Diagnóstico pré-natal da hérnia diafragmática congênita

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1 Artigo de Revisão Diagnóstico pré-natal da hérnia diafragmática congênita Prenatal diagnosis of congenital diafragmatic hernia Josilene de M Lobato 1, Carolina O Nastri 1,2, Francisco Mauad Filho 1, 2, Wellington P Martins 1, 2 A hérnia diafragmática congênita (HDC) ocorre por um defeito do diafragma, músculo que separa o tórax da cavidade abdominal, estando frequentemente associado à hipoplasia pulmonar. Pode estar combinada a outras anomalias genéticas e ainda apresenta alta taxa de mortalidade. O diagnóstico é feito no período pré-natal, principalmente em países com política de rastreamento. A visualização de órgãos abdominais no tórax pela ultrasonografia dá o diagnóstico. Os progressos deste método no campo da obstetrícia, com o desenvolvimento de equipamentos de alta resolução e aprimoramento técnico dos ultrasonografistas, fizeram com que as taxas de detecção pré-natal melhoraram de forma significativa passando de 15% na década de 1980 para 60% no final dos anos 90. O diagnóstico pré-natal é essencial tanto para a programação do nascimento em um centro terceário, como para a possibilidade de indicação de cirurgia intra-útero. Palavras-chave: Hérnia Diafragmática; Ultrasonografia; Imagem por Ressonância Magnética; Cuidado Pré-Natal. 1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 18/02/2011, aceito para publicação em 01/03/2011. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP wpmartins@gmail.com Fone: (16) Fax: (16) Abstract Congenital diaphragmatic hernia (CDH) occurs through a defect in the diaphragm, a muscle that separates the chest from the abdominal cavity; it is usually associated with pulmonary hypoplasia. May be combined with other genetic abnormalities and still has a high mortality rate. The diagnosis is confirmed prenatally, especially in countries with a screening policy. The visualization of abdominal organs in the chest by ultrasonography gives the diagnosis. The progress of this method in the field of obstetrics, with the development of high-resolution equipment and technical improvement of ultrasound, made the rates of prenatal detection improve significantly from 15% in the 80 s to 60% in late 90 s. The prenatal diagnosis is essential both to program the birth in a tertiary medical center, as to the possibility of indication of in utero surgery. Keywords: Hernia, Diaphragmatic; Ultrasonography; Magnetic Resonance Imaging; Prenatal Care.

2 12 Introdução A hérnia diafragmática congênita (HDC) resulta de um defeito do músculo entre o abdome e a caixa torácica (diafragma), levando à herniação das vísceras abdominais no tórax. Cerca de 84% das lesões são à esquerda, 13% do lado direito e são 2% bilaterais. Em cerca de 40% dos casos existem outras anomalias associadas que podem ser cardíacas, gastrintestinais, genitourinárias, ósseas ou neurais e ainda trissomias. A estenose congênita da traquéia ou outras malformações traqueais também podem estar presentes. Quando as anomalias associadas são graves a taxa de mortalidade pode chegar a 90%. Stege et al (2003) mostraram que os dois fatores que influenciam na mortalidade pós-natal constituem o momento de interrupção da gravidez e a presença de anomalias adicionais. Ele mostrou ainda que a taxa de sobrevivência dos recém-nascidos com diagnóstico de HDC não melhorou nos últimos dez anos apesar da instituição de novos tratamentos e que metade dos casos não foi diagnosticada no pré-natal levando ao nascimento de crianças em centros não