilares mais estéticos que os metálicos. Os tipos disponíveis são: Alumina, Alumina/Zircônia e Zircônia. Esses pilares podem ser classificados em: préfabricados e personalizados. Guazzato et al. 12 em 2005 enfatizou que a fabricação de uma restauração de cerâmica é conduzida através de inúmeros passos como: Usinagem, sinterização, jateamento e polimento. A influência de tais passos na resistência á flexão ainda não é compreendida, mais estudos são necessários para investigar o comportamento à fadiga da cerâmica de zircônia (Y- TZP). Antes de tirar conclusões sobre o tratamento de superfície mais favorável. Correia et al. 6 em 2006 relata que se trata de uma tecnologia muito utilizada em varias industrias e que deve a sua introdução na odontologia, ao final da década de 70 e inicio da década de 80 do século passado, a Bruce Altschuler, nos EUA, François Duret, na França, e Werner Mormann e Marco Brandestini, na Suiça. Os objetivos principais dessa tecnologia eram, então, a automatização de um processo manual de modo a obter material de elevada qualidade, padronizar processos de fabricação e reduzir os custos de produção. Em 1977, Young, Altschuler apresentam a ideia de utilizar a holografia laser para fazer um mapeamento intra-oral. Em 1984, Duret desenvolveu o Sistema Duret de confecção de coroas unitárias. De acordo com este autor, as principais vantagens dessa técnica eram diminuir a grande dependência manual das restaurações protéticas e, ao mesmo tempo, diminuir os custos. Todavia, o aparelho de Duret era demasiado complexo e dispendioso. O primeiro sistema a ser utilizado e comercializado de forma viável foi o CEREC (CEramic REConstruction),desenvolvido por Morman e Brandestini, em 1980, na Universidade de Zurique, Suíça. Durante os últimos 20 anos, verificou-se um grande desenvolvimento da tecnologia CAD-CAM no que diz respeito à leitura das restaurações dentarias (ótica, contato e digitalização laser), aos programas de desenho virtual, aos materiais (como, por exemplo, a alumina, a zircônia e o titânio. Volker Scharl 24, em 2006 descreve neste trabalho como começou sua empresa e passa sua experiência na reposição dentaria isenta de metais. A introdução do Empress 2 (cerâmica desilicado de lítio) em 1998 deu um novo forte impulso nas estruturas totalmente cerâmicas. Graças a ter uma resistência até então desconhecida e apresentar simultaneamente um excelente ajuste, com auxilio da cerâmica prensada, muitos metais puderam ser substituídos pela cerâmica. Por exemplo, as próteses telescópica primarias, pontes fresadas e também com

18 16 a técnica de prensagem de Metal Supratec, desenvolvida e patenteada por Volker Scharl, as estruturas sobre implantes também puderam ser elaboradas sem ligas fundidas. Naquela época, ainda não havia nenhum sistema CAD/CAM que ajustasse o óxido de zircônio com precisão. A cada ano Volker Scharl tentava o desenvolvimento dos sistemas CAD/CAM conhecidos até então, porem sem grande sucesso. Sua primeira experiência foi com a maquina CNC. No caso da fresadora conhecida nos círculos da mecânica carinhosamente como Bentley das maquinas de controle numérico, tratava-se do sistema Cad.estheties, que processa exclusivamente o material Denzir HIP Zirkon. A procura por outro sistema que pudesse trabalhar com materiais diferentes, levaram a escolha do sistema de fresagem i-mes em conjunto com o scanner Etcon e o software pertinente, com isso conseguiram fresar titânio, diversos materiais plásticos e, com um único sistema cobalto-cromo (NEM).O óxido de zircônia correspondente foi fornecido pela empresa xawex, um Dióxido de zircônio pré sinterizado, o qual ainda é sinterizado após a usinagem. Todos os materiais citados tem uma vantagem única: eles são fornecidos em grandes discos de aproximadamente 10cm de diâmetro com diferentes espessuras, de modo que podem ser fabricados arcos dentários com até 14 elementos. (Figuras 2, 3, 4 e 5) Figura 4 Autômato de fresagem Cad.esthetics ( CNC) Figura 3 Materiais disponíveis para a fresadora i-mes.

