Regulamentação dos Planos de Saúde

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1 Regulamentação dos Planos de Saúde 08 e 09 de outubro 2013 Porto Velho - RO Dra. Kátia Alves Advogada 1

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17 88% alegam que o preço do plano é elevado para o seu nível de renda. Os entrevistados ordenaram doze itens compostos de bens de consumo e serviços, do mais desejado para o menos desejado. Plano de saúde foi o segundo item mais desejado, logo após a casa própria. 1º Moradia; 2º Plano de Saúde; 3º Carro; 4º Seguro de Vida; 5º Eletrodoméstico novo; 6º Seguro Residencial; 7º Computador; 8º Celular; 9º Seguro de automóvel; 10º Viagens; 11º Internet Banda Larga; 12º TV a cabo. Fonte: IESS Instituto de estudos de Saúde Suplementar - Data Folha Fev/

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19 Marco Regulatório Lei 9656/98 19

20 Lei nº 9.656/98 Solucionar abusos cometidos pelas Operadoras de Planos de Saúde, tais como: Produtos segmentados (ex: módulo cardíaco) Procedimentos limitados (ex: quinze dias no ano em UTI) Rescisão unilateral Carências infinitas (ex: 12 meses) Exclusões de coberturas (ex: tentativa de suicídio, esporte radical) Reajustes abusivos Exclusão de todo procedimento relacionado com DLP Publicada no DOU em 04/06/98 Início da vigência: 01/01/99 Alterada por 45 Medidas Provisórias Última: , de 24/08/01 20

21 Lei nº 9.656/98 Registro de Operadoras (Art. 1º); Registro de Produtos (Art. 8º): Segmentações legais (amb, hosp, obst, odont.) (Art. 12); Amplitude de coberturas (Transplantes, Aids, Câncer, etc); Procedimentos ilimitados; Carências legais (Art. 12, V); Exclusões de cobertura limitadas (Art. 10); Controle de reajustes (Art. 35-E, 2º); Regras para Doença ou Lesões Preexistentes (Art. 11); Proibição de comercialização de sem registro após 01/01/99 (Art. 35 6º) 21

22 Lei nº 9.656/98 Variação por faixa Etária (Art. 15) Rede de Prestadores (Art. 17) Informações Periódicas à ANS (SIB, SIP, DIOPS) (Art. 20) Liquidação Extrajudicial de Operadoras (Art. 23) Penalidades por descumprimento (Art. 25) Regras para Administradores (Art. 26) Publicação de Demonstrações Contábeis e Auditoria (Art. 22) Autorização Definitiva de Funcionamento (Art. 19) Ressarcimento ao SUS (Art. 32) Criação do CONSU (Art. 35) Garantias Financeiras (Art. 35-A, d ); Demitidos e Aposentados (Arts. 30 e 31) Art. 35 E. Planos Não Regulamentados 22

23 Planos Antigos - Decisão do STF A Lei 9656/98 pode ser aplicada aos planos antigos? ADIN 1931 (dez/98): Proposta pela Confederação Nacional de Saúde Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS); Ato Jurídico Perfeito Art. 5º, XXXVI, CF/88: A lei não prejudicará o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada. Decisão liminar (ago/03) - STF entendeu que: A Lei nº 9.656/98 não se aplica aos planos antigos (art. 35-E não produz efeito); As regras a serem aplicadas aos planos antigos são aquelas previstas nos respectivos contratos; As normas de proteção ao consumidor devem ser observadas; Se aplica em todo o país a partir de 21/08/03, não podendo retroagir. 23

24 Plano Época da Contratação PLANOS ANTIGOS (não-regulamentados): Contratados até 01/01/1999. PLANOS NOVOS (regulamentados): Contratados a partir de 01/01/1999. PLANOS ADAPTADOS: Contratados até 1º/01/1999 e posteriormente adaptados à Lei nº 9.656/98. 24

25 Impactos da Decisão do STF Limitação de Procedimentos nos Planos Antigos: Limites de Consulta: respeita-se o contrato. Limites de Exames: respeita-se o contrato. Limite de dias de internação: contrato??? Em tese, a operadora poderia aplicar o disposto no contrato => STJ sumulou a matéria: Súmula "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 25

26 Questões comuns Planos Antigos Pode ser alterada co-participação, abrangência, etc. (aditivo)? NÃO Para ANS é venda de plano antigo. Deve ser oferecido plano novo. O que se pode fazer em planos antigos? Apenas inclusões de novos dependentes; Apenas inclusão de novos empregados, associados ou sindicalizados em planos coletivos, se não tiver congelado; Alterações para aproximação da Lei 9656/98, sem desnaturar o plano. Procedimentos contratados: Em tese, respeita-se o contrato. LIMINARES e VÁRIAS DECISÕES EM SENTIDO CONTRÁRIO. Demitidos e Aposentados: Direito somente em planos regulamentados. 26

27 Adaptação e Migração RN 254/11 27

28 RN 254 Adaptação e Migração INÍCIO DE VIGÊNCIA: 90 DIAS 03/08/2011 ADAPTAÇÃO: aditamento de contrato de plano privado de assistência à saúde celebrado até 1º de janeiro de 1999, para ampliar o conteúdo do contrato de origem de forma a contemplar todo o sistema previsto na Lei nº 9656, de 1998; MIGRAÇÃO: celebração de novo contrato de plano privado de assistência à saúde ou ingresso em contrato de plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, no âmbito da mesma operadora, referentes a produtos com registro em situação ativo, concomitantemente com a extinção do vínculo ou do contrato, anterior a 1º de janeiro de 1999; 28

29 Adaptação Campanha Ostensiva e Habitual Responsável pelo contrato: Titular em planos individuais exceção: assunção obrigações RN 195/09; Pessoa jurídica CONTRATANTE em contratos coletivos. Carências: sem que haja nova contagem de carências ; Impossibilidade de CPT cobertura parcial temporária; Prazo para proposta de adaptação se solicitado: 5 dias úteis; A OPS também deve oferecer proposta de migração, caso tenha produto regulamentado ativo com características iguais. 29

30 Adaptação Manutenção de coberturas previstas no contrato antigo; SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL SCPA; NOTA TÉCNICA DE ADAPTAÇÃO 20,59% como limite máximo poderá ser cobrado no início de vigência do aditivo da adaptação; FAIXAS ETÁRIAS: respeito à RN nº 63/03 Se o contrato antigo prever faixas etárias, proibida a inclusão. 30

31 Adaptação Reajustes a partir da ADAPTAÇÃO: Planos individuais MANTIDA DATA BASE ÍNDICE ANS; Contratos coletivos Súmula 14 ANS RN nº 195. Sempre que o responsável pelo contrato formalizar dúvidas em relação à proposta, a operadora deve prestar, no prazo de 3 (três) dias úteis. Uma vez efetivada a adaptação ou a migração, não é possível o retorno ao contrato de origem. 31

32 Contratos coletivos Adaptação Presumida Os contratos coletivos antigos contratados por prazo determinado, e que foram aditados após 1999 para prorrogação de seu prazo de duração, ou que, mesmo não tendo sido formalmente aditados, sua execução tenha sido tacitamente prolongada submetem-se integralmente à Lei nº 9656/98, possuindo todas as suas garantias. Fica a OPS obrigada, quando da próxima renovação ou em até doze meses da Resolução, o que ocorrer primeiro, a formalizar todas as alterações contratuais necessárias à perfeita adequação à Lei 9656/98, inclusive a inclusão de cláusula prevendo a realização dos ajustes considerados necessários na contraprestação pecuniária. Os contratos coletivos vigentes por prazo indeterminado ou que contenham cláusula de recondução tácita e estejam incompatíveis com o disposto na Lei nº 9656, de 1998, não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de inclusão de novo cônjuge e filhos do titular (RN 263/11 04 de agosto de 2012). 32

