Curso de Procedimentos Técnicos em Centro Cirúrgico

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1 Curso de Procedimentos Técnicos em Centro Cirúrgico MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

2 MÓDULO II Assistência de enfermagem em cirurgias do aparelho digestivo Gastrostomia Consiste numa abertura artificial na parede anterior do estômago através da parede abdominal. Nesta abertura é introduzida uma sonda com a finalidade de levar líquidos ou alimentos diretamente ao estômago do paciente. Este procedimento pode ser temporário ou definitivo. Indicação: - Estreitamento do estômago; - Atresia do esôfago; - Câncer de boca, faringe ou esôfago; - Fístula traqueo- esofágica. Cada vez mais estão optando por realizar a técnica chamada gastrostomia endoscópica percutânea ao invés de realizar a cirurgia pelo método convencional que é através de laparotomia. A diferença entre os dois métodos é que a laparotomia é uma abertura na parede do abdômen com anestesia geral e a recuperação no pós-operatório é mais demorada, tem maior probabilidade de complicações, infecções e os pacientes queixam-se mais de dor. Gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) apresenta vantagens como rapidez na execução, menor tempo de hospitalização, menor custo, evita a laparotomia e dispensa anestesia geral na maioria dos pacientes, realizando apenas anestesia local. As indicações da GEP são as mesmas da gastrostomia e as contraindicações desta técnica são: absoluta impossibilidade de realizar a endoscopia, obstrução da faringe e esôfago, presença de fístula gástrica ou duodenal, câncer de estômago, hipertensão portal com varizes de esôfago, refluxo gastro-esofágico severo e úlcera gastro (entérica). As complicações da GEP estão relacionadas ao 29

3 procedimento endoscópico (pneumonia de aspiração, perfuração e laceração do esôfago) e a técnica percutânea (infecção no local da saída do cateter, hemorragia no local da gastrostomia, lesão da parede posterior do estômago, peritonite, fístula cólica e lesão de órgãos adjacentes). A técnica consiste em: o paciente em decúbito dorsal, sedado, faz a antisepsia da parede do abdômen com PVPI degermante e introduz o endoscópio. Primeiro analisa se não há nenhuma contra-indicação, faz uma distensão do estômago com introdução de ar, direciona a luz do endoscópio para a parede anterior do estômago, escolhe o local para introduzir a sonda, aplica-se anestésico local, faz uma incisão de no máximo 1 cm de comprimento e introduz a sonda e fixa junto à parede do abdômen. Cuidados pré-operatórios: - Jejum de 8 a 12 horas, para evitar aspiração e extravasamento do conteúdo gástrico na cavidade peritonial; - Explicar o procedimento ao paciente e aos familiares; - Esclarecer dúvidas; - Administrar medicamentos conforme prescrição médica; - A sonda de gastrostomia é um cateter de foley confeccionada de látex ou silicone, possui um balonete na extremidade distal para estabilizar a sonda dentro do estômago. Também há o botão de gastrostomia, é de silicone e é mais adequado para ter o mínimo de alteração na imagem corporal. Exemplo de Sonda foley: 30

4 Botão de gastrostomia: Fonte: site: Fonte: site: Cuidados no pós-operatório: É menos doloroso; Permite deambulação precoce; Respiração sem dificuldade; Mínimo de trauma da parede abdominal; A alimentação é precoce; Alta nas primeiras 24 horas; 31

5 Retorno às atividades habituais; Manter região periostomal seca. Cuidados com a dieta: A dieta deve ser qualitativa e quantitativamente equilibrada, para favorecer a rápida recuperação do paciente, e seguir a prescrição médica; A alimentação deverá ser administrada em pequenas quantidades em temperatura corporal e lentamente; Nos intervalos administrar líquidos ao paciente, conforme prescrição médica ou da nutricionista; Depois da dieta, limpar a sonda com 10 a 20 ml de água; A sonda deve ser mantida fechada nos intervalos da alimentação; Manter o paciente em posição de fowler durante e após a administração da dieta; Antes de administrar o alimento pela sonda observar sinais de êxtase gástrico, presença de abdômen distendido, aspirar o resíduo gástrico com uma seringa, se houver resíduo ainda não digerido, e comunicar o médico,pois será necessário realizar uma pausa alimentar até a próxima refeição; Observar sinais de constipação ou diarréia, comunicar ao médico; Orientar o paciente para não tracionar a sonda; Orientar os pacientes e familiares quanto aos cuidados com a sonda e a dieta, para que possam, na alta, realizar os cuidados em casa. Gastrectomia É a remoção parcial ou total do estômago. Gastrectomia total: o esôfago é unido ao duodeno ou jejuno. E realizado a vagotomia (secção cirúrgica do nervo vago), para não ter a produção de ácido clorídrico. 32

