Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

Transcrição

1 Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil de Carvalho Brito, Maurício; Juliano, Yara; Ferreira Novo, Neil; Sigulem, Dirce Maria; Cury, Maria Cristina F. S. Fatores associados ao baixo peso ao nascer em uma maternidade de nível secundário no Município de São Paulo Revista Paulista de Pediatria, vol. 24, núm. 3, septiembre, 2006, pp Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Artigo Original Fatores associados ao baixo peso ao nascer em uma maternidade de nível secundário no Município de São Paulo Factors associated to low birth weight in a level II maternity of São Paulo, Brazil Maurício de Carvalho Brito 1, Yara Juliano 2, Neil Ferreira Novo 2, Dirce Maria Sigulem 2, Maria Cristina F. S. Cury 2 RESUMO Objetivo: Identifi car fatores associados ao baixo peso ao nascer em uma maternidade de nível secundário no Município de São Paulo. Métodos: Estudo retrospectivo analítico feito a partir de informações dos prontuários de parturientes atendidas na Clínica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral do Grajaú, em São Paulo (SP), de janeiro a dezembro de Foram incluídas gestantes com feto único que deram à luz a nascidos vivos e excluíram-se prontuários com informações incompletas. Em relação às parturientes, foram coletados dados demográficos, obstétricos e de escolaridade. Os dados neonatais coletados compreenderam a idade gestacional e o peso ao nascer, estratificado por faixa de peso inferior a g e igual ou maior que g. Resultados: No período do estudo, foram realizados partos. Destes, (68,8%) prontuários apresentaram informações completas para análise. Os recém-nascidos (RN) das puérperas compreenderam 944 a termo (77,3%) e 278 pré-termo (22,7%). Entre os RN a termo, 54 (5,7%) apresentaram baixo peso ao nascer. As mães adolescentes apresentaram menor proporção de neonatos com peso ao nascer no quarto quartil, comparadas às mães adultas, assim como as mães primíparas comparadas às multíparas. Os fatores associados ao baixo peso ao nascer foram: baixa escolaridade (p=0,003), adolescência materna (p=0,027) e primiparidade (p=0,004). Os fatores associados à prematuridade foram: adolescência materna (p<0,02) e baixo número de consultas de pré-natal (p<0,02). Conclusões: Na população estudada, a baixa escolaridade, a adolescência materna e a primiparidade representaram fatores de risco para o baixo peso ao nascer. Palavras-chave: Fatores de risco, recém-nascido, recémnascido de baixo peso, gravidez na adolescência. ABSTRACT Objective: To identify factors associated to low birth weight in a level II maternity of São Paulo, Brazil. Methods: This retrospective study was performed by chart review of women who gave birth to a single fetus at the obstetric and gynecological ward of the General Hospital of Grajaú from January to December, Women whose charts had incomplete information regarding clinical and obstetrical characteristics were excluded. Demographic and obstetrical maternal characteristics were obtained. Information of gestational age and birth weight was also collected and birth weight was classifi ed as low (<2,500 g) or normal ( 2,500 g). Results: During the study period, 1,775 neonates were born. Of those, 1,222 (68.8%) were included: 944 (77.3%) full term infants and 278 (22.7%) preterm infants. Among the full term infants, 54 (5.7%) were low birth weight. The adolescents mothers had fewer infants with birth weight in the fourth quartile compared to adults mothers, as well as mothers in their fi rst gestation compared to mothers with more than one gestation. The factors associated to low birth weight were: few years in the school (p=0.003), adolescent mothers (p=0.027), and fi rst gestation (p=0.004). The factors associated to prematurity were: adolescent mother (p=0.02) and few prenatal care visits (p<0.02). Conclusions: Maternal education, pregnancy during adolescence and first gestation were associated to low birth weight among the neonatal population studied Key-words: Risk factors; infant, newborn; infant, low birth weigh; pregnancy in adolescence. 