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34 2- Obrigações da Operadora 34

35 Registro Definitivo RN nº100/05 RN nº 315/12 35

36 Registro Definitivo de Operadoras RN nº100/05 Somente operadoras registradas na ANS podem comercializar planos de saúde MULTA; Até a publicação da RN nº 100/05 as operadoras possuíam registro provisório; Art. 19 da Lei 9656/98: Para requerer a autorização definitiva de funcionamento, as pessoas jurídicas que já atuavam como operadoras (...) terão prazo de cento e oitenta dias, a partir da publicação da regulamentação específica pela ANS. 36

37 Obrigações da Operadora Toda operadora deverá indicar à ANS: Representante legal da OPS perante a ANS; Responsável técnico pela área de saúde (CRO/CRM) RN nº 255/11; Mr. TISS ; Contador (nome e nº CRC); Auditores independentes (nomes e nº CRC ou CVM); Atuário (nome e nº MIBA); - Envio das informações exigidas: SIP, SIB, DIOPS, RPC, RPS, ARPS, etc. 37

38 Obrigações da Operadora Toda operadora deverá ser enquadrada quanto: - Tipo de atenção prestada (med/odont) - Segmentação (custo assistencial em rede própria) - Classificação (natureza jurídica): - Região de atuação (região que comercializa planos) 38

39 Obrigações da Operadora Patrimônio Mínimo Ajustado e observação da Margem de Solvência; (RN nº 209/09) Constituição da PEONA Provisão Para Eventos Ocorridos e Não Avisados; Constituição da Provisão para Eventos a Liquidar; Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas - PPCNG, Provisão de Remissão. 39

40 Obrigações da Operadora Registro no CRM e/ou CRO Envio do Estatuto Social: O objeto social constante nos atos constitutivos (estatuto ou contrato social) deve estar voltado exclusivamente para a operação de planos privados de assistência à saúde - Art. 34 da Lei 9656/98 e Art. 9º da RN 100/05. A ANS proíbe UNIMILITÂNCIA RN nº 175/08 Multa: R$ (Art. 41 da RN 124/06) Acreditação OPS: RN nº 277/11 (opcional, por enquanto) 40

41 Obrigações da Operadora Autorização de Funcionamento - Expedida pela DIOPE; - Publicada no DOU. Manutenção da situação de regularidade do registro: prazo de 30 dias (Art. 19). Validade: Infinita RN nº 189/09. Renovação: Automática, desde que a operadora esteja em dia com obrigações da regulamentação. Conseqüências da não solicitação ou do indeferimento: Transferência compulsória da carteira; Registros provisórios de produtos serão cancelados. 41

42 Transferência de Carteira Alteração Controle Societário RN nº 112/05; Depende de Autorização ANS; Compra e Venda de Carteira. RN nº 270; Depende de Autorização ANS; Fusão, Incorporação, Cisão. 42

43 Administradores RN nº 311/12 43

44 Administradores RN nº 311/02 Quem é considerado administrador? as pessoas naturais, residentes no País, eleitas, nomeadas ou designadas para os cargos de diretor, administrador ou conselheiro do Conselho de Administração, ou órgão assemelhado, independentemente da nomenclatura e do tipo societário da qual faça parte. Responsável Técnico: Deve preencher os requisitos e ser inscrito no CRM ou CRO, conforme o tipo de atenção da operadora; ATENÇÃO: As operadoras estão proibidas de realizar quaisquer operações financeiras com seus dirigentes ou com empresas dais quais eles façam parte. 44

45 Administradores - Impedimentos o impedido por lei especial; o declarado falido ou insolvente; Administradores o que administrou pessoa jurídica que esteja, ou que tenha estado em falência, insolvência civil, ou liquidação não voluntária, seja extrajudicial ou judicial, nos últimos cinco anos; o que participou de OPS durante a vigência de regime de direção fiscal e/ou técnica, cujo encerramento não tenha sido deliberado pela DIRCOL/ANS; 45

46 Administradores - Impedimentos o inabilitado para cargos de administração em outras instituições sujeitas à autorização, ao controle e à fiscalização de órgãos ou entidades da administração pública direta ou indireta; o que está sob os efeitos de condenação por pena que vede, ainda que temporariamente, o acesso a cargos públicos; ou por crime falimentar, de prevaricação, peita ou suborno, concussão, peculato; ou contra a economia popular, contra o sistema financeiro nacional, contra as normas de defesa da concorrência, contra as relações de consumo, a fé pública ou a propriedade; ou, havendo sido condenado, estar reabilitado na forma da legislação penal; e o que participou da administração de OPS durante a vigência de regime especial de direção fiscal e/ou técnica, cujo encerramento tenha se dado com o cancelamento compulsório da autorização de funcionamento ou do registro provisório pela DICOL/ANS como medida alternativa à decretação de liquidação extrajudicial, pelo período de 5 (cinco) anos após a efetiva baixa do registro. 46

47 Administradores Eleição/Reeleição A comunicação de eleição, nomeação ou designação por alteração em contrato ou estatuto social para a cargo de administrador será feita no prazo de 30 (trinta) dias, contados do dia em que o ato é devidamente datado e assinado, devendo o expediente, dirigido à ANS, ser acompanhado da seguinte documentação: cópia da ata da assembléia geral ou da reunião do órgão competente que tenha eleito, nomeado ou designado o administrador, quando se tratar de órgãos estatutários - registrado no órgão competente. cópia do contrato social ou de sua alteração, contendo cláusula de nomeação ou designação do administrador, denominação do cargo e poderes outorgados registrado no órgão competente; Termo de Responsabilidade assinado pelo administrador - Anexo I; Cópia do cartão de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF dos administradores, fornecido pela Receita Federal; TAO. 47

48 Administradores - Vigência A RN nº 311/12 não se aplica aos administradores que se encontram no exercício do cargo até 05/11/2012. Na hipótese de reeleição, renomeação ou redesignação dos administradores pós RN nº 311/12, o recadastramento deverá ser requerido na forma nas novas regras. 48

49 Administradores - Responsabilidades Sempre que identificadas: insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro; anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves. Que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde dos beneficiários: Os administradores respondem solidariamente pelas obrigações por eles assumidas durante sua gestão até o montante dos prejuízos causados, independente de nexo de causalidade. ANS poderá determinar: Regime de direção fiscal ou técnica; Liquidação extrajudicial; Alienação da carteira. 49

50 Administradores - Responsabilidades Em caso de regime de direção fiscal ou liquidação extrajudicial: - indisponibilidade de todos os bens dos administradores, até apuração e liquidação final de suas responsabilidades; - atinge todos administradores que tenham estado no exercício das funções nos 12 meses anteriores da decretação; - a indisponibilidade poderá ser estendida aos bens dos gerentes, conselheiros entre outros. 50