6 Indicação: Tumores no estômago; Obstrução pilórica; Úlcera péptica perfurada ou que não responde ao tratamento clínico. Complicações: Hemorragias gastrintestinais; Dor, náuseas e vômitos; Distensão gástrica. Cuidados pré-operatórios: Jejum de 12 horas; Orientar o paciente sobre sonda nasogastrica, exercícios respiratórios e de tosse, no pós-operatório; Cuidados gerais de admissão no pré-operatório. Cuidados no pós-operatório imediato: Monitorar o aspecto das fezes e vômitos, se não há presença de sangue; Administrar medicações antidiarreicas, quando prescrito; Observar sinais de choque; Aspirar a sonda nasogastrica (SNG) e deixar aberta em frasco para drenagem; Anotar aspecto e quantidade de drenagens; Realizar o balanço hídrico; Explicar ao paciente os procedimentos; Medicar para dor; Incentivar os exercícios passivos e ativos no leito, respiratórios e de tosse. O paciente poderá não realizar esses exercícios importantes na profilaxia de complicações pulmonares e flebite devido à dor; Higiene oral. 33

7 Cuidados no pós operatório tardio: Detectar sinais de desidratação (turgor cutâneo); Avaliar perda de peso, realizar pesagem diária; Incentivar a deambulação precoce; Detectar provável síndrome do esvaziamento rápido: ocorre esvaziamento rápido do conteúdo gástrico. As manifestações são náuseas, vômitos, diarréia, fraqueza e palpitação; Instruir o paciente a ingerir dieta rica em fibras, proteína, gordura e evitar açúcar, chocolate, leite, sal; Ingerir líquido entre as refeições e não durante as mesmas; Repousar após as refeições e ingerir refeições em pequena quantidade e mais freqüentes; Cuidados gerais do pós-operatório. Exemplo: gastrectomia parcial: Fonte: site adam.sertaoggi.com.br Colostomia Abertura temporária ou definitiva do cólon, através da parede abdominal para permitir eliminação de fezes e gases. 34

8 Indicação: Tumores do intestino grosso; Imperfuração anal, megacólon; Pólipos múltiplos; Perfuração intestinal por traumatismo ou doença do intestino grosso. Ileostomia Abertura entre o íleo e a parede do abdômen para permitir eliminação fecal do intestino delgado. As fezes drenam com mais freqüência em torno de 4 a 5 vezes ao dia, contêm enzimas proteolíticas que são danosas à pele ao redor do estoma. Indicação: Colite ulcerativa; Doença de crohn; Polipose familiar; Defeito congênito e trauma. Cuidados pré-operatórios: Em cirurgias eletivas o paciente deverá ser preparado para este tipo de tratamento, pelas implicações psicológicas e modificações no hábito de vida; É importante preparar o cólon para cirurgia com intuito de diminuir o conteúdo bacteriano; Realizar enema e laxante, antibioticoterapia profilática no préoperatório, conforme prescrição médica; Rotinas de admissão do paciente no pré-operatório. Cuidados no pós-operatório: Cuidados gerais do pós-operatório; 35