19 17 Figura 4 Materiais disponíveis para a fresadora i-mes Figura 5 Ponte xavex, fresada em uma única peça (15 elementos) Herbstrith et al. 13 em 2007 concluiu que apesar de reconhecer algumas limitações de pilares pré-fabricados quanto à individualização dos casos, devido a padronização de suas dimensões, alguns pontos positivos podem ser citados a seu favor, previsibilidade, grande número de indicação exceto em casos limítrofes (mal posicionamento das fixações e ausência de volume gengival) e baixo custo. Em razão do que foi dito, é possível afirmarmos que dentro de suas limitações esses pilares conseguem de maneira satisfatória resolver um grande número de casos sem comprometer a função e a estética. Santos et al concordam que os pilares cerâmicos são os mais indicados no entanto, os pilares de cerâmica pura ainda não representam uma realidade ao alcance de todos, por isso aceitamos bem a proposta da aplicação de cerâmica no pilar de titânio, já que acreditamos contar com a resistência do titânio e com os recentes estudos que demonstram não ser na união porcelana-titânio o ponto de fratura. Cyríaco et al. 8 em 2007 realizou um estudo de pesquisa no congresso de São Paulo entre os cirurgiões dentista especialista, mestre e doutores em implantodontia que teve como objetivo estudar a conexão protética mais utilizada em implantes unitários. Diante dos resultados obtidos pode-se concluir que a conexão UCLA tem sido a mais utilizada pelos cirurgiões-dentistas em relação as outras conexões citadas na entrevista. Ex: Pilar cônico, UCLA, Cera-one, Munhão estético e munhão personalizado. Souza 25 em 2007 estudou a avaliação das discrepâncias marginal vertical e interna de coroas totais cerâmicas confeccionadas por um sistema CAD/CAM, variando o termino cervical, observou-se na análise em microscópio óptico ( MO ), a presença de áreas de fratura

20 18 na região da margem cervical das coroas cerâmicas, principalmente nos grupos com preparo chanfro inclinado ( CI ), e chanfro largo ( CL ), e que estão intimamente relacionado com o maior desajuste cervical nestes grupos. Tal fato deve-se, provavelmente, a menor espessura da cerâmica nas margens dessas restaurações quando se utilizam os términos CI e CL, ao contrario do termino em ombro, qual possui uma base plana em sua configuração. Acreditamos também que a ausência de harmonia perfeita entre o movimento simultâneo dos braços articulares da unidade fresadora e do bloco durante algum momento na confecção da restauração, associando à natureza friável da cerâmica, podem ter contribuído para os maiores valores de desajuste marginais nos grupos CI CL. Mukaeda et al concluiram que os efeitos da degradação em meio aquoso de componentes cerâmicos a base de ZrO2 tetragonal para uso odontológico a zircônia estabilizada com ítria obtidas com pós nanométricos (ZrHP-nano) não sofreram transformação de fases tetragonal-monoclinica durante a exposição á água a 150ºC por até 30h, permanecendo com fase tetragonal. Enquanto as obtidas com pós micrométricos sofreram transformação parcial da fase tetragonal para monoclínica durante a exposição á água a 150ºC por 10, 20, 30h devido á expansão volumétrica dos grãos decorrente desta transformação. Baratieri et al 2 em 2008 afirmou que o dióxido de zircônio é uma cerâmica óxida de alto desempenho com ótimas característica mecânicas. A sua alta resistência flexural e a elevadíssima tenacidade à fratura entre as cerâmicas dentais oferecem a possibilidade de utilizar esse material para a fabricação de infraestrutura de coroas e pontes bem como abutments de implante. A adição de 3% mol de ítrio ( Y O ) faz a fase tetragonal do dióxido de zircônio estável à temperatura ambiente e, no caso de um inicio de fratura,ocorre uma transformação local em fase monoclínica, o que faz com que a progressão da fratura seja interrompida, aumentando assim a tenacidade à fratura do material. Misch et al. 17 em 2008 nos disse. Implante não é dente e que deve ser observados as diferenças fundamentais no sistema de suporte de um dente para um implante.. Comparando estrutura de suporte de dente e de implante: Dente conexão cimento, osso alveolar, periodontal. Implante conexão ósseo integração, ligamento ósseo anquilosado funcional.