51 Plano de Recuperação Direção Técnica Direção Fiscal RN nº 316/12 RN nº 256/11 51

52 Direção Técnica X Direção Fiscal Direção Técnica: Anormalidades Administrativas Graves: Falhas de natureza assistencial, atuarial, operacional ou estrutural; Irregularidades de informações à ANS de custos assistenciais e valores dos planos; Não observação ao Planejamento Assistencial do Produto e Garantia de Atendimento; Falha no NIP; Evasão injustificada de Beneficiários; Posterior ao Plano de Recuperação Assistencial não cumprido; Diretor Técnico; Duração máxima de 365 dias; Direção Fiscal: Anormalidades Econômico- Financeiras Graves: Atraso no pagamento dos prestadores; Desequilíbrio atuarial da carteira; Rotatividade da rede credenciada; Totalidade do ativo em valor inferior ao passivo exigível; Insuficiência de ativos garantidores das provisões técnicas; Posterior ao Plano de Recuperação não cumprido; Diretor Fiscal; Duração máxima de 365 dias; 52

53 Monitoramento Assistencial 53

54 Objetivo: Identificar indícios de risco assistencial relativo aos produtos das operadoras, acompanhando a evolução dessas situações, detectando sua superação, manutenção ou agravamento. Classificação das operadoras conforme os indícios de risco assistencial verificados. 54

55 A metodologia é composta por indicadores divididos em 5 dimensões com os seguintes pesos: 55

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57 Programa de Qualificação RN nº 139/06 57

58 Duas linhas de avaliação: Desempenho da ANS; Desempenho das operadoras. ANS: Índice de Desempenho Institucional - IDI Operadoras: Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS Calculados por indicadores definidos pela ANS e permanentemente avaliados. 58

59 Dimensões 40% 20% Econômico-financeira 20% Estrutura e Operação 20% Satisfação dos Beneficiários Atenção à Saúde 59

60 Peso das Dimensões 2011 Até % 20% 20% 20% 50% 10% 30% 10% 60

61 Ressarcimento ao SUS RN nº 253/11 61

62 CONSTITUCIONALIDADE Histórico: Abuso das próprias. Artigo 196 CF/88; Saúde Complementar ou Suplementar? Tabela TUNEP natureza tributária? Lei ordinária ou Lei Complementar? Enriquecimento sem causa da operadora? 62

63 OPERACIONALIZAÇÃO Procedimentos passíveis de ressarcimento: Atendimentos realizados por unidades públicas de saúde em contratantes de planos de saúde; Atendimentos de urgência ou emergência realizados por instituições privadas, conveniadas ou contratadas pelo SUS em contratantes de planos de saúde. Operacionalização: ANS cruza dados informados pela OPS (cadastro de beneficiários / SIB) com dados relativos aos atendimentos realizados pelo SUS; ANS encaminha às OPS ABI (Aviso de Beneficiário Identificado) + boleto de cobrança (mediante AR); 63

64 IMPUGNAÇÕES E RECURSOS Tabela de Motivos vide Anexos da IN nº 47/11: Alegações Administrativas Beneficiário em carência; Usuário não Beneficiário da OPS (homônimo) Produto não cobre procedimento; Fora da Abrangência Geográfica; Produto não cobre internação; Quantidade de procedimento não coberta; Atendimento já pago; Franquia ou co-participação; Cobertura Parcial Temporária; Repasse Integral ou Individualizado Súmula 09; Acidente de Trabalho; Outras alegações de natureza administrativa. Alegações Técnicas - Anexo VI; - Médico do CRM e registro no SAS/MS. Documentos comprobatórios vide Anexos da IN nº 47/11 64

65 PRAZOS IMPUGNAÇÃO: 30 DIAS RECURSO DIRETORIA COLEGIADA: 10 DIAS Admissibilidade pelo diretor da DIDES. Dificuldades: O processo administrativo é moroso (demora na geração de ABIs, no envio de cobranças, na análise de impugnações e de recursos); Muitas cobranças indevidas e falta de informações; Dificuldade das Operadoras em provar a cobrança indevida (falta de documentos, informações, etc); 65

66 VALORES DO RESSARCIMENTO - Fim da TUNEP; Os serão cobrados com base na tabela do SUS multiplicados pelo IVR Índice de Valoração do Ressarcimento - RN nº 253/11. 1,5 X a Tabela SUS IN DIDES nº 47/11 Pagamento: - GRU Guia de Recolhimento da União; - DIDES notifica OPS para pagamento em 15 dias; 66

67 CONSEQUÊNCIAS NÃO-PAGAMENTO Cobrança administrativa e judicial; A OPS será notificada da Inadimplência; Inscrição no CADIN em 75 dias e do débito em Dívida Ativa da ANS; Cobrança Judicial. Juros de mora de 1% ao mês; Multa de mora de 10%; Parcelamento. 67

68 CENÁRIO ATUAL Parecer Tribunal de Contadas da União - TCU : ANS é lenta para cobrar Ressarcimento ao SUS; Despesas Ambulatoriais também devem ser cobradas; Ressarcimento ao SUS é imprescritível. ANS: Fim da Tabela TUNEP RN nº 253/11 Criação do IVR (Índice de Valoração do Ressarcimento) = 1,5 Tabela SUS; Ressarcimento ao SUS eletrônico previsão objetivo: acelerar cobrança; Cartão Nacional de Saúde - objetivos: Segundo ANS e MS protocolo único do cidadão na saúde publica e privada; Facilitar cruzamento de informações para acelerar cobrança e possibilitar ressarcimento das despesas ambulatoriais incorridas no SUS; Evitar fraudes. 68

69 CENÁRIO ATUAL Judiciário: 7 (sete) ações sobre o Ressarcimentos ao SUS chegaram ao STF via controle difuso de constitucionalidade; Em todas o STF julgou o ressarcimento ao SUS como constitucional; Ministro Gilmar Mendes entende a aplicação de Repercussão Geral, para que o ressarcimento tenha efeito erga omnes, ou seja, ações de igual teor nem serão julgadas, o efeito das decisões anteriores serão automaticamente aplicados. 69

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71 RECOMENDAÇÕES Continuar realizando todas impugnações administrativas e recursos; No caso de indeferimento, levar ao conhecimento do Judiciário, sem alegação de inconstitucionalidade discutir a causa da impugnação. Ex: Carências, Fora da Abrangência Geográfica, Co-participação, Prescrição e etc. Criar prestador SUS na base de dados o Prestador SUS para possuir histórico do ressarcimento e considerá-lo nos reajustes de planos coletivos; Considerar como despesas assistenciais os pagamentos realizados ao SUS, para fins de apuração sinistralidade em contratos coletivos; Nos contratos em custo operacional, cobrar do contratante os valores pagos ao SUS, inclusive com taxa de administração; 71

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74 PRESCRIÇÃO TCU: Imprescritível; ANS: 5 anos; Judiciário: 5 anos (majoritária) 3 anos (minoritária) 74

75 PRESCRIÇÃO 75

76 PRESCRIÇÃO 76

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78 ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE RN nº 211/10 RN nº 262/11 Início de Vigência 01/01/

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80 Acidentes de Trabalho Súmula 15 ANS Saúde Ocupacional: diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação de doenças de trabalho, listadas na Portaria nº 1339/GM do MS. Exclui-se da cobertura obrigatória a a realização dos exames médicos admissional, periódico, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissional. Súmula 16 ANS É vedado às OPS utilizar mecanismos de regulação baseados em parâmetros estatísticos de produtividade os quais impliquem inibição à solicitação de exames diagnósticos complementares pelos prestadores de serviços de saúde, sob pena de multa. 80