9 Monitorar a coloração do estoma, bem como a quantidade e coloração do débito estomal 1 vez ao turno ou quando necessário documentar e relatar quaisquer anormalidades; Trocar periodicamente a bolsa adaptada sobre o estoma, evitando o extravasamento e protegendo a pele periostomal e aproveitar para explicar ao paciente como é feita a limpeza na bolsa; Instruir o paciente quanto ao cuidado com a bolsa, pele, odores, roupas (não apertadas) e alimentos como: - Alimentos que produzem gases: brócolis, couve-flor, repolho, nabo, cebola crua, batata-doce, grão de leguminosas (feijão, ervilha seca, grão-de-bico, lentilha), frutos do mar, melão, melancia, ovo cozido ou frito inteiro (em bolos e tortas não produz odores), pimentão verde, pepino, queijos maturados (gorgonzola, parmesão), bebidas gaseificadas, frutas em geral, embutidos (salame, presunto, mortadela, salsicha, paio, doces concentrados, açúcares, bolos e confeitos); - Alimentos que intensificam o odor das fezes: peixes, carnes em conserva, couve-flor, ovo cozido, alho cru, cebola crua, frutos do mar, álcool, feijão, ervilha, queijos maturados; - Alimentos que diminuem o odor das fezes: maçã, pêssego, pêra, coalhada, iogurte, chá de salsinha, chá de hortelã, chá de casca e folha de goiaba. Os chás de erva-doce e noz-moscada são eficientes para ajudar na eliminação dos gases intestinais. Nunca devem ser usadas substâncias como álcool, benzina, éter, colônia, pomada, creme, tintura de benjoim ou mercúrio, pois são agressivas e comprometem a fixação da bolsa; A pele periostomal não deve ficar exposta à umidade excessiva, que pode acarretar em candidíase, placa esbranquiçadas com pústulas, e apresenta prurido. Deve ser tratado com antifúngico conforme orientações médicas; O paciente pode realizar a limpeza do estoma durante o banho com água e sabão neutro, e após secar com toalha limpa, e de uso exclusivo, a região do estoma. Para trocar a bolsa deve: medir o diâmetro do estoma, desenhar no verso da bolsa e recortar para que ao fixar fique exatamente do tamanho do estoma a 36

10 abertura da bolsa, para proteger a pele do contato direto com as fezes. A fixação da placa dura em torno de 7 dias, podendo ser reutilizada a bolsa por este período.orientar para não usar roupas apertadas sobre a bolsa, a fim de evitar traumatismos e deslocamento da mesma. Hemorroidectomia Excisão cirúrgica das veias varicosas na parte inferior do reto e canal anal. Predisposição: Gestação, ficar muito tempo de pé ou sentado, esforço na evacuação (constipação / diarréia crônica), infecção anal, fatores hereditários, envelhecimento. Sinais e sintomas: prurido anal, dor ao defecar, sangramento anal. Tratamento clínico: As hemorróidas assintomáticas não requerem tratamento. Os hábitos intestinais devem ser regulados com emolientes fecais, dieta rica em fibras, banhos de assento quente para reduzir a dor e edema, tratamento cirúrgico pode ser indicado quando há sangramento prolongado, dor forte, prurido incontrolado. Complicações: hemorragias, anemias, incontinência, prolapso e estrangulamento. Cuidados pré-operatorios: Cuidados de admissão do paciente; Tricotomia de acordo com a rotina; Enema realizado em torno de 2 horas antes da cirurgia; Cuidar para não traumatizar a parede do canal do reto durante o enema e realizar higiene rigorosa na região perianal. 37

11 Cuidados no pós-operatório: Cuidados gerais do pós-operatório; Cuidar sinais de hemorragia no local; Auxiliar no posicionamento confortável para o paciente, usando apoio de travesseiros; Administrar analgésicos e banho de assento para alívio da dor e inflamação; Estimular deambulação precoce; Estimular a ingestão hídrica e de fibras; Orientações para alta: Realizar uma boa higiene no períneo, após eliminações; Evitar realizar esforço físico e ficar muito tempo sentado; Orientar o paciente que procure um médico ao detectar febre, sangramento. Herniorrafia ou hernioplastia Correção cirúrgica da hérnia. Hérnia é uma protusão de um órgão, tecido, através da parede da cavidade em que está contido. Causas: Resulta da fraqueza congênita ou adquirida da parede abdominal. Pode ocorrer com aumento da pressão intra-abdominal em decorrência do levantamento de peso, gestação, obesidade, esforço, tosse ou tumor. Classificação: - Hérnia inguinal: localizada no canal inguinal, é mais comum em homens. A hérnia estende-se com freqüência dentro da bolsa escrotal e na mulher nos grandes lábios; 38