21 19 Cardoso et al. 5 em 2008 enfatizou que os pilares de alumina são fabricados com Òxido de alumínio densamente siterizado. Atualmente, eles são fabricados, torneados e, posteriormente, sinterizados. O pilar de alumina, devido a sua baixa resistência, é contra indicado quando a altura for menor que 7mm e a espessura das paredes axiais for menor que 0,7mm. Para os pilares de alumina, uma redução excessiva para corrigir sua angulação pode causar um enfraquecimento das paredes axiais do pilar. O ângulo criado entre o implante e a superfície vestibular do pilar cerâmico deve ser abaixo de 30, a fim de se evitar um excessivo desgaste das paredes e a fratura do pilar. Santos et al. 26 em 2008 concluiu em caso clinico que a técnica de modificação do munhão Ucla de titânio com aplicação de cerâmica se mostrou muito satisfatória esteticamente. Porem em sulcos periimplantares rasos, mucosa vestibular fina e/ou espaço interoclusal reduzido, os pilares preparáveis, especialmente, os cerâmicos, são os mais indicados,já que permitem modificações e confecção de términos precisos e uniformes, além de mascarar a transparência gengival. No entanto, os pilares de cerâmica pura ainda não representam uma realidade ao alcance de todos, por isso aceitamos bem a proposta da aplicação cerâmica no pilar de titânio, já que acreditamos contar com a resistência do titânio e com os recentes estudos que demonstram não ser na união porcelana-titânio o ponto inicial de fratura. Fradeani et al 11 em 2009 considerou o formato do pilar protético e a escolha do material desse pilar são importante para a saúde e estabilidade dos tecidos periimplantares ou seja, o espessamento dos tecidos transmucosos pode ser tentado pelo uso de pilares mais estreitos e côncavo, superando-se a ausência de uma ancoragem verdadeira do tecido conjuntivo na superfície desse pilar. Essa falta de ancoragem gera um selamento fraco nos tecidos moles e assim uma chance maior de recessão tecidual.por outro lado, a concavidade do perfil de emergência garante mais espaço para o tecido conjuntivo que assim espesso e estável. Este colarinho de tecido torna mais eficiente o selamento da mucosa peri-implantar, protegendo o osso subjacente de qualquer reabsorção marginal. Segundo Bottino et al os pilares para implante devem satisfazer os requisitos biológicos, funcionais e estéticos, o material deve ser biocompativel, promovendo adesão epitelial, e não provocar a fixação de biofilme. Funcionalmente, o pilar deve possuir propriedades mecânicas suficientes para resistir e transmitir as forças ao implante e ao osso de suporte. Esteticamente, deve possuir contornos anatômicos adequados, inclinação ideal para

22 20 bom posicionamento do dente a ser substituído, cor e reprodução das propriedades óticas do dente natural. Enfatizou ainda que dentre as cerâmicas á base de zircônia poli cristalina estabilizada por óxido de ítrio ( YTZP ) que no seu estado puro não pode ser manuseado com uma técnica convencional para a confecção de pontes ou coroas e representa um material de uso exclusivo CAD-CAM. Concluiu ainda que os diferentes sistemas podem ser compatíveis com materiais estruturalmente diferentes, os materiais utilizáveis com os quais hoje é possível a realização de infraestrutura ou restaurações em prótese fixa são aos metais, polímeros e cerâmicas. Rieger et al. 22 em 2009 definiram que as biocerâmicas são uma parte do mundo material que está se tornando cada vez mais importante como dispositivo medico. Ortopedia e odontologia são as principais áreas de aplicações desses materiais. Os materiais cerâmicos produzidos pelo homem são inorgânicos, não metálicos, produtos que passam por alguma sinterização ou procedimento de tratamento térmico durante o processo de fabricação. Biocerâmicas é sinônimo de materiais biocompativeis. Estes incluem materiais cristalinos, tais como alumina, zircônia, fosfato de cálcio de hidroxiapatita e outros. As bioceramicas são mais frequentemente aplicadas na substituição ou reparação do esqueleto humano, ossos, articulações e dentes. Cerâmica para ser usado em contato com estruturas biológicas devem ser classificadas como sendo biocompativeis, se preencherem os seguintes requisitos: Alta inercia química; Ausência de efeitos adversos sobre o tecido circundante; Expectativa de muito tempo de vida e resistência; Força suficiente (inercia e fadiga); Ausência de influências sobre os processos metabólico.

