Modelação Geométrica e Computacional do Ouvido Médio Análise de Casos. Mestrado em Engenharia Biomédica. Trabalhos Práticos

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1 Mestrado em Engenharia Biomédica Trabalhos Práticos Julho de 2007 Lara Marlene Fernandes Quintela Modelação Geométrica e Computacional do Ouvido Médio Análise de Casos

2 Modelação Geométrica e Computacional do Ouvido Médio Análise de Casos Por: Lara Marlene Fernandes Quintela Licenciada em Audiologia pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra (2005) Orientador: João Manuel R. S. Tavares Professor Auxiliar da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto, Departamento de Engenharia Mecânica e Gestão Industrial Co-orientador: Renato M. Natal Jorge Professor Auxiliar da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto, Departamento de Engenharia Mecânica e Gestão Industrial Página 1 de 41

3 ÍNDICE I Introdução Introdução Objectivos do Projecto Estrutura do Relatório... 7 II Noções de Anátomo-Fisiologia do Ouvido Introdução Ouvido Externo Ouvido Médio Ouvido Interno Conclusão III Otosclerose: Descrição e Métodos de Diagnóstico Introdução Etiologia Epidemiologia Topografia Histopatologia Fisiopatologia Clínica Conclusão IV Reabilitação Cirúrgica do Ouvido Médio: Cirurgia da Otosclerose Introdução Técnica Cirúrgica Estapedotomia Estapedectomia Conclusão V Estudos Biomecânicos do Ouvido Médio Introdução Estudos Biomecânicos Conclusão VI Conclusões e Trabalho Futuro Conclusões Trabalho Futuro Bibliografia Página 2 de 41

4 I Introdução Página 3 de 41

5 1.1 Introdução O ouvido, tal como é conhecido do ponto de vista anatómico, inclui três compartimentos que interagem com funções diferentes mas complementares no fenómeno da audição. Eles são o ouvido externo, o ouvido médio e o ouvido interno, [PENHA, 1998]. O ouvido funciona como um transdutor que está ligado ao Sistema Nervoso Central (SNC) através do VIII par craniano e que converte a energia mecânica da onda sonora de entrada em energia eléctrica para a sua posterior transmissão ao cérebro. Neste contexto, é similar a um microfone, convertendo as oscilações mecânicas de uma onda sonora em sinais eléctricos. O sistema auditivo comporta assim complexos fenómenos, entre eles o biomecânico. Problemas no normal funcionamento do ouvido podem ter como consequência uma deficiência auditiva. A surdez é um dos sintomas ou síndromas mais distribuídos por todo o mundo, atingindo todas as idades, dos recém-nascidos aos mais velhos, todas as raças, os dois sexos e tem uma enorme repercussão no ponto de vista da linguagem e comunicação familiar, cultural, profissional, afectivo e psicológico, com causas muito e cada vez mais diversificadas, [RUAH, 2002]. Podemos classificar a surdez em tipo e em grau. No que se refere à classificação por tipo, podemos distinguir: - Hipoacúsia de Condução ou Transmissão; - Hipoacúsia Sensorineural (Neurossensorial) ou de Percepção; - Hipoacúsia Mista; - Hipoacúsia Central; - Hipoacúsia Não Orgânica. A hipoacúsia de condução é, em si, a tradução de alguma patologia dos ouvidos externo e médio, tais como exostoses obliterativas, otites seromucosas ou serosas, rolhões epidérmicos, cerúmen, corpos estranhos, perfurações timpânicas, malformações da cadeia tímpano-ossicular, otosclerose, etc. Assim, neste caso está em questão uma alteração do funcionamento do sistema tímpano-ossicular, não havendo envolvimento do órgão receptor ou coclear. Por outro lado, a hipoacúsia sensorineural está relacionada com problemas ao nível do ouvido interno e nervo auditivo. A hipoacúsia mista é uma hipoacúsia em que, tal como a designação sugere, combina as características da hipoacúsia de condução às características da hipoacúsia sensorineural; A hipoacúsia central corresponde a deficits de Página 4 de 41

6 processamento central que não são atribuídos nem ao mecanismo periférico da audição nem ao intelecto. A hipoacúsia não orgânica constitui um tipo de hipoacúsia em que a pessoa em causa refere ter uma perda de audição mas os seus limiares tonais e/ou o seu comportamento não coincidem com a queixa reportada, [GELFAND, 1996]. Existem várias classificações relativas ao grau de hipoacúsia. Contudo, a mais utilizada a nível europeu é a proveniente da recomendação do BIAP Bureau International d Audiophonologie. Em traços gerais, o seu cálculo é realizado a partir da perda média nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, sendo a sua classificação obtida da seguinte forma: Hipoacúsia ligeira, db; Hipoacúsia de grau médio, db: 1º Grau: 41 db-55 db; 2º Grau: 56 db -70 db; Hipoacúsia de grau severo, db: 1º Grau: 71 db -80 db; 2º Grau: 81 db -90 db; Hipoacúsia de grau profundo, db: 1º Grau: 91 db -100 db; 2º Grau: 101 db -110 db; 3º Grau: 111 db -119 db; Cofose, 120 db. A Semiologia constitui o estudo dos sinais e sintomas de uma entidade nosológica que permitem ao clínico determinar, através de interrogatório, observação e estudos específicos complementares, se uma doença é verdadeira em termos orgânicos ou psicológicos e quais as suas possíveis causas etiopatogénicas. Tal, de forma a se conseguir chegar às conclusões acima referidas, bem como quais os meios que se podem utilizar secundariamente para se chegar á identificação da doença. O estudo semiológico deve incluir a identificação do doente, história actual do órgão em causa e dos órgãos associados, história pregressa e familiar, hábitos e profissão. Terminada esta sequência, passar-se-á à observação do órgão em causa e dos órgãos correlacionados, e, em seguida, ao estudo complementar; nomeadamente, estudo funcional, imagiológico e laboratorial. Página 5 de 41