12 - Hérnia umbilical: protusão intestinal no umbigo, devido falha no fechamento do orifício umbilical. Ocorre mais em crianças, mulheres obesas, pacientes com cirrose e ascite; - Hérnia ventral ou incisional: devido ao enfraquecimento da parede abdominal, pode ocorrer devido infecção no local da cicatrização de uma incisão; - Hérnia redutível: a massa em protusão pode ser devolvida à cavidade abdominal; - Hérnia encarcerada: ocorre obstrução completa do fluxo do intestino. É um procedimento cirúrgico de urgência. Manifestações clínicas: Aparece o abaulamento na área herniada, quando o paciente fica em pé ou faz esforço, e desaparece quando em decúbito dorsal. A hérnia tende a aumentar e reincidir com a pressão intra- abdominal. Tratamento cirúrgico: Pode ser: Herniorrafia: o conteúdo é reintroduzido no abdômen e suturado a musculatura; Hernioplastia: faz um reforço da sutura com tela. Complicações: Recidiva da hérnia e obstrução intestinal. eletiva. Cuidados pré- operatórios: Cuidados de admissão do paciente. Geralmente trata-se de uma cirurgia Cuidados no pós-operatório: A anestesia dependerá do local onde se encontra a hérnia, podendo ser geral ou peridural; Observar o funcionamento do intestino; Estimular deambulação precoce; 39

13 Na herniorrafia em pacientes do sexo masculino pode ocorrer edema de escroto, é indicado elevar o escroto, uso de suspensório escrotal e gelo no local para aliviar o edema; Administrar medicamento para dor, conforme prescrição médica; Orientar o paciente para imobilizar a região, com travesseiro ou a mão ao tossir, para proteger o local da incisão do aumento da pressão intra-abdominal; Repouso; Levantamento de peso deve ser evitado durante 4 a 6 semanas e esforço extremo de 8 a 12 semanas. Colecistectomia Remoção cirúrgica da vesícula biliar. Indicação: Colecistite aguda e crônica; Colelitiase; Má formação da vesícula biliar; Tumores. A técnica mais utilizada é a cirurgia videolaparoscópica que consiste em mini-incisões (0,5 e 1 cm) na região periumbilical e abdômen, utilizando material cirúrgico especial e um sistema vídeo endoscópico constituído de uma microcâmera, processadora de imagem, monitor, videocassete e insuflador eletrônico de gás. Cuidados pré-operatórios: Cuidados da admissão do paciente; O paciente deve ser informado e assinar termo de consentimento de que se não der certo a cirurgia por videolaparoscópica, o cirurgião terá que realizar laparotomia para retirar a vesícula; 40

14 Jejum de 8 horas. Cuidados no pós-operatório: A recuperação é bem mais rápida, com menos dor, menos riscos de infecção, deambulação é precoce e a alta é em torno de 24horas após o procedimento. Assistência de enfermagem em cirurgias abdominais Apendicectomia É a retirada do apêndice quando apresenta sinais de infecção. Ocorre principalmente em jovens. Causas: Devido erosão parasitária ou presença de corpos estranhos (exemplo: semente), causa obstrução da luz do apêndice. Sintomas: Dor súbita abdominal; Hipertermia; Náuseas e vômitos; Perda do apetite. Tratamento: cirúrgico e na maioria dos casos é de urgência. Cuidados pré-operatórios: Admissão do paciente; Controle dos sinais vitais e principalmente temperatura axilar; Medicar conforme prescrição médica. Cuidados pós-operatórios: Cuidados com realização do curativo; 41

15 Realizar higiene oral e corporal; Medicar para dor; Manter paciente em posição de fowler. Complicações: Peritonite devido o apêndice supurado. Pancreatectomia É remoção parcial ou total do pâncreas. Os distúrbios do pâncreas podem ser: inflamatórios (pancreatite aguda ou crônica), neoplasias, traumáticos e genéticos (fibrose cística, pancreatite hereditária e familiar). A pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas que pode resultar em autodigestão do órgão por suas próprias enzimas. As manifestações desaparecem com a eliminação dos fatores causais, que podem estar relacionados com a ingestão excessiva de álcool e doença do trato biliar. Pancreatite crônica é uma doença progressiva inflamatória e destrutiva do pâncreas. Geralmente o tratamento é cirúrgico, tendo como objetivos corrigir a doença primária, aliviar a obstrução do ducto e aliviar a dor. Sinais e sintomas: Dor tipo cólica; Náuseas; Soluço; Distensão abdominal; Hipertermia; Icterícia. Cuidados pré-operatórios: Admissão do paciente 42

