UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS REDUÇÃO DE HÉRNIAS INCISIONAIS ABDOMINAIS EM CÃES COM USO DE TELA EM NYLON FIXADA POR SUTURA COM FIO CATEGUTE CROMADO Flávia Resende Martins da Costa

2 Rio de Janeiro, jun FLÁVIA RESENDE MARTINS DA COSTA Aluna do Curso de Pós-Graduação da UCB Matrícula nº 2729 REDUÇÃO DE HÉRNIAS INCISIONAIS ABDOMINAIS EM CÃES COM USO DE TELA EM NYLON FIXADA POR SUTURA COM FIO CATEGUTE CROMADO Trabalho monográfico de conclusão do curso de especialização em Clínica Cirúrgica em Pequenos Animais, apresentado à

3 Universidade Castelo Branco como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Clínica Cirúrgica, sob a orientação do Prof. Cirilo Antônio de Paula Lima. Rio de Janeiro, jun REDUÇÃO DE HÉRNIAS INCISIONAIS ABDOMINAIS EM CÃES COM USO DE TELA EM NYLON FIXADA POR SUTURA COM FIO CATEGUTE CROMADO Elaborado por Flávia Resende Martins da Costa Aluna do Curso de Especialização em Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da UCB Foi analisado e aprovado com Grau:... Rio de Janeiro, de de

4 Membro Membro Professor Orientador Presidente Rio de Janeiro, ago ii

5 Para Totonho, Rita, Ataulfo, Creusa, Beto, Felipe e Arthur, pelo tempo roubado, pelo exercício de confiança, pelo amor compartilhado, e pelo impulso para crescer. iii Agradecimentos Este trabalho, como todo e qualquer outro, não

6 foi concretizado por um esforço único, individual; e agradecer é, sobretudo, reconhecer o papel e o valor daqueles com quem compartilhamos nossas experiências. A confiança, o crédito, o estímulo recebidos de diferentes pessoas que, individual ou institucionalmente, investiram nos meus desafios e suportaram com força e ânimo as dificuldades experimentadas por mim, conduzem-me a um reconhecimento anônimo, não menos importante nem menos gratificante, a todos que, em algum momento, participaram dessa minha trajetória de trabalho e de sonhos, sempre regida pela expectativa de que todos os projetos encontrassem a sua realização no tempo. iv RESUMO

7 A fim de verificar a eficácia da redução de hérnias incisionais abdominais em cães, objetivou-se neste experimento avaliar a viabilidade da utilização de tela em nylon, fixada com fio categute cromado n 3-0, na correção de defeitos da parede abdominal. Para tanto, oito cães de ambos os sexos, sem raça definida e com peso variando entre 5Kg e 15Kg foram submetidos à mimetização de uma hérnia abdominal através de incisão realizada na linha média, de aproximadamente 10 cm de extensão, a qual foi reduzida com uma prótese em nylon fixada por sutura com fio categute cromado.os animais foram acompanhados clinicamente durante o período pós-operatório. No 21 dia pós-operatório os animais foram submetidos ao mesmo procedimento supracitado, para avaliação macroscópica da área receptora da prótese. Notou-se fixação firme da tela à musculatura adjacente, ausência de rejeição e de aderência aos órgãos da cavidade abdominal, resistência e integridade de sua estrutura e evolução adequada do processo de cicatrização, confirmando a eficácia de telas em nylon quando utilizadas para reforço da parede abdominal nas cirurgias de redução de hérnias, prevenindo recidivas. Palavras-chave: hérnia, nylon, categute cromado, cão.

8 v ABSTRACT The hernia word designates an organism portion dislocating throughout a natural or acquired cavity. The inguinal or perineal herniation is frequent. The aim of this paper is to evaluate the efficacy of nylon tissue fixed with absorbed row (cat gut nº 3-0) correcting imperfections in dog s abdominal wall, verifying the recurrent incidence. The nylon tissue prosthesis used to correct abdominal incisional hernias integrated to the abdominal musculature, promoting the necessary resistance to prevent recurrence.

