Avaliação por ressonância magnética das massas pélvicas

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1 valiação por ressonância magnética das massas pélvicas / Souza LRMF et al. rtigo Original valiação por ressonância magnética das massas pélvicas Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza 1, Salomão Faintuch 1, Suzan Menasce Goldman 2, Maria Helena Louveira 3, Sérgio ron jzen 4, Jacob Szejnfeld 5 Descritores: Massas anexiais; Tumores ovarianos; Ressonância magnética. Resumo OJETIVO: Demonstrar as manifestações imaginológicas das massas anexiais detectadas pela ressonância magnética. MTERIL E MÉTODO: Foi realizado estudo retrospectivo de 33 exames de ressonância magnética da pelve em pacientes com suspeita diagnóstica de lesões anexiais. s seqüências utilizadas foram T1 TSE axial, T2 TSE coronal, sagital e axial e T1 SPIR axial pré e póscontraste. RESULTDOS: Dos 33 exames analisados, foram encontrados 17 casos de massas ovarianas benignas, seis casos de massas ovarianas malignas, cinco casos de doenças tubárias, dois casos de miomas subserosos, uma gravidez ectópica, um cisto embrionário e um caso de cisto de úraco. CONCLUSÃO: ressonância magnética tem como principal vantagem combinar a análise multiplanar, permitindo uma melhor avaliação da extensão das lesões expansivas anexiais. Sua excelente capacidade de contrastação e o comportamento dos achados nas suas diferentes seqüências de aquisição de imagem permitiram uma maior precisão de diagnóstico, principalmente nos casos de teratomas císticos maduros, endometriomas e cistos com conteúdo hemático. Recebido para publicação em 29/11/2002. ceito, após revisão, em 20/1/2003. Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP. 1 Médicos Residentes do Departamento de Diagnóstico 2 Médica Contratada, Chefe do Setor de Genitourinário do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. 3 Pós-Graduanda do Departamento de Diagnóstico 4 Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico 5 Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diagnóstico Correspondência: Dr. Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza. Rua Doutor fonso accari, 71, apto. 12, Vila Clementino. São Paulo, SP, ressonância magnética (RM) vem sendo cada vez mais utilizada e aceita como método de imagem eficaz no diagnóstico, localização e caracterização de massas anexiais não adequadamente avaliadas pela ultra-sonografia (US). RM combina as vantagens da US, no que diz respeito à não utilização de radiação ionizante, com aquelas da tomografia computadorizada (TC) na avaliação espacial e anatômica [1,2]. O principal objetivo na caracterização de lesões anexiais é a diferenciação entre lesão benigna e maligna [2,3], e segundo alguns autores, determinar a origem epitelial, primária ou secundária da lesão [2]. lguns autores acreditam que a RM evita uma conduta intervencionista desnecessária, ao se caracterizar a lesão como benigna, levando à redução significativa do custo total do tratamento. Outra utilidade recai nas mulheres que querem preservar a fertilidade, no lugar da laparoscopia diagnóstica, que é um procedimento invasivo com risco de desenvolvimento de aderências pélvicas. diferenciação entre lesões malignas e benignas melhorou com a utilização do contraste paramagnético (gadolínio), com acurácia diagnóstica de 91% a 99% [4]. O contraste evidencia melhor a arquitetura interna de cistos e aumenta a detecção de implantes peritoneais e omentais [1]. O objetivo deste trabalho é demonstrar as apresentações de diferentes massas anexiais por meio da RM. MTERIL E MÉTODO Foi realizado estudo retrospectivo de 33 pacientes do sexo feminino submetidas a exames de RM da pelve, com suspeita diagnóstica de lesões anexiais. Os exames 5

