BIC SAÚDE REDE MÉDICA CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS

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1 ÍNDICE CLÁUSULA 1ª CLÁUSULA 2ª CLÁUSULA 3ª CLÁUSULA 4ª CLÁUSULA 5ª CLÁUSULA 6ª CLÁUSULA 7ª CLÁUSULA 8ª CLÁUSULA 9ª CLÁUSULA 10ª CLÁUSULA 11ª CLÁUSULA 12ª CLÁUSULA 13ª CLÁUSULA 14ª CLÁUSULA 15ª CLÁUSULA 16ª CLÁUSULA 17ª CLÁUSULA 18ª CLÁUSULA 19ª CLÁUSULA 20ª CLÁUSULA 21ª CLÁUSULA 22ª CLÁUSULA 23ª CLÁUSULA 24ª Definições Objeto e âmbito do contrato Âmbito territorial Cuidados de saúde Condições Especiais Pessoas Seguras Exclusões Gerais Período de carência Início e duração do contrato Alterações contratuais Termo do contrato Cálculo do prémio Pagamento do prémio Falta de pagamento do prémio Obrigações e direitos Acesso, procedimentos e regularização de Sinistros Pré-autorizações Pagamentos Pluralidade de seguros Sub-rogação Proteção de dados e confidencialidade Lei aplicável e foro competente Reclamações Arbitragem Responsabilização por práticas médicas Pág. 1 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

2 Entre a VICTORIA Seguros S.A. e o Tomador de Seguro identificado nas Condições Particulares, estabelecese o presente Contrato de Seguro de Saúde, que, no âmbito e nos termos do regime jurídico do contrato de seguro, se regula por estas Condições Gerais, pelas Condições Especiais e pelas Condições Particulares aplicáveis a esta Apólice, contratada em conformidade com as declarações constantes da Proposta de Seguro e demais informações complementares, que lhe servem de base e que dela fazem parte integrante. CLÁUSULA 1ª - DEFINIÇÕES As definições constantes do presente contrato visam esclarecer o sentido das suas disposições e as expressões que correspondam a definições legais ou a conceitos médicos valerão com o sentido previsto na lei ou atribuído pela Ordem dos Médicos. Acidente Acontecimento fortuito, súbito e anormal, devido a causa exterior e alheia à vontade da Pessoa Segura, que lhe provoque uma lesão corporal. São equiparadas a acidente situações de afogamento, inalações de gases ou vapores e envenenamento. Acidente / Doença Pré-Existente Considera-se pré-existente e por isso excluído do âmbito do seguro, qualquer acidente ocorrido, doença manifestada ou gravidez, antes da data de início do contrato ou inclusão posterior, de que a Pessoa Segura tenha tido conhecimento e que tenha sido alvo de tratamento ou cujos sinais ou sintomas fossem evidentes à data da referida subscrição. Agregado familiar Conjunto formado pelo Tomador do Seguro ou pela Pessoa Segura Titular, e cônjuge ou pessoas que com eles vivam em união de facto, como definida e considerada por lei, pelos filhos menores de 25 anos de um e/ou de outro, por outros menores, adotados ou não. Apólice Documento que titula o contrato celebrado entre o Tomador do Seguro e a VICTORIA, e que inclui a Proposta de Seguro, a declaração que autoriza a recolha, tratamento e o acesso a dados pessoais, sensíveis ou não, a Declaração de Saúde, o Questionário Clínico, as Condições Gerais, as Condições Especiais, as Condições Particulares e todas as atas adicionais que lhe sejam aplicáveis. Ata adicional - Documento que formaliza uma modificação introduzida às condições do contrato de seguro. Ato Médico - Ato realizado por médico legalmente habilitado pela respetiva Ordem, que integra a promoção da saúde, a prevenção e o tratamento da doença, bem como a reabilitação das pessoas que se sujeitam à sua intervenção, podendo determinar procedimentos complementares realizados por outros profissionais de saúde. Câmara Hiperbárica - É o equipamento destinado às pessoas que se submeterão a sessões de oxigenoterapia hiperbárica de (OHB) a fim de respirar oxigénio 100% puro, a pressões superiores à pressão ao nível do mar. Capital ou Benefício Máximo Anual Montante máximo total disponível, por anuidade de contrato e por Pessoa Segura, sobre o qual incidem as prestações convencionadas e indemnizatórias, decorrentes de situações elegíveis e cujo montante se encontra estipulado nas Condições Particulares. Capital ou Benefício Máximo por Vida Montante máximo total disponível, após sucessivas renovações do contrato e por Pessoa Segura ou após a emissão de novos contratos individuais com o mesmo risco coberto, até ao qual a VICTORIA comparticipará sinistros elegíveis, no âmbito, do benefício de Braquiterapia Prostática. Pág. 2 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

3 Capitais, Limites ou Sublimites de Responsabilidade Garantidos Nos casos expressamente previstos, são os valores máximos da responsabilidade da VICTORIA, relativos a despesas médicas garantidas pela apólice, por Pessoa Segura e por anuidade ou por vida, conforme fixado nestas Condições Especiais e nas Condições Particulares do Contrato de Seguro. O limite de responsabilidade a considerar será o disponível na anuidade do contrato em que se inicia o ato médico/cirúrgico que originou as despesas, ainda que estas venham a ser completadas ou finalizadas na anuidade seguinte. Cirurgia Robótica Técnica também conhecida como vídeo-laparoscopia assistida por robótica, consiste num sistema de tratamento cirúrgico controlado pelo cirurgião, a partir de uma consola. Código de Nomenclatura e Valor Relativo de Atos Médicos (CNVRAM) Tabela publicada pela Ordem dos Médicos em e que inclui todos os atos médicos praticáveis, valorizados em número de K ou C. O K é utilizado como fator indicativo da complexidade de cada ato médico efetuado, ou seja, quanto mais complexo é o ato médico, tantos mais K lhe serão atribuídos. O C é o fator indicativo utilizado para quantificação do custo técnico dos atos médicos. Este fator C será também utilizado como referência para o cálculo dos reembolsos de despesas com Exames de Diagnóstico, Fisioterapia e tratamentos efetuados fora da Rede. Comparticipação Montante das despesas médicas elegíveis, efetuadas pelas Pessoas Seguras, que ficam a cargo da VICTORIA. Comparticipação ou Prestação Convencionada Bens, serviços ou cuidados de saúde realizados na Rede de prestadores. A Entidade Gestora assegura, pela VICTORIA, o pagamento direto aos prestadores da comparticipação nas despesas médicas com prestações convencionadas, até ao limite estabelecido e quando aplicável. Comparticipação ou Prestação por Reembolso Regime aplicável às situações em que as Pessoas Seguras escolham livremente o prestador dos cuidados médicos, suportem a integralidade do seu custo e solicitem, posteriormente, o reembolso correspondente, mediante apresentação dos respetivos recibos. Constituem os bens, serviços ou cuidados de saúde realizados em prestadores que não tenham celebrado acordo com a Entidade Gestora. O reembolso é feito de acordo com os procedimentos estabelecidos nestas Condições Gerais, nas Condições Especiais e/ou nas Condições Particulares. Não poderão beneficiar do regime de reembolso os cuidados médicos que sejam prestados às Pessoas Seguras por prestadores que integrem a Rede administrada pela Entidade Gestora sempre que as ditas despesas tinham sido prévia e diretamente suportadas pela VICTORIA. Condições Gerais e Especiais Disposições contratuais que definem o enquadramento, os princípios gerais e as obrigações genéricas e comuns relativos ao contrato de seguro, assim como as Garantias ou Coberturas abrangidas aplicando-se a todos os contratos relativos a um mesmo ramo, modalidade ou operação de seguros. Condições Particulares Disposições e declarações que identificam cada contrato de seguro e individualizam as condições para cada Pessoa Segura, em particular. Convalescença Período que medeia entre uma doença e o restabelecimento da saúde e durante o qual a Pessoa Segura deve permanecer recolhida no seu domicilio, permanentemente, por prescrição de um médico, com a exceção das saídas por indicação médica para seu melhor restabelecimento e de acordo com o tratamento prescrito e no entanto se encontre impossibilitado para desempenhar seu trabalho ou atividade habitual. Pág. 3 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

4 Copagamentos Parte das despesas médicas efetuadas pelas Pessoas Seguras que ficam a seu cargo, paga diretamente ao prestador, pela própria pessoa, na altura do fornecimento do ato médico e cujo montante ou percentagem, que não é reembolsável, encontra-se estipulado nas Condições Particulares ou Especiais. Cuidados Paliativos a longo prazo São um conjunto de cuidados totais, prestados a pacientes que não respondem ao tratamento curativo e cujo objetivo visa oferecer a maior qualidade de vida possível e de assistência médica que se concentra em reduzir a severidade da doença ou dos sintomas, ao invés de lutar para impedir, retardar ou reverter a progressão da doença em si ou fornecer uma cura. Estes pacientes podem ser tratados em casa, no hospital ou numa unidade de internamento de cuidados paliativos. Estes cuidados, por serem considerados de caracter sociofamiliar, não estão ao abrigo do Contrato. Dedutível ou Franquia Valor, número de dias ou montante suportado pela Pessoa Segura, que é deduzido pela VICTORIA na altura do processamento de um pedido de reembolso ou de um benefício, a cada despesa médica efetuada, no âmbito das Condições Gerais e das Condições Especiais e estipulados nas Condições Particulares. Este valor ou montante é sempre a cargo da Pessoa Segura e não é reembolsável. Denúncia de Contrato Modo de impedir, mediante aviso prévio, a renovação do seguro celebrado por período determinado renovável ou a continuidade de seguro celebrado sem duração determinada. Despesa Elegível Representa o custo de um ato médico elegível que é suportado, total ou parcialmente, pela Pessoa Segura. Despesa Médica Despesa efetuada pela Pessoa Segura, para aquisição de Serviços Clinicamente Necessários, devidamente prescritos e prestados por médico, durante a vigência do contrato. Doença Médica Alteração do estado de saúde, estranha à vontade das Pessoas Seguras e não causada por acidente, que se revele por sinais ou sintomas manifestados e seja reconhecida objetiva e clinicamente como tal por Médico. Doença ou Acidente manifestados ou Pré-Existentes Considera-se pré-existente e por isso excluídos do âmbito do seguro, qualquer acidente ocorrido, doença manifestada ou gravidez, antes da data de início do contrato ou inclusão posterior, de que a Pessoa Segura tenha tido conhecimento ou que tenha sido objeto de um diagnóstico inequívoco ou que, com suficiente grau de evidência, se haja revelado antes do início do contrato ou da inclusão da Pessoa Segura, dando ou não lugar ao respetivo tratamento ou cujos sinais ou sintomas fossem evidentes à data da referida subscrição. Doença ou Malformação Congénita Doença e/ou malformação na constituição de um órgão ou conjunto de órgãos que determine uma anomalia morfológica estrutural que seja diagnosticada ou identificada durante a gravidez e até 30 dias após o nascimento, devido a causa genética, ambiental ou mista. Doença súbita Toda a doença inesperada e aguda, que requeira tratamento de urgência em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório. Doente Internado Indivíduo admitido num estabelecimento de saúde com internamento, num determinado período, que ocupe cama (ou berço de neonatologia ou pediatria), para diagnóstico ou tratamento, com permanência de pelo menos, vinte e quatro horas, excetuando-se os casos em que o doente fique hospitalizado após a alta médica por decisão própria ou que não chegue a permanecer durante vinte e quatro horas nesse estabelecimento de saúde. Entidade Gestora (ver Gestor de Serviços de Saúde). Pág. 4 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

5 Entidade Primária Designa à entidade seguradora privada ou ao SNS ou a outro subsistema de saúde (ADSE, SAD ou semelhante) que comparticipará uma despesa elegível em primeira instancia, sendo o remanescente apresentado à VICTORIA a posteriori para segunda comparticipação como Segunda Entidade. Episódio agudo de doença em regime de internamento Dias de tratamento em regime de internamento, na fase aguda da doença e que vão desde a data de admissão até à data de alta, caracterizados pelos exacerbamentos dos sintomas, devido à presença continua do fator desencadeante e durante os quais o principal objetivo clínico é desenvolver uma ou mais, das seguintes prestações médicas: Curar a doença ou proporcionar o tratamento definitivo da lesão, Realizar uma cirurgia, Aliviar os sintomas da doença ou lesão, excluindo os cuidados paliativos, Reduzir a severidade da doença ou lesão, Proteger contra a exacerbação e/ou complicação de uma doença e/ou danos que poderiam ameaçar a vida ou funções normais, Assistir o trabalho de parto. Episódio agudo de doença em regime ambulatório Dias de tratamento em regime ambulatório, na fase aguda da doença, caracterizados pelos exacerbamentos dos sintomas, devido à presença continua do fator desencadeante e durante os quais o principal objetivo clínico é desenvolver uma ou mais, das seguintes prestações médicas: Curar a doença ou proporcionar o tratamento definitivo da lesão, Aliviar os sintomas da doença ou lesão, excluindo os cuidados paliativos, Reduzir a severidade da doença ou lesão, Proteger contra a exacerbação e/ou complicação de uma doença e/ou danos que poderiam ameaçar a vida ou funções normais. Episódio crónico de doença Dias de tratamento em fase crónica de doença, desde a data de admissão até à data de alta. Episódio de internamento Período de tempo que decorre, ininterruptamente desde a data de admissão do doente até à data de alta, em regime de internamento, excetuando-se o dia da alta. Exames de Rotina de Saúde São exames que mesmo sendo prescritos por médicos, não se destinam à confirmação de um diagnóstico de doença ou verificação da evolução de um tratamento. Extrato de Benefícios Documento disponibilizado periodicamente através da Entidade Gestora de Sinistros, e que reflete a utilização dos benefícios concedidos pela Apólice, indicando as comparticipações recebidas, e as deduções de franquias ou copagamentos quando corresponderem. Franquia ou Dedutível Parcela do risco, expressa em valor, dias ou percentagem que, em caso de sinistro, fica a cargo da Pessoa Segura ou do Tomador do Seguro e cujo montante ou valor se encontra estipulado nas Condições Especiais e/ou Particulares do Contrato de Seguro. A comparticipação da VICTORIA incide sobre as despesas médicas elegíveis que ultrapassem o valor da franquia. Franquia Anual - Montante das despesas médicas garantidas pela Apólice que as Pessoas Seguras têm a seu cargo anualmente antes de ser calculada a comparticipação da VICTORIA. A comparticipação da VICTORIA incide sobre as despesas médicas que ultrapassem o valor da franquia anual. Pág. 5 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

6 Na aplicação desta franquia estabelece-se que: A franquia aplica-se individualmente a cada uma das Pessoas Seguras; A quantia estabelecida como franquia será a mesma para cada uma das Pessoas Seguras; A quantia estabelecida como franquia é deduzida anualmente aos montantes a comparticipar ou reembolsar, na anuidade em que tenha sido prestado o cuidado de saúde; Franquia Anual Partilhada Montante das despesas médicas garantidas pela Apólice que as Pessoas Seguras têm a seu cargo anualmente antes de ser calculada a comparticipação da VICTORIA, e que será descontada de qualquer despesa elegível apresentada, sejam estas de utilizações Convencionadas ou para Reembolso, pelo que o montante é partilhado entre ambas as modalidades de comparticipação. Gestor de Serviços de Saúde ou Entidade Gestora Entidade que organiza, gere e contacta com a rede de prestadores e, em representação da VICTORIA procede à gestão das prestações devidas pelo Contrato de Seguro, articula o pagamento direto das despesas médicas, quer ao prestador convencionado, nomeadamente médicos, hospitais, centros de diagnósticos, quer às Pessoas Seguras pelos reembolsos. Gravidez Pré-Existente Gravidez manifestada ou que tenha dado origem a qualquer tratamento ou assistência médica, antes da data de celebração do contrato. Hospital O estabelecimento público ou privado, legalmente reconhecido, qualquer que seja a sua designação (nomeadamente as de hospital ou clínica), dotado de uma direção técnica e de uma administração própria, oficialmente reconhecido como destinado e habilitado ao tratamento de doentes, acidentados ou grávidas e recém-nascidos e que disponha permanentemente (24 horas por dia) de assistência médica, cirúrgica e de enfermagem. Excluem-se, expressamente, casas de repouso e de convalescença, bem como termas, sanatórios, lares de terceira idade, centros de tratamento de toxicodependentes e alcoólicos e outras instituições similares. Hospital de dia Serviço de um estabelecimento de saúde onde os doentes recebem, de forma programada, cuidados de saúde, permanecendo sob vigilância, num período inferior a vinte e quatro horas. Hospitalização ou Internamento coberto Todo o episódio de internamento de uma Pessoa Segura, num hospital ou clínica, para tratamento médico, cirúrgico ou para diagnóstico, de causa abrangida pela apólice e que origine, pelo menos, uma diária hospitalar. Não é considerado o recobro, ainda que consequente de ato médico incluído na cobertura, nem são considerados dias de hospitalização cobertos, subsequentes à data da alta médica. Nos casos dos internamentos cirúrgicos apenas serão considerados cobertos quando os atos médicos praticados tenham um grau de complexidade, estipulado no CNVRAM, superior ou igual a 50K. Intervenção Cirúrgica Um ou mais atos operatórios realizados por um cirurgião ou equipa cirúrgica em bloco operatório habilitado em hospital e inseridos no capítulo Cirurgia do CNVRAM. Equiparam-se a cirurgias, para efeitos da cobertura da apólice, os atos médicos classificados no CNVRAM como técnicas invasivas, diagnósticas ou terapêuticas, do foro cardiovascular. Intervenção Cirúrgica Grande Todo o ato médico inserido no capítulo Cirurgia do CNVRAM mas que tem adjudicado pela Ordem dos Médicos um grau de complexidade superior ou igual a 50 K. Estes Atos Médicos, quando elegíveis na Apólice, carecem sempre de pré-autorização, conforme estipulado nas Condições Especiais. Equiparam-se as técnicas invasivas, diagnósticas ou terapêuticas do foro Cardiovascular com mais de 50 K. Pág. 6 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

7 Intervenção Cirúrgica Pequena Todo o ato médico inserido no capítulo Cirurgia do CNVRAM mas que tem adjudicado pela Ordem dos Médicos um grau de complexidade inferior a 50 K. Estes Atos Médicos, quando elegíveis na Apólice, não necessitam de pré-autorização e apenas podem ser realizados como Tratamentos Ambulatórios, não dando origem a qualquer internamento ou constituição de Equipa Cirúrgica. Limites e Sublimites de Responsabilidade Nos casos expressamente previstos, é o valor máximo da responsabilidade da VICTORIA nas despesas de saúde garantidas pela Apólice, por Pessoa Segura e por Anuidade ou para a toda vida do Contrato de acordo com o que corresponda. O limite de responsabilidade a considerar será o disponível na anuidade em que se inicia o ato médico/cirúrgico que originou as despesas, ainda que estas venham a ser faturadas na anuidade seguinte. Logopedia ou Terapia de Fala Conjunto dos meios destinados a corrigir os defeitos da pronúncia ou perturbações da palavra nas crianças ou nos adultos. Medicamento Agente, substância ou composto que se administra no interior ou exterior da pessoa com objetivo terapêutico. Devem ser prescritos por médico, adquiridos em farmácias e encontrar-se registados no INFARMED (Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento). Não se consideram medicamentos os produtos nutritivos, reconfortantes, águas minerais, produtos cosméticos, produtos de higiene e cuidado corporal, produtos de venda livre ou para os quais não seja necessária a apresentação da respetiva Receita Médica. Medicinas Não Convencionais São terapêuticas não convencionais, por exemplo, a de Acupunctura, Homeopatia, Osteopatia, Naturopatia, Fitoterapia e Quiroprática. Médico O licenciado por uma Faculdade de Medicina, legalmente autorizado a exercer a sua profissão no país onde o ato médico tiver lugar e inscrito na Ordem dos Médicos ou organismo equivalente nesse país. Para efeitos desta Apólice não são considerados os honorários de serviços prestados no âmbito de especialidades não reconhecidas pela Ordem dos Médicos Portuguesa, tais como Naturopatas, Parapsicólogos, Homeopatas, Osteopatas e outros. Obesidade Mórbida Entende-se por Obesidade Mórbida aquela em que o Índice de Massa Corporal (IMC) é igual ou superior a 40 (IMC= peso/(altura)2). Ortodontia É a área da medicina dentária que trata de alinhar e nivelar dentes tortos, através de aparelhos fixos, removíveis e mesmo transparentes. Ortótese Aparelho que auxilia na execução da função de um órgão ou membro. São exemplos de Ortótese a palmilha ortopédica, coletes, colares cervicais, talas de imobilização, joelheiras, lentes de contato ou lentes oculares corretivas, cadeiras de rodas, camas articuladas e outros equipamentos auxiliares, aros e armações para óculos. Período de carência Prazo ou espaço de tempo fixado nas Condições Gerais, Especiais e/ou Particulares que decorre entre a data de inclusão de cada pessoa na apólice e a data de entrada em vigor das garantias. Pessoa Segura Pessoa singular identificada nas Condições Particulares, cuja saúde ou integridade física se segura e que é beneficiária das garantias da Apólice. Portabilidade Direito garantido, pelo presente contrato, que permite à Pessoa Segura estender a utilização das coberturas contratadas, ao estrangeiro e cujas regras de comparticipação estão definidas nas Condições Especiais. Pág. 7 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

8 Prémio Total Contrapartida devida pelo Tomador do Seguro à VICTORIA pelas coberturas acordadas, incluindo os encargos fiscais e parafiscais que lhe correspondam e acrescido de outros custos, nomeadamente de aquisição e de administração do Contrato. Preço do seguro, com origem em premium, por ser devido antecipadamente no início da anuidade. Prestações convencionadas Bens, serviços ou cuidados de saúde realizados na rede de prestadores. A entidade gestora assegura, pela VICTORIA, o pagamento direto aos prestadores da totalidade das despesas médicas com prestações convencionadas, até ao limite estabelecido, quando aplicável. Prestações Indemnizatórias As comparticipações efetuadas pela VICTORIA nas despesas médicas efetuadas pelas Pessoas Seguras. Estas comparticipações, realizadas em conformidade com o estipulado nestas Condições Gerais, nas Condições Especiais e nas Condições Particulares do Contrato, traduzem-se em reembolsos a efetuar às Pessoas Seguras ou ao Tomador do Seguro, depois destes terem realizado os pagamentos diretamente aos prestadores de cuidados de saúde. Pré-Autorização Processo pelo qual a VICTORIA, face a um pedido de acesso a cuidados de saúde garantidos no âmbito do Contrato, procede a uma análise dos tratamentos e serviços solicitados pela Pessoa Segura, avalia a respetiva necessidade médica e decide sobre os termos de aprovação dos mesmos. Proposta Documento, normalmente correspondente a um formulário da VICTORIA, a preencher e assinar pelo Tomador de Seguro e pelas Pessoas Seguras, do qual constam os elementos de informação essenciais para a apreciação do risco proposto e que, se aceite, constituirá base essencial do contrato, conjuntamente com o questionário de saúde. Quando a proposta respeite ao agregado familiar, a aceitação ou recusa da cobertura proposta será decidida individualmente. Pró Rata Temporis É uma expressão latina, que significa «proporcionalmente ao tempo». Prótese Aparelho ou dispositivo utilizado para substituir total ou parcialmente a função de um órgão ou membro destruído ou gradualmente afetado. Exemplos: prótese dentária, prótese ocular (olho artificial), aparelhos para substituir um órgão destruído ou um membro amputado, próteses auditivas. Próteses Intra-cirúrgicas Elemento que é implantado no interior do corpo de forma temporária ou permanente mediante técnica especial cirúrgica. Questionário Individual de Saúde Documento anexo à proposta destinado a recolher as declarações dos proponentes sobre o seu estado de saúde e os seus antecedentes, e que constituirá base essencial do contrato e da decisão da VICTORIA sobre a aceitação ou a recusa do risco proposto. Rede de Prestadores Conjunto de profissionais e prestadores de cuidados de saúde, como médicos, hospitais, clínicas, centros de diagnóstico e outras unidades habilitadas para as prestações de cuidados médicos ou serviços complementares, indicados pela VICTORIA ou pelo Gestor de Serviços de Saúde, ainda que atuando de forma autónoma. A constituição desta rede, que abrangerá prestadores localizados em Portugal, poderá variar no tempo sem que isso possa ser tido como uma qualquer modificação do contrato de seguro e sem que isso torne a VICTORIA responsável pelos cuidados profissionais que de forma livre e independente sejam chamados a prestar. Este conjunto de profissionais e de prestadores de cuidados de saúde têm um acordo de prestação de serviços com o Gestor de Serviços ou Entidade Gestora, permitindo à Pessoa Segura um acesso mais cómodo e económico a cuidados de saúde. Pág. 8 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

9 Residência Permanente / Domicílio Efetivo São considerados como residentes em território português, isto é, como tendo domicílio efetivo e regular em Portugal, as pessoas seguras que nele hajam permanecido mais de 183 dias por ano, seguidos ou interpolados. Resolução do Contrato Cessação do contrato por qualquer das partes, havendo justa causa. Revogação do Contrato Cessação do contrato por acordo entre as partes. Segunda Entidade ou Entidade Secundária Designa à VICTORIA nas situações que comparticipa despesas elegíveis remanescentes de uma pré-comparticipação de uma outra entidade seguradora privada ou do SNS ou de outro subsistema de saúde (ADSE ou semelhante). Seguradora VICTORIA Seguros, S.A. - Entidade legalmente autorizada a exercer a atividade seguradora e que subscreve, com o Tomador de Seguro o contrato de seguro, designada por VICTORIA. Seguro de saúde Contrato de seguro celebrado entre a VICTORIA e o Tomador de Seguro e titulado por uma Apólice, mediante o qual a VICTORIA garante às Pessoas Seguras o reembolso parcial das despesas com cuidados médicos e o acesso a uma Rede de unidades de saúde em prestadores convencionados. Serviços Clinicamente Necessários Bens, Serviços ou Cuidados da Saúde considerados pela VICTORIA ou pelo Gestor de Serviços de Saúde como necessários para o tratamento de uma situação de doença, gravidez ou acidente cobertos, e manifestados ou ocorridos na vigência do contrato de uma Pessoa Segura face ao quadro clínico da mesma e de acordo com os protocolos e padrões reconhecidos pela comunidade médica. Ainda também, e para melhor compreensão, esclarecemos que esses bens e serviços de saúde são: Adequados à situação diagnosticada; De reconhecida validade clínica; Prescritos e/ou realizados por médico ou outros profissionais da saúde; Prestados da forma mais eficiente em termos de custo e mais adequada ao tipo de serviço a prestar; Cujo principal objetivo não é o conforto ou a conveniência da Pessoa Segura, da sua família ou do médico ou outros prestadores de cuidados de saúde; Cujo local de prestação domicílio da Pessoa Segura, consultório médico, centro de cuidados ambulatórios, hospital é o mais adequado à situação diagnosticada. Taxas Moderadoras SNS Encargos no acesso às prestações de saúde dos serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Tomador do Seguro Pessoa singular ou coletiva que, por sua conta ou por conta de uma ou várias outras pessoas, celebra o contrato de seguro com a VICTORIA, sendo responsável pelo pagamento dos prémios. Urgência Médica Condição clínica grave manifestada subitamente ou episódio agudo de doença, sobre a qual qualquer pessoa, mesmo que leiga em assuntos médicos, reconheça a necessidade de recurso imediato a cuidados médicos profissionais, sob pena de se poderem produzir os seguintes efeitos: Sério agravamento do estado de saúde; Comprometimento das funções corporais; Disfunção orgânica grave; Em caso de gravidez, danos na saúde do feto; Em caso de acidente, feridas abertas. Pág. 9 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

10 Unidade de Cuidados Intensivos - Também podendo ser denominada unidade de terapia intensiva (UTI) ou departamento de terapia intensiva ou unidade de cuidados intensivos neonatais ou unidade de cuidados coronários É a ala especializada de um hospital que presta assistência integral e contínua para as pessoas que estão criticamente doentes, envolvendo a atenção estreita e permanente de uma equipa de profissionais de saúde, especialmente treinados e que conta com os equipamentos e dispositivos médicos especiais. CLÁUSULA 2ª OBJETO E ÂMBITO DO CONTRATO 1. O contrato de seguro define as condições em que a VICTORIA, no âmbito das coberturas contratadas e do regime de garantia que estiver convencionado, suportará - diretamente, através da sua rede, ou mediante reembolso ou através dos serviços de assistência - as despesas relativas a cuidados médicos que, cumulativamente, sejam prestados às Pessoas Seguras durante o período de vigência do contrato e decorram de acidentes ou doenças que tenham ocorrido ou se tenham manifestado no mesmo período. 2. Os montantes comparticipados em Prestações Convencionadas ou em Reembolsos concorrem para os limites anuais de responsabilidade de cada garantia, fixados nas Condições Particulares ou nas Condições Especiais. 3. O contrato de seguro poderá incluir, desde que expressamente contratadas, as garantias de Internamento Hospitalar, Maternidade (Parto, Interrupção Involuntária da Gravidez e/ou Cesariana), Consultas, Tratamentos e Exames Ambulatórios, Medicamentos, Óculos e Outras Ortóteses e Próteses, Subsídio Diário por Internamento Hospitalar ou Maternidade cobertas, Estomatologia, Segunda Opinião Médica Internacional. Inclui também uma prestação de serviços de Assistências em Portugal, de Assistência em Viagem no Estrangeiro, e permite igualmente o acesso a descontos numa rede de prestadores convencionados nas garantias contratadas e uma rede de cuidados de Bem-Estar. 4. Quaisquer avanços científicos, nas áreas de diagnóstico e terapêutica, ocorridos durante o período de vigência da apólice de seguro serão tidos em conta no âmbito do presente contrato, desde que confirmados pelas autoridades competentes ou considerados como tratamento generalizado pelo Serviço Nacional de Saúde. 5. Em caso de não renovação do contrato ou da cobertura, e desde que o mesmo risco não passe a estar coberto por outro contrato de seguro posterior, a VICTORIA assumirá, nos termos legais aplicáveis - durante os dois anos posteriores ao momento da cessação do contrato ou da cobertura, e até que seja esgotado o capital seguro no último período de vigência do contrato ou da cobertura - as prestações relativas a cuidados médicos decorrentes de acidente ocorrido ou doença manifestada durante a vigência do contrato ou da cobertura, desde que tais cuidados se devessem considerar garantidos, não fora a não renovação do contrato ou da cobertura. 6. Para que este prolongamento se possa verificar deve a VICTORIA ser informada da doença ou acidente nos 30 dias imediatos ao termo do contrato, salvo justo impedimento. 7. Em caso de prestações por Reembolso (realizadas dentro ou fora da Rede de Prestadores Convencionados) a Pessoa Segura liquida ao prestador o montante total da despesa. O pagamento ou a comparticipação da VICTORIA é feito ao tomador de acordo com os procedimentos definidos nestas Condições Gerais e Especiais e nas Condições Particulares. Nos casos em que existe um limite ou sublimite anual especifico fixado nas Condições Gerais, Especiais ou Particulares, o montante desta comparticipação concorre para o mesmo. Pág. 10 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

11 8. Em caso de prestações Convencionadas na Rede de Prestadores, poderá haver lugar a copagamentos por parte da Pessoa Segura, até ao limite ou sublimite estabelecidos para cada benefício, fixado nas Condições Gerais, Especiais ou Particulares. A VICTORIA liquida as despesas médicas diretamente ao prestador, podendo a Pessoa Segura informar-se do seu montante através do serviço de assistência a clientes ou nos Extratos de Benefícios fornecidos periodicamente pela Entidade Gestora. CLÁUSULA 3ª ÂMBITO TERRITORIAL 1. O Contrato de Seguro é válido em Portugal e abrange igualmente a assistência médica e cirúrgica no resto do Mundo, através da portabilidade das garantias, sem prazo limite de deslocação, sempre que as Pessoas Seguras tenham domicílio efetivo e regular em Portugal, em conformidade com o estipulado nestas Condições Gerais e Especiais. 2. Os valores das despesas elegíveis realizadas no estrangeiro, que sejam apresentados, concorrem também para os limites ou sublimites de Capital estabelecido por Pessoa Segura e por anuidade de contrato para cada cobertura. 3. A garantia de subsídio diário por internamento hospitalar é válida em todo o mundo. CLÁUSULA 4ª CUIDADOS DE SAÚDE CONDIÇÕES ESPECIAIS Desde que expressamente discriminados e valorizados nas Condições particulares poderão estar abrangidos os seguintes cuidados de saúde ou garantias: 1- INTERNAMENTO HOSPITALAR E MATERNIDADE 2- CONSULTAS, TRATAMENTOS E EXAMES AMBULATÓRIOS EM PORTUGAL 3- SUBSÍDIO DIÁRIO POR INTERNAMENTO HOSPITALAR 4- MEDICAMENTOS 5- ÓCULOS, E OUTRAS ORTÓTESES E PRÓTESES 6- ESTOMATOLOGIA 7- ASSISTÊNCIAS EM PORTUGAL 8- ASSISTÊNCIA EM VIAGEM NO ESTRANGEIRO 9- SEGUNDA OPINIÃO MÉDICA INTERNACIONAL 10- PORTABILIDADE DAS GARANTIAS AO ESTRANGEIRO 11- ACESSO À REDE BEM ESTAR 1- INTERNAMENTO HOSPITALAR E MATERNIDADE A VICTORIA garante a comparticipação, após o decurso dos respetivos períodos de carência, das seguintes despesas hospitalares especificadas e de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares com as prestações convencionadas ou das prestações por reembolso, em caso de: A- Internamento Hospitalar (Médico ou Cirúrgico) de duração superior a 24 horas; e Parto, Interrupção Involuntária da Gravidez e/ou Cesariana (se contratada a Garantia de Maternidade); B- Cirurgia em Regime Ambulatório C- Tratamentos de Quimioterapia e/ou Radioterapia e/ou Fototerapia em Regime Ambulatório D- Hospitalização Psiquiátrica Pág. 11 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

12 Âmbito: Sempre que sejam utilizados recursos convencionados, a VICTORIA efetuará o pagamento das despesas realizadas diretamente aos prestadores. A- Internamento Hospitalar (Médico, Psiquiátrico ou Cirúrgico) de duração superior a 24 horas e Maternidade (se contratada) Entende-se por despesas de Hospitalização todas aquelas que se relacionem com a assistência clínica prestada à Pessoa Segura, num Hospital ou Clínica, em que a mesma se encontre em Internamento tal como definido nestas Condições. As despesas hospitalares do internamento, sejam por hospitalização médica, psiquiátrica, cirúrgica ou maternidade, apenas serão abrangidas, após satisfação da respetiva Franquia estabelecida nas Condições Particulares para cada Episódio de Hospitalização. Será considerado como Cirurgia e autorizado o Internamento Hospitalar (recurso a uma Diária hospitalar) para a realização de uma cirurgia apenas para os casos em que o ato cirúrgico a realizar esteja inserido no capítulo Cirurgia do CNVRAM ou homologado para os casos de ausência de código específico, e se encontre valorizado a partir de 50 K. Equiparam-se a cirurgias os atos médicos classificados no CNVRAM como técnicas invasivas, sejam diagnósticas ou terapêuticas, do foro cardiovascular. Os atos médicos, mesmo que designados como cirurgias mas que sejam classificados com menos que 50K não serão considerados cirúrgicos para efeitos desta garantia e deverão, ser realizados, sempre que não sejam uma exclusão, no âmbito da garantia de Consultas, Tratamentos e Exames Ambulatórios. Sempre que contratada a Cobertura de Maternidade, a VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas e hospitalares, com Parto Parto Normal, Cesariana ou Interrupção Involuntária da gravidez desde que, ocorridas durante o período de internamento hospitalar da parturiente e apenas para a Pessoa Segura que seja Titular do Contrato ou Cônjuge. Esta garantia não é válida para as outras Pessoas Seguras inseridas na Apólice. Será aceite a Interrupção da Gravidez medicamente provocada quando exista risco de vida para a Mãe. Para efeitos desta Cláusula, estabelece-se que um sinistro de Hospitalização enquadra-se na anuidade contratual a que pertence o primeiro dia da hospitalização da Pessoa Segura, ainda que o internamento decorra em mais que uma unidade hospitalar (situações de transferências de doentes acamados) e sempre que não exista uma interrupção ou Alta hospitalar superior a 12 horas. Para os casos de rehospitalizações com interrupção superior a 12 horas, será contado como um novo Episodio de Internamento e poderá, eventualmente, estar enquadrado na seguinte anuidade contratual. As despesas incluídas nesta garantia são: A.1. Despesas de hospitalização, realizadas em Portugal obrigatoriamente em regime de prestações convencionadas, sempre que a VICTORIA seja a primeira entidade a comparticipar: A Diárias hospitalares, que incluem a utilização de cama ou quarto normal individual, a alimentação e os serviços de enfermagem do piso de internamento; A- 1.2 Utilização de incubadora e do berçário; A Diárias hospitalares de acompanhantes, no caso de internamento de criança menor de 12 anos de idade, que incluem a utilização de cama extra, pequeno-almoço e mais duas refeições diárias desde que fornecidas pela unidade hospitalar; A As despesas com a utilização da Unidade de Cuidados Intensivos; Pág. 12 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

13 A As despesas com assistência médica, cuidados de enfermagem (não privativa) e tratamentos, entre outros, os tratamentos de quimioterapias desde que estes, ainda que ligados às causas da hospitalização autorizada e realizados durante o respetivo período, não constituam por si só a razão do internamento; A Os custos com os Medicamentos administrados ao doente durante o período de internamento e desde que relacionados com as causas da hospitalização autorizada. Não são abrangidos por esta garantia os medicamentos facultados pelo hospital ou clínica, após alta hospitalar da Pessoa Segura; A Os custos dos Exames complementares de diagnóstico ligados às causas da hospitalização autorizada e realizados durante o internamento; A Os custos da sala de operações ou bloco operatório e de reanimação, ou da Sala de Partos, os meios materiais de intervenção, de diagnóstico ou de terapêutica aplicados ou administrados durante o ato cirúrgico; A Até uma despesa, por cada dia de hospitalização, decorrente da visita de médico especialista que não seja o cirurgião; A Os custos das Próteses Intra-cirúrgicas (elemento que é implantado no interior do corpo de forma temporária ou permanente mediante técnica especial cirúrgica), conforme a descrição do ponto A.6 desta Cláusula; A Transfusões de sangue e/ou plasma. Nas situações de internamentos programados, não serão comparticipáveis no âmbito desta garantia as diárias anteriores ao dia de ocorrência da cirurgia e os exames pré-operatórios que deverão ser realizados no âmbito das Consultas, Tratamentos e Exames Ambulatórios. Os custos pela hospitalização de neonatologia serão suportados pela VICTORIA ao abrigo do Capital de Maternidade da mãe, durante os 3 primeiros dias de internamento após o nascimento ou até à alta hospitalar da mãe, o que acontecer primeiro e sempre que o Parto estiver abrangido pelo contrato. As hospitalizações de neonatologia que excedam o prazo de 3 dias desde a data do nascimento deverão ser novamente autorizadas pela VICTORIA com recurso ao próprio Capital de Hospitalização da criança, a qual deverá ser imediatamente incluída na Apólice, a pedido dos pais ou tutores e mediante pagamento do respetivo prémio. A.2 Honorários: A- 2.1 Honorários médicos da Equipa Cirúrgica, sempre que durante a Hospitalização da Pessoa Segura ocorra uma cirurgia, são consideradas também como abrangidas as despesas relativamente aos honorários pelos atos cirúrgicos. Nestes casos, as despesas podem ser com recurso a médicos cirurgiões da Rede Convencionada ou com recurso a profissionais não convencionados e cujas despesas serão apresentadas posteriormente para Reembolso. As comparticipações da VICTORIA serão efetuadas mediante aplicação das regras definidas pela Ordem dos Médicos, nomeadamente: A Honorários do Cirurgião montante apurado em função do número de K da cirurgia efetuada, de acordo com o Código de Nomenclatura e Valores Relativos de Atos Médicos (CNVRAM) na versão publicada pela Ordem dos Médicos em O valor máximo do K encontra-se especificado nas Condições Particulares; A Os Honorários da equipa médico-cirúrgica, em função dos princípios gerais quanto a formação da equipa de ajuda e os respetivos honorários definidos no CNVRAM, a saber: Pág. 13 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

14 Intervenções Cirúrgicas N.º máximo de Ajudantes (por intervenção) Cálculo de Honorários (valorizado em % dos honorários do Cirurgião) 51 K a 150 K 1 Ajudante 20% 151 K a 250 K 2 Ajudantes > 250 K 3 Ajudantes 1º Ajudante 20% 2º Ajudante 10% 1º Ajudante 20% 2º e 3º Ajudante 10% A Os Honorários dos Instrumentistas encontram-se abrangidos apenas para intervenções cirúrgicas superiores ou iguais a 50K e serão valorizados em 10% dos honorários atribuídos ao cirurgião; A Os Honorários dos Anestesistas valorizados em número máximo de K de anestesia, estabelecidos em tabela própria no CNVRAM, serão valorizados em conformidade com o enquadramento da respetiva cirurgia; A Os Honorários do Obstetra ou da equipa cirúrgica, em caso de Cesariana ou Interrupção Involuntária de Gravidez, em conformidade com o acima disposto para as equipas cirúrgicas; quer em regime convencionado, quer em regime de reembolso; A Os Honorários do Pediatra para assistência neonatal durante o Parto ou Cesariana; A Exclusivamente nos casos de Parto Normal serão comparticipados os Honorários da enfermeira parteira e cujo montante equivale ao de um 1º Ajudante, conforme anteriormente descrito Salvo disposição em contrário, relativamente às prestações Indemnizatórias (ou Reembolsos), os honorários da equipa cirúrgica são limitados aos montantes que resultam da aplicação do valor K estipulado nas Condições Particulares, de acordo com o Código de Nomenclatura e Valores Relativos de Atos Médicos na versão definida nas mesmas Condições. A.3 Despesas de deslocações por motivos de urgência: Fica abrangida a deslocação de urgência da Pessoa Segura para um Hospital ou Clínica em veículo de emergência, bem como as deslocações da Pessoa Segura hospitalizada a/de outras unidades hospitalares ou centros de diagnóstico em caso de falta de recursos diagnósticos e terapêuticos na unidade em que está hospitalizada, exclusivamente se a deslocação se efetua pelos meios fornecidos pela VICTORIA através do Serviço de Assistência em Portugal. Excluem-se todos os transportes, ambulâncias ou outros, providos pelos Hospitais ou outros não fornecidos pela VICTORIA assim como os pedidos de deslocações em situações que não constituem urgências médicas. Outras deslocações de Urgência no Estrangeiro poderão estar abrangidas pela Cobertura de Assistência em Viagem no Estrangeiro. A.4 Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque (LEOC) - A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas com a realização de LEOC e até o sublimite estipulado nas Condições Particulares. A.5 Braquiterapia Prostática - A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas com este procedimento cirúrgico não invasivo, até ao sublimite de capital por vida de EUR ,00 e que concorre para o Capital Anual da Cobertura de Hospitalização, sempre que este valor não seja superior ao Capital Anual da Cobertura de Hospitalização, indicado nas Condições Particulares. Pág. 14 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

15 A.6 Próteses Intra-cirúrgicas - A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas das próteses Intra-cirúrgicas. São incluídas neste âmbito as próteses Intra-cirúrgicas das seguintes Especialidades: A.6.1. Na especialidade de Ortopedia: A Prótese de substituição da anca, total ou parcial, do joelho, do ombro ou outras pequenas articulações, incluindo o material necessário, para a sua colocação; A Elementos de fixação, como pregos, placas, parafusos, cimento, arame; cavilhas endomedulares e materiais similares; A Barras estabilizadoras da Coluna Vertebral e elementos de fixação. A.6.2. Na especialidade Cardiovascular: A Próteses cardíacas valvulares (biológicas ou mecânicas). A.6.3 Na especialidade de Neurologia e Oftalmologia: A Válvulas para hidrocefalia, cateteres ventriculares, reservatórios de Richman, cateter peritoneal e do sistema arterial de derivação liquórica lombo-peritoneal; A Clipes de aneurisma; A Queratopróteses, prótese da íris e implantes orbitários; A Lente intraocular posicionamento definido; A Próteses oculares não-funcionais; A Stents vasculares arteriais ou expansores de mecânica; A.6.4 Na especialidade de Otorrinolaringologia: A Prótese BAHA; A Próteses Biónicas; A Implantes Cocleares. A.6.5 Na especialidade de Cirurgia Geral: A Próteses Mamárias, por Mastectomia originada num diagnóstico de doença maligna. A.7 Cirurgia Robótica: A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas, decorrentes da prática desta técnica cirúrgica, por analogia com a técnica tradicional prevista no CNVRAM e até ao valor máximo que seria comparticipável, pela aplicação desta equivalência de ato médico. Assim a VICTORIA não será responsável pela faturação de valores pela utilização específica do robô. A.8 Cirurgias Oftalmológicas e/ou Refrativas: A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas com recurso ao procedimento denominado Laser Excimer para corrigir os erros refrativos cujo equivalente esférico seja igual ou superior a 4 dioptrias, como a Miopia, a Hipermetropia, o Astigmatismo e a Presbiopia, assim como as cirurgias para a correção das Cataratas por cada Olho, já com o valor das Lentes Intraoculares implantadas incluído. A.9 Câmara Hiperbárica: A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas com recurso à câmara hiperbárica, para o tratamento das infeções, das feridas de cicatrização e das lesões radicais tardias (consequência de tratamentos por radioterapia). Este benefício tem um sublimite de EUR ,00 por vida do Contrato e que concorre para o Capital Anual da Cobertura de Hospitalização. Pág. 15 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

16 B- Cirurgia em Regime Ambulatório Entende-se por Cirurgia em Regime Ambulatório as situações de realização de um ato cirúrgico ou outro equiparado, com um grau de complexidade estipulado no CNVRAM superior ou igual a 50K mas que não requer permanência da Pessoa Segura doente em regime de hospitalização, realizando-se a prestação num Centro de Cirurgia Ambulatória ou semelhante. Nestes casos também serão comparticipáveis os honorários médicos da equipa cirúrgica, os custos com o bloco operatório ou o recobro ou sala de reanimação (um ou outro), com os medicamentos administrados e demais despesas com serviços clinicamente necessários, prestados ou administrados exclusivamente no dia da cirurgia efetuada e em termos semelhantes ao descritos no item A pontos 1 até 8 inclusivamente desta condição. C- Quimioterapia, Radioterapia e/ou Fototerapia e/ou tratamentos com Isótopos Radioativos em Regime Ambulatório A VICTORIA garante, em regime ambulatório, a comparticipação das despesas, por prestações convencionadas, com o tratamento de doenças neoplásicas malignas por meio de substâncias químicas do grupo dos citostáticos ou antineoplásicos que afetam o funcionamento celular, até ao sublimite indicado nas Condições Particulares. O tratamento é administrado por enfermeiros especializados e auxiliares de enfermagem, podendo ser feito pelas seguintes vias: oral (pode ser feito em casa), intravenosa, intramuscular, subcutânea, intracraneal e tópica. Quando previamente autorizado pela VICTORIA e mediante a respetiva justificação clínica, poderá ser aceite excecionalmente, para a 1ª sessão do tratamento, uma noite de internamento hospitalar. Os tratamentos de Radioterapia, Cobaltoterapia, com Isótopos Radioativos e/ou de Fototerapia deverão ser realizados também de forma Ambulatória. D- Hospitalização Psiquiátrica Esta hospitalização deve ter prescrição de um médico e só está coberta em caso de crises agudas. A Pessoa Segura tem direito à utilização de quarto individual sem cama para acompanhante, a medicamentos e a tratamentos médicos. Este cuidado de saúde está limitado a 10 dias por anuidade, como Máximo de Dias de Hospitalização Psiquiátrica. 1- Pré-Autorizações Todas as despesas incluídas nesta garantia necessitam de pré-autorização, que deverá ser solicitada até 15 dias antes da data prevista de ocorrência. As despesas realizadas no âmbito desta garantia sem préautorização não serão comparticipadas, com a exceção dos casos onde a VICTORIA comparticipe como Segunda Entidade. Em caso de ocorrência de acidente ou doença súbita, em que não seja possível solicitar a pré-autorização nos termos e prazos referidos, a respetiva autorização deverá ser solicitada no prazo máximo de 48h a contar da data do início do internamento. A VICTORIA compromete-se a disponibilizar a aceitação ou a recusa destes pedidos num prazo máximo de 15 dias desde que apresentadas todas as informações pertinentes. Pág. 16 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

17 2- Exclusões Específicas comuns para as Coberturas de Hospitalização e Maternidade Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes na Cláusula 6ª das Condições Gerais, ficam ainda excluídas desta garantias as despesas com: 1.1 Despesas de natureza particular (telefone, aluguer de TV, etc.); 1.2 Despesas com acompanhantes, exceto em caso de internamento de crianças de idade não superior a 12 anos; 1.3 Enfermagem privativa; 1.4 Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo-facial, exceto se consequência de doença maligna manifestada na vigência do contrato ou de acidente que requeira tratamento de urgência em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório, abrangido por este contrato e ocorrido durante a sua vigência; 1.5 Doenças profissionais e acidentes de trabalho; 1.6 Reduções mamárias, exceto em caso de patologia secundária que o justifique; 1.7 Mamoplastias de aumento ou redução ou qualquer outro tratamento cirúrgico ou não e realizadas à posteriori de qualquer reconstrução mamária com o propósito de alcançar simetria bilateral, mesmo que a reconstrução tinha sido pré-comparticipada pela VICTORIA; 1.8 Tratamentos de obesidade, suas consequências ou qualquer outro tratamento de carácter predominantemente estético; 1.9 Roncopatias e Síndrome de Apneia do Sono, exceto para situações em que se verifiquem alterações graves do estudo polisonográfico (com índice superior a 15/hora) ou falência de outros tratamentos não cirúrgicos; 1.10 Cirurgia ou Ato Médico invasivo, cujo grau de complexidade, estipulado no CNVRAM, seja menor a 50K; 1.11 Despesas realizadas que excedam os limites e sublimites máximos fixados nas Condições Particulares; 1.12 Atos médicos praticados pela só razão de estar a pessoa hospitalizada; 1.13 Despesas por exames complementares realizados ao recém-nascido e que não foram alvo de Pré-Autorização específica, tais como Otoemissões. Os ditos exames devem ser realizados em forma ambulatória ao abrigo da Cláusula de Consultas, Exames e Tratamentos; 1.14 Despesas resultantes de tratamentos de esclerose de varizes exceto quando demonstrado clinicamente por exame Eco-doppler; estão expressamente excluídos os tratamentos estéticos; 1.15 Despesas relativas a quaisquer atos médicos do foro estético, plástico ou reconstrutivo, nomeadamente e entre outros, mamoplastias; abdominoplastias; rinoplastias; a extração de nevos, sinais, quistos ou lipomas benignos. Salvaguardam-se desta exclusão os atos médicos exigidos por acidente ocorridos na vigência do Contrato ou doença maligna confirmada por exame anatomo-patológico e manifesta na vigência do Contrato; 1.16 Próteses e Implantes Estomatológicos Hospitalizações que tenham carácter sociofamiliar ou sejam para cuidados paliativos a longo prazo conforme definidas nas Condições Gerais; 1.18 Os custos relacionados com o valor intrínseco do sangue Hospitalizações crónicas por patologia do foro psiquiátrico; 1.20 Todas as despesas com recurso ao internamento, relacionadas com Parto, Cesariana e Interrupção voluntária ou involuntária da gravidez se a Garantia não estiver contratada. 2- CONSULTAS, TRATAMENTOS E EXAMES AMBULATÓRIOS A VICTORIA garante a comparticipação, após o decurso dos respetivos períodos de carência de 60 dias, das despesas médicas de Consultas, Tratamentos e Exames, efetuadas em Portugal, incluídas nesta garantia, realizadas em regime ambulatório, de acordo com os limites e sublimites fixados nas Condições Particulares. Pág. 17 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

18 As despesas incluídas nesta garantia são: 1- Honorários médicos: 1.1. Consultas de clínica geral; 1.2. Consultas de especialidade, em concordância com o indicado nas Condições Particulares, incluindo um máximo de 10 consultas de Psiquiatria e 2 consultas de Cirurgia Vascular; 1.3. Atos médicos (cirúrgicos ou não cirúrgicos), realizados no Consultório do médico, no hospital ou clínica e sempre em regime ambulatório (sem hospitalização); 1.4. Consultas da especialidade de Obstetrícia, sempre que contratada a Cobertura de Maternidade. 2- Exames complementares de diagnóstico, desde que prescritos por médico: 2.1. Análises clínicas e biológicas, exames citohistológicos; 2.2. Imagiologia, incluindo radiografias, arteriografias, cintigrafia, ecotomografia, TAC, RMN e exames doppler; 2.3. Outros exames complementares, tais como E.C.G., E.E.G., eletromiogramas e audiogramas; etc.; 2.4. Testes alergológicos; 2.5. Todo o tipo de explorações radiográficas com fins diagnósticos, incluindo as explorações especiais para técnicas identificadas no Código de Nomenclatura da Ordem dos Médicos (estão incluídos os produtos de contraste); 2.6. Unidades de sono: meios de diagnóstico de processos patológicos, com prévia prescrição de um médico especialista; 2.7. Exames de disgnóstico da especialidade de Obstetrícia e decorrentes de um estado de Gravidez, sempre que contratada a Cobertura de Maternidade. 3- Taxas Moderadoras do SNS - serão reembolsadas de acordo com o estipulado nas Condições Particulares. 4- Urgências médicas no Hospital: 4.1. Honorários médicos; 4.2. Sala de operações e material utilizado; 4.3. Exames complementares de diagnóstico; 4.4. Transporte terrestre de ambulância para e do hospital, apenas se efetuado por intermédio do serviço de Assistência da VICTORIA. 5- Tratamentos prescritos por médico, tais como: 5.1. Fisioterapia, até o sublimite indicado nas condições particulares, em caso de: Acidente traumático coberto; Situação de doenças com episódios agudos; Situação pós-cirúrgica; Acidente vascular cerebral; Cinesiterapia originada por doença respiratória; 5.2. Tratamentos com raios laser, exceto se forem enquadráveis no âmbito da fisioterapia; 5.3. Atos de enfermagem (exceto enfermagem privativa ou atos realizados no domicílio) incluindo a aplicação de injeções; 5.4. Terapia da fala, em caso de situação pós-cirúrgica, substituição de válvulas e situações traumáticas de origem maxilo-facial e cranio-encefálica; 5.5. Atos Médicos, cirúrgicos ou não, classificados no CNVRAM com menos de 50K, assim como aqueles Atos Médicos cirúrgicos que mesmo tendo sido classificados com mais de 50 unidades de K possam Pág. 18 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

19 ser realizados sem recurso a uma hospitalização de acordo com o critério profissional do médico responsável; 5.6. Acelerador linear de partículas; 5.7. Aerosolterapia para doenças que necessitem desse tratamento; 5.8. Cirurgia esteroatáxica; 5.9. Electrorradioterapia; Litotrícia Renal e vesicular; Nucleotomia percutânea; Oxigenoterapia e ventiloterapia; Quimionucleose; Radiologia intervencionista; Laserterapia até 10 sessões por ano; Transfusões de sangue ou plasma desde que a Pessoa Segura esteja sujeita a vigilância médica. Estão excluídos os custos relacionados com o valor intrínseco da sangue; Reembolso por Ginástica de Preparação para o Parto, até EUR 350,00 por ano; Hemodiálises e Rim Artificial - serão comparticipadas as despesas decorrentes dos tratamentos de hemodiálises exclusivamente para episódios agudos de insuficiência renal e até 10 sessões por ano; Extração de nevos, sinais, quistos ou lipomas benignos, até o sublimite anual disponível de EUR 100,00; Outros tratamentos ou atos médicos considerados clinicamente necessários. 6- Medicina Preventiva A VICTORIA garante a comparticipação, de acordo com as percentagens estabelecidas nas Condições Particulares para cada tipo de Ato Médico, do seguinte programa de medicina preventiva: 6.1. Revisão anual para todas as Pessoas Seguras com mais de 35 anos, que englobe avaliação física completa, análises básicas do sangue e urina, eletrocardiograma e RX simples ao tórax Revisão ginecológica anual: para mulheres até aos 35 anos garante consulta, relatório, citologia e colposcopia anual; para mulheres com mais de 35 anos garante consulta, relatório, citologia, colposcopia, ecografia ginecológica e mamografia Revisão Urológica anual: inclui consulta, relatório, ecografia renal e vesicoprostática, PSA (antígeno prostático específico). Para Pessoas Seguras com mais de 45 anos, inclui prevenção do cancro prostático com ecografia transrectal Prevenção do cancro colo-retal: pesquisa anual de sangue oculto para despiste de doenças neoplásicas do foro digestivo para pessoas com mais de 45 anos, inclui colonoscopia se for necessário Análise anual de controlo do colesterol para Pessoas Seguras acima dos 40 anos Prevenção Doença Cardiovascular anual para pessoas seguras com mais que 45 anos: inclui consulta, relatório, ECG, análises clínicas e se for necessário inclui provas de esforço e ecocardiograma Prevenção Pediátrica: controlo da saúde nas idades chaves do crescimento infantil durante os primeiros 4 anos de vida da criança; inclui programa de controlo do recém-nascido: exame ambulatório com provas de metabolopatias, audiometria, otoemissões, teste de acuidade visual e ecografia neonatal Programa de controlo Oftalmológico: inclui consulta anual e determinação da graduação visual Programa de Higiene e Prevenção Oral: inclui aconselhamento de higiene e a destartarização bimaxilar. Pág. 19 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

20 A- Pré-Autorizações É condição necessária na comparticipação das despesas inerentes, a pré-autorização pela VICTORIA dos tratamentos e elementos auxiliares de diagnósticos a seguir indicados: Tratamentos: Fisioterapias, Terapia de Fala, Radioterapia, Tratamento da dor crónica, Laserterapia, Quimioterapia, Cobaltoterapia, Fototerapia. Exames de Diagnóstico: Genética médica, Ressonância Magnética, TAC, Arteriografia/Angiografia, Polissonografia, Embolização Arterial, Amniocentese, Medicina Nuclear, Exames com recurso a sedo analgesia/anestesia geral. A VICTORIA não comparticipará despesas com estes Atos Médicos que não tinham sido objeto de uma pré-autorização. B- Exclusões Específicas Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes na Cláusula 6ª destas Condições Gerais e Especiais, ficam ainda excluídas desta garantia as despesas com: 1. Consultas, tratamentos, exames e cirurgia do foro estomatológico; 2. Despesas com medicinas alternativas como sejam acupunctura, homeopatia, medicina natural ou qualquer outro tipo de medicinas paralelas; 3. Exercícios de ortóptica; 4. Consultas ou tratamentos de psicanálise, hipnose e terapia do sono, assistência ou ajuda psicológica; 5. Consultas e tratamentos relativos a perturbações crónicas do foro psíquico; 6. Doenças profissionais e acidentes de trabalho; 7. Enfermagem privativa; 8. Injeções radiculares por radiofrequência; 9. Tratamentos da dor por radiofrequência por pulsos; 10. Vacinas; 11. Medicamentos no Ambulatório; 12. Despesas relacionadas com a aquisição e/ou colocação de próteses e ortóteses; 13. Genética Médica - Encontram-se excluídas todas as despesas realizadas no âmbito da medicina regenerativa, biológica e da imunoterapia, assim como, qualquer meio de diagnóstico e/ou tratamento realizado no âmbito da terapia genética, estudos para a determinação do mapa genético e qualquer outra técnica genética, com a exceção daquelas que constem como expressamente incluídas nas condições particulares da apólice e sempre que pré-autorizadas. 14. Os tratamentos de fisioterapia e de reabilitação quando atingido a recuperação funcional ou o máximo possível dela; quando a prestação se converta numa terapia ocupacional ou de manutenção; quando a reabilitação em doenças crónicas do aparelho locomotor após estabilização das sequelas; a reabilitação ou manutenção em lesões neurológicas irreversíveis de qualquer origem. Está ainda excluída a estimulação precoce. 15. Terapia da Fala como tratamento no desenvolvimento de atividades no âmbito da prevenção, avaliação e tratamento das perturbações da comunicação humana. 16. Despesas relacionadas com consultas, tratamentos e/ou exames decorrentes de situações clínicas e/ou educativas, tais como: transtornos por deficit de atenção, perturbações de personalidade e/ou emocionais, perturbações do foro educativo, distúrbios de aprendizagem, dislexia, perturbações da fala, entre outros Pág. 20 Condições Gerais e Especiais BIC SAÚDE REDE MÉDICA maio 2014

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