Cláudio Rebelo. Centro de Congressos de Lisboa 6 Fevereiro 2016

Transcrição

1 Cláudio Rebelo Centro de Congressos de Lisboa 6 Fevereiro 2016

2 Quando dar e não dar Terapêutica Hormonal?

3 Quando dar e não dar T.H.?

4 Porquê?

5 Porquê? A suspensão do braço de E+P do estudo WHI em Julho de 2002 originou uma descida de 70% na prescrição de TH nos EUA

6 Prescrições Estrogénio e Est. + Progestativo % das mulheres EUA % Estrog. 59% E + P % Estrog. 79% E + P Glass AG, et al. Breast cancer incidence, ( ) J Natl Cancer Inst 2007;99:

7 NEJM, 19/4/2007

8 abrupta de 7% da incidência entre 2003 e 2004 nas mulheres >50A com manutenção dos valores desde então

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11 Reavaliação do WHI

12 JAMA Outubro de 2013

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14 From: Menopausal Hormone Therapy and Health Outcomes During the Intervention and Extended Poststopping Phases of the Women s Health Initiative Randomized Trials JAMA. 2013;310(13): doi: /jama

15 Climacteric, Fevereiro 2013

16 North American Menopause Society American Society for Reproductive Medicine American Endocrine Society Academy of Women s Health American Academy of Physician Assistants American Academy of Family Physicians American Association of Clinical Endocrinologists American Medical Women s Association Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio Association of Reproductive Health Professionals National Association of Nurse Practitioners in Women s Health National Osteoporosis Foundation Society for the Study of Reproduction Society of Obstetricians & Gynaecologists of Canada SIGMA Canadian Menopause Society

17 5 pontos em que todos os peritos concordam 1. Risco de Cancro da Mama 2. Riscos de Doença Cardiovascular e Trombótica 3. Mulheres mais jovens (inicio da menopausa) 4. Mulheres com sintomas moderados a intensos 5. Sindrome Genitourinario da Menopausa

18 1. Risco de Cancro da Mama 8 casos por mulheres / ano Nas utilizadoras de Estradiol + Progestativo SEM AUMENTO DE RISCO nas utilizadoras de Estradiol Risco desaparece com a interrupção da terapêutica

19 JCO, 10/8/2007

20 cancros invasores diagnosticados entre 2001 e 2004 em mulheres caucasianas com idades entre os 45 e 74 A

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22 29,5 casos (- 8.8%) baixa redução TH E+P 51,4 casos (- 13.9%) média redução TH E+P 89,2 casos (- 22.6%) alta redução TH E+P 1% TH E+P implica 3,1 casos/

23 hormonas e oncogénese mamária

24 Teoria da Evolução Clonal Peter Nowell em 1976 Teoria da Célula Estaminal Maligna Baik em 2004

25 Células Estaminais Mamárias são RE - céls. progenitoras RE + (20% das células epiteliais mamárias) Efeito mitótico parácrino que provoca divisão celular

26 apoptose maciça e remodelação ductal até aos 40A com C. Est. gravidez amamentação Lob 1 e Lob 2 Lob 3 e Lob 4 Puberdade, vida adulta, Nuliparas Menopausa regressão para Lob 1

27 Uma 1ª gravidez < 30A diminui o nº de C. Est. e torna-as + resistentes à transformação maligna C. Est. quiescentes - sensores hormonais com cels. Progenitoras que activam as aromatases e influenciam as céls. ductais

28 C. Est. Malignas (CEM) Dividem-se assimetricamente produzem um clone estaminal e um progenitor que irá dar todas as células do tumor tecido anormal heterogéneo originado por C. Est. doentes quase sempre RE - com progenitores RE + e com hierarquia celular em cascata

29 Progestativos reactivam as CEM s CEM são ER - e PR - e originam progenitores ER + e PR + Progestativos são fracos mitogénicos mas regulam a expressão da citoqueratina 5 (CK5) CEM são CK5 + (0.1% do tumor) e portanto os seus progenitores PR + em presença de progestativo expandem a sua população em 50 a 100x, regridem para CEM e assim pool CEM

30 Tumores mais jovens e pequenos são sensiveis a esta reactivação estaminal mediada APENAS por progestativos

31 Obesidade e Angiogénese 1. Adipócitos promovem inflamação local de baixo grau com secreção pelos macrófagos de citoquinas angiogénicas 2. Céls. Est. adiposas se adicionadas a cél. Tumorais promovem o crescimento da massa tumoral mamária 3. Se adicionadas a vasos tumorais diferenciam-se em céls. Endoteliais e incorporam a trama vascular tumoral

32 JCO, 20/8/2010

33 Resultados Mulheres com Bi-Rads 1 e 2 (de densidade) sem aumento do risco com utilização de TH com E+P e com ligeira do risco com uso de Estrogénio Para a mesma densidade a utilização de TH eleva o risco (HR) Bi-Rads 3: 1,22 (CI ) e Bi-Rads 4: 1,38 (CI ) Com TH atingem o risco de 3% aos 55-59A vs. não - TH > 65 anos

34 Resultados (risco a 5 anos - cont.) Bi-Rads 4-55 a 59 anos sem TH: 2,4% (CI 2.0 a 2.8%) com E: 3,0% (CI 2.6 a 3.5%); com E+P: 4,2% (CI 3.7 a 4.6%) Bi-Rads 4 têm um risco 1,7 vezes que as Bi-Rads 2 de terem um cancro em estadio avançado

35 2. Riscos Cardiovasculares e Dça. Trombótica Os Estrog + Progest. aumentam o risco de eventos coronários Quer os Estrogénios quer os Estrog. + Prog. aumentam o risco de AVC e de TVP/TEP Risco > aumentado com a utilização da via oral Risco baixo nas mais jovens (50-59 anos)