preparados para tal patologia. A sobrevivência dos neonatos depende do grau de hipoplasia pulmonar e da localização do fígado. Incidência e Etiologia A HDC ocorre numa frequência de 1/ ou 2/ nascidos vivos 1. Em humanos ainda não se identificou um gene causal específico, no entanto algumas drogas como a piridoxina, talidomida, quinino, e antiepilépticos têm sido implicados na sua ocorrência. A sua verdadeira incidência é provavelmente maior, pois alguns fetos com HDC grave morrem intra-útero e são abortados espontaneamente 1, 2. Fisiopatologia A HDC aponta para um defeito no diafragma, entretanto o desenvolvimento pulmonar anormal que acompanha essa condição é que lhe confere relevância clínica. As mudanças no pulmão são geralmente vistas como uma consequência direta da herniação de vísceras abdominais para a cavidade torácica durante a gravidez. Essencialmente os fetos com HDC apresentam alterações estruturais nos pulmões como número reduzido de alvéolos, espessamento das paredes alveolares, espessamento da parede medial e adventícia das artérias pulmonares, trama vascular mal desenvolvida aumento anormal das fibras musculares das arteríolas pré-acinares e intra-acinares levando à hipertensão pulmonar persistente que provoca a morte intra-útero 3, ou após o nascimento 4. A probabilidade de sobrevida em crianças nascidas com HDC é determinada pela gravidade da hipoplasia pulmonar e presença de hipertensão pulmonar associada causando complacência pulmonar anormal, hipoxemia, acidose progressiva e insuficiência cardíaca 5, 6. Morbiletalidade A HDC pode estar associada a outras malformações e quando graves a taxa de mortalidade pode ser tão alta quanto 90% 1. Os dois fatores que influenciam claramente na mortalidade pós-natal é o momento de interrupção da gravidez e a presença de anomalias associadas 7. A taxa de sobrevivência de recémnascidos com HDC não melhorou nos últimos dez anos mesmo com a instituição de novas terapias. Um grave fator contribuinte para a elevada morbiletalidade é o fato de cerca de metade dos casos não ser detectada no pré-natal, levando ao nascimento de crianças graves em unidades obstétricas não preparadas para tal evento 8, 9. Diagnóstico: achados ultrasonográficos Normalmente o primeiro sinal evidenciado pela ultrassonografia (US) é a presença de alças intestinais com fluidos no tórax. Os achados mais relevantes encontrados são: deslocamento do mediastino (71%), aumento de volume do líquido amniótico por compressão do esôfago (86%) e impossibilidade de demonstrar a anatomia de abdome superior (100%) 10, 11. O diagnóstico se baseia na visualização de vísceras abdominais no interior do tórax. O intestino delgado e o estômago estão envolvidos em 90% dos casos. Outro parâmetro importante a ser analisado é a visualização das quatro câmaras cardíacas pelo risco de hipoplasia cardíaca 10. Nas US subsequentes deve ser avaliado o conteúdo da hérnia, avaliar as malformações associadas e medir a taxa coraçãopulmão. É importante saber a posição do fígado, a herniação hepática piora o prognóstico. A US com Doppler pode ser feita para verificar a posição da veia umbilical e da vascularização da veia porta 12. O grau de hipoplasia pulmonar é um fator prognóstico essencial a ser avaliado intra-útero. A ultrassonografia tridimensional (US3D) parece ser promissora para o cálculo mais apurado do volume pulmonar. O cálculo do volume pulmonar através da técnica rotacional (VOCAL) mostrou-se útil na predição da capacidade respiratória neonatal 13, entretanto mais estudos são necessários para a aplicação rotineira deste método.