81 Outras disposições Órtese e Prótese: solicitante deve justificar clinicamente a indicação e oferecer pelo menos 3 marcas de produtos de fabricantes diferentes, Internação Psiquiátrica: Até 30 dias integral; Pós 30 dias CO-PARTICIPAÇÃO por diária excedida; Produtos com co-participação para internação em demais especialidades médicas. 81

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83 RN nº 325/13 83

84 Acompanhantes Acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante de menores de 18 anos; Acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos a partir dos 60 (sessenta) anos e pessoas portadoras de deficiências; e Despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. 84

85 Exclusões de Cobertura 85

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87 Medicação Domiciliar RN nº 310/12; Facultativos, firmado via contrato acessório para oferecimento de medicação domiciliar, gratuito ou oneroso; Pré, Pós Pagamento ou misto, com vigência mínima de 12 meses; Carência Máxima de 90 dias; Cláusulas Obrigatórias: I - regras operacionais para o acesso à medicação; II - prazo de entrega, se houver; III - regras sobre o uso de receita, prescritas pelo médico ou odontólogo assistentes, e suas características; IV - diretrizes associadas; V - regras de exclusão; VI - formas de orientação ao paciente; e VII - regras para a atualização da tabela. 87

88 Novo Rol CP nº 53/13 88

89 RN nº 319/13 Negativa de Cobertura Junta para dirimir divergência técnica; Fornecer laudo ao paciente RN nº 319/12; RN nº 226 NIP (cobertura)e CRD (comunicação de recebimento da demanda). RN nº 48/03; RN nº 124/06; Reparação Voluntária e Eficaz; Troca de pena pecuniária por advertência. Orientação CNJ. 89

90 Novidades da Legislação 2013 INÍCIO DE VIGÊNCIA: 07/05/2013 A negativa por escrito deverá ser precedida de solicitação do beneficiário - Prazo: 48 horas (PROTOCOLO) Obriga as OPS a justificarem os motivos de negativa de uma cobertura ou procedimento solicitados por profissional da área médica ou odontológica. Os motivos da negativa deverão ser expostos de forma detalhada, com linguagem de fácil interpretação, além de mencionar a cláusula contratual, ou o dispositivo legal que justifique. 90

91 RN nº 323/13 - Ouvidorias. 91

92 Taxa de Saúde Suplementar RN 89/05 92

93 Taxa de Saúde Suplementar - TSS Instituída pela Lei nº 9.961/00; Regulamentada pela RN nº 89/05 93

94 TPS Fato gerador: poder de polícia ANS (Art. 145,II CF/88) Inconstitucionalidade (Art. 145, 2º) R$ 2,00 por beneficiário: R$ 0,50 por trimestre; Até o último dia útil do primeiro decêndio dos meses de março, junho, setembro e dezembro de cada ano. Mês MAR JUN Período Base de Cálculo Dez, Jan,Fev Mar,Abr,Mai Recolhimento através da GRU: (Guia de Recolhimento da União) emissão internet Será calculada pela média aritmética do número de beneficiários no último dia do mês, considerados os 3 (três) meses que antecederem ao mês do recolhimento Será considerado o total de benef. aferido no último dia útil de cada mês, devendo ser excluído, para fins de base de cálculo, o total de benef. > de 60 anos, bem como aqueles que completarem 60 anos no trimestre considerado. SET DEZ Jun,Jul,Ago Set,Out,Nov 94

95 TPS DESCONTOS POR ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO Nacional 5% Grupo de Estados 10% Estadual 15% Grupo de Municípios 20% Municipal 25% DESCONTOS POR COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR/ODONTOLÓGICA Ambulatorial (A) 20% A + Hospitalar (H) 6% A+H+Odontológico (O) 4% A+H+ Obstetrícia (OB) 4% A+H+OB+O 2% A+O 14% H 16% H+O 14% H+OB 14% H+OB+O 12% O 32% 95

96 TPS OPS c/ menos de 20 mil => opção parcela única até o último dia útil do primeiro decêndio do mês de março - Desconto de 5% sobre a TPS final a ser recolhida Não pagamento multa de 10% e juros de 1% ao mês Inscrição da operadora no CADIN Inscrição na Dívida Ativa da ANS Operadora financeiros não pode usufruir de concessão de incentivos fiscais e Execução fiscal (RN 103/05) não pagamento ou pagamento a menor Notificação Fiscal de Lançamento - NFL Auto de Infração Fiscal AIF Impugnação (30 dias) suspende a exigibilidade (art. 151,III CTN) Decisão do Diretor de Gestão Recurso (30 dias) Decisão da Diretoria Colegiada Inconstitucionalidade: apenas judicialmente. Recolhimento de taxas em atraso: Parcelamento em até 60 meses (RN 04) 96

97 Taxas por Ato de Saúde Suplementar ATOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR VALOR (R$) Registro de Produto TRP 1.000,00 Registro de Operadora TRO 2.000,00 Alteração de Dados de Produto - TAP 500,00 Alteração de Dados de Operadora TAO 1.000,00 Pedido de Reajuste Contrapres. Pecuniária - TRC 1.000,00 OPS com menos de beneficiários têm desconto 50%. 97

98 TAO R$1.000,00 Exceções (Anexo IV) Pagamento de R$ 500,00: Alteração do nome fantasia (com ou sem alteração do contrato ou estatuto); Alteração do endereço da sede da operadora (com ou sem alteração do contrato ou estatuto); Alteração do representante legal ou representante junto à ANS (com ou sem alteração do contrato ou estatuto); Isenções: artigo 16 da RN nº 89/05 (ex: , fax, indicação de contador, auditor, atuário). 98

99 TAP- Casos de Exclusão de Hospital Se a entidade hospitalar objeto da exclusão estiver vinculada diretamente a todos os produtos da operadora, o valor da TAP corresponderá a R$ 50,00 (cinqüenta reais) por produto. Se a entidade hospitalar objeto da exclusão estiver vinculada diretamente a apenas alguns produtos TAP, correspondente a R$ 500,00 (quinhentos reais) por produto a ser alterado. Exemplificando: se a entidade hospitalar objeto de substituição ou exclusão estiver vinculada a cinco registros (cinco produtos), deverão ser recolhidas cinco TAP (5 x R$ 500,00 = R$ 2.500,00). O art. 17 da Lei 9656/98 exige que os consumidores e ANS sejam informados com 30 dias de antecedência Verificar IN DIPRO 23/09. 99

100 100

101 3- Rede de Prestadores 101

102 Portal Corporativo RN nº 190/09 102

103 Portal Corporativo - RN nº 190/09 Portal Corporativo: 24 horas por dia, sete dias por semana; forma didática e linguagem simples; Área Beneficiários: relação de produtos com abrangência, nº registro, segmentação; rede credenciada com tipo de prestador, especialidade, endereço, telefone e produtos relacionados; Área Rede Credenciada - Portal TISS: Manual de preenchimento e instruções; Coordenador TISS com contato; Intermediador entre OPS e Rede; Dialogar com rede prestadora; Conhecimento do Padrão TISS. Indicação do coordenador e suplente à GGSUS/DIDES Nome, formação acadêmica, RG e endereço. Entrada de dados para elegibilidade e faturamento no padrão TISS; Mecanismos para recepção de guias e entrega de demonstrativos de retorno; Endereço de webservices disponibilizado pelas OPS; Atalho para Padrão TISS ANS. 103