9 vi Salve, reino animal: Todo o peso celeste Suportas no teu ermo. Toda a carga terrestre Carregas como se Fosse feita de vento. E teu rude focinho E tua cauda zonza, E teu pêlo matizado, Tua escama furtiva, Que as cores com que iludes Teu negrume geral,

10 Teu vôo limitado, Teu rastro melancólico, Salve, reino animal. Carlos Drummond de Andrade Vii

11 SUMÁRIO Resumo...v Abstract...vi Lista de figuras...ix Introdução...1 Revisão de literatura...3 Material e métodos...6 Resultados e discussão...10 Conclusão...15 Referências...16 viii

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Cão. Abdômen. Hérnia incisional ventral com l0 cm de extensão...7 Figura 2. Cão. Abdômen. Tela de nylon fixada e ajustada. Pontos simples separados realizados com categute n 3-0 (setas)...8 Figura 3. Cão. Abdômen. Aspecto da superfície externa da área receptora da prótese, evidenciando ausência de recidiva. (No detalhe: sutura em padrão simples separado, com fio de nylon n 3-0)...11 Figura 4. Cão. Abdômen. Ausência de aderência entre tela e vísceras (seta azul). Aderência entre a tela e o omento (círculo)...12 Figura 5. Cão. Abdômen. Aderência entre a musculatura e tela de nylon...13 Ix

13 1. INTRODUÇÃO O processo patológico denominado hérnia consiste em deslocamento de uma porção do organismo, a qual se exterioriza através de uma cavidade natural ou adquirida. As hérnias ocorrem com maior freqüência no abdômen, podendo se localizar em qualquer local na parede abdominal, como flanco, virilha, linha média ventral, pré-púbis e costelas. Também podem ser observadas no tórax, quando as estruturas orgânicas insinuam-se através do diafragma e ainda na região do períneo (WALDROM et al., 1986). Apesar dos avanços da cirurgia nas últimas décadas, ainda não dispomos de próteses que preencham todos os critérios de biocompatibilidade, isto é, que sejam de fácil manipulação, resistentes à infecção, não ocasionem resposta inflamatória importante, permitam o crescimento do tecido hospedeiro, não induzam a formação de aderências ou fistulas após a incorporação e determinem uma resistência tissular semelhante à do tecido original (ARNAUD et al., 1977). Reduzir a recorrência de hérnias tornou-se um desafio (READ 1984). A busca por próteses para corrigir os defeitos anatômicos iniciou-se em 1894, quando foi utilizada, pela primeira vez, uma "tela" de fios de prata para reforço do canal inguinal (DE DEBORD 1998). Outras telas metálicas, como as de tântalo e de fios de aço inoxidável, também foram

14 testadas, até serem substituídas por telas não metálicas, com melhor flexibilidade e modelagem, entre as quais podemos citar as de fortisan, polivinil, "nylon", silicone, teflon, fibra de carbono, poliéster, polipropileno (puras ou mistas), politetrafluoroetileno (PTFE) e ácido poliglicólico (Déxon)(SCALES 1953).

15 Dentre as próteses sintéticas, as de polipropileno, introduzidas no Brasil por FALCI (1969), são as mais utilizadas em nosso meio, a fim de evitar tensão excessiva na linha de sutura das bordas apo neuróticas (LICHTENSTEIN 1989). As taxas de recidivas da correção das hérnias variam entre 10% e 50% após reparo primário (KATHER 1997) e entre 3% e 17 % após o uso de prótese (USHER 1962). Segundo ARNID (1997), os melhores resultados para o tratamento de hérnias complexas são obtidos com reforço de próteses. Entretanto, podem surgir complicações, como fístulas intestinais, reações inflamatórias e dor crônica (LOSANOFF 2002). A correção laparoscópica das hérnias ainda é controversa, quando se utilizam telas intraperitoneais (BARIE 1995). Objetivou-se avaliar a viabilidade da utilização de tela em nylon, fixada com fio categute cromado, na correção de hérnias incisionais abdominais em cães e verificar a incidência de recidivas de hérnia pós-operatória.