3 13 Ressonância Magnética Embora a US seja a modalidade de imagem de escolha na gravidez, a RM é cada vez mais usada quando o diagnóstico é incerto. A imagem da ressonância magnética (RM) fetal foi introduzida em 1983, no entanto, suas indicações estavam relacionadas às anormalidades placentárias e maternas. Só foi possível uma visualização precisa da anatomia e um sistema mais rotineiro do exame para indicações fetais, depois do advento das sequências rápidas, que podem ser obtidas em 300 a 400ms, de forma a inimizar possíveis movimentos fetais. A RM não é prejudicada por fatores técnicos que muitas vezes limitam a avaliação através da US, como obesidade materna, posição fetal, pela reverberação óssea, ou pela diminuição do líquido amniótico. Como tal, a RM pode demonstrar a anatomia fetal com extraordinário pormenor, permitindo a avaliação das anormalidades envolvendo o sistema nervoso central, tórax, abdômen, pélvis e placenta. A RM permite facilmente a distinção entre fígado, pulmão e intestino, facilitando a diferenciação de massas intra-torácicas, a determinação da posição do fígado e a estimativa do volume pulmonar restante. O uso de RM durante a gravidez é considerado seguro atualmente e pode ser realizada durante todos os trimester. Deve-se notar no entanto, que há muito poucos dados para apoiar essa observação e todos os dados disponíveis são limitados a RM de 1,5 T 14. A segurança na gravidez com sistemas 3T permanecem não estudados. Geralmente não são utilizados contrastes durante a gravidez, estes atravessam a barreira placentária e aparece aparecendo na bexiga fetal. De lá, ele é excretado no líquido amniótico e engolido, onde é potencialmente absorvida pelo trato gastrointestinal fetal. Devido a isso, meia-vida do gadolíneo no feto permanece desconhecida, sendo considerada como um substância da categoria C para uso durante a gravidez 14. As indicações do uso da ressonância magnética compreendem suspeitas de anormalidades que não têm um diagnóstico conclusivo somente através do método de rastreamento. É usado também para fazer uma avaliação prognóstica da anomalia, planejar o tratamento, além de possibilitar o seguimento da doença. Técnica e achados Algumas medidas devem ser tomadas para a realização do exame: 1) A gestante deve estar bem alimentada; 2) De bexiga vazia; 3) Hidratada; 4) Posicionada de decúbito lateral esquerdo; 5) Todas as sequências devem ser feitas com uma inspiração profunda da mãe. Além da RM permitir uma melhor diferenciação entre o fígado e o pulmão, ela também permite visualização direta da posição do fígado em relação ao diafragma 15. Em imagens sequenciais em T1 o fígado é hiperintenso comparado com as outras estruturas do feto. Em T2 o fígado é hipointenso em comparação com o músculo fetal. Com a avaliação conjunta das duas sequências a vascularização hepática pode ser vista no parênquima hepático e nas porções íntegras do diafragma anterior. A posição do estômago pode ser visualizada com certa facilidade, considerando que o estômago está cheio de líquido amniótico, este aparece com sinal hiperintenso nas imagens em HASTE ponderadas em T2. Esta informação pode ser a grande vantagem da ressonância magnética em comparação à US. Em T1, o mecônio também é hiperintenso e consequentemente a posição do intestino distal é visualizada 16. Maturação pulmonar O determinante mais importante de sobrevida pósnatal é um adequado desenvolvimento pulmonar. O volume pulmonar pode ser estimado através da US2D, US3D e RM. A hipoplasia pulmonar é caracterizada como uma falha no desenvolvimento alveolar e dos vasos pulmonares e está relacionada a um volume pulmonar fetal reduzido e um prognóstico reservado 17, 18. Alguns parâmetros de RM têm sido estudados para avaliação pulmonar durante o desenvolvimento prénatal: estudo de intensidade de sinal que fornece informações sobre a maturação pulmonar, a medida de volumetria pulmonar que identifica restrição e insuficiência pulmonar e o contraste com alta resolução dos tecidos que permite avaliação de estruturas do pulmão fetal, fornecendo detalhes e diagnósticos de patologias pulmonares 5, 19. Uma redução acentuada da intensidade de sinal e da medida de volume pulmonar são parâmetros que devem ser combinados para atingir uma maior sensibilidade e especificidade na detecção de fetos com risco de complicações respiratórias ao nascer 11, 18. A associação entre medidas do volume corpóreo fetal e a volumetria pulmonar pela RM tem uma sensibilidade de 89% na detecção da hipoplasia pulmonar 19. Diagnóstico Diferencial A RM é capaz de determinar a anatomia das malformações torácicas, diferenciando a HDC de