23 21 Beuer et al. 3 em 2009 relata que a padronização industrial na confecção dos blocos de zircônia é importante para eliminar imperfeições e poros que são pontos em potencial para inicio de trincas e fissuras nas futuras próteses. A seguir alguns exemplos de blocos cerâmicos para o sistemas CAD-CAM (Figs.6, 7 e 8). Fonte Bottino et al. em 2009 Figura 6 Blocos cerâmicos In Ceram Vita Figura 7 Blocos de cerâmica YTZP (Ivoclar) Figura 8 Blocos de cerâmica vítrea (Empress CAD, Ivoclar).

24 22 Faenza et al. 10 em 2009 enfatizou que dentre os materiais cerâmicos a zircônia se destaca devido a suas propriedades mecânica, alta capacidade estéticas, radiopacidade e biocompatibilidade. A zircônia é um material cerâmico que apresenta três formas bem distinta: monoclínica, tetragonal e cubica. A adição de óxidos como Ca, Mg, e Y é o que permite a existência em temperatura ambiente da fase tetragonal. A forma tetragonal apresenta um volume aproximadamente 4% reduzido quando comparada á forma monoclínica, esse fato proporciona característica de estabilidade e resistência melhorada ao material, permitindo uma resistência ativa á formação de trincas. Quando solicitada mecanicamente as forças externas incidentes, transformam a partículas tetragonal estabilizada em sua forma monoclínica que é volumetricamente maior. Esse aumento de volume e a dissipação da energia provocada pela transformação tetragonal-monoclinica contrapõem a abertura da trinca e assim agem para aumentar sua resistência à propagação. Em odontologia tem sido particularmente empregada a zircônia estabilizada por ítrio, que apresenta resistência flexural de aproximadamente 1200 Mpa- abaixo da resistência flexural das ligas metálicas normalmente utilizadas que apresentam resistência flexural acima de 2000 Mpa- mais ainda assim, estando capacitada a proporcionar segurança funcional adequada a reabilitações extensas e a protocolos implantes suportados, apresentando adicionalmente grandes vantagens estéticas em relação ás estruturas metálica. Além disso, o baixo índice de aderência da placa bacteriana do material e a estabilidade dimensional podem representar opção interessante para próteses sobre implantes. Souza 25 em 2009 estudou a modificação defase induzida pelo jateamento. Influencia da pressão (2,5 bar e 3,5 bar),do tamanho e do tipo de partícula (Al 2 O 3 50µm, Al 2 O 3 110µm, SiO 2 30µm/Cojet 3M e SiO 2 110µm/ Rocatec 3M ESPE) na resistência mecânica de uma cerâmica de Y-TZP. Os resultados demonstram que todos os protocolos de jateamento promovem modificação de fase da zircônia (camada de estresse compressivo), aumentando assim a resistência inicial do material. Entretanto, o jateamento com partículas de óxido de alumínio também danificou a superfície da cerâmica, formando lascas e irregularidades no material, sendo mais expressivas para as partículas de tamanho maiores associadas a uma pressão mais elevada. Essas falhas causadas pelo jateamento com óxido de alumínio se sobressaem em relação à camada de estresse compressivo, gerando uma diminuição de resistência do material após o ensaio de fadiga mecânica (teste que simula a mastigação). Apenas o jateamento com partículas de sílica 30µm (Cojet, 3M ESPE) manteve os valores elevados de resistência mecânica ao grupo controle, mesmo após o ensaio de fadiga