104 RN nº 285/12 Informações Obrigatórias Portal (prazos vencidos) 104

105 Programa Divulgação da Qualificação de Prestadores Entidades Hospitalares e SADT e Clínicas Ambulatoriais: Acreditação de serviços de saúde com identificação da entidade acreditadora; Participação no NOTIVISA; e Participação no QUALISS. As OPS deverão, obrigatoriamente, inc luir os atributos de cada prestador de serviços em seu material de divulgação de rede assistencial, seja em meio eletrônico, seja em impressos ou audiovisuais; Profissionais de Saúde ou PJs que prestam serviços em Consultórios: Participação no NOTIVISA da ANVISA; Pós-graduação com no mínimo 360 h reconhecida pelo MEC, exceto para profissionais médicos; Título de especialista sociedade de especialidade e/ou Conselho da categoria; Residência reconhecida pelo MEC. Prazo: 22 de março de Exceção: 18 de setembro de meio eletrônico para OPS com número igual ou superior a (cem mil) beneficiários. 105

106 Contratos entre Operadoras e Prestadores RN 42/03 RN 54/03 RN 71/04 RN 286/12 IN DIPRO

107 Contratualização Verificar Manual de Contratualização disponível no site Prazo esgotados: - Hospitais: até 30/04/2004 SADT: até 29/05/2004 Profissionais: até 10/08/2005 RN nº 241/11 Nos contratos com hospitais deverá constar Valor e/ou referência de valores dos medicamentos utilizados Deixar de cumprir as regras estabelecidas para formalização dos instrumentos jurídicos firmados com pessoa física ou jurídica prestadora de serviço de saúde Sanção - advertência; multa de R$ ,

108 IN 49 DIDES 108

109 RN nº 286/12 Previsão de que inexistindo vaga na acomodação contratada pelo consumidor, o ônus adicional da internação do mesmo em acomodação superior, será da OPS; Previsão acerca da obrigação do prestador de serviço em comunicar imediatamente à OPS quando configurada a hipótese do item anterior; e Previsão de que, em havendo disponibilidade de vaga na acomodação contratada em outro prestador de serviço, integrante da rede prestadora do produto contratado, poderá a OPS remover o consumidor, arcando com o ônus desta. Prazo 12 meses: 10 fevereiro

110 TISS E SIB TISS: RN nº 305/12; Nova versão 3.0; Encaminhamento obrigatório de informações de acompanhamento; SIB: RN nº 303/12; Arquivo disponibilizado ANS Cartão Nacional de Saúde - CNS. 110

111 111

112 Garantia de Atendimento RN nº 259/11 RN nº 268/11 112

113 Prazos Máximos de Atendimento 113

114 Garantia de Atendimento A OPS deverá garantir o acesso integral do beneficiário aos procedimentos do ROL no município onde ele os demandar, desde que integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. INÍCIO DE VIGÊNCIA: 90 DIAS desde 19 de dezembro de Aplicação aos planos NÃO regulamentados. 114

115 Inexistência de Prestador Credenciado no Município (art. 4º) A OPS deverá garantir atendimento em prestador não credenciado no município demandado: A OPS deve pagar diretamente o prestador não credenciado no município, mediante acordo; A OPS deve pagar prestador integrante ou não da rede credenciada em municípios limítrofes, mediante acordo; Caso não ocorra acordo, OPS deverá garantir transporte até local onde existe prestador credenciado, bem como retorno. 115

116 Inexistência de Prestador Credenciado OU NÃO no Município (art. 5º) Na hipótese de INEXISTÊNCIA no mesmo município e nos municípios limítrofes ou na região do município demandado, a OPS deverá garantir o transporte até o credenciado para o atendimento, assim como retorno. Desobrigação em caso de municípios limítrofes ou na mesma região (agrupamento de municípios limítrofes). A garantia de transporte estende-se ao acompanhante < 18 anos, > de 60 anos e pessoas portadoras de necessidades especiais; 116

117 117

118 Reembolso Integral Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, a OPS deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da solicitação de reembolso, inclusive $$ com transporte. Desconto da co-participação, caso o produto seja co-participativo; No caso de descumprimento da RN nº 259/11, a operadora está sujeito a multas de R$80.000,00 e R$ ,00, conforme artigos 77 a 79 da RN nº 124/

119 RN nº 268/11 Transporte : critério da operadora, mas de forma compatível com os cuidados necessários com o CLIENTE; Para fins de cumprimento dos prazos, a OPS deverá gerar protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao consumidor; Monitoramento Contínuo com Resultados Trimestrais: IN nº 42/13 da DIPRO Novas Penalidades por descumprimento: Suspensão de comercialização de produtos; Decretação de direção técnica, inclusive com afastamento dos diretores. 119

120 120

121 121

122 122

123 4- Reajustes 123

124 Variação por Mudança de Faixa Etária Artigo 15 da Lei 9656/98 RN nº 63/03 124

125 Variação por Mudança de Faixa Etária Planos Antigos: vide contrato (ADIN 1931) Contratos Celebrados entre jan/99 e dez/03: 7 faixas (Resolução CONSU nº 06/98) proibida a variação para beneficiários 60 anos desde que esteja há mais de 10 anos no plano (art.15, único, Lei 9656/98). Contratos celebrados a partir de jan/04: Estatuto do Idoso; 10 faixas (RN nº 63/03) proibida qualquer variação por faixa etária para maiores de 60 anos. Decisão STJ contra Amil - Ações Civis Públicas. Decisão Justiça Federal. 125

126 Faixas Etárias - RN nº 63/03 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. 126

127 Reajuste Variação de Custos RN nº 171/08 127

128 Reajuste de Planos Antigos Decisão STF ADIN 1931: a Lei 9656/98 não retroage; Não há necessidade de prévia autorização da ANS; Serão aplicados os critérios/percentuais que estiverem estabelecidos nos contratos, seja o plano individual ou coletivo; QUANDO O PLANO INDIVIDUAL NÃO DETERMINAR COM CLAREZA O CRITÉRIO DE REAJUSTE: a OPS pode aplicar o % máximo autorizado pela ANS para planos regulamentados/adaptados (Súmula 5). 128

129 Reajuste de Planos Individuais Regulamentados/Adaptados Individuais: Solicitação (anexo I da RN 171/08) solicitar até 2 meses antes SUGERIMOS SEGUNDA QUINZENA DE MARÇO: Índice: 7,93% (2012/2013) Comprovante TRC; Envio regular dos aplicativos; Aplicação no aniversário do contrato; Período de Referência ABRIL/13 MAIO/

130 130

131 Reajuste de Planos Coletivos Regulamentados/Adaptados Índice estipulado pelas partes* - reajuste técnico e financeiro; Comunicar ANS em 30 dias - RPC; Aplicação no aniversário do contrato; Apenas uma vez a cada 12 meses; Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato; Não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato 131 e os a ele já vinculados.