16 2. REVISÃO DE LITERATURA Desde meados dos anos 80, o tratamento cirúrgico das hérnias tem evoluído substancialmente com o uso de telas, conferindo aos pacientes operados um menor índice de recidivas, volta precoce às atividades normais, além de diminuição da dor e do tempo de hospitalização (ROBBINS e RUTKOW, 1998). A incidência de hérnias após laparotomia é bastante variável, havendo relatos na literatura de ocorrência da referida complicação entre 2% e 11% dos casos (SANTORA e ROSLYN, 1993). Os tratamentos cirúrgicos das hérnias incisionais parecem mais importantes no que tange à busca por métodos profiláticos que impeçam seu desenvolvimento, do que no aprimoramento de técnicas para sua correção. Nas situações de evisceração no período pós-operatório pode ocorrer, durante a sutura da parede abdominal, dificuldade para aposição das bordas da aponeurose. Tal evento deve-se à retração da parede abdominal, distensão das vísceras ou necrose parcial das bordas da aponeurose, freqüentemente acometidas por infecção, contribuindo para formação de futura hérnia incisional (MAZZINI e MANTOVANI, 1999). A literatura registra incidência de 7,4% a 13,2% de hérnias incisionais em feridas limpas, e de 15% a 31% em feridas contaminadas. A utilização de telas cirúrgicas na correção de hérnias abdominais recebeu um grande

17 impulso a partir do estabelecimento do conceito "tension free" e de sua associação com menor índice de recidivas (USHER e WALLACE, 1958). A procura por materiais sintéticos para diminuir as recidivas observadas nas correções das hérnias com as técnicas convencionais tem levado pesquisadores ao laboratório de cirurgia experimental com a finalidade de estudar materiais protéticos, sendo marcada pela introdução da tela de polipropileno. Desde então, as recidivas diminuíram expressivamente, permanecendo em taxas inferiores a 1% (MITTELSTAEDT et al., 1999). No Brasil, FALCI (1969) introduziu a tela de polipropileno dentre as próteses sintéticas. SOYER et al. (1972) divulgaram próteses venosas de politetrafluoroetileno expandido, material testado por ELLIOT e JULER (1979) como material protético no reforço da parede abdominal. Segundo ARNAUD (1977), as telas absorvíveis sintéticas, apesar de apresentarem menores índices de infecções, aderências e fístulas, freqüentemente não resistem à tensão a que são submetidas quando fixadas à parede abdominal, o que determina aumento no número de recidivas. Seu uso é limitado à correção de defeitos na vigência de infecção. As telas de material sintético inabsorvível, por sua vez, conferem alta resistência à parede abdominal, contudo estão mais sujeitas à infecção e induzem a maior formação de aderências. Convém salientar ainda que as telas de politetrafluretileno, por serem microporosas, apresentam maior tendência ao encapsulamento, uma vez que o tecido cicatricial não penetra nos seus poros, dificultando sua incorporação ao tecido onde foi implantada.