25 23 mecânica, sendo talvez, o protocolo de jateamento mais indicado, pois além de melhorar a união entre cerâmica e cimento, não diminui a resistência mecânica de cerâmica.. Entretanto, estudos adicionais devem ser conduzidos no intuito de validar clinicamente os achados laboratoriais descritos pela literatura. Cruz et al. 7 em 2010 relatou que Durante o resfriamento, a tetragonal se transforma em monoclínica a uma temperatura de 970ºC, esta fase de transformação está associada a 3% a 4% de expansão volumétrica. O ítrio é adicionado á zircônia para estabilização; então a forma tetragonal pode existir na temperatura ambiente após a sinterização. Elerati et al 9 em 2010 observou que dentre os materiais restauradores estéticos, a cerâmica pode ser considerada atualmente a melhor escolha para reproduzir os dentes naturais. As próteses livre de metal são viáveis e uma realidade para confecção de próteses unitárias. Um dos sistema mais recentes de cerâmica pura, de nome comercial Procera, é composto por alumina altamente pura e é satisfatoriamente resistente ao ponto de substituir copings de metal para coroas. Este sistema, composto por 99,5% de partícula de óxido de alumínio puro, densamente sintetizado, é indicado para confecção de coroas anteriores e posteriores. A resistência flexural conseguida neste sistema fica em torno de 700 MPa. Anchieta et al 1 em 2010 em relato de caso clinico concluiu que com um correto diagnóstico e plano de tratamento a associação de prótese convencional e prótese sobre implante, conseguiu-se devolver com previsibilidade a harmonia dos dentes e manter a saúde dos tecidos periodontais, satisfazendo as necessidades estética e funcionais do paciente. Além disso, a seleção do correto sistema cerâmico para casos que envolvam a região anterior da boca deve ser criteriosa, de tal forma que o sistema cerâmico secionado tenha além de boa resistência flexural, característica ópticas de reflexão de luz (ex: opalescência e translucidez) próximas do que acontece com a dentina e o esmalte dental. Utilizando sistema cerâmico com maior conteúdo vítreo, ao invés de cerâmicas com maior conteúdo cristalino. Vasconcellos et al 27 em 2010 comentou que para a resolução protética da reabilitação implanto suportada na região anterior, a escolha do pilar protético pode ser influenciada pela anatomia do tecido peri-implantar. Ao contrario do pilar protético de titânio, o uso de pilar protético de zircônia,não obstrui a transmissão da luz natural, melhorando as propriedades ópticas de fluorescência e opalescência. Este pilar, quando aliado a um sistema restaurador livre de metal, pode reproduzir próteses com excelente estética. Além da escolha do pilar

26 24 protético e do material restaurador, o tipo de retenção deve ser selecionado. A prótese implantossuportada cimentada possibilita a correção de pequenos problemas relativo á posição e angulação do implante, além de oferecer excelente estética devido á ausência do orifício de entrada do parafuso de retenção. Por outro lado, pode existir dificuldade para a remoção do excesso de cimento, sendo que o cimento residual pode causar inflamação do tecido peri-implantar. Já a prótese implantossuportada parafusada, possui a vantagem de reversibilidade da restauração e pode ser facilmente fixada ao implante contudo, pode interferir no resultado estético e no esquema oclusal, devido ao orifício de entrada do parafuso de retenção. Queiroz et al. 21 em 2010 relata que os pilares personalizados pelo sistema CAD-CAM, oferecem menor risco de danos á estrutura cerâmica pelo menor índice de ajuste póssinterização, além de serem mais precisos que os pilares metálicos, aumentando com isso a longevidade do implante Mendes et al. 16 em 2011 declara que as restaurações totalmente cerâmicas vêm cada vez mais ganhando atenção de clínicos e pacientes, já que apresentam inúmeras vantagens, tais como estabilidade de cor, baixa condutividade térmica, resistência à abrasão e biocompatibilidade. Porém, as cerâmicas sem o suporte de metal são afetadas intensamente pela propagação das trincas intrínsecas na composição desses materiais. Para diminuir a friabilidade dos materiais cerâmicos e aumentar sua resistência, inúmeros avanços na composição e nas técnicas de processamento dos materiais cerâmicos têm sido desenvolvidos, visando obter restaurações mais estéticas e com melhores propriedades mecânicas. Dentre os materiais cerâmicos, a zircônia tem sido o material de escolha para os tratamentos protéticos reabilitadores quando se deseja associar estética a resistência mecânica. Entretanto, apesar das excelentes propriedades mecânicas e químicas deste material, alguns aspectos inerentes a esta cerâmica têm sido questionados pela literatura. desde 1985, após o reconhecimento das vantagens das cerâmicas de zircônia, especialmente as poli cristalinas de zircônia tetragonal parcialmente estabilizada com ítria (Y-TZP), a indústria medica desenvolveu e incentivou a utilização deste material para resolver os problemas de baixa resistência da alumina e o consequente potencial de fratura dos implantes ortopédicos. Até o ano 2001, mais de próteses ortopédicas de cabeça de fêmur foram confeccionadas em cerâmicas de Y-TZP foram instaladas em todo o mundo, principalmente na Europa e nos Estados unidos. A zircônia, que significa ouro em cores, é o 18º elemento mais abundante na terra. Ele não é