132 S onde: S = Sinistralidade; DA = Despesas Assistenciais; C = Recuperação de coparticipação; R = Receita. DA R C R Técn ic S 1 o S m onde: R Técnico = Reajuste Técnico Mínimo; S = Corresponde a sinistralidade do período (mínimo de 12 meses); Sm = Corresponde a meta de sinistralidade. 132

133 Súmula 14 - ANS As partes poderão convencionar via aditivo contratual a alteração da data base do reajuste anual, desde que não seja realizado reajuste em periodicidade inferior a 12 meses; Sinistralidade Compartilhada = Encontro de Contas. 133

134 RN 309/12 OBJETIVO: Promover o agrupamento de contratos de planos coletivos regulamentados e adaptados para fins de cálculo e aplicação de reajuste. 134

135 RN 309/12 Tipos de Contratos abrangidos pela norma: Coletivos Empresariais; e Coletivos por Adesão. A resolução não se aplica: Planos exclusivamente odontológicos; Contratos com formação de preços pós-estabelecida; e Contratos exclusivos para ex-empregados (RN 279/11) 135

136 RN 309/12 Definições: Contrato agregado ao agrupamento: contrato que contenha na data da apuração da quantidade de beneficiários, menos de 30 beneficiários ou a quantidade estabelecida pela operadora. Período de apuração da quantidade de beneficiários: período definido pela operadora em que são identificados os contratos que serão agregados ao agrupamento de acordo com a quantidade de beneficiários, que deve ser apurada previamente em data certa. 136

137 RN 309/12 Definições: Período de cálculo do reajuste: período definido pela operadora em que o reajuste do agrupamento de contratos é calculado, devendo ser posterior ao fim do período de apuração da quantidade de beneficiários e anterior ao primeiro dia útil do mês de maio de cada ano. Período de aplicação: entre maio e abril 137

138 RN 309/12 Agrupamento: É obrigatório o agrupamento de contratos coletivos com menos de 30 vidas, no entanto, é facultado agregar contratos com mais de 30 vidas, desde que estabeleça expressamente em cláusula contratual. 138

139 RN 309/12 Agrupamento: Qual o número ideal de vidas para compor o agrupamento? Pode variar de operadora para operadora. Através de estudos estatísticos consistentes observou-se que um contrato que reúna a partir de vidas possui um percentual de reajuste equilibrado. 139

140 RN 309/12 Sub-agrupamento: Será permitido sub-agrupamentos de acordo com a segmentação assistencial do produto, nos seguintes casos: Sem Internação Internação sem obstetrícia Internação com obstetrícia 140

141 RN 309/12 Apuração da Quantidade de Beneficiários: 2013: Excepcionalmente para o primeiro reajuste a quantidade de beneficiários será apurada em janeiro. A partir de 2014 será considerada a data de aniversário do contrato ou a data de assinatura do mesmo. 141

142 RN 309/12 Aplicação do Percentual de Reajuste: O reajuste deverá ser divulgado pela operadora em seu endereço eletrônico na internet no primeiro dia útil do mês de maio de cada ano e o reajuste deverá ser aplicado de maio a abril do ano subsequente. Não será necessária a autorização prévia da ANS. 142

143 RN 309/12 Aditivo aos já contratos vigentes: As operadoras deverão aditivas todos os contratos coletivos com menos de 30 vidas já vigentes até 30 de abril, para prever o reajuste em pool. Em caso de recusa da PJ Contratante, o contrato fica congelado ingresso apenas de novos cônjuges e filhos. 143

144 RN 309/12 Aditivo aos já contratos vigentes: Recomendamos a criação de um plano de ação estratégico para tornar esse processo menos traumático. É responsabilidade da operadora provar que ofereceu o aditivo. Os contratos coletivos firmados a partir de 1º de janeiro de 2013 deverão conter cláusula de metodologia de reajuste em acordo com a RN nº

145 RN 309/12 Boleto /Fatura de cobrança: A operadora deverá observar a obrigação de informar o percentual aplicado por meio do boleto e da fatura de cobrança, conforme o artigo 16 da RN n.º 171. O valor do percentual do reajuste calculado para o agrupamento de contratos deverá ser único, sendo vedado qualquer tipo de variação. 145

146 RN 309/12 RPC: A operadora deverá informar no aplicativo RPC - Reajuste de Contratos Coletivos o índice de reajuste de contrato 30 dias após a aplicação. Ajuste de Instrumentos Jurídicos A operadora deverá realizar o ajuste dos instrumentos jurídicos até 30 de novembro de no site 146

147 5- Produtos 147

148 RN nº 195/09, 200 e 204 Tipo de Contratação dos Planos de Saúde 148

149 RN nº 195, 200 e 204 Revoga a Resolução no CONSU nº 14/98. Novos conceitos de Tipo de Contratação : Individual/Familiar; Coletivo Empresarial; Coletivo por Adesão. Novas regras para Carências e Declaração de Saúde (Cobertura Parcial Temporária e/ou agravo); Fim de planos coletivos sem patrocinador (boletos individualizados); Impossibilidade de aplicação de reajuste em período inferior a 12 (doze) meses. Manual para Contratação de Plano de Saúde e o Guia de Leitura Contratual. 149

150 Planos Individuais e/ou Familiares 150

151 Individual/Familiar Conceito: é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar; não há exigência de vínculo com qualquer pessoa jurídica. Grupo familiar: até o 3º grau de parentesco consangüíneo: pais e filhos (1º), avós, netos e irmãos (2º), e tios, sobrinhos (3º); até o 2º grau de parentesco por afinidade: sogros, genros e noras (1º), e cunhados (2º), cônjuge ou companheiro. 151

152 Individual/Familiar Novidade RN nº 195/09: Contrato intuitu familiae : A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato; É assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes. Ex: morte do titular. Exceção: fraude e/ou inadimplência. Imprescindível a assinatura de Termo de Responsabilidade pelo pagamento da mensalidade, que antes era de responsabilidade do titular. 152

153 Individual/Familiar Carências legais: - Parto a termo: até 300 dias. - Urgência e Emergência: 24 horas. - Demais casos (consultas, exames, internações): até 180 dias. Portabilidade. Declaração de Saúde: Sempre poderá ser realizada declaração de saúde. Constatada DLP poderá ser oferecida Cobertura Parcial Temporária (24 meses) ou Agravo ($$). 153

154 Individual / Familiar Exigência de nota técnica: Art. 1º RDC 28/00: Fica instituída a Nota Técnica de Registro de Produto NTRP (...). Parágrafo único. Esta Resolução aplica-se aos planos individuais e/ou familiares, e aos planos coletivos, com exceção dos planos exclusivamente odontológicos e dos planos coletivos com vínculo empregatício financiados total ou parcialmente pela pessoa jurídica empregadora. Deverá ser observada a nota técnica de registro do produto. 154

155 Individual/Familiar Vigência contratual: 12 meses, renováveis automaticamente por prazo indeterminado. Rescisão Unilateral (OPS): Inadimplência 60 dias; Fraude. Rescisão (Consumidor): a qualquer momento. Antecipada: Multa de 10% valor mensalidades vincendas; Pós 12 meses: Comunicação Formal 60 dias antecedência. 155

156 Planos Coletivos 156

157 Coletivo Empresarial Admite vínculo somente empregatício ou estatutário(servidor): Quem pode fazer parte do plano? Os sócios, administradores, demitidos e aposentados (Artigos 30 e 31 da Lei 9656/98), agentes políticos, estagiários, temporários, menores aprendizes e grupo familiar: até o 3º grau de parentesco consangüíneo: pais e filhos (1º), avós, netos e irmãos (2º), e tios e sobrinhos (3º); até o 2º grau de parentesco por afinidade: sogros, genros e noras (1º), e cunhados (2º), cônjuge ou companheiro. Para a permanência dos dependentes é imprescindível a presença do titular. 157

158 Coletivo Empresarial Carências em Planos Coletivos Empresariais: - 30 vidas no ato da contratação SIM vidas no ato da contratação SIM. Exceção: se o beneficiário formalizar seu pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. 158