4 14 outros comprometimentos pulmonares como a malformação cística adenomatose, sequestro pulmonar e enfisema lobar congênito (MAKSOUD et al, 1998; Coakley et al, 2004). Estas são as malformações torácicas mais frequentes e devido ao seu potencial de gravidade necessitam de um diagnóstico mais precoce. Indicadores Prognósticos Com a realização do diagnóstico de HDC o próximo passo é predizer o prognóstico. Os principais achados que indicam prognóstico são: a associação com outras anormalidades e o grau de hipoplasia pulmonar e cardíaca secundários à herniação 12. Estudos têm sido realizados para identificar indicadores prognósticos de sobrevida, para um melhor planejamento em relação ao parto. Os resultados de estudos sobre evolução e prognóstico são variados e algumas vezes contraditórios 1, 11, 12, 20. Os indicadores de boa evolução, após o nascimento em fetos com HDC, incluem o diagnóstico após 25 semanas de gestação, fígado não herniado para o tórax e alto grau de área lung to head ratio 11. Dos indicadores prognósticos analisados, a RM pode detectar com maior precisão a herniação hepática, que está associada à maior mortalidade, e o grau de hipoplasia pulmonar medindo volume pulmonar relativo 16. Outra relação usada com sucesso para avaliação do volume pulmonar e prognóstico fetal é a relação volume pulmonar/peso corporal fetal, porém foi testada apenas em situações de pesquisa e falta validação 20. Em uma meta-análise publicada em 2000 foi observado que os fatores que mais influenciaram na taxa de mortalidade em fetos diagnosticados com HDC foram a realização de diagnóstico pré-natal e presença de malformações maiores associadas 21. Malformações associadas fatais, não pulmonares, foram encontradas em 95% dos natimortos e mais de 60% nos neonatos que faleceram até as primeiras 24h de vida. Deve-se considerar também que nenhum fator isoladamente se mostrou ideal para prever a sobrevida em paciente com HDC. Tratamento A HDC caracteriza-se clinicamente pela disfunção respiratória grave logo após o nascimento. Os cuidados neonatais imediatos baseiam-se na tentativa de prevenir a distensão gástrica na tentativa de diminuir a compressão pulmonar 22. Em meados da década de 90, diversos tratamentos foram introduzidos como a utilização de óxido nítrico (NO), a administração de surfactante, e o manejo circulatório com administração de prostaglandina E1 que de certa forma aumentou a sobrevida desses pacientes 12. Algumas opções de tratamento são disponíveis no período pré-natal, após a identificação anatômica fetal ter sido estabelecida 23. A cirurgia fetal é um tratamento contemporâneo que pode ser realizado com histerotomia ou por técnicas minimamente invasivas 15. Os critérios de seleção utilizados para a indicação de cirurgia intra-útero são: presença de hérnia isolada, idade gestacional menor que 26 semanas, herniação he pática e LHR 1,0 15. Uma alternativa de cirurgia fetal menor agressiva está sendo estudada baseada no fato de que a oclusão da traquéia fetal poderia aumentar o crescimento pulmonar e com isso melhorar os resultados após o nascimento. Entretanto os estudos iniciais não mostraram melhora no desfecho neonatal 24 e as cirurgias fetais ainda são consideradas como sendo de custos proibitivos e vantagens questionáveis 25. Considerações Finais Os progressos da US no campo da obstetrícia têm contribuído para o aumento da detecção de fetos com anomalias estruturais em populações de baixo e alto risco. Com o grande potencial de rastreio das alterações morfológicas em todos os trimestres da gravidez, a utilização da US na paciente obstétrica vem fazendo parte da rotina dos cuidados pré-natais. Com isso, aumentou o número de casos de HDC diagnosticados ainda intra-útero, o que tende a melhorar a sobrevida destas crianças. A RM é um método complementar que está indicado quando houver suspeita de HDC à US. Não é utilizado como método de rastreamento devido ao alto custo e à segurança do método que ainda está em discussão. A RM apresenta papel importante na avaliação do prognóstico fetal, por facilitar a indivualização do fígado na imagem e permitir uma boa avaliação da morfologia fetal em busca de malformações associadas. Referências 1. Langham MR, Jr., Kays DW, Ledbetter DJ, Frentzen B, Sanford LL, Richards DS. Congenital diaphragmatic hernia. Epidemiology and outcome. Clin Perinatol 1996;23:(4): Neville HL, Jaksic T, Wilson JM, Lally PA, Hardin WD, Jr., Hirschl RB, et al. Bilateral congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 2003;38:(3): Schachtner SK, Wang Y, Scott Baldwin H. Qualitative and quantitative analysis of embryonic pulmonary vessel formation. Am J Respir Cell Mol Biol 2000;22:(2): Yamataka T, Puri P. Pulmonary artery structural changes in pulmonary hypertension complicating congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1997;32:(3):

5 15 5. Hubbard AM. Imaging of congenital lower respiratory tract malformations: prenatal diagnosis by magnetic resonance imaging. Pediatr Pulmonol 2001;Suppl 23: Mohseni-Bod H, Bohn D. Pulmonary hypertension in congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg 2007;16:(2): Stege G, Fenton A, Jaffray B. Nihilism in the 1990s: the true mortality of congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics 2003;112:(3 Pt 1): Greer JJ, Cote D, Allan DW, Zhang W, Babiuk RP, Ly L, et al. Structure of the primordial diaphragm and defects associated with nitrofen-induced CDH. J Appl Physiol 2000;89:(6): Kluth D, Keijzer R, Hertl M, Tibboel D. Embryology of congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg 1996;5:(4): Skari H, Bjornland K, Haugen G, Egeland T, Emblem R. Congenital diaphragmatic hernia: a meta-analysis of mortality factors. J Pediatr Surg 2000;35:(8): Paek BW, Coakley FV, Lu Y, Filly RA, Lopoo JB, Qayyum A, et al. Congenital diaphragmatic hernia: prenatal evaluation with MR lung volumetry--preliminary experience. Radiology 2001;220:(1): de Buys Roessingh AS, Dinh-Xuan AT. Congenital diaphragmatic hernia: current status and review of the literature. Eur J Pediatr 2009;168:(4): Prendergast M, Rafferty G, Davenport M, Persico N, Jani J, Nicolaides K, et al. Three-dimensional ultrasound fetal lung volumes and infant respiratory outcome: a prospective observational study. BJOG 2011;118:(5): Gauden AJ, Phal PM, Drummond KJ. MRI safety: nephrogenic systemic fibrosis and other risks. J Clin Neurosci 2010;17:(9): Trop I, Levine D. Normal fetal anatomy as visualized with fast magnetic resonance imaging. Top Magn Reson Imaging 2001;12:(1): Coakley FV, Glenn OA, Qayyum A, Barkovich AJ, Goldstein R, Filly RA. Fetal MRI: a developing technique for the developing patient. AJR Am J Roentgenol 2004;182:(1): Quinn TM, Hubbard AM, Adzick NS. Prenatal magnetic resonance imaging enhances fetal diagnosis. J Pediatr Surg 1998;33:(4): Williams G, Coakley FV, Qayyum A, Farmer DL, Joe BN, Filly RA. Fetal relative lung volume: quantification by using prenatal MR imaging lung volumetry. Radiology 2004;233:(2): Suita S, Taguchi T, Yamanouchi T, Masumoto K, Ogita K, Nakamura M, et al. Fetal stabilization for antenatally diagnosed diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1999;34:(11): Tanigaki S, Miyakoshi K, Tanaka M, Hattori Y, Matsumoto T, Ueno K, et al. Pulmonary hypoplasia: prediction with use of ratio of MR imaging-measured fetal lung volume to US-estimated fetal body weight. Radiology 2004;232:(3): Skari H, Bjornland K, Haugen G, Egeland T, Emblem R. Congenital diaphragmatic hernia: a meta-analysis of mortality factors. Journal of pediatric surgery 2000;35:(8): Cortes RA, Farmer DL. Recent advances in fetal surgery. Semin Perinatol 2004;28:(3): Flake AW, Crombleholme TM, Johnson MP, Howell LJ, Adzick NS. Treatment of severe congenital diaphragmatic hernia by fetal tracheal occlusion: clinical experience with fifteen cases. Am J Obstet Gynecol 2000;183:(5): Harrison MR, Keller RL, Hawgood SB, Kitterman JA, Sandberg PL, Farmer DL, et al. A randomized trial of fetal endoscopic tracheal occlusion for severe fetal congenital diaphragmatic hernia. N Engl J Med 2003;349:(20): Menon P, Rao KL. Current status of fetal surgery. Indian J Pediatr 2005;72:(5):