27 25 encontrado na natureza como metal livre (puro), porem, formando numerosos minerais, sendo sua principal fonte o mineral zircão (silicato de zircônio, ZrSiO 4 ), que se encontra em depósitos na Austrália, Brasil, Índia, Rússia e Estados Unidos. O tamanho médio dos cristais de zircão varia de 100 a 300µm, contudo, é possível encontra-lo em rochas minerais com vários centímetros. A zircônia é um material polimórfico que existe em três principais fases (monoclínica, tetragonal e cubica), as quais são estáveis em diferentes faixas de temperatura. A zircônia pura é monoclínica (mo) na temperatura ambiente, e esta fase é estável até 1.170ºC. Acima desta temperatura, ela se transforma na fase tetragonal (te), a qual pode ser estabilizada na temperatura ambiente, dependendo da concentração de algum óxido estabilizador adicionado e do tamanho da partícula de zircônia. Acima de 2.370ºC, a zircônia é transformada na fase cubica, a qual é estável apenas em altíssima temperatura. Diversos estudos têm pesquisado a tenacidade à frente de materiais cerâmicos. Com base em seus resultados, é possível constatar que as cerâmicas de Y-TZP são as que apresentam maiores valores de tenacidade à fratura (K lc ) e, consequentemente, maiores valores de resistência mecânica, justificando a ampla indicação deste material nos procedimentos protéticos restauradores, os quais serão descritos nos tópicos seguintes A longevidade de uma restauração em zircônia depende, dentre outros fatores, da distribuição de carga ao longo da prótese e do pilar. Para tanto, a análise de elemento finito tem sido uma ferramenta extremamente útil para analisar estes sistemas restauradores complexos, já que o conhecimento da distribuição de estresse é importante para a compreensão de fracassos. Em geral, a distribuição de estresse do complexo dente/restauração é uma função de geometria e das propriedades físicas e mecânicas da combinação entre tecido duro/material restaurador Uma das vantagens da zircônia á a biocompatibilidade, qual se reflete na baixa adesão ao biofilme dental que está infinitamente relacionada à longevidade das restaurações protéticas, Diversos estudos têm observado que a zircônia quando exposta ao meio bucal se comporta como um material biologicamente muito aceitável. E também afirmou que dentre as principais indicações da zircônia, as próteses fixas têm tomado um lugar de destaque nos procedimentos restauradores, seja sobre dente ou sobre implante ou até mesmo no caso de IEs para prótese do tipo. Entretanto, dentre os cuidados necessários para que se garanta a longevidade do tratamento restaurador em próteses de zircônia, a espessura do conector é um fator de extrema importância.

28 26 Tabela1 *Informações do fabricante;**a=ppf anterior, b=ppf posterior. Adaptado de Mesquita, Souza e Miyashita (2008)47 Tabela 2 Infraestrutura de uma prótese parcial fixa anterior de zircônia de seis elementos (Lava/3M) (a); e representação gráfica da espessura dos conectores de acordo com a área e quantidade de pônticos (b).