159 Coletivo Empresarial Declaração de Saúde: - 30 vidas no ato da contratação SIM vidas no ato da contratação SIM. Exceção: se o beneficiário formalizar seu pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. Constatada DLP poderá ser oferecida Cobertura Parcial Temporária (24 meses) ou Agravo ($$). 159

160 Coletivo Empresarial RN nº 304/12 - Exige nota técnica: Menos de 30 vidas: preços devem obedecer limites máximos e mínimos da nota técnica, sempre em 10 faixas etárias; Mais de 30 vidas: livre negociação, Preço per capita ou em 10 faixas etárias; A STR recomenda a observação de nota técnica visando o equilíbrio econômico do plano. 160

161 Coletivo por Adesão Beneficiários que possuam vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: Conselhos profissionais e entidades de classe; Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; Associações profissionais, desde que constituídas há um ano; Cooperativas de categorias ou classes de profissões constituídas há um ano; Caixas de assistência e fundações constituídas há um ano; Grêmios estudantis, entidades representativas de estudantes, UNE, UEES, etc., desde que constituídas há um ano; Grupo familiar: para a permanência dos dependentes é imprescindível o titular. 161

162 Coletivo por Adesão Carências em Planos Coletivos por Adesão: SEMPRE poderá ser exigido o cumprimento de carências, independentemente do número de beneficiários. EXCEÇÕES: - Inclusão em até 30 dias da contratação; - Mês de aniversário do contrato NOVOS ASSOCIADOS. 162

163 Coletivo por Adesão Declaração de Saúde: SEMPRE poderá ser exigido o preenchimento da declaração de saúde, independente do número de beneficiários. Constatada doença ou lesão preexistentes poderá ser oferecida Cobertura Parcial Temporária (24 meses) ou Agravo ($$). 163

164 Coletivo por Adesão Exigência de nota técnica: Art. 1º RDC 28/00: Fica instituída a Nota Técnica de Registro de Produto NTRP (...). Parágrafo único. Esta Resolução aplica-se aos planos individuais e/ou familiares, e aos planos coletivos, com exceção dos planos exclusivamente odontológicos e dos planos coletivos com vínculo empregatício financiados total ou parcialmente pela pessoa jurídica empregadora. Deverá ser observada a nota técnica de registro do produto. 164

165 Disposições Comuns: Planos Coletivos Reajuste: Índice estipulado pelas partes - reajuste técnico e financeiro; Comunicar ANS em 30 dias - RPC; Aplicação no aniversário do contrato; Apenas uma vez a cada doze meses, inclusive reajuste por sinistralidade; Não poderá haver aplicação de % de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano, de um mesmo contrato; Não poderá haver distinção quanto ao valor da mensalidade dos beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles já vinculados. 165

166 Disposições Comuns: Planos Coletivos Vigência contratual: 12 meses, renováveis automaticamente pro prazo indeterminado. Rescisão antes 12 meses - motivada: Inadimplência 60/30 dias; Fraude; Antecipada: Multa de X% valor mensalidades vincendas (recomendamos 50%); Rescisão pós 12 meses - imotivada: Por quaisquer das partes com comunicação da outra com 60 dias antecedência. 166

167 Disposições Comuns: Planos Coletivos Participação da PJ Contratante: Coletivo Com Patrocinador: contraprestação total ou parcialmente paga pela PJ contratante à operadora. A partir de 03 de novembro de 2009: Fica proibida a comercialização de planos coletivos sem patrocinador, ou seja, emissão de boletos individualizados diretamente ao beneficiário. Exceções: Autogestões, Órgãos das Administração Pública Direta ou Indireta e Demitidos e Aposentados. Alternativas: Negociação com PJ para que receba a fatura; Administradora de Benefícios. 167

168 Súmula 17 ANS Planos com Associação Comercial e CDL: Súmula 17 ANS Desde que comprovados pelas OPS os vínculos exigidos nos artigos 5º e 9º, bem como o lapso temporal previsto no artigo 10, todos da RN nº 195, as associações comerciais, industriais e entidades similares podem se reunir para contratar planos coletivos. 168

169 Administradora de Benefícios RN nº 196 e

170 Administradora de Benefícios 1ª Forma de Atuação OPERADORA ADMINISTRADORA PJ PF PF PF PF PF PJ PF PF PF PF PJ PF PF PF PF PJ PF PF PF 170

171 Administradora de Benefícios 2ª Forma de Atuação OPERADORA PJ ADMINISTRADORA PF PF PF PF 171

172 Portabilidade de Carências RN nº 252/11 172

173 Portabilidade - Objetivo Estimular a competição no mercado de saúde suplementar atribuição da ANS artigo 4º, XXXII da Lei 9961/00; Ampliar regras para que mais beneficiários tenham acesso à portabilidade: beneficiários de planos individuais; beneficiários de planos coletivos por adesão; 173

174 Portabilidade - Conceito O beneficiário de plano de contratação individual ou familiar e coletiva por adesão, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9.656, de 1998, fica dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária na contratação de novo plano de contratação individual ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra operadora de plano de assistência à saúde. 174

175 Portabilidade - Requisitos Tipo de Contração: Plano de Origem: Individual ou Adesão; Plano de Destino: Individual ou Adesão (nesse caso há necessidade de comprovação de vínculo); Compatibilidade: Mesma Segmentação Assistencial: A; A+H; A+H+Obst. Exclusão: Abrangência Geográfica Faixa de preço; Preço = ou < IN ANS 175

176 Preço = ou < RN 252/11 Nota Técnica: Limites de 30% a mais ou a menos; Preços VENDA limites da coluna Coluna T PREÇO COMERCIAL 30% Ou Coluna K Coluna T 30% 176

177 Exemplo = O PREÇO ESTÁ DENTRO DA FAIXA EXIGIDA PREÇO Faixa 0-18 = R$ % = R$ 56 Coluna T = R$ 80 30%= R$

178 Portabilidade - Requisitos Adimplência no plano de origem: cópia dos comprovantes de pagamento dos três últimos boletos vencidos; Tempo de permanência: 1ª Portabilidade: no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos em caso de beneficiário ter cumprido CPT; 2ª Portabilidade: no mínimo um ano de permanência no plano de origem; Período de Exercício: A portabilidade de carências deve ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês dias no ano; A OPS de origem deverá comunicar sobre a data inicial e final do período para exercer portabilidade, no mês anterior ao referido período, no boleto de pagamento com vencimento no aludido mês; 178

179 RN nº 289/12 Portabilidade: dependentes; Os dependentes que tiverem seu vínculo com o beneficiário titular do plano privado de assistência à saúde extinto em decorrência da perda de sua condição de dependente, poderão exercer a portabilidade especial de carências, no prazo de 60 (sessenta) dias a contar do término do vínculo de dependência. 179

180 Portabilidade Especial É a contratação de um plano privado de assistência à saúde, individual ou familiar, com registro de produto na ANS em outra operadora, em tipo compatível, após a conclusão de processo de transferência compulsória de carteira em que esta não seja efetivada, a partir de Resolução Operacional publicada pela Diretoria Colegiada, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de períodos de carência ou cobertura parcial temporária já cumpridos no plano de origem. 180