18 A tela de polipropileno foi introduzida na prática cirúrgica por tratar-se de um material menos reativo, resistente à tração, inabsorvível e macroporoso. Tais características permitem ao referido implante maior resistência à infecção e melhor incorporação ao tecido hospedeiro, fazendo com que o mesmo seja o mais empregado na atualidade. JONES e JURKOWICH (1989) aplicaram tela de polipropileno em pacientes eviscerados, com grande afastamento das aponeuroses e infecção concomitante, registrando complicações decorrentes de seu uso nessas condições. GREENE et al. (1993) utilizaram, para a mesma situação, telas absorvíveis, não relatando complicações ocasionadas por seu uso em vigência de infecção, porém descrevendo a recidiva de hérnias. Segundo BELLÓN et al. (1996), o uso de telas cirúrgicas na correção de hérnias foi, por décadas, amplamente discutido pelos cirurgiões; os materiais polipropileno e politetrafluoroetileno expandido foram indicados como os mais utilizados para a confecção das próteses supracitadas, levando-se em consideração suas vantagens e desvantagens (SIMMERMACHER et al., 1994). A maioria dos autores preconiza, para a fixação da tela na aponeurose, o uso de fios inabsorvíveis, apesar de causarem problemas em alguns pacientes, como granulomas tipo corpo estranho e fios palpáveis em pacientes magros (SKANDALAKIS, 1996; ABRAHAMSON, 1997). Em contrapartida, pesquisadores têm obtido bons resultados na prática clínica cirúrgica utilizando fios absorvíveis, como a poliglactina 910, para fixação de tela de polipropileno na correção de hérnias incisionais (GIANLUPI e TRINDADE, 2004).

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20 3. MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo foi realizado nas dependências do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Uberlândia - MG. Utilizaram-se oito cães hígidos, sem raça definida (SRD), de ambos os sexos, adultos, com peso variando entre 5Kg e 15Kg, procedentes do Centro de Controle de Zoonoses da Prefeitura Municipal de Uberlândia - MG. Os animais foram alojados em gaiolas individuais e receberam ração comercial e água ad libitum. Administrou-se, como antibiótico profilático, cefazolina sódica na dose de 30mg/kg, 30 minutos antes do início do procedimento cirúrgico e antiinflamatório Flunixin Meglumine d, na dose de l mg/kg. Realizaram-se tricotomia da região abdominal, anti-sepsia com solução de polivinil pirrolidona e a 10% e indução anestésica, utilizando Cloridrato de quetamina a na dose de l0mg/kg e xilazina b na dose de l mg/kg, ambos por via intramuscular. Os procedimentos cirúrgicos consistiram em produção, em cada animal, de uma hérnia incisional ventral na região mediana retro umbilical, de aproximadamente 10 cm de extensão, incisando pele, subcutâneo e linha alba (Figura 1), conforme o modelo desenvolvido por AYDOS et al (1997).

21 a. Ketalar. Parke Davis. São Paulo, SP. b. Rompum. Bayer do Brasil. São Paulo, SP c. Novafarma, Anápolis GO d. Flumegan - Marcolab.Ltda. e. Polvidine Degermante - Johnson

22 Figura 1. Cão. Abdômen. Hérnia incisional ventral com l0 cm de extensão. A seguir, realizou-se imediata correção com tela de nylonf, devidamente ajustada e fixada à musculatura e peritônio com pontos simples separados e fio categute cromado n 3-0g (Figura 2). Após o implante do material, toda sua superfície foi recoberta com tecido subcutâneo; a fim de abolir o espaço morto da cavidade abdominal, o tecido subcutâneo foi reaproximado com sutura em zigue-zague com fio categute cromado n 3-0. O procedimento foi finalizado com a síntese da pele com sutura em padrão simples separado, com fio de nylon n 3-0.

23 f. Tela de nylon - Belgo Mineira S. A, BH g. Categute - Brasmedia, SP

24 Figura 2. Cão. Abdômen. Tela de nylon fixada e ajustada. Pontos simples separados realizados com categute n 3-0 (setas). Após a recuperação anestésica, os cães foram colocados em gaiolas individuais. O pósoperatório consistiu em terapia antibiótica (cefazolina sódica: 30 mg/kg de oito em oito horas, durante sete dias) e antiinflamatória (Flunixin Meglumine: l mg/kg durante 5 dias).

25 O tratamento tópico das feridas cirúrgicas baseou-se em curativos diários com solução salina h 0,9% e polvidine 0,1%, durante sete dias. Os animais foram acompanhados clinicamente através de termometria, aferição de freqüências respiratória e cardíaca e inspeção e palpação da parede abdominal durante todo o período pós-operatório. No 21 dia de pós-operatório os animais foram submetidos ao mesmo procedimento anestésico e cirúrgico supracitado, para avaliação macroscópica da região receptora da prótese. Avaliou-se presença de aderências na tela cirúrgica, abscessos, deiscências de sutura, fístulas, reações inflamatórias e complicações gerais.