29 27 4 DISCUSSÃO Durante décadas considerou-se que as prótese metalocerâmicas tradicionais apresentam ótima resistência, entretanto suas limitações estéticas devido á presença da infraestrutura metálica que dificulta a transmissão da luz através da prótese, alta reflexão da coroa e da margem cervical, associada ao aumento da exigência estética levou ao desenvolvimento de sistemas cerâmicos que dispensam o uso de metal. (Parreira et al ),entretanto as cerâmicas sem o suporte de metal são afetadas pela propagação de trincas intrínsecas na composição desses materiais, inúmeros avanços nas técnicas de processamentos e composição dos materiais cerâmicos tem sido desenvolvido visando obter restaurações mais estéticas e com melhores propriedades mecânicas. Dentre os materiais cerâmicos, a zircônia tem sido o material de escolha. ( mendes et al ) A zircônia se destaca devido a suas propriedades mecânicas alta capacidade estéticas, radiopacidade e biocompatibilidade (faenza et al ). biocerâmicas é sinônimo de materiais cristalinos tais como alumina, zircônia, fosfato de cálcio de hidróxiapatita e outros. São mais frequentemente aplicados na substituição ou reparação do esqueleto humano, ossos, articulações e dentes. (Rieger et al ). Entretanto a zircônia poli- cristalina estabilizada por óxido de ítrio (YTZP), não pode ser manuseado com uma técnica convencional para confecção de pontes e coroas e representa um material de uso exclusivo para CAD-CAM. (Bottino et al ) A zircônia se destaca devido a suas propriedades mecânicas alta capacidade estéticas, radiopacidade e biocompatibilidade (Faenza et al 2009). A tecnologia CAD-CAM (Bottino et al ). A tecnologia CAD-CAM é muito utilizada em varias industrias e que teve a sua introdução na odontologia, ao final da década de 70 e inicio da década de 80 do século passado (Correia et al ). Nauquela época ainda não havia nenhum sistema CAD-CAM que ajustasse a oxido de zircônio com precisão (Scharl ). Os diferentes sistemas podem utilizar uma serie de materiais produzidos industrialmente para a confecção de infraestrutura ou restaurações em prótese fixa; metais, polímeros e cerâmicas (Bottino et al ). A padronização industrial na confecção dos blocos de zircônia é importante para eliminar imperfeições e poros que são pontos em potencial para inicio de trincas (Beuer et al ).

30 28 A zircônia é um material cerâmico que apresenta três formas bem distintas: monoclínica, tetragonal e cubica. A adição de oxido como Ítria e o que permite a existência em temperatura ambiente da fase tetragonal, essa fase proporciona características de estabilidade e resistência melhorada do material (Faenza et al ) ( Mendes et al 2010). A sua alta resistência flexural e a elevadíssima tenacidade à fratura entre as cerâmicas dentais oferecem a possibilidade de utilizar esse material para a fabricação de infraestrutura de coroas e pontes bem como abutments de implantes (Baratiere et al ). Alguns fatores influenciam a modificação de fase tetragonal para monoclínica como o fato o jateamento (Souza ). Outro fator que induziu a modificação parcial de fase foi a degradação de fase em meio aquoso durante a exposição à água a 150ºC por 10, 20, 30h devido a expansão volumétrica (Mukaeda et al ). Os pilares para implantes devem satisfazer os requisitos biológicos funcionais e estéticos, ser biocompativel, promovendo adesão epitelial e não provocar a fixação de biofilme (Bottino et al ). A técnica modificadora do munhão Ucla de titânio com aplicação de cerâmica se mostrou muito satisfatória esteticamente. Porem em sulcos Peri implantes rasos, mucosa e / ou espaço interaclusal reduzido, os pilares cerâmicos são os mais indicados (Santos et al ). Ao contrario do pilar protético de titânio, o uso de pilar protético de zircônia, não abstruí a transmissão de luz natural, melhorando as propriedades ópticas de fluorescência e a palescência. Este pilar, quando aliado a um sistema restaurador livre de metal, pode reproduzir próteses com excelente estética (Vasconcellos et al ). Apesar de reconhecer algumas limitações dos pilares pré-fabricados, devido a padronização de suas dimensões, alguns pontos positivos pode ser citado ao seu favor, previsibilidade, grande numero de indicação exceto em casos limítrofes, e baixo custo (Herbstrith et al ). O formato do pilar e a escolha do material desse pilar são importante para a saúde a estabilidade dos tecido peri implantes (Fradeani et al ). Pilares personalizados pelo sistema CAD-CAM oferecem menor risco de danos á estrutura cerâmica menor índice de ajuste pós sinterização (Queiros et al ). As cerâmicas de Y-TZP são as que apresentam maiores valores de tenacidade à fratura e, consequentemente, maiores valores de resistência mecânica. Entretanto para que se garanta a longevidade do tratamento restaurador em prótese de zircônia, a espessura do conector é em favor de extrema importância (Mendes et al ).