1 Mestre em Saúde Materno-Infantil pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (Unisa) 2 Professor titular da Disciplina de Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Unisa Endereço para correspondência: Maurício de Carvalho Brito Rua Ministro Álvaro de Souza Lima, 253, bloco 12, apto. 402 CEP: São Paulo/SP mcb@qualividaeventos.com.br Recebido em: 3/2/2006 Aprovado em: 14/7/

3 Fatores associados ao baixo peso ao nascer em uma maternidade de nível secundário no Município de São Paulo Introdução O baixo peso ao nascer, definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como aquele inferior a g (1), pode ser considerado um grande problema de saúde pública, devido à elevada morbidade e mortalidade neonatal desse grupo de recém-nascidos (2). Isoladamente, o baixo peso ao nascer é considerado como o fator que mais contribui para a mortalidade infantil (3). Em geral, neonatos com baixo peso apresentam maior mortalidade nas primeiras semanas de vida. A mortalidade neonatal diminui de acordo com o aumento de peso ao nascer (4). Apesar de ainda não haver consenso na literatura, a maioria dos autores considera o baixo peso ao nascer um importante fator associado à alteração no desenvolvimento cognitivo e comportamental (5). Estudos recentes evidenciaram testes de inteligência alterados em recém-nascidos com baixo peso, quando comparados aos nascidos com peso adequado (6). O baixo peso ao nascer (BPN) pode resultar da subnutrição fetal e levar a adaptações das células em períodos críticos do crescimento, o que altera permanentemente o seu metabolismo. O feto, na tentativa de preservar tecidos nobres, como o cérebro, promove alterações hormonais para adaptar o organismo ao menor aporte calórico e protéico, o que compromete o desenvolvimento de órgãos e sistemas e predispõe o paciente a afecções cardiovasculares, doença vascular cerebral, diabetes melito tipo II, obesidade, hipertensão arterial, osteopenia, alguns tipos de câncer e doenças mentais (7). O peso ao nascer está intimamente associado à qualidade da atenção dispensada à gestante, ao seu estado nutricional antes e durante a gestação e a diversos fatores de risco. A identifi cação de tais fatores facilita o direcionamento de políticas e programas específi cos de saúde (8). Entre outros mecanismos que podem justificar o BPN, encontram-se os de natureza biológica, como a imaturidade do sistema reprodutivo, o ganho de peso inadequado durante a gestação e fatores socioculturais, como pobreza e marginalidade social, além de falta de cuidado pré-natal, gestação em adolescentes e primigestação (8-12). No Brasil, a taxa de baixo peso ao nascer em 2001 foi 7,95%, sendo 4,9% em recém-nascidos a termo e 58,1% em prematuros (3), o que faz da prematuridade um fator associado ao BPN. O presente estudo teve como objetivo estudar os fatores associados ao baixo peso ao nascer em uma maternidade de nível secundário do Município de São Paulo. Métodos O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral do Grajaú, em dezembro de Trata-se de um estudo retrospectivo, com coleta de informações nos prontuários das parturientes do referido hospital. Foram incluídas no estudo as gestantes listadas no livro de registros do Hospital Geral do Grajaú que deram à luz a nascidos vivos no período de janeiro a dezembro de Recém-nascidos provenientes de gestações múltiplas e aqueles com informações incompletas nos prontuários foram excluídos da pesquisa. Foram coletadas do prontuário materno as seguintes variáveis: idade, cor, estado marital, escolaridade, paridade, número de consultas no pré-natal, idade gestacional em semanas e peso ao nascer. Depois