36 2. Riscos Cardiovasculares e Dça. Trombótica 7 eventos dça. coronária 8 casos AVC por mulheres / ano 8 casos TEP Risco não cumulativo que desaparece 1 ano após a suspensão da terapêutica

37 Fevereiro 2012

38 Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) Setembro 2005 Julho 2012 Annals Intern Medicine, Agosto 2014

39 Riscos e Via de Administração Maio 2011

40 Riscos e Via de Administração Abril 2013

41 Riscos e Via de Administração 1. Mulheres jovens, sem antecedentes Baixo Risco 2. Risco aumenta com: Idade, Obesidade, Tabaco Fracturas e imobilização Doença renal Trombofilias Estes factores de risco NÃO SÃO RAROS História Clinica Via transdérmica nas doentes com risco acrescido

42 a quem fazer Terapêutica Hormonal

43 3. Mulheres jovens (inicio da menopausa) Terapêutica hormonal é 1ª opção para tratar sintomas moderados a severos em mulheres saudáveis até aos 59 anos (10 anos após menopausa) Individualizar terapêuticas é a chave

44 4. Sintomas moderados a intensos Sintomas vasomotores com interferência no quotidiano/actividade profissional Perturbações nos ritmos circadianos e sono Quadros psicológicos/psiquiátricos

45 5. Sindrome Genitourinario da Menopausa Elevada prevalência (60 a 70%) Dispareunia e Disfunção sexual ITU s de repetição e Patologia pavimento pélvico Baixas doses de estrogénio/estriol tópico

46 Menopause, Agosto 2014

47 5. Sindrome Genitourinario da Menopausa Elevada prevalência (60 a 70%) Dispareunia e Disfunção sexual ITU s de repetição e Patologia pavimento pélvico Baixas doses de estrogénio/estriol tópico

48 British Menopause Society (BMS) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 1. Decisão individualizada com dose, regime, via de admnistração e duração com avaliação anual de prós e contras 2. Limites arbitrários na duração não devem ser instituidos. Se os sintomas persistem para lá dos 5 anos pode-se manter terapêutica com a correcta avaliação dos riscos anuais 3. Doentes com menopausa precoce (cirúrgica ou não) devem ser encorajadas a manter terapêutica hormonal até à idade média da menopausa 4. Terapêutica iniciada < 60 anos - bom perfil risco/beneficio 5. Se formos iniciar TH > 60 anos doses minimas e por via transdérmica Recomendações de Junho 2013

49 Quando não dar T. Hormonal? Contraindicações 1.Hemorragia vaginal de causa não diagnosticada 2.Doença hepática activa 3.Doença coronária 4.Trombose Venosa 5.Tumores hormonodependentes (mama e endométrio)

50 Quando não dar T. Hormonal? Ponderação 1.Enxaquecas 2.História oncológica (mama, endométrio e ovário) 3.Hiperplasia ductal atipica da mama 4.Doença biliar activa (colecistite e colédocolitiase)

51 Que Terapêuticas

52 Que Terapêuticas 1. Apenas Estradiol/Estriol tópico nas mulheres que só apresentam sintomas de Sindrome Genitourinário da Menopausa

53 Que Terapêuticas 2. Estradiol Oral / Transdérmico em baixa dose nas mulheres histerectomizadas (1 a 2mg oral / 25 a 50ug transdérmico patch ou gel)

54 Que Terapêuticas 3. Estradiol + Progestativo nas mulheres com útero Estradiol de baixa dose (2 / 1 ou 0,5 mg oral 25 a 50ug trans.) Preferir progesterona micronizada ou didrogesterona SIU de levonorgestrel para progestativo no endométrio

55 Futuras Terapêuticas

56 Futuras Terapêuticas 1. Novos SERM s (ospemifeno para a dispareunia)

57 Futuras Terapêuticas 1. Novos SERM s (ospemifeno para a dispareunia) 2. Androgéneos na diminuição da libido

58 Futuras Terapêuticas 1. Novos SERM s (ospemifeno para a dispareunia) 2. Androgéneos na diminuição da libido 3. Melatonina nas perturbações do sono e do humor

59 Futuras Terapêuticas 1. Novos SERM s (ospemifeno para a dispareunia) 2. Androgéneos na diminuição da libido 3. Melatonina nas perturbações do sono e do humor 4. Controvérsia das Hormonas Bioidênticas

60 IJWH, Setembro 2013

61 Individualizar Reavaliação clinica anual Ponderar manutenção da terapêutica após 3 a 5 anos Terapêutica até aos 50 anos nas menopausas precoces Reavaliar Riscos/Beneficios cuidadosamente > 60 anos

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63 N. Meltem Daysal University of Southern Denmark and IZA, Bona Chiara Orsini London School of Economics Fevereiro 2014

64 Conclusões

65 Conclusões 1. A Menopausa é uma fase multifactorial da vida da mulher com diversas implicações biopsicosociais 2. A pós-menopausa é assim uma oportunidade extraordinária para os profissionais de saúde e para as utentes para a promoção de saúde 3. Patologia Cardiovascular, Osteoarticular, Endocrinológica, Doença Oncológica (mama, colorectal, endométrio, colo do útero, vulva, ovário), SNC (depressão e demência)

66 Conclusões 4. Hábitos alimentares, actividade fisica, bem estar psicosocial e a sexualidade como mais valias na promoção da saúde na pós-menopausa 5. Terapêutica Hormonal como mais uma arma para tratar as doentes mais sintomáticas e em idades precoces 6. Importância da idade de inicio, doses, tipo de progestativo e via de administração utilizada

67 lucyadams99.wordpres s.com/2014/04/05/men opause-board-gamerevised/

68 Obrigado

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