7 Esta investigação conduzirá, na maioria dos casos, a um diagnóstico exacto, à avaliação do prognóstico e à indicação terapêutica mais adequada, médica ou cirúrgica, [RUAH, 2002]. No caso da semiologia da surdez, o órgão em causa é o ouvido. Actualmente, o estudo imagiológico do ouvido tem enorme relevância no diagnóstico da patologia otológica e, inclusivamente, na surdez. Nomeadamente, passou a ser possível caracterizar melhor a patologia através de exame tomográfico, e ao descobrirse a tomografia computorizada (TC), esta técnica passou a ser indispensável na resolução desses problemas e na futura abordagem à base do crânio. 1.2 Objectivos do Projecto Será com base na informação obtida a partir de imagens de sistemas de Tomografia Computorizada que, durante o presente projecto, se desenvolverão técnicas e metodologias computacionais que permitam a modelação geométrica tridimensional (3D) do ouvido médio, bem como a sua modelação segundo princípios físicos. Assim, serão primeiramente consideradas técnicas de processamento e análise de imagem que permitirão a reconstrução geométrica 3D das estruturas anatómicas do ouvido médio a partir de imagens; nomeadamente, a partir de imagens de sistemas TC. De tal modo, serão consideradas técnicas para melhoramento de imagem, segmentação de estruturas representadas em imagens e de reconstrução 3D das estruturas segmentadas. Posteriormente, serão consideradas metodologias para a obtenção de malhas geométricas 3D adequadas para sistemas de modelação física, por intermédio da utilização de sistemas de elementos finitos, a partir das geometrias previamente reconstruídas. Assim, entre outras, serão consideradas técnicas para simplificação e suavização de malhas poligonais. Na fase seguinte, serão consideradas metodologias para modelação computacional, segundo princípios físicos, das estruturas previamente reconstruídas, recorrendo-se a sistemas de elementos finitos. As metodologias consideradas serão aplicadas no estudo e análise de casos de clínicos reais; assim, serão considerados casos de pacientes sem patologias, pacientes com patologias ao nível do ouvido médio (Otosclerose) e, se possível, pacientes com dispositivos protésicos interiores pós Estapedectomia/Estapedotomia cirurgias da Otosclerose, com o objectivo de remoção dos focos de otosclerose, substituindo o estribo (3ºossículo do ouvido médio) por uma prótese que vai ligar a bigorna (2ºossículo do ouvido médio) à zona da janela oval, restabelecendo desta forma a transmissão sonora Página 6 de 41

8 entre a cadeia ossicular e o ouvido interno. Desta forma, serão analisados vários factores no comportamento do ouvido médio, incluindo a influência da qualidade e da resolução das imagens utilizadas na reconstrução 3D, a modelação física adoptada, o efeito das próteses, etc. Resumidamente, com esta Dissertação pretende-se atingir os seguintes objectivos: 1) estudo detalhado da anatomia e do funcionamento do ouvido médio; 2) estudo e desenvolvimento de metodologias que permitam a modelação geométrica 3D do ouvido médio a partir de imagens médicas; 3) estudo e desenvolvimento de metodologias que permitam a modelação computacional do ouvido segundo princípios físicos a partir da sua geometria 3D; 4) aplicação das metodologias consideradas em vários casos experimentais reais; 5) aplicação das metodologias consideradas na análise do comportamento biomecânico das estruturas modeladas. 1.3 Estrutura do Relatório O presente relatório encontra-se dividido em seis capítulos, ao longo dos quais se abordam os conceitos básicos necessários à realização deste trabalho. No próximo capitulo, serão descritas noções de Anátomo-Fisiologia do ouvido, com ênfase na anatomia do ouvido médio, cuja patologia, em particular a Otosclerose e a sua reabilitação cirúrgica, será descrita nos capítulos seguintes. Estudos biomecânicos já realizados serão descritos no capítulo seguinte, com referência a trabalhos que constituem um enquadramento a este projecto e demonstram sua viabilidade. O presente relatório inclui ainda uma breve conclusão com indicação das perspectivas de trabalho futuro. Página 7 de 41

9 II Noções de Anátomo-Fisiologia do Ouvido Página 8 de 41

10 2.1 Introdução O ouvido, tal como é conhecido do ponto de vista anatómico, inclui três compartimentos que interagem com funções diferentes mas complementares no fenómeno da audição. Eles são o ouvido externo, o ouvido médio e o ouvido interno, [GELFAND, 1996]; este último, dividido em labirinto anterior e labirinto posterior, figura 1. Figura 1: Anatomia do Ouvido. Imagem de [Imagem 1, 2007]. 2.2 Ouvido Externo O ouvido externo é composto pelo pavilhão auricular e pelo canal auditivo externo (CAE). O pavilhão auricular é constituído por uma lâmina de cartilagem elástica, que se continua com a cartilagem do CAE, revestida por pericôndrio e coberta de pele. O canal auditivo externo tem a forma de um S aberto e dirigido para a frente e ligeiramente para baixo. Mede cerca de 25 milímetros e divide-se numa parte externa cartilagínea e uma parte interna óssea. A pele que reveste a parte cartilaginosa do canal contém pêlos e glândulas, [RUAH, 2002], figura 2. Página 9 de 41

11 Através do pavilhão auricular é possível distinguir a direcção da fonte sonora, isto porque o pavilhão amortece determinados componentes do som e amplifica outros, em função da localização da mesma. No entanto, o pavilhão auricular não desempenha qualquer função no reconhecimento do som no plano horizontal, [PENHA, 1998]. Pelo canal auditivo externo penetra o som vindo do exterior, o qual é conduzido até à membrana timpânica, possuindo o CAE uma ressonância natural próxima dos 3500Hz, o que provoca nesta frequência uma amplificação de cerca de 8 db, [PENHA, 1998]. (a) (b) Figura 2: Estruturas constituintes do ouvido externo (a) e constituição do pavilhão auricular (b). Imagens de [Vilela, 2007]. 2.3 Ouvido Médio O ouvido médio é um conjunto de espaços aéreos, ligados entre si e que se podem dividir em: 1) Trompa de Eustáquio, 2) cavidade do ouvido médio e 3) cavidade mastoideia. A Trompa de Eustáquio é uma estrutura tubular que vai da nasofaringe à parede anterior da caixa do tímpano. A trompa encontra-se habitualmente encerrada e abre-se durante a deglutição, o bocejo ou o espirro. O músculo responsável pela abertura da trompa é o músculo tensor do véu do palato, [PENHA, 1998]. A cavidade do ouvido médio é uma caixa que tem seis paredes e contém os três ossículos com os seus ligamentos, tendões e músculos, e é coberta por uma túnica mucosa do tipo respiratório na vizinhança da abertura da trompa e pavimentoso nas outras porções. Página 10 de 41