da coleta de dados, as informações apuradas foram colocadas em uma planilha do programa Excel e analisaram-se as características demográficas maternas e obstétricas em relação a: peso ao nascer dos nascidos vivos, divididos em duas categorias (<2.500 g e g), quartis de peso ao nascer e porcentagem de recém-nascidos pré-termo. As variáveis maternas estudadas foram categorizadas da seguinte forma: idade materna (adolescentes até 19 anos e adultas); estado marital (presença ou ausência de companheiro fi xo); escolaridade (até quatro anos, de quatro a oito anos e nove anos ou mais de estudo); cor branca e não-branca; paridade (primípara e multípara) e número de consultas de pré-natal (nenhuma, uma a quatro, cinco a oito e nove ou mais). Para a análise estatística, utilizou-se o qui-quadrado e sua partição e o teste de Fisher. Resultados No período de janeiro a dezembro de 2003, foram realizados partos no Hospital Geral do Grajaú, entretanto, apenas (68,8%) prontuários apresentavam as informações necessárias para o estudo. Das parturientes incluídas na pesquisa, 944 (77,3%) resultaram em gestação a termo e 278 (22,7%) evoluíram com parto prematuro. Dentre as 944 mulheres com gestação a termo, 54 (5,7%) deram à luz a recém-nascidos de baixo peso. As características demográfi cas e obstétricas das 944 gestantes a termo analisadas segundo as categorias de peso ao nascer de seus neonatos (<2.500 g ou g) estão apresentadas na Tabela 1. Não houve diferença estatística 222

4 Maurício de Carvalho Brito et al. na proporção de baixo peso ao nascer ao se comparar as mães adolescentes e adultas, as brancas e não-brancas, aquelas com parceiro fixo e sem parceiro fixo e aquelas com ou sem pré-natal. Entretanto, em relação à escolaridade materna, a proporção de baixo peso foi maior no grupo de mães com até quatro anos de estudo, em relação às mães com cinco a oito anos ou nove ou mais anos de estudo. Para avaliar o peso dos neonatos ao nascer, foram calculados os quartis de peso para os 944 nascidos a termo. Essa análise mostrou a seguinte distribuição da população: primeiro quartil com 236 pacientes com peso ao nascer até g, segundo quartil com 238 crianças com até g, terceiro quartil com 235 neonatos com até g e o quarto com até g. Após a divisão em quartis, os quatro grupos de peso ao nascer foram comparados de acordo com as variáveis demográficas e obstétricas (Tabela 2) e observou-se que as mães adolescentes apresentaram menor proporção de neonatos com peso ao nascer no quarto quartil, comparadas às adultas, assim como as primíparas comparadas às multíparas. Em relação à freqüência de recém-nascidos pré-termo segundo as características demográficas e obstétricas maternas, observou-se que a prematuridade se associou à gestação na adolescência, especialmente naquelas gestantes de cor nãobranca, sem parceiro fi xo, multíparas e sem atendimento pré-natal (Tabela 3). Discussão O presente estudo englobou 68,8% dos partos realizados no Hospital Geral do Grajaú, no período de 12 meses, de janeiro a dezembro de A porcentagem de RN com peso inferior a g no grupo de mães com até quatro anos de escolaridade foi 11,2%, valor significantemente maior do que as porcentagens observadas nos grupos de mães com escolaridade de cinco a oito anos (4,1%) ou de nove ou mais anos (5,4%), que não diferiram entre si. No tocante ao fator sociocultural, observou-se que a baixa escolaridade materna associou-se, à análise univariada, ao baixo peso ao nascer, ou seja, quanto menos anos de estudo, maior a freqüência de recém-nascidos com baixo peso. Tal fato pode ser atribuído à falta de conhecimentos básicos dessas mães sobre métodos simples para uma gestação saudável e segura (13). A baixa escolaridade materna, em geral, está associada a outro fator de risco, o baixo nível socioeconômico, que, somados, aumentam a prevalência de baixo peso ao nascer (14). A adolescência, a