16 Cuidados pós-operatórios: O paciente pode apresentar desequilíbrio eletrolítico, devido vômitos, drenagens pela sonda nasogastrica, sudorese, febre; Controlar as drenagens e anotar aspecto e quantidade; Controle dos sinais vitais; Realizar balanço hídrico. Assistência de enfermagem em cirurgias do aparelho respiratório Traqueostomia É a abertura feita na traquéia (indicada por problemas respiratórios) com a finalidade de obter uma via aérea permeável ou substituir o tubo endotraqueal. Traqueostomia provisória É de silicone e descartável, usada nas cirurgias de urgência. Indicação: Obstrução da laringe devido à aspiração de corpo estranho; Difteria; Edema de glote (processo alérgico); Tumores ou doenças obstrutivas da laringe; Necessidade de remoção de excessos de secreções traqueobrônquicas; Coma ou outras situações em que o paciente não respire de maneira adequada; Paralisia dos músculos respiratórios. Cuidado pré-operatório: Quando não for um tratamento de emergência, neste período deve-se fazer o preparo psicológico do paciente e do familiar, 43

17 esclarecendo os detalhes da cirurgia e da sua necessidade, bem como suas implicações. Traqueostomia definitiva É de metal e com uma endocânula. Cuidados pré-operatórios Esclarecer todas as dúvidas que ainda restam ao paciente, em especial sobre o problema da fala, uma vez que ele ficará impedido de emitir sons para comunicação oral. Esta dificuldade está ligada ao fato de a cânula para ventilação do paciente estar abaixo das cordas vocais; Com o passar do tempo é possível fechar a cânula temporariamente para saída do som; Em pacientes do sexo masculino pode ser necessário realizar tricotomia da região do pescoço. Cuidados no pós-operatório: Observar edema e sangramento ao redor do local do estoma; Limpar assepticamente o local e manipular o mínimo possível nas primeiras 24 horas, pois o deslocamento da cânula acidental pode sobrevir e a reinserção pode ser difícil ou até impossível devido ao edema; Verificar sinais vitais, com atenção especial aos movimentos respiratórios e sua intensidade; Sempre que houver ruídos hidroaéreos, o paciente deve ser aspirado de acordo com a técnica asséptica; A cabeceira do leito do paciente deve estar montada com: - Oxigênio umidificado; - Aspirador; - Cateter de aspiração; - Soro fisiológico; 44

18 - Gazes esterilizadas; - Luvas esterilizadas de procedimento. Técnica de aspiração: Conectar o cateter de aspiração ao látex e este deve estar conectado à rede de vácuo; Abrir o vácuo e calçar as luvas; Dobrar o cateter e introduzir um pouco além da cânula; Soltar o cateter e tracionar em movimentos de semicírculo, com tempo de duração de 4 segundos no máximo para tracionar completamente o cateter; Lavar o cateter com soro fisiológico e repetir o processo até não ter mais secreção; Deve se aspirar do menos contaminado primeiro antes do mais contaminado, então neste caso considera-se a boca mais contaminada aspirando-a após a traqueostomia se necessária. Cuidados rotineiros com a traqueostomia: Material: Uma bandeja com compressa estéril e gazes estéreis, luvas de procedimento estéril, água oxigenada, soro fisiológico, cadarço para fixar, viseira, cuba estéril e pinça estéril; Avaliar a pele ao redor do estoma (presença de rubor, edema, crostas de secreções, pus e sangramento); Aspirar a traqueostomia antes do cuidado com a limpeza; Explicar o procedimento ao paciente; Lavar as mãos; Colocar a compressa estéril sobre o tórax do paciente, abaixo do local da traqueostomia; Abrir o pacote de gaze e umedecer com água oxigenada se houver crostas de sangue, e outra com soro fisiológico, e manter algumas gazes secas; Deixar o cadarço cortado e próximo; 45

19 Colocar a viseira e colocar as luvas esterilizadas; Limpar a extremidade da cânula com gaze contendo água oxigenada e desprezar; Remover a cânula interna e lavar com soro fisiológico, passar uma gaze estéril por dentro da cânula para facilitar a limpeza. Também pode utilizar uma cuba estéril, colocar soro fisiológico dentro e deixar imersa a cânula por alguns minutos para facilitar a limpeza. Secar e colocar de volta; Para trocar o cadarço de fixação, deve manter uma mão sempre fixa na cânula e com a outra tirar o cadarço velho e colocar o novo. Cuidar para deixar frouxo um dedo entre a fita e o pescoço; Colocar uma gaze dobrada entre o estoma e a cânula. Para observar as secreções e evitar o atrito entre o material da cânula e o estoma. Cirurgia torácica É uma cirurgia de grande porte, produz estresse significativo no sistema cardiorrespiratorio. Pneumectomia: retirada do pulmão. Lobectomia: retirada de um ou mais lobos do pulmão. Pneumotórax: ar no espaço pleural - surge espontâneo ou decorrente de um trauma. Indicação: Câncer do pulmão; Tuberculose unilateral extensa; Abscesso pulmonar múltiplo; Bronquiectasia; Bronquiolite; Enfisema. 46

20 Complicações no pós-operatório: Hipóxia: observar inquietação, taquicardia, taquipnéia, pressão arterial elevada; Hemorragia interna: observar inquietação, ansiedade, palidez, taquicardia, hipotensão; Arritmias cardíacas: geralmente ocorre no 3 ou 4 dia de pósoperatório. Cuidados pré-operatório: Estimular o paciente fumante a parar de fumar; Incentivar o exercício de tosse; Cuidados da admissão do paciente. Cuidados do pós- operatório: Monitorar rigorosamente o nível de consciência; Monitorar padrão respiratório (freqüência respiratória, esforço respiratório); Aspirar secreções com freqüência; Elevar a cabeceira; Verificar sinais vitais com freqüência até estabilização do paciente; Avaliar drenagem de tórax quanto à quantidade e aspecto. A drenagem deve diminuir após as 12 primeiras horas; Realizar balanço hídrico; Controlar a dor; Começar precocemente os exercícios de amplitude de movimento do ombro do lado afetado; Incentivar exercícios respiratórios e de tosse; Estimular exercícios ativos e passivos no leito. 47

21 Drenagem de tórax Consiste na introdução de um tubo dentro do espaço pleural e suturado na pele e conectado a algum tipo de drenagem para remover líquidos ou ar do pulmão. A drenagem pode ser caracterizada em 2 tipos: Em selo d água: A extremidade do tubo proveniente do tórax do paciente mergulha cerca de 2,5 cm abaixo do nível d água em um frasco fechado, com uma abertura para escape de ar. Fonte: site: Em aspiração contínua: Usa-se 3 frascos e há látex ligado ao terceiro frasco e a parede de vácuo. 48

22 Fonte: site: Cuidados de enfermagem na manutenção do dreno de tórax: Verificar as conexões e fixá-las; Dreno deve situar-se abaixo do nível do tórax; Marcar com uma fita do lado de fora do frasco de drenagem a quantidade de água destilada colocada, data e hora da instalação para quando trocar ver a quantidade drenada; Certificar que o dreno não interfere no movimento do paciente; Ordenhar o dreno na direção do frasco de drenagem quando detectar obstrução ou quando solicitado; Observar e relatar imediatamente sinais de taquipnéia, cianose, respiração superficial, sintomas de hemorragias; Medicar para dor; Estimular exercícios de tosse, mudança de decúbito e exercícios com ombro do lado afetado. Auxiliar na retirada do dreno: Administrar analgésico 30 minutos antes da retirada; Instruir o paciente a respirar tranqüilamente; Dobrar o dreno ou pressionar com uma pinça e remover; Aplicar curativo oclusivo com gaze e micropore; 49

23 dreno. Observar o padrão respiratório do paciente logo após a retirada do FIM DO MÓDULO II