12 A cavidade divide-se em três andares: o epitímpano ou ático, que corresponde à região da caixa acima do nível do tímpano; o mesotímpano, que corresponde à região ao nível da membrana do tímpano e o hipotímpano situado abaixo do nível da membrana do tímpano. A cavidade mastoideia é composta por um grupo de espaços aéreos, as células mastoideias, que se encontram em continuidade umas com as outras em volta de uma célula maior designada por antro mastoideu [RUAH, 2002]. A membrana timpânica separa o CAE do ouvido médio, constituindo um marco anátomo-funcional importante. A referida membrana divide-se em duas porções: a superior, pars flácida ou membrana de Shrapnell e a pars tensa. O conjunto formado pelo tímpano e pelos ossículos (martelo, bigorna e estribo), normalmente designado por cadeia tímpano-ossicular, tem um papel preponderante na amplificação da pressão sonora, a qual vinda do exterior, atinge o tímpano e põe a vibrar a referida cadeia, figura 3. Figura 3: Ossículos do Ouvido Médio. Imagem de [Vilela, 2007]. Normalmente, o ouvido médio está cheio de ar, o qual entra nesta cavidade através da Trompa de Eustáquio que se abre nos movimentos faríngeos criando diferenças de pressão entre a nasofaringe e a caixa do tímpano. Suspensa no espaço do ouvido médio e parcialmente localizada na região epitimpânica, a cadeia ossicular constitui um sistema de condução e de amplificação da energia sonora captada pelo tímpano. Essa amplificação deve-se à concentração da mesma através da cadeia ossicular na pequena superfície da platina do estribo, dezassete vezes Página 11 de 41

13 mais pequena em área que a membrana timpânica. Por outro lado, a cadeia ossicular constitui um sistema de alavanca que implica um aumento de 130% na energia sonora que atravessa, o que equivale, multiplicando pela diferença de áreas, 17 vezes, entre o tímpano e o estribo, deve-se ainda referir que a mesma energia sonora é amplificada cerca de vinte e duas vezes. Mas, esta amplificação é compensada pela perda de energia sofrida pela passagem de um meio gasoso, o ar, para um meio líquido, a perilinfa do ouvido interno, [GELFAND, 1996]. No ouvido médio há ainda com função importante na fisiologia da audição, a acção dos músculos ossiculares; ou seja, a acção dos músculos tensor do tímpano e do estribo. A sua acção é reflexa e bilateral, e pode ser desencadeada quer por um estímulo acústico quer por uma estimulação táctil ou eléctrica do ouvido externo ou da face. O músculo tensor do tímpano, inserido no colo do martelo, é enervado pelo trigémio, enquanto o músculo do estribo é enervado pelo nervo facial. A função destes músculos parece ser, para além da manutenção dos ossículos em posição adequada, a de proteger o ouvido interno da excessiva estimulação, [RUAH, 2002]. Todas as alterações funcionais que surjam no ouvido médio em consequência dos diversos tipos de patologia que o podem afectar, põem em causa a normal transmissão do impulso mecânico provocado pelo som, sendo por isso a causa de uma perda auditiva do tipo condutivo ou de transmissão. Nesta última situação, o ouvido interno, mesmo que funcionalmente normal, receberá de uma forma muito atenuada os impulsos sonoros provenientes do meio ambiente, [PENHA, 1998]. 2.4 Ouvido Interno O ouvido interno é uma estrutura complexa localizada na região interna da porção petrosa do osso temporal. Devido à complexidade desta estrutura, frequentemente designase o ouvido interno por labirinto. O ouvido interno consiste num invólucro externo ósseo, o labirinto ósseo, no interior do qual se encontra o labirinto membranoso. O labirinto ósseo pode ser dividido em três secções principais: os canais semicirculares (superior, lateral e inferior), o vestíbulo e a cóclea. As duas primeiras secções são responsáveis pela manutenção do equilíbrio, [BESS, 1998], figura.4. Página 12 de 41

14 Figura 4: Labirinto Ósseo. Imagem de [Guyton, 1981]. Nesta descrição do ouvido interno será dada especial ênfase à cóclea, pois é esta que contém o órgão sensorial da audição. 1- escala ou rampa média ou coclear 2- escala ou rampa vestibular 3- escala ou rampa timpânica 4- gânglio espiral 5- nervo coclear (partindo da membrana basilar) (a) (b) Figura 5: Constituição da cóclea (a) e espiras da cóclea (b). Imagens de [Vilela, 2007]. A cóclea, que tem uma forma espiral de caracol, possui cerca de 2 ¾ espiras nos seres humanos, figura 5. A espira maior designa-se por espira basal; a menor, no topo da cóclea, designa-se por espira apical. Outros dois marcos anatómicos importantes do Página 13 de 41

15 ouvido interno são as janelas oval e redonda; a platina do estribo, o osso mais medial dos três ossículos do ouvido médio, está ligado à janela oval, [PORTMANN, 1993], figura 6. Figura 6: Janela oval e janela redonda. Imagem de [Guyton, 1981]. O canal espiral que percorre toda a estrutura óssea em forma de caracol é subdividido em três compartimentos. O compartimento localizado entre os outros dois é um corte transversal do labirinto membranoso que passa pelo labirinto ósseo. Os três compartimentos são preenchidos por líquido; o compartimento medial, designado por rampa média, contém no seu interior endolinfa e os dois compartimentos adjacentes, a rampa vestibular e a rampa timpânica, contêm um líquido diferente, a perilinfa. No apéx da cóclea há um pequeno orifício, o helicotrema, que conecta os dois compartimentos preenchidos por perilinfa, a rampa vestibular e a rampa timpânica, figura 7. Figura 7: Rampas timpânica, média e vestibular. Imagem de [Vilela, 2007]. A janela oval forma uma interface entre a cadeia ossicular do ouvido médio e a rampa vestibular preenchida com perilinfa. Quando a janela oval vibra, como consequência da vibração da cadeia ossicular, forma-se uma onda dentro da rampa vestibular. Devido ao facto de os compartimentos preenchidos com líquido se encontrarem vedados dentro do labirinto ósseo, o deslocamento para dentro dos líquidos cocleares na janela oval deve ser compensado por um deslocamento para fora noutro local. Isto é obtido através da janela redonda, que comunica directamente com a rampa timpânica. Quando a janela oval é Página 14 de 41