baixa escolaridade materna e a ausência ou a baixa freqüência nas consultas de pré-natal são referidas como fatores associados ao baixo peso ao nascer e à prematuridade em várias pesquisas nacionais e internacionais (15,16). Haidar, Oliveira e Nascimento (17) analisaram Decla- Tabela 1 Número de mães de neonatos a termo segundo suas características demográficas e obstétricas e segundo a presença de BPN Variável PN <2.500 g PN g Total % PN <2.500 g p Adolescentes ,2 0,770 Adultas ,6 Brancas ,0 0,434 Não-brancas ,2 Parceiro fi xo ,6 0,784 Sem parceiro fi xo ,2 Escolaridade até 4 anos ,2 0,003* Escolaridade de 5-8 anos ,1 Escolaridade 9 anos ,4 Primípara ,5 0,270 Multípara ,1 Sem pré-natal ,5 0, consultas ,3 5-8 consultas ? 5,9 9 consultas ,4 *Partição do qui-quadrado: (até quatro anos) > (cinco a oito anos) e (nove anos) 223

5 Fatores associados ao baixo peso ao nascer em uma maternidade de nível secundário no Município de São Paulo rações de Nascidos Vivos de Guaratinguetá (São Paulo) e encontraram associação estatisticamente signifi cante entre menor escolaridade materna e baixo peso ao nascer. No presente estudo, para analisar mais detalhadamente o comportamento dos fatores de risco para BPN, dividiu-se a amostra em quatro quartis de peso ao nascer. Essa análise mostrou associação significante entre a adolescência materna e neonatos com menor peso ao nascer, havendo menor porcentagem de recém-nascidos de mães adolescentes no quarto quartil, o que sugere que a idade adulta seja um fator protetor para o Tabela 2 Número de recém-nascidos a termo segundo o peso ao nascer (em quartis) e as características maternas Variável Quartis 1 o 2 o 3 o 4 o p Adolescentes (n=178) ,027* Adultas (n=766) Brancas (n=380) ,787 Não-brancas (n=564) Parceiro fi xo (n=799) ,697 Sem parceiro fi xo (n=145) Escolaridade até 4 anos (n=160) ,155 Escolaridade 5-8 anos (n=507) Escolaridade 9 anos (n=277) Primípara (n=252) ,004** Multípara (n=692) Sem pré-natal (n=74) , consultas (n=299) consultas (n=489) consultas (n=82) *Adolescentes apresentaram <% de neonatos no 4 o quartil; **primíparas apresentaram <% de neonatos no 4 o quartil Tabela 3 Número de recém-nascidos pré-termo (RNPT) e a termo (RNT) de mães adolescentes e adultas, segundo as variáveis demográfi cas e obstétricas maternas Variável Adolescentes Adultas RNPT RNT RNPT RNT p Cor 0,005 Brancas Não-brancas Estado marital <0,001 Parceiro fi xo Sem parceiro fi xo Escolaridade 0,142 Até 4 anos anos anos Paridade 0,001 Primípara Multípara Visitas no pré-natal 0,078 Sem pré-natal consultas consultas consultas

6 Maurício de Carvalho Brito et al. baixo peso ao nascer. Essa associação tem sido muito estudada e sabe-se que mães muito jovens são fisiologicamente imaturas para suportar o estresse da gravidez e o risco é especialmente maior quando a gestação acontece há menos de dois anos da menarca. A gestante adolescente tem menor ganho de peso e questiona-se se ela compete com o feto pelos nutrientes, em prol de seu próprio crescimento (14,18). Discute-se se mulheres muito jovens, com crescimento físico incompleto e imaturidade do sistema reprodutivo, apresentam maturidade física suficiente para suportar, sem ônus, as transformações do período gravídico e puerperal. O crescimento físico completo de uma adolescente ocorre por volta de quatro anos após a menarca. Uma gravidez anterior a esse período caracteriza-se como de risco biológico (14). O trato genital, especialmente o útero e a pelve, continua seu desenvolvimento após a menarca. O volume uterino médio de adolescentes será similar ao de adultas seis anos após a menarca (19). Entretanto, apesar das desvantagens morfológicas e funcionais das adolescentes, observa-se um aumento relativo, cada vez mais evidente, da taxa de fecundidade em mulheres adolescentes em relação às adultas. Gama et al (20), ao estudarem o perfil reprodutivo de mulheres no