Psicologia Baseada em Evidências: conceito e aplicações. Gabriela Andrade da Silva Emma Otta

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1 Psicologia Baseada em Evidências: conceito e aplicações Gabriela Andrade da Silva Emma Otta

2 Tópicos A. Introdução B. Etapas da prática baseada em evidências 1. Formulação de perguntas 2. Busca da melhor evidência científica disponível 3. Avaliação da qualidade da evidência disponível 4. Integração de resultados de diferentes pesquisas 5. Tomada de decisão C. Mitos e equívocos sobre revisões sistemáticas D. Aplicações de revisões sistemáticas e metanálises E. Conclusões

3 A. Introdução

4 Tomada de decisão na prática profissional: Decisão Como escolher o caminho mais adequado em termos de... Eficiência da intervenção Efeitos colaterais Preferências e crenças do cliente Alocação de recursos Etc.

5 Algumas perguntas... Sofrer violência (física, emocional, sexual) durante a gestação é um fator de risco para ter um bebê com baixo peso? Os profissionais de saúde deveriam rastrear mulheres em relação a violência doméstica? Qual é a prevalência de violência contra o idoso?

6 Algumas perguntas... Psicoterapia individual de abordagem psicodinâmica é efetiva para o tratamento de pessoas com esquizofrenia e outros transtornos mentais graves? Psicoterapia psicanalítica de longa duração é efetiva para reduzir sintomas de patologias e para alterar traços de personalidade? Para transtorno depressivo, o que é mais efetivo? Terapia interpessoal ou placebo? Terapia interpessoal + medicação ou só medicação? Terapia interpessoal ou terapia cognitivo comportamental?

7 Algumas fontes de informação Experiência profissional pessoal Livros didáticos Conselhos de colegas mais experientes Relato de caso Resultados de estudos científicos

8 Psicologia Baseada em Evidências A Psicologia Baseada em Evidências é uma ferramenta metodológica mediante a qual se pretende modificar o modo de trabalho do profissional de psicologia, de forma que leve em consideração, em suas decisões cotidianas, as melhores evidências ou provas científicas sobre um determinado problema. Sanchez-Meca e Botella (2010)

9 Psicologia Baseada em Evidências Contexto Evidências Decisão A Prática da Psicologia Baseada em Evidências é a integração da melhor evidência de pesquisa disponível com a experiência clínica, no contexto das características do paciente, de sua cultura e suas preferências. Experiência APA Statement, 2005

10 Prática Baseada em Evidências - Etapas 1. Formulação de perguntas 2. Busca da melhor evidência científica disponível 3. Avaliação da qualidade da evidência disponível 4. Integração de resultados de diferentes pesquisas 5. Tomada de decisão a partir de: Evidências científicas Experiência profissional Contexto cultural Características e preferências daqueles que serão alvos da intervenção

11 1. Formulação da pergunta de pesquisa

12 Formulação de pergunta Situação clínica: eficácia de uma intervenção P I C O Participantes Intervenção Controle (Comparação) Outcome (Desfecho) Pergunta de pesquisa Indicador clínico da modificação do paciente após intervenção

13 Exemplo fictício Terapia cognitivo-comportamental é um tratamento eficaz para bulimia em adolescentes de 11 a 18 anos? P I C O adolescentes de 11 a 18 anos terapia cognitivo comportamental grupo sem tratamento (fila de espera) melhora no quadro de bulimia (é preciso encontrar alguma definição operacional)

14 O'Callaghan (2010) Pesquisas sem intervenção Fumar na gestação é um preditor de dificuldades acadêmicas aos 14 anos de idade? Estudo de coorte longitudinal Participantes Crianças acompanhadas desde que nasceram até os 14 anos de idade Controle Mães fumaram durante a gestação Mães fumaram antes e/ou depois da gestação, mas não durante Mães nunca fumaram Desfecho Desempenho em inglês, ciências e matemática aos 14 anos de idade

15 2. Busca da melhor evidência disponível

16 Busca da melhor evidência disponível Elaboração de estratégias de busca Uso das bases de dados eletrônicas

17 3. Avaliação da qualidade da evidência disponível

18 Avaliação da qualidade da evidência Qual é a melhor evidência? Depende de: contexto (pergunta de pesquisa) qualidade dos estudos QUESTÕES: Que campo ampliado de pesquisa o estudo abrange? O delineamento do estudo foi adequado a essa questão? A qualidade do estudo é adequada?

19 Campos ampliados de pesquisa e delineamento Diagnóstico Rastreamento Psicometria Confiabilidade de um instrumento de diagnóstico. Teste de instrumentos que podem ser aplicados a grandes populações, ou para detectar a doença em um estágio pré-sintomático. Mensuração de atitudes, crenças, preferências, características de personalidade Estudo transversal Seleção da amostra Levantamentos, exames, testes, prontuários, etc.

20 Campos ampliados de pesquisa e delineamento Causalidade Investigação de relação de causa e efeito entre dois eventos (ex.: um suposto agente prejudicial e uma determinada doença) Estudo de coorte longitudinal Seleção de amostra Acompanhamento ao longo do tempo Desfecho Estudo casocontrole Seleção de amostra Emparelhamento Levantame ntos, exames, testes, etc.

21 Exemplo coorte longitudinal: Projeto Ipê Objetivo: identificar fatores de risco para depressão pósparto e seus efeitos para a interação mãe-bebê e o desenvolvimento infantil Gestação 2 meses 8 meses 24 meses Parto 4 meses 12 meses 36 meses Deprimidas Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (28%) Não deprimidas (72%)

22 Exemplo caso-controle: transtorno mental e dependência de cocaína Lopes e Coutinho (1999) Objetivo: avaliar o papel dos transtornos mentais, dependência de álcool e história de tentativas de suicídio, no risco de desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína Seleção de amostra Avaliação Emparelhamento Usuários de drogas N = 104 Preenchem critérios DSM para abuso/dependência de drogas

23 Exemplo caso-controle: transtorno mental e dependência de cocaína Lopes e Coutinho (1999) Objetivo: avaliar o papel dos transtornos mentais, dependência de álcool e história de tentativas de suicídio, no risco de desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína Seleção de amostra Avaliação Emparelhamento Amigo com perfil semelhante, que não use cocaína Não preenche critérios DSM para abuso/dependência de drogas Mesmo sexo Idade semelhante ( 1 ano)

24 Exemplo caso-controle: transtorno mental e dependência de cocaína Lopes e Coutinho (1999) Objetivo: avaliar o papel dos transtornos mentais, dependência de álcool e história de tentativas de suicídio, no risco de desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína Seleção de amostra Avaliação Emparelhamento Instrumento para avaliar histórico Composite International Diagnostic Interview (CIDI) Histórico de transtorno mental Histórico de abuso de álcool Histórico de tentativa de suicídio

25 Campos ampliados de pesquisa e delineamento Prognóstico Previsão do que pode acontecer a um participante a partir da detecção de uma doença. Estudo longitudinal Seleção de amostra Acompanhamento ao longo do tempo Desfecho

26 Campos ampliados de pesquisa e delineamento Tratamento Teste da eficácia de tratamentos medicamentosos, psicoterápicos ou outro tipo de intervenção Ensaio Clínico Aleatorizado Alocação aleatória de participantes em grupos Intervenção Desfecho

27 Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico Milrod et al (2007) Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais eficaz que treino de relaxamento aplicado. Geração de grupos aleatórios Avaliação (avaliador cego) Outras avaliações (avaliador cego) Alocação de participantes nos grupos Intervenção (psicoterapia) 1 psicanálise 2 psicanálise 3 treino de relaxamento 4 psicanálise 5 treino de relaxamento...

28 Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico Milrod et al (2007) Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais eficaz que treino de relaxamento aplicado. Geração de grupos aleatórios Avaliação (avaliador cego) Outras avaliações (avaliador cego) Alocação de participantes nos grupos N = 49 Intervenção (psicoterapia) Participantes com transtorno do pânico, anos Grupo psicanálise N = 26 Grupo treino de relaxamento N = 23

29 Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico Milrod et al (2007) Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais eficaz que treino de relaxamento aplicado. Geração de grupos aleatórios Avaliação (avaliador cego) Outras avaliações (avaliador cego) Alocação de participantes nos grupos Intervenção (psicoterapia)

30 Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico Milrod et al (2007) Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais eficaz que treino de relaxamento aplicado. Geração de grupos aleatórios Avaliação (avaliador cego) Novas avaliações (avaliador cego) Alocação de participantes nos grupos Intervenção (psicoterapia) Avaliador cego para alocação 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses

31 4. Integração dos resultados de diferentes pesquisas

32 Estudos primários e secundários Estudos primários Experimento Realização de procedimentos em ambientes artificiais, controlados. Ensaio clínico Realização de intervenção e acompanhamento dos participantes. Levantamento Mensuração de algo em uma amostra de participantes. Estudos secundários Revisões Revisão narrativa Revisão sistemática Metanálise Outros Diretrizes, análises de decisão, análises econômicas,...

33 Revisões de literatura Cook, Mulrow e Haynes (1997) Diferença entre revisão sistemática e revisão narrativa é o quanto são empregados métodos científicos para evitar vieses. Revisão narrativa Não explicita métodos sistemáticos de busca, seleção e análise Apresenta conceitos gerais Seleciona estudos mais convenientes Todos os estudos têm o mesmo peso Método obscuro para chegar à conclusão Revisão sistemática Estudo científico da literatura Pergunta específica Planejamento Busca abrangente Critérios de inclusão a priori Análise de qualidade dos estudos Todo o procedimento deve estar explícito no artigo de revisão

34 Schimidt, Piccoloto e Müller (2005) Revisão narrativa

35 Revisão sistemática sem metanálise Pereira e Lovisi (2007) Busca sistemática

36 Revisão sistemática sem metanálise Pereira e Lovisi (2007) Resultados organizados de forma sistemática:

37 Revisão sistemática sem metanálise Pereira e Lovisi (2007) Descrição qualitativa dos resultados

38 Revisão sistemática com metanálise O Hara e Swain (1996) Seleção de estudos a partir de critérios de inclusão definidos a priori Uso de métodos estatísticos para sintetizar os resultados

39 Metanálise: gerando novas conclusões Luiz (2002)

40 Melhor evidência disponível Exemplos de quadros hierárquicos de níveis de evidência Sanchez-Meca e Botella (2010) Greenhalgh (2008) 1 Revisões sistemáticas e metanálises 2 Ensaios clínicos aleatórios com resultados definitivos (avaliar intervalo de confiança) 3 Ensaios clínicos aleatórios com resultados não definitivos (avaliar intervalo de confiança) 4 Estudos de coorte 5 Estudos de caso-controle 6 Estudos transversais 7 Relatos de casos

41 5. Tomada de decisão

42 Tomada de decisão Evidências científicas Contexto cultural Decisão Experiência profissional Características e preferências dos alvos da intervenção

43 C. Mitos e equívocos sobre revisões sistemáticas

44 Mitos e equívocos Petticrew (2001) Revisões sistemáticas (RS) são o mesmo que as revisões tradicionais, mas são maiores A decisão sobre delineamento é do revisor. RS deve incluir o delineamento mais adequado para responder à pergunta de pesquisa. Até mesmo estudos qualitativos podem ser incluídos em uma RS. RS é uma forma de testar hipóteses, que pode ser usada em qualquer ciência: agricultura, marketing, arqueologia, astronomia, biologia, química, educação, entomologia, direito, psicologia, etc. Revisões sistemáticas incluem apenas ensaios clínicos aleatórios

45 Mitos e equívocos Petticrew (2001) Revisões sistemáticas requerem a aplicação de um modelo biomédico de saúde Há diferenças metodológicas Usam-se estratégias para evitar ou diminuir viéses nas RS RS podem ser menores que revisões narrativas (critérios de inclusão mais rígidos) RS são formas de direcionar políticas públicas, decisões a respeito de tratamento, aumentar a compreensão de determinadas problemáticas... Revisões sistemáticas não têm relevância para o mundo real

46 Mitos e equívocos Petticrew (2001) Revisões sistemáticas necessariamente envolvem uma síntese estatística 2 tipos de RS: qualitativa e quantitativa (metanálise). Síntese estatística deve ser feita apenas quando os dados são homogêneos em termos de metodologia de qualidade. Opinião do especialista é importante para localizar e interpretar as evidências. Nem todos os que trabalham na RS são especialistas. Usuários potenciais da RS podem estar envolvidos no trabalho de revisão. Revisões sistemáticas devem ser feitas por especialistas

47 Mitos e equívocos Petticrew (2001) Revisões sistemáticas podem ser feitas sem o auxílio de um bibliotecário ou especialista em localização de informações O auxílio do bibliotecário é importante para tornar as pesquisas mais sensíveis, mais específicas e mais rápidas. A RS requer habilidades no delineamento das estratégias de busca. RS nem sempre proporcionam respostas definitivas. RS frequentemente identificam necessidade de novos estudos primários. RS previnem a realização de estudos primários desnecessários. Revisões sistemáticas substituem estudos individuais de qualidade

48 D. Aplicações de revisões sistemáticas e metanálise

49 Psicologia clínica Dennis e Hodnett (2007). Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression. Objetivo Avaliar os efeitos de intervenções psicoterápicas e psicossociais comparadas ao tratamento usual na redução de sintomas de depressão pós-parto. 9 estudos (ensaios clínicos aleatorizados) Conclusões Intervenções psicológicas e psicossociais reduziram significativamente a DPP, tanto a curto prazo (imediatamente após tratamento) quanto a longo prazo (seguimento das mulheres após tratamento).

50 Psicologia escolar Lauer et al. (2006). Out-of-School-Time Programs: A Meta- Analysis of Effects for At-Risk Students. Objetivo Investigar o efeito de programas Out-of-School-Time no desempenho dos alunos em leitura e matemática 35 estudos Conclusões Out-of-School-Time Programs tiveram efeitos positivos pequenos, mas significantes estatisticamente. Efeitos se deram no desempenho em leitura e matemática. Programas com características específicas, como tutoria em leitura, tiveram efeitos maiores.

51 Psicologia do trabalho Mesmer-Magnus e DeChurch (2009). Information sharing and team performance: A meta-analysis. Objetivo Sintetizar pesquisas sobre compartilhamento de informações na equipe de trabalho 72 estudos ( participantes) Conclusões Três fatores melhoraram o compartilhamento de informações na equipe: demonstrabilidade da tarefa, estrutura da discussão e cooperação.

52 Algumas respostas...

53 Algumas respostas... Sofrer violência (física, emocional, sexual) durante a gestação é um fator de risco para ter um bebê com baixo peso? Murphy, Schei, Myhr e Du Mont (2001) SIM! Mulheres que relataram violência física, sexual ou psicológica durante a gestação tiveram maior probabilidade de dar à luz a um bebê com baixo peso do que mulheres que não sofreram violência nesse período (Odds ratio = 1,4, IC 95% de confiança = 1,1 1,8)

54 Algumas respostas... Os profissionais de saúde deveriam rastrear mulheres em relação a violência doméstica? Ramsay et al. (2002) Pontos favoráveis Rastreamento aumentou a identificação da violência por profissionais de saúde 43% a 85% das mulheres não se opõe ao rastreamento Pontos desfavoráveis A maioria dos profissionais de saúde é contrária ao rastreamento Há pouca evidência de que a intervenção para reduzir a violência é efetiva Conclusão: é prematuro instituir o rastreamento para violência doméstica contra a mulher nos serviços de saúde.

55 Algumas respostas... Qual é a prevalência de violência contra o idoso? Cooper, Selwood e Livingston (2008) População geral de idosos: >6% População de idosos em situação de vulnerabilidade: >25% relataram violência psicológica, 1% violência física Violência testemunhada pelo cuidador: >30%

56 Algumas respostas... Psicoterapia individual de abordagem psicodinâmica é efetiva para o tratamento de pessoas com esquizofrenia e outros transtornos mentais graves? Malmberg e Fenton (2003)? Não foram encontrados ensaios clínicos sobre eficácia da abordagem psicanalítica para esquizofrenia e outros transtornos graves. Se essa abordagem está sendo usada nesse contexto, é preciso realizar estudos sobre isso.

57 Algumas respostas... Terapia psicanalítica de longa duração é efetiva para reduzir sintomas de patologias e para alterar traços de personalidade? De Maat, de Jonghe, Schoevers e Dekker (2009) SIM! De maneira geral, a psicoterapia psicanalítica de longa duração foi eficaz para diversos transtornos. O efeito é melhor para redução de sintomas do que para alterar traços de personalidade.

58 Algumas respostas... Para transtorno depressivo, o que é mais efetivo? De Melo, Mari, Bacaltchuk, Verdereli e Neugebauer (2005) Terapia interpessoal ou placebo? Terapia interpessoal. Terapia interpessoal + medicação ou só medicação? Sem diferença significativa. Terapia interpessoal ou terapia cognitivo comportamental? Terapia interpessoal.

59 E. Considerações

60 Considerações A prática baseada em evidências pode ser aplicada em qualquer área de estudo dentro da psicologia. Devem ser encorajadas revisões sistemáticas de literatura (com ou sem metanálise), pois ajudam a sintetizar o conhecimento sobre um determinado tema. Isso beneficia os pesquisadores, mas, principalmente, os profissionais dedicados à aplicação do conhecimento e as pessoas que serão alvo dessa intervenção (clientes, alunos, trabalhadores de empresas, etc.). É importante haver divulgação da psicologia baseada em evidências e treinamento dos profissionais. O livre acesso às bases de dados eletrônicas deve ser ampliado.

61 Referências bibliográficas

62 Referências bibliográficas Cook, D. J., Mulrow, C. D., & Haynes, R. B. (1997). Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med. 126: Cooper, C., Selwood, A., & Livingston, G. (2008). The prevalence of elder abuse and neglect: A systematic review. Age and Ageing, 37: De Maat, S., de Jonghe, F., Schoevers, R., Dekker, J (2009). The Effectiveness of Long-Term Psychoanalytic Therapy: A Systematic Review of Empirical Studies. Harvard Review of Psychiatry,17, 1, De Mello, M. F., de Jesus, M. J., Bacaltchuk, J., Verdeli, H., & Neugebauer, R. (2005). A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 255: Dennis, C. L. & Hodnett, E. D. (2007). Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression. Cochrane Database of Syst. Rev.: CD

63 Referências bibliográficas Greenhalgh, T. (2008). Como ler artigos científicos: Fundamentos da medicina baseada em evidências. (Ananyr Porto Fajardo, trad.). Porto Alegre: Artmed. Lauer et al. (2006). Out-of-School-Time Programs: A Meta-Analysis of Effects for At-Risk Students. Review of Educational Research, 76, Lopes, C. S. e Coutinho, E. S. F. (1999). Transtornos mentais como fatores de risco para o desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína: estudo caso-controle. Rev. Saúde Pública, 33(5): Luiz, A. J. B. (2002). Meta-análise: definição, aplicações e sinergia com dados espaciais. Cadernos de Ciência & Tecnologia, 19(3): Malmberg, L., & Fenton, M. (2003). Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software.

64 Referências bibliográficas Mesmer-Magnus e DeChurch (2009). Information sharing and team performance: A meta-analysis. Journal of Applied Psychology, 94, 2, Milrod et al (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry 164(2): Murphy, C. C., Schei, B., Myhr, T. L., & Du Mont, J. (2001). Abuse: A risk factor for low birth weight? A systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 164(11): O'Callaghan, F. V. O. et al (2010). Is smoking in pregnancy an independent predictor of academic difficulties at 14 years of age? A birth cohort study. Early Human Development 86: O'Hara, M. W., & Swain, A. M. (1996) Rates and risk of postpartum depression a meta-analysis. Int Rev Psychiatry. 8:

65 Referências bibliográficas Pereira, P. K. e Lovisi, G. M. (2008). Prevalência da depressão gestacional e fatores associados. Rev Psiq Clín. 35(4): Petticrew, M. (2001). Systematic reviews from astronomy to zoology: myths and misconceptions. British Medical Journal, 322: Ramsay, J., Richardson, J., Carter, Y. H., Davidson, L. L., & Feder, G. (2002). Should health professionals screen women for domestic violence? Systematic review. British Medical Journal, 325: Sanchez-Meca, J. & Botella, J. (2010). Revisiones sistemáticas y metaanálisis: herramientas para la práctica profesional. Papeles del Psicólogo, 31(1): Schimidt, E. B., Piccoloto, N. M. e Müller, M. C. (2005). Depressão pósparto: fatores de risco e repercussão no desenvolvimento infantil. Psico-USF 10(1):61-68.