16 empurrada para dentro pelo estribo, a janela redonda é empurrada para fora pela pressão aumentada, [GELFAND, 1996]. Quando a platina do estribo oscila para a frente e para trás na janela oval provoca um movimento nos líquidos cocleares. Este movimento desloca a rampa média de forma semelhante a uma onda. Este padrão de deslocamento é normalmente simplificado, considerando-se apenas o movimento de uma das divisões da rampa média a membrana basilar. Contudo, o movimento descrito para a membrana basilar ocorre também na divisão oposta da rampa média a membrana de Reissner. A onda gerada ao longo da membrana basilar viaja da base até ao apéx. O padrão de deslocamento aumenta gradualmente em amplitude, à medida que vai da base em direcção ao apéx, até atingir um ponto máximo de deslocamento. Neste ponto, a amplitude de deslocamento decresce abruptamente. À medida que a frequência do estímulo aumenta, o pico do padrão de deslocamento movimenta-se numa direcção basal mais próxima da platina do estribo. Nas baixas frequências, praticamente toda a membrana sofre algum grau de deslocamento. À medida que a frequência do estímulo aumenta, uma região mais restrita da membrana basilar sofre um deslocamento. Em geral, para todas as frequências, excepto as baixas (50 Hz), o deslocamento máximo verificado no interior da cóclea está associado à frequência de um estímulo acústico. A frequência do estímulo acústico que chega ao tímpano e desloca a platina do estribo será analisada ou distinguida de sons de diferentes frequências pela localização do padrão de deslocamento ao longo da membrana basilar, [BESS, 1998]. Devido ao facto da onda de pressão criada dentro dos líquidos cocleares ter origem próxima da base da cóclea, na janela oval, pode pensar-se que este é o motivo pelo qual o padrão de deslocamento da onda viajante parece movimentar-se da base para o apéx. Pelo contrário, estudos com modelos do ouvido interno revelam que a fonte de vibração (janela oval) pode estar localizada em qualquer ponto da cóclea, inclusive no apéx, sem nenhum efeito no padrão de deslocamento da membrana basilar. A principal característica física do ouvido interno responsável pela direcção do avanço da onda viajante é o gradiente de rigidez da membrana basilar, sendo superior na base e diminuindo na direcção do apéx. A rigidez oferece a maior oposição ao deslocamento em vibrações de baixa frequência. Assim, a maior rigidez da membrana basilar na porção basal da cóclea opõe-se ao deslocamento quando estimulada por um som de baixa frequência, forçando a onda a viajar mais para cima na cóclea, em direcção ao apéx, para uma região com menor rigidez e menor oposição à vibração de baixa frequência, [BESS, 1998]. Página 15 de 41

17 O órgão sensorial da audição, o órgão de Corti, localiza-se sobre a membrana basilar. O referido órgão contém milhares de células receptoras sensoriais chamadas de células ciliadas. Cada célula ciliada possui vários cílios minúsculos que se projectam da parte superior da célula. Existem dois tipos de células ciliadas no órgão de Corti. As células ciliadas internas (CCI) compõem uma única fileira de receptores localizada mais próximo do modíolo ou porção óssea central da cóclea. Os cílios destas células são livres, ou seja, não entram em contacto com nenhuma outra estrutura. Aproximadamente 90-95% das fibras nervosas auditivas que conduzem as informações ao cérebro entram em contacto com as células ciliadas internas. As células ciliadas externas (CCE) existem em maior quantidade e, geralmente, encontram-se organizadas em três fileiras. Os cílios das células ciliadas externas encontram-se inseridos numa estrutura gelatinosa designada por membrana tectória, suspensa sobre a parte superior do órgão de Corti, [GELFAND, 1996]. O órgão de Corti é delimitado por duas membranas: a membrana basilar inferiormente e a membrana tectória superiormente, figura 8. (a) (b) Figura 8: Constituição do órgão de Corti(a), Imagem de [Guyton, 1981], e células ciliadas externas (b), Imagem de [Vilela, 2007]. Os pontos modiolares ou mediais da ligação destas duas membranas encontram-se deslocados; isto é, a membrana tectória está ligada a uma estrutura designada limbo espiral, localizado mais próximo do modíolo do que o ponto de ligação da membrana basilar, uma estrutura óssea designada lâmina espiral, [BESS, 1998]. Quando a membrana basilar é deslocada para cima (em direcção à rampa vestibular), os cílios das células ciliadas externas inseridas na membrana tectória são submetidos a uma força de deslocamento numa direcção radial. O deslocamento para baixo Página 16 de 41

18 desenvolve uma força de deslocamento radial na direcção oposta. Esta força de deslocamento é responsável por desencadear uma série de processos eléctricos e químicos dentro das células ciliadas. Por sua vez, este fenómeno conduz à activação das fibras do nervo auditivo que estão em contacto com a base da célula ciliada, [BESS, 1998]. Um elemento crítico na conversão dos movimentos mecânicos da membrana basilar em impulsos eléctricos no nervo auditivo é a função de transdução cumprida pelas células ciliadas externas e internas no órgão de Corti. As forças de deslocamento aplicadas aos cílios nas porções superiores destas células cilindras, em resposta à estimulação acústica, originam potenciais eléctricos. Desta forma, danos causados nas células ciliadas e a eliminação dos potenciais por estas produzidos, provocam uma diminuição da capacidade da cóclea em realizar uma análise da frequência dos sons e reduz a resposta sensorial para sons de intensidade baixa e moderada, [BESS, 1998]. O labirinto posterior (ou vestibular) é constituído pelos canais semicirculares e pelo vestíbulo, Figura 9. Na parte posterior do vestíbulo estão localizadas as cinco aberturas dos canais semicirculares, e na parte anterior, a abertura para o canal coclear. Os canais semicirculares não têm função auditiva, mas são importantes na manutenção do equilíbrio do corpo. São pequenos tubos circulares (três tubos em forma de semicírculo) que contêm líquido e estão colocados, respectivamente, em três planos espaciais (um horizontal e dois verticais) no labirinto posterior, em cada lado da cabeça. No término de cada canal semicircular existe a crista ampular. Essa estrutura contém cílios que se projectam de células ciliares semelhantes às maculares, [VILELA, 2007]. Entre os canais semicirculares e a cóclea está uma grande cavidade cheia de um líquido chamado perilinfa o vestíbulo. No interior dessa cavidade existem duas bolsas membranosas, contendo outro líquido a endolinfa: uma póstero-superior, o utrículo, e uma ântero-inferior, o sáculo. Tanto o utrículo quanto o sáculo contêm células sensoriais agrupadas em estruturas denominadas máculas. Células nervosas da base da mácula projectam cílios sobre uma massa gelatinosa na qual estão localizados minúsculos grânulos calcificados, semelhantes a pequenos grãos de areia os otólitos ou otocónias. O utrículo e o sáculo comunicam através dos ductos utricular e sacular, [VILELA, 2007]. O sistema vestibular é um dos conjuntos que concorrem para o processo do equilíbrio. Página 17 de 41

19 Figura 9: Labirinto ósseo. Imagem de [Netter, 2000] 2.5 Conclusão A função principal do ouvido externo e do médio é a de conduzir a energia acústica eficientemente até a cóclea, onde é convertida em impulsos, no nervo auditivo. As ondas sonoras entram pelo meato acústico externo, atingem a membrana timpânica e a fazem vibrar. Estas vibrações são transmitidas à bigorna e ao estribo pelo martelo. A platina do estribo, movendo-se para frente e para trás na janela oval, faz com que o fluido coclear se mova também. O deslocamento deste fluido produz alternadamente depressões e elevações da membrana basilar (onde estão localizadas as células ciliadas internas e externas). Vai chegar então ao centro auditivo do lobo temporal do córtex cerebral, através de vias como o núcleo coclear, oliva superior, leminisco lateral, colículo inferior e corpo geniculado medial. A percepção da direccionalidade do som ocorre através do processo de correlação cruzada entre os dois ouvidos. A diferença de tempo entre a chegada do som nos dois ouvidos fornece informação sobre a direcção de chegada, sendo necessário, por isso, manter os dois ouvidos sem perda de sensibilidade. O aparelho vestibular funciona para controlar a posição e o movimento do corpo no espaço. Os órgãos otolíticos auxiliam o equilíbrio postural pelo controlo do tónus muscular em todo o corpo. Página 18 de 41

20 III Otosclerose: Descrição e Métodos de Diagnóstico Página 19 de 41

21 3.1 Introdução A Otosclerose é uma doença caracterizada por osteodistrofia da cápsula ótica e consequente anquilose da platina do estribo na janela oval e, por vezes, posterior destruição dos elementos neurossensoriais da cóclea, [PENHA, 1998]. A lesão característica é um depósito ósseo com um padrão celular e fibrilar diferente. Os sítios de predilecção para a sua ocorrência são as janelas oval e redonda. O foco de otosclerose pode ser assintomático ou, se estiver na área de platina do estribo, provocar rigidez da cadeia ossicular e hipoacúsia de condução. Se o ouvido interno estiver envolvido, pode manifestar-se por hipoacúsia neurossensorial e alterações vestibulares. Na prática clínica, a otosclerose mais comum é a combinada que se caracteriza por uma perda auditiva de condução e sensorineural, [ADÓNIS, 2002]. Muitos otologistas europeus utilizam o termo otospongiose que se refere ao foco vascular activo, mas em Portugal, Reino Unido e E.U.A, utiliza-se o termo otosclerose que se refere ao estádio final da lesão, onde o osso é esclerótico, [ADÓNIS, 2002]. Ao longo deste capítulo serão abordadas a etiologia, epidemiologia, topografia, histopatologia, fisiopatologia e clínica características esta patologia, para melhor compreender-se os mecanismos inerentes à mesma. 3.2 Etiologia Pensa-se que a otosclerose é uma doença multifactorial, contribuindo vários factores para a mesma: Factores genéticos está associada uma transmissão hereditária autossómica dominante de penetrância incompleta e expressividade variável. Também parecem existir marcadores genéticos como o HLA-A9, HLA-11 e HLA-B13; Doenças metabólicas/factores endócrinos (gravidez); Doenças imunes; Doenças vasculares; Infecções (sarampo); Traumatismos; Anomalias do osso temporal. Página 20 de 41

22 Têm sido propostas várias teorias explicativas do desenvolvimento da otosclerose das quais a mais aceite é a enzimática, [PENHA, 1998]. Segundo esta, o processo começa num ou mais dos restos cartilagíneos embrionários que existem na camada endocondral da cápsula ótica, com a libertação de enzimas hidrolíticas e proteases que causam destruição celular e a invasão das diferentes porções da cóclea. Se o foco se localizar perto da articulação estapedovestibular, o processo de reconstrução óssea provoca fixação do estribo a consequente hipoacúsia de transmissão, [ADÓNIS, 2002]. 3.3 Epidemiologia Torna-se necessário distinguir a otosclerose clínica da histológica, sendo esta última cerca de 10 vezes mais comum. Na raça caucasiana, a Otosclerose histológica manifesta-se em 13% e a Otosclerose clínica em 2%. No que diz respeito à incidência racial, é mais frequente na raça caucasiana, sendo rara na raça negra e nos japoneses. Relativamente à incidência segundo o sexo, é mais frequente nas mulheres numa razão Mulher/Homem de 2:1. Quanto à idade de início da diminuição da acuidade auditiva, a otosclerose é uma doença caracteristicamente da população jovem, sendo a idade média de manifestação os 33 anos, muito rara antes dos 5 e pouco frequente após os 50. Existe ainda uma relação entre otosclerose e gravidez, sendo o risco de agravamento da perda auditiva durante a gravidez de 1 em cada 24 mulheres. Não parece existir relação entre o número de gravidezes e uma mais severa existência da doença, [ADÓNIS, 2002]. 3.4 Topografia No que diz respeito à topografia, 85% dos casos manifestam-se na janela oval, mais frequentemente a porção anterior e 30 a 50% na janela redonda. Existem ainda outras localizações, nomeadamente a cóclea, a porção posterior da janela oval, o canal auditivo interno, a platina do estribo, os canais semicirculares e o canal coclear. Página 21 de 41