Município do Rio de Janeiro, observaram uma taxa negativa na fecundidade em mulheres com mais de 20 anos. Na mesma investigação, notou-se um aumento na taxa de fecundidade em mulheres entre dez e 19 anos, com maior tendência de acréscimo na faixa etária de dez a 14 anos e crescimento médio anual de taxas de fecundidade de 10% (3). Neste estudo, observou-se também associação significante entre mães primíparas e recém-nascidos de menor peso, ou seja, houve menor porcentagem de mães primíparas no quarto quartil em relação aos demais. A primiparidade é freqüentemente citada por diversos autores como fator de risco para o baixo peso ao nascer. Aragão (11) estudou gestantes em São Luís, Maranhão, e observou que a primiparidade estava associada ao baixo peso ao nascer. Franceschini (21) et al, em trabalho realizado no bairro de Vila Mariana, São Paulo, observaram que recém-nascidos de primíparas apresentaram menor peso ao nascer, quando comparados aos de multíparas, com diferença de 264 g na média no peso ao nascer. O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde mostra uma proporção de 58,06% de baixo peso ao nascer em recém-nascidos pré-termo, comparados aos 4,49% de baixo peso ao nascer em neonatos a termo, fato que classifica a prematuridade como fator de risco para o baixo peso ao nascer (3). Os fatores que poderiam predispor à prematuridade em gestantes adolescentes já foram comentados neste relato. A análise estatística mostrou que a prematuridade foi maior em mães adolescentes (28,5%) que em adultas (21,3%), independentemente da presença ou não de outras variáveis. No presente estudo, verificou-se que, entre as mães com companheiro fi xo, a porcentagem de recém-nascidos prétermo no grupo adolescente (29,1%) foi significantemente maior do que entre os recém-nascidos pré-termo das mães adultas (21,1%). Houve também maior proporção de recém-nascidos pré-termo em mães adolescentes com cinco a oito anos de estudo (31,5%) em relação às mães adultas (21,6%). Em relação à cor, não houve maior freqüência de prematuridade em mães adolescentes e adultas brancas e não-brancas. Entre as primíparas, a prematuridade ocorreu com a mesma freqüência em adolescentes e adultas. Já em relação às multíparas, a porcentagem de prematuros no grupo de mães adolescentes (37,4%) foi signifi cantemente maior do que a observada entre as mães adultas (20,8%). Para as mães adolescentes, o tamanho da amostra não permitiu rejeitar a hipótese de igualdade entre as porcentagens de recém-nascidos pré-termo em relação ao número de consultas de pré-natal. Entretanto, os resultados sugerem maior porcentagem de prematuros em mães que não realizaram ou que realizaram apenas uma a quatro consultas, o que evidencia uma associação entre a falta de consultas de pré-natal e a maior presença de prematuridade. Em relação às mães adultas, a análise estatística mostrou associação significante entre o baixo número de consultas de pré-natal e a presença de recém-nascidos pré-termo. Segundo o Ministério da Saúde (22), o pré-natal deve ter, no mínimo, seis consultas, com intervalo de quatro semanas. Após a 36 a semana, a gestante deverá ser acompanhada a cada 15 dias para avaliar a pressão arterial, a presença de edema, para mensurar a altura uterina, acompanhar os movimentos fetais e os batimentos cardíacos do feto. O cuidado pré-natal deve ter impacto benéfico no crescimento intra-uterino, por permitir a identifi cação e o tratamento de complicações da gestação e a eliminação ou redução de fatores de risco modificáveis, por exemplo, a exposição a teratógenos (23). Quanto maior o número de consultas, menor o risco relativo para prematuridade e baixo peso ao nascer (24,25). Depois da análise do perfil biológico e social das parturientes atendidas na Clínica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral do Grajaú no ano 2003, pode-se concluir que a baixa escolaridade materna, a adolescência e a primiparidade são fatores associados ao risco de baixo peso ao nascer e que a adolescência e o baixo número de consultas de pré-natal são fatores associados à prematuridade. 225