31 29 5 CONCLUSÃO Com base na revisão bibliográfica, pode-se concluir que um correto diagnóstico e plano de tratamento a utilização de pilares de zircônia e coroas metal free possibilitou um excelente resultado estético e resposta favorável as estruturas periodontais, principalmente em pacientes que apresentam o complexo muco-gengival fina e transparente. A busca por materiais que tenham resistência, biocompatibilidade e estética que atenda os anseios dos profissionais e pacientes tornou a zircônia o material de eleição pelas suas características, porém pesquisas longitudinais necessitam ser realizadas para que comprovem esses resultados. Com base neste contexto torna-se inevitável o conhecimento desses materiais para uma correta aplicação clínica.

32 30 6 REFERÊNCIAS 1) Anchieta, R.B. Pita, M.S. Rocha, E.P Assunção, W.G. Santos,P.H. resolução estética associando prótese sobre implante e prótese fixa convencional na região anterior, revista implante News 2010:7(6). p ) Barratieri, L. N. et al. Soluções Clínicas: fundamentos e técnicas. Florianópolis, Santa Catarina: Ponto Ltda.; p ) Beuer, F. Sehweiger, J. Eieh berger, M. kappert, H. Gernet, W Edelhoff, D. Highstrength CAD/CAM-fabricated veneering material sintered to zirconia copings- Anew fabrication made for all-ceramic restorations. Dental Materiais 25; p ) Bottino, M. A., Faria, R., Valandro, L. F. Percepção: Estética em próteses Livres de Metal em Dentes naturais e Implantes. Artes Médicas Ltda.; p ) Cardoso, G.B.C. Merly,P.M. Carnio M.A. Pilares protéticos cerâmicas sobre implantes dentais. Pós-graduação em engenharia mecânica; 2008 (5). 6) Correia, A.R M. Fernandes, J.C.A.S. Cardoso, J.A.P. Silva, C.F.C.L. CAD CAM a informática a serviço da prótese fixa. Revista de odontologia UNESP; p ) Cruz, F.L.G., Reis, J.R.G Teixeira, V.C.F Vieira,.D. Ribeiro, C.G. Assis, N.M.S.P. Implantodontia estética na região anterior da maxila-pilar metálico ou cerâmico, uma revisão da literatura. Rev. Bras. Impl. 2010:p Disponível em: URL: [2011 dezembro 15]. 8) Cyriaco, T. Salvani, A.D. Wassall, T. Conexão protética mais utilizada em implantes unitários por cirurgiões: Dentistas que praticam implantodontia RGO. Porto Alegre. 2007;55 (3): Disponível em URL: [2011 dezembro 11]

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35 33 27) Vasconcellos O.G.L., Paulo P.G., Trindade Z.F., Queiroz C.R.J., Nishioka S.R.- Colocação e carregamento imediato do implante com coroas provisórias na zona estética: relato de caso com um sistema cerâmico. Revista implantnews 2010;7(3) ) Zavaglia, C. A. C EM 833. Seleção de materiais 2004: Disponível em: URL: FTP://:jtb.jem.unicamp.com.br /...em 833%20 [2012 fevereiro 11]..