23 2002]. Na maioria dos casos (70 a 80%) a topografia é uma doença bilateral, [ADÓNIS, 3.5 Histopatologia Um foco de otosclerose pode conter áreas em diferentes estádios de actividade. Estes estádios podem-se classificar em: Activo, Intermédio ou Inactivo. O estádio activo, também chamado otospongiose, é caracterizado por uma lesão muito vascularizada com tecido fibroso e um elevado número de células onde predominam histiócitos mononucleares, osteócitos e osteoclastos. Estas células contêm um elevado número de enzimas que são expelidas para o tecido circundante que as absorve. O termo otosclerose refere-se ao estádio final, inactivo, que consiste num osso altamente mineralizado. Os espaços vasculares diminuem e os osteoclastos desaparecem, podendo ainda existir osteócitos e osteoblastos nas zonas mais periféricas, [ADÓNIS, 2002]. Não há uma evolução pré-definida do estádio activo ao inactivo, podendo ambos ser observados num mesmo foco, estádio intermédio que fica quiescente ou que pode mesmo reactivar, [ADÓNIS, 2002]. Em [PENHA, 1998], são também consideradas três fases na evolução histopatológica da doença: fase osteóide - caracterizada por dilatação dos capilares dos canais de Havers, aparecimento dos osteoblastos e maior actividade dos osteoclastos, o que produz reabsorção óssea por erosão lacunar da cápsula óssea labiríntica; otoespongiose - a reabsorção óssea acentua-se e a rede óssea diminui de espessura produzindo um aspecto cribiforme, esponjoso e de natureza basófila; otosclerose - aposição de células ósseas nas paredes dos espaços medulares, que se vão estreitando cada vez mais, com consequente neoformação óssea de natureza acidófila que faz saliência em direcção à camada periostal da cápsula labiríntica. 3.6 Fisiopatologia A Otosclerose pode implicar uma hipoacúsia de transmissão devida à fixação da platina do estibordo na janela oval por um foco de otosclerose, mais frequentemente na Página 22 de 41

24 fissura antefenestra, estendendo-se progressivamente por via mucoperióstea. Num estádio precoce, há diminuição dos movimentos amplos do estribo com manutenção das vibrações. Com a progressão da doença, o bloqueio directo do estribo provoca também uma ausência de vibrações, estabelecendo-se uma ponte sónica e hipoacúsia de transmissão. Pode também verificar-se uma hipoacúsia neurossensorial, de origem coclear que coexiste frequentemente com hipoacúsia de transmissão (hipoacúsia mista). O seu mecanismo ainda é controverso, existindo várias teorias que o explicam: Invasão óssea da rampa timpânica da cóclea; Alterações circulatórias na cóclea como resultado de focos ósseos anormais; Lesão da cóclea por metabolismos tóxicos libertados pelo osso alterado. A Otosclerose coclear pura consiste numa otosclerose que não afecta a platina do estribo, provocando uma hipoacúsia neurossensorial sem componente de condução. Este tipo de otosclerose é excepcional. Relativamente à Otosclerose e alterações vestibulares, a presença de clínica vestibular varia de 24% a 35%; segundo alguns autores, e resulta da acção de enzimas tóxicas libertadas no labirinto vestibular [ADÓNIS, 2002]. 3.7 Clínica O diagnóstico de otosclerose pode ser suspeitado numa consulta perante um doente com antecedentes familiares da doença, com queixas de diminuição da acuidade auditiva e acufenos e que, à observação, apresenta tímpano normal, [ADÓNIS, 2002]. As principais manifestações clínicas são a hipoacúsia de transmissão ou mista, acufenos, e, mais raramente, vertigem, [ADÓNIS, 2002]. São então fundamentais ao diagnóstico a história clínica, a otoscopia, e a realização dos exames complementares de diagnóstico e terapêutica; nomeadamente, a Audiometria Tonal Simples e a Impedancimetria (Timpanograma e Reflexos Estapédicos). Relativamente aos exames radiológicos, estes assumem também extrema importância, sendo actualmente o exame de escolha a tomodensitomografia computorizada das cápsulas óticas, que, além de permitir fazer o diagnóstico de otosclerose coclear, é essencial na avaliação pré-operatória do doente. Página 23 de 41

25 3.8 Conclusão A Otosclerose é uma displasia óssea da cápsula ótica, caracterizada por fases alternadas de reabsorção e formação óssea, de etiologia multifactorial, destacando-se os factores genéticos e endócrinos. É mais frequente nas mulheres jovens, de raça caucasiana, podendo sofrer um agravamento durante a gravidez. É uma doença frequentemente bilateral, afectando caracteristicamente a porção anterior da janela oval. Podem identificar-se três estadios da doença: activo, intermédio e inactivo. As suas principais manifestações clínicas são a hipoacúsia de transmissão ou mista, acufenos e, mais raramente a vertigem. O diagnóstico baseia-se essencialmente na otoscopia, audiometria e impedancimetria. Página 24 de 41

26 IV Reabilitação Cirúrgica do Ouvido Médio: Cirurgia da Otosclerose Página 25 de 41

27 4.1 Introdução A Otosclerose é uma patologia do ouvido médio que se caracteriza pela existência de zonas de anquilose (focos de otosclerose) entre o estribo e a janela oval, como já referido anteriormente. Estes focos provocam uma deficiente mobilização do estribo e, consequentemente, uma alteração na normal transmissão sonora para o ouvido interno. Clinicamente, caracteriza-se por hipoacúsia (principalmente de transmissão ou mista), acufenos e, mais raramente, alterações do equilíbrio com uma otoscopia normal. O diagnóstico baseia-se na clínica e nos exames complementares de diagnóstico (audiograma tonal, timpanograma e reflexos estapédicos). A tomografia computorizada é um exame útil para a visualização dos focos de otosclerose e para a exclusão de outras patologias do ouvido médio, cujo diagnóstico diferencial seja premente, [ALVES, 2002]. As modalidades terapêuticas podem ser de três tipos: Tratamento Médico, que visa a inibição da enzimogénese, através da administração de fluoreto de sódio; Reabilitação Auditiva (próteses auditivas); Tratamento Cirúrgico, ver por exemplo [ADÓNIS, 2002]. O âmbito deste capítulo é o tratamento cirúrgico da otosclerose, cujo objectivo principal é o restabelecimento da transmissão sonora entre a cadeia ossicular e o ouvido interno, sendo, por isso, um acto cirúrgico exclusivamente para a reabilitação auditiva. No que diz respeito à selecção de doentes, situações em que coexista uma hipoacúsia com uma via óssea, do mesmo ouvido, com um limite para além dos 70 db em que, raramente, a cirurgia oferece algum benefício, podem condicionar a decisão cirúrgica; a idade parece não ser um factor determinante, estando descrita em doentes entre os 5/6 anos e os 80 anos de idade, [ALVES, 2002]. 4.2 Técnica Cirúrgica A cirurgia da Otosclerose tem, como objectivo, a remoção dos focos de otosclerose, substituindo o estribo por uma prótese que vai ligar a bigorna à zona da janela oval, restabelecendo desta forma a transmissão sonora entre a cadeia ossicular e o ouvido interno. Página 26 de 41