7 Fatores associados ao baixo peso ao nascer em uma maternidade de nível secundário no Município de São Paulo Referências bibliográficas 1. WHO: Recommended defi nitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56: The incidence of low birth weight: a critical review of available information. World Health Stat Q 1980;33: Ministério da Saúde [homepage na internet] Brasília: Rede Internacional de Informações para Saúde; c [atualizado em 11 de junho de 2003; citado em 30 de março de 2005]. Proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer: [cerca de 2 telas]. Disponível em: 4. Fernandes RM. Mortalidade neonatal no município de São Paulo: estudo das causas de morte segundo peso ao nascer, tipo de parto, sexo e idade ao morrer [tese de mestrado]. São Paulo (SP): USP; Eickmann SH, Lira PI, Lima MC. Desenvolvimento mental e motor aos 24 meses de crianças nascidas a termo com baixo peso. Arq Neuropsiquiatr 2002;60: Paz I, Gale R, Laor A, Danon YL, Stevenson DK, Seidman DS. The cognitive outcome of full-term small for gestational age infants at late adolescence. Obstet Gynecol 1995;85: Alves JGB. Baixo peso ao nascer e desmame precoce: novos fatores de risco para aterosclerose. J Pediatr (Rio J) 2004;80: Zambonato AM, Pinheiro RT, Horta BL, Tomasi E. Fatores de risco para nascimento de crianças pequenas para idade gestacional. Rev Saúde Pública 2004;38: Luz TP, Neves LA, Reis AF. Fatores de risco para baixo peso ao nascer. Femina 1998;26: Martins DC, Mello DF, Scochi CG. Crianças prematuras e de baixo peso ao nascer em famílias de baixo nível socioeconômico: uma revisão da literatura. Pediatr Mod 2001;37: Aragão VM. Fatores de risco para restrição do crescimento intrauterino: comparação entre duas cidades brasileiras [tese de mestrado]. Ribeirão Preto (SP): USP; Uchimura TT, Szarfarc SC, Latorre MRD, Uchimura NS. Fatores biodemográfi cos maternos e sua correlação com o baixo peso ao nascer. Arq Ciênc Saúde Unipar 2000;5: Almeida MF, Jorge MH. Pequenos para idade gestacional: fator de risco para mortalidade. Rev Saúde Pública 1998;32: Motta ML, Silva JP. Gravidez entre adolescentes muito jovens. Femina 1994;22: Kramer MS. Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bull World Health Organ 1987;65: Berkowitz GS, Papiernik E. Epidemiology of preterm birth. Epidemiol Rev 1993;15: Haidar FH, Oliveira UF, Nascimento LF. Escolaridade materna: correlação com os indicadores. Cad Saúde Pública 2001;17: Scholl TO, Hediger ML, Ances IG. Maternal growth during pregnancy and decreased infant birth weight. Am J Clin Nutr 1990;51: Brown HL, Fan Y, Gonsoulin WJ. Obstetric complications in young teenagers. South Med J 1991;84: Gama SG, Szwarcwald CL, Leal MC, Theme Filha MM. Gravidez na adolescência como fator de risco para baixo peso ao nascer no Município do Rio de Janeiro, 1996 a Rev Saúde Pública 2001;35: Franceschini SC, Priore SE, Pequeno NP, Silva DG, Sigulem DM. Fatores de risco para o baixo peso ao nascer em gestantes de baixa renda. Rev Nutr 2003;16: Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação de Saúde Materno Infantil. Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher. Assistência Pré-Natal: Manual técnico. 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; Miller HC. Intrauterine growth retardation. An unmet challenge. Am J Dis Child 1981;135: Guimaräes EA, Velásquez-Meléndez G. Determinantes do baixo peso ao nascer a partir do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em Itaúna, Minas Gerais. Rev Bras Saúde Matern Infant 2002;2: Kilsztajn S, Rossbach A, Carmo MS, Sugahara GT. Assistência pré-natal, baixo peso e prematuridade no Estado de São Paulo, Rev Saúde Pública 2003;37: