Produto: XMCOM - Construção. XMCOM - Montagem. XMOCT - Obras Civis Terminadas

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1 Proposta de Seguro Construção/Montagem N.º Mediador Cód. Prot. VC D. Com EC N. Cotação - % Produto: XMCOM - Construção Motivo Novo DATA DE ENTRADA Visto XMCOM - Montagem Alteração Data Aprovação N.º Apólice XMOCT - Obras Civis Terminadas Em caso de alteração, preencher apenas o número de apólice e os campos a alterar. 1 Nota: As zonas a tracejado são para preenchimento da Tranquilidade. - Preencha os espaços em letra de imprensa. - Assinale com um "x" os casos aplicáveis. TOMADOR DO SEGURO Se já é Cliente da TRANQUILIDADE, indique por favor um dos seguintes elementos Nº Cliente Nº Apólice Matrícula 1.1 Dados Obrigatório Nome Título/Sigla Nacionalidade Morada Nº Andar Cx. Postal Cidade Província Cliente Individual Profissão Município Data Nascimento Sexo M F Cliente Colectivo CAE Descrição Nº Empregados 1 a 4 5 a 9 10 a a a de 200 Telefone Telemóvel Fax 1.2 Dados Complementares De forma a podermos melhorar o serviço ao cliente, queira por favor preencher os seguintes dados: Contacto Preferencial: Agente Correio Fax Telefone Telemóvel Período Preferencial: Semana Fim de Semana Hora: 9/18 18/21 Nome de Contacto Cliente Individual BI/ C. Cidadão Passaporte Carta de Condução Nº Tipo Carta Data Carta Estado Civil: Solteiro União de Facto Casado Separado Divorciado Viúvo Nº Filhos Situação Profissional: Quadro Superior Técnico/Profissional de Nível Médio Técnico Especializado Administrativo Pessoal de Serviços/Vendedor Operário e Similar Doméstica Não Ativo (Estudante, Reformado, Desempregado) Outra, qual? Sector de Atividade: Agricultura/Pescas Transportes/Comunicações e Energia Administração Pública Banca/Seguros Hotelaria e Restauração Construção Educação, Saúde e Ação Social Indústria Comércio Outros Serviços Outra, qual? Habilitações Literárias: Ensino Básico (até 10.º ano) Ensino Secundário (12.º ano) Bacharelato/Licenciatura Pós Graduação/Mestrado/Doutoramento Cliente Colectivo Forma Jurídica: Comerciante Individual Soc. Unipessoal Soc. Por Quotas Soc. Anónima Outra, qual? Ano de Início Actividade 1.3 Qualidade em que efetua efectua o o Seguro Proprietário Empreiteiro Subempreiteiro Outra 2 DADOS DA APÓLICE 2.1 Início do Seguro 2.2 Duração do Seguro 2.3 Período de Construção/Montagem Data Hora Temporário Data Fim Data Início Data Fim Page 1 of 5

2 2.4 Pré-Montagem (Só Montagem) Meses O risco que pretende garantir está ou esteve seguro em qualquer outro Segurador? Sim Não Em caso afirmativo, a garantia dos referidos riscos foi suspensa ou anulada por falta de pagamento de prémios? Sim Não N.º Apólice A que taxa? Porque cessou o seguro? 2.5 Períodicidade de Pagamento Única 4 CO-SEGURO Pagamento total de sinistro? Sim Não Mediador comum? Sim Não T.G.: % Cód. Congénere Nome Apólice Congénere % Líder 5 LOCAL DO RISCO (Juntar Planta) 6 COBERTURAS COBERTURA BASE Obra/Montagem - Cód.Estatístico: Valor do Estaleiro DESCRIÇÃO CAPITAL SEGURO TAXA FRANQUIA(S) % % MÍNIMA MÁXIMA/FIXA COBERTURAS ADICIONAIS FACLTATIVAS CONSTRUÇÃO/MONTAGEM Actos de Vandalismo Consequências de Erro de Projecto Danos à Propriedade Adjacente Pertencente ao Dono da Obra Demolição e Remoção de Escombros Encargos com Fretes Aéreos Encargos por Horas Extraordinárias e Transportes em Via Rápida Maquinaria/Equipamentos Auxiliares de Construção - Cód. Estatístico: Fenómenos Sísmicos Actos Grevistas Honorários de Especialistas Manutenção Simples Período de meses Manutenção Completa Período de meses Responsabilidade Civil Responsabilidade Civil Cruzada SÓ CONSTRUÇÃO Utilização de Explosivos SÓ MONTAGEM Ensaios A Frio: de A Quente: de Garantia Risco de Fabricante a a Page 2 of 5

3 7 CREDOR / LOCADOR FINANCEIRO / FINANCIADOR Nome Título/Sigla Nacionalidade Morada Nº Andar Cx. Postal Cidade Província Município Data Nascimento Sexo M F Bi/ C.Cidadão Tipo de Cliente Individual Colectivo Telefone Telemóvel Fax N.º Contrato Locação/ Crédito Com termo em 8 DECRITIVO DA COBERTURA BASE DANOS CAUSADOS AOS BENS SEGUROS POR: Incêndio, Queda de Raio e Explosão Inundações e Alagamentos Tempestade, Temporais, Furacões e Ciclones Desmonoramento de Terras, Desprendimento de Rochas e Aluimentos Furto ou roubo Consequências de Mão-de-Obra Inadequada Consequências de Material Defeituoso Choque ou Impacto de Veículos Terrestres Queda de Aeronaves 9 QUESTIONÁRIO DE RESPOSTA OBRIGATÓRIA SITUAÇÃO, CARACTERÍSTICAS E DESCRIÇÃO CONSTRUÇÃO/ OBRA CIVIL TERMINADA Descrição Exacta da Obra (indicando o comprimentos, altura, profundidade, n.º de pisos, tipo e profundidade das fundações, qual o tipo de estrutura e quais os métodos de construção aplicados) Características do Local dos Trabalhos (Natureza dos terrenos, níveis freáticos, proximidade do mar, rios, exposição a intempéries, etc.) DOCUMENTAÇÃO A JUNTAR (todos os elementos e documentação fornecidos serão tratados como rigorosamente confidenciais): Contrato de Empreitada/Caderno de Encargos ou Memória Descritiva. Programa de execução dos trabalhos. Projectos (elementos essenciais). Orçamento detalhado. Outros elementos que julgue necessários para apreciação do seguro. MONTAGEM Se existirem equipamentos usados a montar, identifique-os. Se se tratar de máquinas, indique as suas principais características, tais como: nome do fabricante, o n.º de fabrico, o tipo, as dimensões, a capacidade, o peso, a pressão, a temperatura, o número de rotações por minuto. Se se tratar de uma instalação completa, refira os sectores que a compõem (fabrico, produção de energia, etc) e indique a natureza dos trabalhos de construção civil que devem eventualmente ser executados. Page 3 of 5

4 MONTAGEM (continuação) Indique qual o valor dos trabalhos de construção civil na empreitada global de Montagem: Os projectos, desenhos e materiais já foram postos à prova em instalações precedentes? Sim Não Trata-se de ampliação de uma fábrica em actividade? Sim Não Em caso afirmativo, a fábrica continuará em actividade durante o período de montagem? Sim Não Os trabalhos de construção civil encontram-se terminados? Sim Não Fundações. Qual o nível da escavação mais profunda? DOCUMENTAÇÃO A JUNTAR (todos os elementos e documentação fornecidos serão tratados como rigorosamente confidenciais): Plantas da situação topográfica do local da montagem e da localização das instalações dentro da área total. Plano das instalações considerando a implantação das máquinas nos diversos sectores fabris. Planificação da montagem que contenha o valor e a estimativa de duração da montagem de cada sector das instalações, separadamente. Mapas e/ou gráficos mencionando as condições meteorológicas e geológicas. Contrato de Empreitada/Caderno de Encargos ou Memória Descritiva. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES CONSTRUÇÃO/MONTAGEM/OBRA CIVIL TERMINADA Existe contiguidade perigosa? Sim Não Por explosão? Sim Não Por incêndio? Sim Não descreva-a: Sensibilidade sísmica da região: Natureza do subsolo: Rocha Cascalho Areia Terra Argilosa Aterro Outra Existem falhas geológicas nas proximidades? Sim Não Os cálculos estruturais baseiam-se nas normas anti-sísmicas vigentes? Sim Não Já se registaram terramotos na área de construção? Sim Não Indique qual a intensidade Condições meteorológicas: Estação das chuvas de a Risco de tempestade: Fraco Médio Elevado Existência de águas subterrâneas e a que profundidade: Exposição a cheias e inundações: Nome e distância do rio, lago ou mar mais próximo: Respectivos níveis: Nível mais baixo: Nível médio Nível máximo registado A que altitude se encontra o local do estaleiro? Existem propriedades de terceiros que possam ser afectadas pelos trabalhos que se pretendem segurar? Sim Não Quais e a que distância, respectivamente OUTRAS INFORMAÇÕES CONSTRUÇÃO/MONTAGEM RESPONSÁVEL Nome: PELO PROJECTO Morada: EMPREITEIRO e/ou Nome: CONSULTOR Morada: Experiência em trabalhos similares SUBEMPREITEIROS (se os houver) - Nomes, Moradas, trabalhos que executem e respectivos valores. Indicar se os mesmos ficam abrangidos pelo seguro e nesse caso incluir o valor das subempreitadas no montante a segurar Page 4 of 5

5 10 DESCRIÇÃO DAS MÁQUINAS A SEGURAR Características Principais das Máquinas (marca, modelo, capacidade e n.º de série/matrícula) Ano de Construção Valor de Substituição * Taxa Anual * Indicar o valor de substituição da máquina por uma ou outra nova, do mesmo tipo e capacidade (incluindo valor do transporte, despacho de alfândega e montagem). 11 OBSERVAÇÕES 12 DECLARAÇÃO PAGAMENTO DOS PRÉMIOS A cobertura dos riscos apenas se verifica a partir do momento em que é feito o pagamento do prémio de seguro ou fração, atingido então o contrato de seguro a sua plena eficácia. DECLARAÇÃO DE DADOS PESSOAIS ( AUTORIZAÇÕES ) 13 AUTORIZAÇÕES / DECLARAÇÃO DE DADOS PESSOAIS O Cliente/ Tomador do Seguro declara terem-lhe sido colocadas à disposição, no acto da celebração do contrato, as Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao Contrato de Seguro e prestadas todas as informações relevantes para a subscrição do mesmo, nomeadamente as suas principais características, âmbito das garantias e exclusões e demais esclarecimentos exigíveis nos termos previstos na legislação em vigor. O Cliente / Tomador do Seguro garante a exactidão e completude das declarações prestadas na presente proposta sob pena do referido contrato poder vir a ser anulado ou considerado nulo, nos termos previstos na legislação em vigor. O Cliente / Tomador do Seguro expressamente consente que os dados pessoais facultados à Tranquilidade sejam objecto de tratamento pela mesma, mediante a respectiva integração numa base de dados e que sejam por aquela comunicados, sob regime de absoluta confidencialidade, a sociedades pertencentes ao mesmo Grupo económico, a mediadores de seguros a ela vinculados e a demais sociedades necessárias para o efectivo cumprimento das obrigações assumidas através do contrato, com o fim de adequar o fornecimento e publicidade dos produtos comercializados a cada pessoa. O Cliente / Tomador do Seguro poderá ter acesso à informação que lhe diga directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante contacto directo ou por escrito, junto da Tranquilidade. Qualquer alteração à morada ou sede do Tomador acima indicada deverá ser comunicada, por carta registada com comprovativo de recepção, à Tranquilidade no prazo de 30 dias a contar da data em que se verifica, sob pena de as comunicações ou notificações que a Tranquilidade venha a efectuar para a morada desactualizada serem consideradas válidas e eficazes. O Mediador Serviços Externos, / / CLIENTE / TOMADOR DO SEGURO Canal de Cobrança Canal de Captação Tipo de Venda : Z1 - Articulada ZD - Direta Prestação de Serviços Indexador Externo : TRANQUILIDADE MOÇAMBIQUE Companhia de Seguros, S.A. Av. Armando Tivane, 1212, Maputo, Moçambique Capital: MZN : Page 5 of 5