28 Este procedimento pode, de uma forma geral, fazer-se através da Estapedotomia ou da Estapedectomia, [ALVES, 2002]. A Estapedotomia implica a realização de uma perfuração limitada à zona central da platina, onde se coloca a prótese auditiva. Na Estapedectomia, procede-se à remoção de parte ou da totalidade da platina do estribo. Importa referir que a primeira fase da cirurgia é comum em ambos os procedimentos, até ao momento da preparação da prótese. Segue-se uma descrição sumária dos passos cirúrgicos: Anestesia do doente, que pode ser geral ou local dependendo da equipa cirúrgica e das características do doente; Colocação do doente para que, na otoscopia, a exposição do tímpano, especialmente do quadrante póstero-superior, seja a melhor possível; Desinfecção do pavilhão auricular, canal auditivo externo (CAE) e região circundante; Otoscopia sob visão microscópica, com limpeza do CAE. Nesta fase, deve terse sempre o cuidado de observar o tímpano na sua totalidade, antes de colocar o espéculo e o fixar definitivamente; Obter uma via de acesso, habitualmente através do CAE; pode, no entanto, haver situações em que as alterações anatómicas condicionem o acesso à caixa do tímpano e justifiquem uma abordagem retroauricular ou um alargamento do CAE; Remoção do pericôndrio na zona do trágus, prepará-lo e colocá-lo em local seguro (usado essencialmente na estapedectomia); Incisão endaural, habitualmente com uma forma circular, paralela ao bordo do tímpano e cerca de 8 mm acima deste. Há, no entanto, algumas variantes na forma desta incisão; Descolamento do retalho timpanomeatal e rebatimento do mesmo sobre o tímpano restante e a parede anterior do CAE; Exposição das estruturas da caixa do tímpano essenciais à cirurgia: janela oval, promontório, articulação incudoestapédica, canal de Falópio, tendão do músculo do estribo e sua inserção ao nível da pirâmide óssea. Por vezes, a exposição não é a mais correcta e há a necessidade de remover tecido ósseo (canalplastia) no quadrante póstero-superior para melhor exposição destas estruturas. A corda do tímpano deve ser preservada, sempre que possível, e colocada junto ao retalho. Página 27 de 41

29 - Medição do tamanho da prótese a utilizar, através dum medidor próprio, e preparação da prótese. Comercializam-se vários tipos de próteses, que variam no tipo de material de que são constituídas e na forma [ALVES, 2002] Estapedotomia Neste caso, podem ser destacados os seguintes procedimentos: Exposição do local para realização da perfuração da platina (através de um microperfurador ou por laser ); Introdução da prótese no orifício realizado e fixação à bigorna. Deve-se testar se a prótese está segura e no local adequado; Desarticulação da articulação incudoestapédica. Com avaliação da mobilidade do martelo e da bigorna; Cortar o tendão do músculo do estribo; Remover o estribo, cortando a crura posterior e a anterior; Verificação da mobilidade da cadeia ossicular com a prótese; Selar a zona da estapedotomia (com pericôndrio, sangue venoso ou Spongostan ); Rebater o retalho timpanomeatal para a sua posição original, colocando Spongostan sobre a incisão e sobre o tímpano para ajudar á sua cicatrização; Colocação de um tampão de Merocel para o ouvido (ear-wick ou pop-wick) e tapar o pavilhão auricular com um penso poroso tipo Meropore Estapedectomia Neste caso, podem ser destacados os seguintes procedimentos: Exposição correcta do local e realização do orifício de segurança da platina; Desarticulação da articulação incudoestapédica; Cortar o tendão do músculo do estribo; Fracturar os ramos do estribo no sentido contrário ao canal de Falópio e remoção do estribo; Remoção da platina (platinectomia); Página 28 de 41

30 Colocação de material de sustentação para a prótese sobre a janela oval (pericôndrio da cartilagem to trágus, spongostan ou veia); Colocação da prótese entre a bigorna e a janela oval, sobre este material de sustentação; Recolocação da corda do tímpano e rebatimento do retalho timpanomeatal para o local inicial e colocação de spongostan sobre a incisão e sobre o tímpano para auxiliar a cicatrização; Colocação de um tampão de Merocel para o ouvido (ear-wick ou pop-wick) e tapar o pavilhão auricular com um penso poroso tipo Meropore. Actualmente, a cirurgia da otosclerose através da Estapedotomia ou da Estapedectomia é um acto cirúrgico de reabilitação auditiva com excelentes resultados, estimando-se em cerca de 95% o sucesso cirúrgico. Naturalmente que os bons resultados se devem a uma correcta execução da técnica cirúrgica, mas também à preparação e selecção cuidadosa dos doentes, ao correcto acompanhamento do doente no pós-operatório no que respeita aos cuidados gerais, medicação a instituir e prevenção de possíveis complicações. 4.3 Conclusão Actualmente, a cirurgia da otosclerose através da estapedotomia ou da estapedectomia é um acto cirúrgico de reabilitação auditiva com excelentes resultados, estimando-se em cerca de 95% o sucesso cirúrgico. Naturalmente que os bons resultados se devem a uma correcta execução técnica da cirurgia, mas também à preparação e selecção cuidadosa dos doentes, ao correcto acompanhamento do doente no pós-operatório no que respeita aos cuidados gerais, medicação a instituir e prevenção de possíveis complicações. Página 29 de 41