26 h. Solução Fisiológica - Ariston

27 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO A anestesia utilizada promoveu relaxamento adequado aos procedimentos realizados além de destacar-se pela simplicidade do protocolo e pela segurança do mesmo. Não ocorreu óbito de nenhum cão, seja por complicações anestésicas, cirúrgicas ou pósoperatórias. O fechamento aponeurótico primário é a mais simples e anatômica das técnicas cirúrgicas para redução de hérnias, porém está relacionado à elevada tensão na linha de sutura, favorecendo a ocorrência de deiscências, além de inconvenientes como infecção da ferida, peritonite e incidência significativa de recidivas (YEH et al., 1996). Durante os 21 dias de acompanhamento clínico pós-operatório não se evidenciou recidivas de hérnias nos animais tratados com próteses em nylon (Figura 3).

28 Figura 3. Cão. Abdômen. Aspecto da superfície externa da área receptora da prótese, evidenciando ausência de recidiva. (No detalhe: sutura em padrão simples separado, com fio de nylon n 3-0). Durante a laparotomia abdominal ampla realizada para avaliação macroscópica da região receptora da tela, procedeu-se, inicialmente, uma inspeção geral da cavidade abdominal, à procura de coleções de líquido livre, fístulas, reações inflamatórias ou qualquer tipo de sinal de rejeição à prótese em nylon implantada. Em seguida, verificou-se a presença de

29 aderências nas incisões da parede, entre as vísceras e no local de implantação da tela. Observou-se, em todos os animais: 1) ausência de aderências entre a prótese e as vísceras da cavidade abdominal; 2) pequena aderência do omento à tela em pelo menos uma área da mesma (Figura 4). Sabe-se que as aderências ocorrem devido à organização de fibrina proveniente do plasma sanguíneo em locais onde existam sangramentos (BRASILEIRO FILHO 2004). No presente experimento se justificam as aderências encontradas, devido à manipulação do omento.

30 Figura 4. Cão. Abdômen. Ausência de aderência entre tela e vísceras (seta azul). Aderência entre a tela e o omento (círculo). Na análise macroscópica não foram observados abscessos, fístulas, rejeição, deiscência da tela ou outros sinais de infecção. O aspecto das telas de nylon permaneceu inalterado, embora tenham ocorrido aderências à sua superfície: 1) aderências moderadas, desfeitas com dissecção romba agressiva, em cinco casos; 2) aderências densas que requerem dissecção cortante nos outros três (Figura 5).

31 Figura 5. Cão. Abdômen. Aderência entre a musculatura e tela de nylon.

32 Evidenciou-se a presença de tecido de granulação com angiogênese característica. Existem inúmeros artigos científicos relacionados a feridas cutâneas e concentração de colágeno; torna-se importante conhecer o comportamento da cicatriz aponeurótica e da incorporação dos implantes de próteses, pois deles dependem a resistência e a integridade das paredes abdominais (SWIFT et al., 1999; BIONDO-SIMÕES et al., 2005). No presente estudo, as próteses de nylon implantadas interagiram perfeitamente com a musculatura abdominal em todos os casos, promovendo alta resistência contra futuras recidivas e contribuindo para a manutenção da forma anatômica e da integridade da parede abdominal.

33 5. CONCLUSÃO Este experimento evidencia a necessidade de se utilizarem técnicas para reforço no fechamento da parede abdominal nas situações em que haja dificuldade de aproximação das bordas da aponeurose. A prótese de tela de nylon fixada com fio categute cromado utilizada neste estudo apresentou ótimos resultados, evitando recidivas de hérnias incisionais abdominais produzidas em cães, com o custo relativamente baixo.

34 REFERÊNCIAS

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