2 Souza LRMF et al. / valiação por ressonância magnética das massas pélvicas foram realizados no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina e na Clínica Cura, São Paulo, SP, no período de janeiro de 1995 a agosto de s seqüências utilizadas foram T1 TSE axial, T2 TSE coronal, sagital e axial, e T1 TSE SPIR pré e pós-contraste (Gd-DTP). análise das imagens foi realizada por dois examinadores em consenso, com extensa experiência em RM de abdome e pelve. Todos casos tiveram confirmação anatomopatológica, cirúrgica ou por seguimento clínico. RESULTDOS Dos 33 exames analisados neste estudo, 17 eram de massas ovarianas benignas, seis eram de massas ovarianas malignas, cinco eram de doenças tubárias, seguidos de dois casos de miomas subserosos, um de gravidez ectópica, um de cisto embrionário e um de cisto de úraco. DISCUSSÃO Nas doenças anexiais tubárias, a hidrossalpinge aparece, à RM, como uma estrutura serpiginosa ou com um aspecto de roda denteada nas seqüências ponderadas em T2 (Figs. 1 e 1). Cistos de origem não ginecológica, como os cistos do úraco (Fig. 2), podem demonstrar sinal aumentado nas seqüências ponderadas em T1, devido ao seu componente protéico, porém geralmente apresentam comportamento de sinal típico de cisto simples (Fig. 3) (sinal caracteristicamente diminuído em T1 e aumentado em T2, com Fig. 1 Hidro-hematossalpinge. () RM axial T1. O componente hemático no interior da tuba forma volumosa massa cística anexial, que apresenta sinal baixo na seqüência axial ponderada em T2 (). Fig. 2 Cisto de úraco. Imagem cística cuja etiologia foi determinada pela topografia no plano sagital, com comportamento de imagem típico de um cisto simples (diminuído em T1 e aumentado em T2). 6

3 valiação por ressonância magnética das massas pélvicas / Souza LRMF et al. grau de contrastação variável, geralmente parietal): lesão única; paredes finas; septações menores que 3 mm. Lesões que apresentam sinal aumentado em T1 com sinal baixo em T2 geralmente possuem um componente de degradação hemática, como é o caso dos endometriomas, cistos hemorrágicos e hematomas (Fig. 4) [5]. seqüência T1 com supressão de gordura é bastante eficiente nos casos de lesões com sinal aumentado em T1, pois di- ferencia estruturas que perdem o sinal nesta seqüência, caracterizando um componente gorduroso, como o cisto dermóide (Fig. 5) e a gordura pélvica perivesical, das imagens que mantêm o sinal aumentado, que são as hemorrágicas. diferenciação entre endometriomas e cistos hemorrágicos pode ser difícil, porém a presença de espessamento endometrial associado a multiplicidade da lesão e adesões fibrosas nas paredes dos cistos são mais Fig. 3 Cisto embrionário. s massas anexiais predominantemente císticas, que apresentam critérios de benignidade como lesão única, paredes finas e septações menores que 3 mm, geralmente apresentam sinal caracteristicamente diminuído em T1 () e aumentado em T2 (), com grau de contrastação variável, geralmente parietal. Fig. 4 Endometriose tubária. Lesões que apresentam sinal aumentado em T1 (), com sinal baixo em T2 (), geralmente possuem um componente de degradação hemática, podendo apresentar nível, como neste caso, no interior da tuba direita. 7

4 Souza LRMF et al. / valiação por ressonância magnética das massas pélvicas Fig. 5 Teratoma maduro ou dermóide. () RM em T1, cisto dermóide. Nódulo hiperintenso em T1. () RM em T2. specto hiperintenso do nódulo se mantém. (C) RM em T1 com saturação de gordura. Esta seqüência define o conteúdo lipídico do nódulo, notando-se perda do sinal que caracteriza o componente gorduroso da lesão. C Fig. 6 Cisto hemorrágico. () RM de pelve axial T1 com contraste. () RM de pelve sagital T2. Observa-se o comportamento, no estudo de RM, do cisto descrito em, tendo o padrão característico de sinal de média intensidade em T1 e alta intensidade em T2. o estudo com contrastação paramagnética apresentou realce parietal. característicos de endometriomas. Sinais descritos que podem estar associados aos cistos hemorrágicos são o borramento e a discreta diminuição do sinal em T2 (processo crônico) e níveis líquidos [6] (Fig. 6). No caso de lesões sólidas, os leiomiomas geralmente mostram comportamento característico à RM, com sinal baixo em todas as seqüências. Em T2, podem se apresentar com algum grau de heterogeneidade, dependendo da quantidade de degeneração gordurosa ou fibróide presente (Fig. 7). Os tumores sólidos ovarianos (Fig. 8) também apresentam sinal baixo e homogêneo em T1 e T2, porém em T1 seu sinal é mais baixo, até mesmo que o dos miomas. Este sinal de baixa intensidade decorre da abundante 8

5 valiação por ressonância magnética das massas pélvicas / Souza LRMF et al. Fig. 7 Lipoleiomioma. presenta comportamento característico à RM, com sinal baixo em todas as seqüências. Em T2 (), pode se apresentar com algum grau de heterogeneidade, dependendo da quantidade de degeneração gordurosa ou fibróide presente. perda do sinal na seqüência com saturação de gordura orientou o diagnóstico (). Fig. 8 Tumores sólidos. presentam sinal baixo e homogêneo em T1 () e T2 (), porém em T1 seu sinal é mais baixo, até mesmo que o dos miomas. Este sinal de baixa intensidade decorre da abundante quantidade de colágeno que compõe essas lesões, que também determina uma baixa capacidade de realce com a injeção de contraste. quantidade de colágeno que compõe essas lesões, que também leva a uma baixa impregnação por contraste. presença de pequenas imagens com sinal aumentado ao redor do tumor sólido (folículos) ajuda a diferenciar as lesões ovarianas sólidas de lesões de origem uterina, como miomas pedunculados. gravidez ectópica (Fig. 9) geralmente é acompanhada de história bem característica, apresentando sinal heterogêneo em ambas as seqüências, sendo que, quando rota, a hemorragia irá apresentar sinal característico de componente sanguíneo ao redor de uma massa heterogênea. distinção entre os principais tipos de tumores de origem epitelial ovarianos pode ser feita, em alguns casos, pela somação de características morfológicas com os dados da história clínica [7]. Os cistoadenomas mucinosos (Fig. 10) geralmente são estruturas císticas mais volumosas que os serosos, são mais comumente unilaterais e multiloculados e apresentam sinal discretamente mais hiperintenso em T1, devido ao seu componente altamente protéico. Doença metastática para o ovário geralmente mantém a forma arredondada ovariana e é composta de cistos intratumorais bem delimitados, com forte realce periférico após a injeção do meio de contraste paramagnético, podendo apresentar áreas císticas ou com necrose. s metástases são geralmente decorrentes de tumores do trato gastrointestinal, porém mama, pulmões e pâncreas também já foram relatados. Outro ponto importante em relação à doença ovariana de origem secundária é que o achado de acometimento bilateral não é útil na diferenciação das lesões primárias, pois 59% a 75% dos tumores ovarianos são bilaterais [2]. 9

6 Souza LRMF et al. / valiação por ressonância magnética das massas pélvicas Fig. 9 Gravidez ectópica. Geralmente é acompanhada de história bem característica, apresentando sinal heterogêneo e baixo em ambas as seqüências. Fig. 10 Cistoadenoma mucinoso. () RM de pelve sagital T2. () RM de pelve axial T2. Os cistoadenomas mucinosos geralmente são estruturas císticas mais volumosas que os serosos, são mais comumente unilaterais e multiloculados e apresentam sinal discretamente mais hiperintenso em T1, devido ao seu componente altamente protéico. CONCLUSÃO s características que indicam malignidade (Figs. 11 e 12) em uma massa anexial à RM são: áreas de necrose em um tumor sólido; presença de vegetações em uma lesão cística, que realçam intensamente com o meio de contraste; projeções papilares, espessura de septo maior que 3 mm e componentes sólidos; tamanho maior que 4 cm com áreas de necrose [8,9]. RM provou ser superior à TC, pelo aumento da especificidade nos diagnósticos de lesões malignas identificadas por US. RM tem como principal vantagem a análise multiplanar, levando a uma melhor avaliação da extensão do processo anexial. O excelente contraste entre os tecidos e o comportamento de sinal nas diferentes seqüências permitem maior precisão diagnóstica, especialmente nos teratomas maduros, endometriose e lesões com conteúdo hemático. REFERÊNCIS 1. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging evaluation of ovarian masses. RadioGraphics 2000;20: Funt S, Hann LE. Detection and characterization of adnexal masses. Radiol Clin North m 2002;40: Hricak H, Chen M, Coakley FV, et al. Complex adnexal masses: detection and characterization with MR imaging multivariate analysis. Radiology 2000;214: Reuter M, Steffens J, Schuppler U, et al. Critical evaluation of the specificity of MRI and TVUS for differentiation of malignant from benign adnexal lesions. Eur Radiol 1998;8: C Fig. 11 Características de malignidade. () Cistoadenocarcinoma ovariano. RM de pelve sagital T2. Massa cística volumosa que comprime inferiormente a bexiga e posteriormente o útero, com formação heterogênea em sua parede. (,C) Carcinoma ovariano com conteúdo espesso. () RM de pelve axial T2 demonstrando claramente o componente sólido desse tumor ovariano e diferenciando-o do conteúdo hemático intracístico, que se apresenta com sinal aumentado nesta seqüência. (C) RM de pelve axial T1 com gadolínio. projeção papilar se apresenta com realce após a injeção do meio de contraste, comportamento este altamente suspeito de malignidade. 10

7 valiação por ressonância magnética das massas pélvicas / Souza LRMF et al. S. Female pelvis: impact of MR imaging on treatment decisions and net cost analysis. Radiology 1994;192: Stevens SK, Hricak H, Campos Z. Teratomas versus cystic hemorrhagic adnexal lesions: differention with proton-selective fatsaturation MR imaging. Radiology 1993;186: Fig. 12 Massa sólido-cística complexa (adenocarcinoma). Presença de vegetações em lesão cística, que realçam intensamente com o meio de contraste, de projeções papilares e septos com espessura maior que 3 mm. 5. Hamm, Kubik-Huch R, Fleige. MR imaging and CT of the female pelvis: radiologic-pathologic correlation. Eur Radiol 1999;9: Coakley FV. Staging ovarian cancer: role of imaging. Radiol Clin North m 2002;40: Szejnfeld J. Tumores ovarianos. In: Pastore R, Cerri GG. Ultra-sonografia: obstetrícia e ginecologia. São Paulo: Sarvier, 1997: Schwartz L, Panageas E, Lange R, Rizzo J, Comite J, McCarthy bstract. Evaluation of pelvic masses using magnetic resonance imaging. PURPOSE: To demonstrate the main magnetic resonance imaging findings in patients with adnexal masses. MTERILS ND METH- ODS: We reviewed the images of 33 patients submitted to magnetic resonance scans of the pelvis due to suspicion of adnexal masses. Images were obtained using the following magnetic resonance imaging sequences: T1 TSE axial, T2 TSE coronal, sagittal and axial, and T1 SPIR axial pre- and post-gadolinium injection. RESULTS: mong the 33 patients studied, 17 had benign ovarian masses, five had tubarian dysfunction, two had subserous miomas, one had an ectopic pregnancy, one had an embrionary cyst and one had a urachal cyst. CONCLUSION: One of the advantages of magnetic resonance imaging is multiplanar analysis that allows evaluation of the extension of the expansive adnexal lesions. The excellent contrast between structures as well as the different characteristics of the lesions in each sequence allow diagnostic precision, particularly in patients with mature cystic teratomas, endometriomas and hemorrhagic cysts. Key words: dnexal masses; Ovarian tumors; Magnetic resonance imaging. 11

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