31 V Estudos Biomecânicos do Ouvido Médio Página 30 de 41

32 5.1 Introdução O sistema auditivo comporta fenómenos complexos, entre eles o biomecânico. Várias investigações têm sido conduzidas ao longo dos anos, de forma a completar o conhecimento sobre o funcionamento do ouvido, em particular do ouvido médio e do seu comportamento biomecânico. O ouvido médio funciona como um sistema mecânico, em que ondas sonoras ao incidirem na membrana timpânica lhe provocam vibrações. Esta, por sua vez, transforma a energia acústica em mecânica, fazendo vibrar toda a cadeia ossicular até à cóclea, através da janela oval. 5.2 Estudos Biomecânicos Neste capítulo, são abordados os aspectos e conclusões obtidas a partir de alguns estudos biomecânicos do ouvido médio já identificados e que são baseados em diferentes procedimentos. Um estudo biomecânico do ouvido médio, baseado na construção de um modelo de elementos finitos [GENTIL, 2004], a geometria dos ossículos do ouvido médio (martelo, bigorna e estribo) e da membrana timpânica considerada foi feita com base na geometria e nas dimensões descritas em estudos previamente realizados, tendo sido recorrido ao programa SolidWorks para a sua modelação geométrica. No modelo apresentado neste estudo, não são incluídos os músculos (tensor do tímpano e estapediano), os ligamentos, bem como os tendões referentes ao ouvido médio. Com base no modelo geométrico apresentado, foi gerado, para cada ossículo, uma malha de elementos finitos do tipo tetraedros. O Método dos Elementos Finitos (MEF) é uma análise matemática que consiste na discretização de um meio contínuo em pequenos elementos mais simples, mantendo-se ao máximo as mesmas propriedades do meio original. Esses elementos são descritos por equações diferenciais e resolvidos por modelos matemáticos, para que sejam obtidos os resultados desejados. A origem do desenvolvimento deste recurso ocorreu no final do século XVIII. Entretanto, a sua enorme viabilização tornou-se possível com o advento dos computadores, facilitando a resolução de equações algébricas complexas e em elevado número [JUNIOR, 2006]. Página 31 de 41

33 O MEF pode ser utilizado em diversas áreas das ciências exactas e biológicas e, devido à sua grande aplicabilidade e eficiência, existem trabalhos com esta metodologia em diversas especialidades quando se deseja analisar, por exemplo em engenharia, cargas, tensões ou deslocamentos. Com o contínuo uso deste método, com as suas reconhecidas vantagens em relação a outros disponíveis, torna-se de suma importância o conhecimento da técnica para que sua utilização possa proporcionar benefícios concretos [JUNIOR, 2006]. Tratando-se de uma primeira abordagem, no estudo referido optaram por não considerar as articulações mecânicas entre os ossículos, pelo que no modelo estas ligações foram consideradas como ligações rígidas. O máximo deslocamento da membrana timpânica é menor que 1 μm, quando lhe é aplicada uma pressão sonora de 121 db som máximo tolerável ao ouvido humano [GENTIL, 2004]. As propriedades do material usadas no modelo físico adoptado no trabalho analisado foram baseadas em estudos prévios realizados, tendo sido considerados todos os ossículos com o mesmo coeficiente de Poisson (0.3) e o mesmo módulo de elasticidade (14.1 GPa). Neste estudo, admitiram ainda que o material tinha comportamento isotrópico. Relativamente às condições fronteira consideradas neste estudo biomecânico, estas incluíram o sulco da membrana timpânica e a platina do estribo. A membrana timpânica foi fixa em toda a sua periferia, simulando assim o sulco timpânico. A platina do estribo, também foi fixa na sua periferia, simulando deste modo o ligamento anular. No referido estudo, foi efectuada uma simulação correspondente à aplicação de uma pressão (sonora) uniforme correspondente a 90 db SPL. O nível de pressão sonora é dado por SPL=20x Log (p/po), em que p0 = 20 μpa, é a denominada pressão sonora de referência, correspondente ao limiar de audibilidade. Resultando assim a aplicação na membrana timpânica de uma pressão de Pa. Os resultados obtidos neste estudo para as condições de fronteira e carga descritos anteriormente foram os apresentados na Figura 10. Página 32 de 41

34 Figura 10: Distribuição do campo de deformação equivalente (duas vistas distintas). Imagens de [Gentil, 2004] Na figura 10, é visível a distribuição do campo de deformação equivalente (elástica). Como se pode verificar na referida figura, a deformação assume maiores valores na membrana timpânica, sendo muito reduzida no estribo, o que está de acordo com as condições fronteira consideradas. Também num estudo biomecânico do ouvido médio considerando as articulações entre os ossículos, foi efectuada a modelação do ouvido médio com base no Método dos Elementos Finitos [GENTIL, 2005]. Para o efeito, foi considerado para o conjunto de ossículos e membrana do tímpano correspondentes a um ouvido médio normal, um modelo sólido tridimensional aproximado. A discretização destes componentes foi realizada por intermédio de elementos finitos tetraédricos. A simulação foi realizada com base no programa ABAQUS, sendo utilizadas as propriedades mecânicas disponíveis na literatura. A ligação entre ossículos não foi considerada rígida, mas efectuada por contacto. Os resultados obtidos, para diferentes valores de pressão acústica sobre a membrana do tímpano, foram comparados com o modelo em que a ligação entre os ossículos era realizada rigidamente [GENTIL, 2004] previamente considerado nesta secção. Na Figura 11, apresenta-se a distribuição do campo de deslocamentos na direcção normal à membrana obtida neste estudo biomecânico. A análise do campo de deslocamentos na membrana permite constatar a semelhança de resultados nesse corpo, que corresponde aos maiores valores obtidos para os deslocamentos. Página 33 de 41

35 Figura 11: Campo de deslocamentos obtidos para os dois modelos: sem contacto (esquerda) e com contacto (direita). Imagens de [Gentil, 2005]. Contudo, ao efectuar uma verificação dos esforços normais suportados pelas cruras do estribo para a pressão aplicada, pode constatar-se diferenças significativas entre os dois modelos desenvolvidos por estes autores. No modelo rígido, uma das cruras encontra-se submetida à compressão, enquanto a outra é sujeita a tracção. Já no modelo em que a ligação entre os ossículos é modelada por intermédio de elementos de contacto, ambas as cruras se encontram sujeitas a esforços de compressão. Neste mesmo estudo foram ainda comparados os resultados obtidos para o comportamento mecânico do ouvido médio entre dois modelos distintos. Um, em que foi considerado que a ligação entre os ossículos se processa de um modo rígido, e outro, em que foi permitido que os ossículos pudessem deslizar entre eles por intermédio de elementos de contacto. Para a pressão aplicada sobre a membrana, a comparação dos resultados entre os dois modelos permitiu verificar algumas diferenças; nomeadamente, nas duas cruras do estribo, apresentado o modelo com contacto esforços normais de compressão em ambas. 5.2 Conclusão Vários estudos têm vindo a ser desenvolvidos sobre as propriedades biomecânicas do ouvido médio. Neste capítulo foram abordados alguns conceitos desenvolvidos e estudados em investigações relativas a esta temática, que constituirão uma base teórica para o trabalho a ser realizado futuramente, no âmbito desta Dissertação. Página 34 de 41