181 Súmula

182 RN nº 162/07 Doenças e Lesões Preexistentes 182

183 Declaração de Saúde Declaração de Saúde: formulário, elaborado pela OPS, para registro de DLP que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual. Deverá conter obrigatoriamente: a) Definição de CPT e Agravo; b) Direito de ser orientado por médico: se da OPS => s/ ônus; se particular => beneficiário paga essas despesas; dispensa do médico. c) Conseqüências (rescisão contratual) e responsabilidade do beneficiário (pgto despesas realizadas) caso comprovada omissão. d) Referência exclusivamente a DL que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação. Proibido: perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. e) Forma: - perguntas ou itens a assinalar; - linguagem simples: evitar termos técnicos ou científicos f) Se o beneficiário dispensou a presença do médico orientador. 183

184 Declaração de Saúde RN nº 195/09 Planos Individuais/Familiares: Sempre poderá ser realizada declaração de saúde. Constatada DLP poderá ser oferecida Cobertura Parcial Temporária ou Agravo. Coletivos Empresariais: - 30 vidas no ato da contratação SIM vidas no ato da contratação SIM. Exceção: se o beneficiário formalizar seu pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. Coletivos por Adesão: Sempre poderá ser realizada declaração de saúde, independente do número de beneficiários. Constatada DLP poderá ser oferecida CPT ou Agravo. 184

185 Beneficiário com DLP 185

186 Perícia Exame ou Perícia ( 4º, art. 5, RN nº 162/07): OPS podem realizar exames ou perícia nos beneficiários para identificar DLP na oportunidade da contratação ou adesão ao plano; Proibida alegação de omissão de DLP quando tiver sido feito qualquer tipo de exame ou perícia para admissão; A OPS deve ou não realizar a perícia? 186

187 Carta de Orientação ao Beneficiário Qual a sua forma (art. 4º e anexo da RN 162/07): Fonte: Times New Roman; Tamanho: 12; Espaçamento simples. Onde deve estar ( 2º, art. 3, RN 162/07): Na página anterior à Declaração de Saúde. Quando deve ser entregue ao beneficiário: Junto com a Declaração de Saúde no momento do preenchimento. Carteirinhas, cartões ou documentos de identificação para acesso aos serviços assistenciais, deverã o conter: a)informação da existência de CPT; e b) data de término de vigência da CPT. Utilização (art. 35, RN 162/07): desde 01/01/

188 Processo administrativo DLP não declarada 1º) Notificação do usuário: Termo de Comunicação ao Beneficiário 2º) Manifestação do usuário: - Concordância => acordo (CPT ou Agravo). - Discordância => processo administrativo: a) Termo de Alegação: - identificação do beneficiário; - descrição da doença (CID); - nº do registro do plano; - nº de registro no SIB; - assinatura representante legal; b) Termo ou Proposta de Adesão; c) Carta de Orientação ao Beneficiário; d) Declaração de Saúde; e) Termo de Comunicação ao Beneficiário. 188

189 Processo administrativo DLP não declarada Prazo de 24 meses para abertura do processo administrativo, contados da adesão; Processo dura +ou - 6 meses Contrato/Cobertura não pode ser suspenso/negado até decisão da ANS (art. 11, Lei 9.656/98). Na contratação ou adesão de plano em substituição a outro (individual ou coletivo independente do número de beneficiários), ao qual o beneficiário permaneceu vinculado por período superior a 24 (vinte e quatro) meses, na mesma operadora, na mesma segmentação, sem interrupção de tempo é vedado à operadora solicitar o preenchimento de formulário de Declaração de Saúde e alegar DLP e/ou CPT ou Agravo. 189

190 Recém Nascidos Artigos 12, III, Lei 9656/98 Súmula

191 COBERTURA AO PARTO 191

192 COBERTURA AO RECÉM NASCIDO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 192

193 INSCRIÇÃO DO RECÉM NASCIDO 193

194 INSCRIÇÃO DO ADOTIVO 194

195 COBERTURA ASSISTENCIAL 195

196 DEMITIDOS E APOSENTADOS RN nº 279/11 196

197 DEMITIDOS Art. 30 da Lei 9656/98 Garantia de permanência nas mesmas CONDIÇÕES DE COBERTURA; Desde que houvesse CONTRIBUIÇÃO para o plano; VÍNCULO EMPREGATÍCIO; SEM JUSTA CAUSA; Deve ASSUMIR o pagamento integral (boleto); MÍNIMO DE 6 MESES E MÁXIMO 24 MESES (1/3 do tempo de contribuição) Perde o direito em caso de OUTRO EMPREGO; Manifestação em ATÉ 30 DIAS da demissão; Obrigação DA EMPRESA em comunicar o inativo sobre esse direito. 197

198 APOSENTADO Art. 31 da Lei 9656/98 Garantia de permanência nas mesmas CONDIÇÕES DE COBERTURA; Desde que houvesse CONTRIBUIÇÃO para o plano; VÍNCULO EMPREGATÍCIO; Deve ASSUMIR o pagamento integral (boleto); UM ANO DE PERMANÊNCIA PARA CADA ANO DE CONTRIBUIÇÃO; CONTRIBUIÇÃO MAIS DE 10 ANOS: INFINITO* Perde o direito em caso de OUTRO EMPREGO; Manifestação em ATÉ 30 DIAS da aposentadoria; Obrigação DA EMPRESA em comunicar o inativo sobre esse direito. *Enquanto durar o contrato do plano de saúde.198

199 CONTRIBUIÇÃO Qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da mensalidades de seu plano de saúde oferecido pelo empregador em decorrência de VÍNCULO EMPREGATÍCIO. Não é considerada contribuição: - Pagamento SOMENTE para dependentes/agregados; - Pagamento SOMENTE da co-participação/franquia. É considerada contribuição: desconto por aumento de cobertura. Ex: Acomodação Individual. 199

200 MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL - SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL: A, A+H, A+H+Obst., REF, ODONTO; - REDE ASSISTENCIAL; - PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO; - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA; - FATOR MODERADOR, SE HOUVER: coparticipação, franquia, autorização prévia, direcionamento, porta de entrada.. 200

201 TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO Para cálculo do período do benefício considera-se: Em caso de ADAPTAÇÃO: Contribuição em plano antigo + plano adaptado Em caso de MIGRAÇÃO mesma OPS: Contribuição em plano de origem + plano de destino Mesmo empregador, mas planos diferentes (OPS distintas): Contribuição em plano da OPS anterior + plano da OPS atual PROPORCIONALIDADE: Tem direito ao benefício mesmo que no ato do desligamento o empregado não esteja contribuindo (mas um dia já contribuiu!) 201

202 GRUPO FAMILIAR Tem direito de gozar do benefício também: - O grupo familiar participante do plano no ato do desligamento; - Durante o gozo do benefício, podem ser incluídos novo cônjuge e filhos. Se ex-empregado falece durante gozo do benefício: - Grupo familiar pode continuar, respeitadas as condições previstas (pagamento, tempo de permanência restante, etc.) 202

203 DESLIGAMENTO - FORMALIZAÇÃO No ato do desligamento na empresa: Empregador tem que FORMALMENTE informar o ex-empregado da possibilidade de exercer o benefício. TEM QUE HAVER COMPROVAÇÃO!!! -FORMULÁRIO DE EXCLUSÃO (art. 11 da RN nº 279/11) - Se excluído por demissão ou aposentadoria; - Se demitido continua trabalhando; - Se ex-empregado contribuía para o plano; - Se contribuía, por quanto tempo; - Se ex-empregado optou pelo benefício; - Comprovar que informou o ex-empregado do beneficio. 203

204 OPÇÕES DO EMPREGADOR PARA MANUTENÇÃO DO INATIVO 1- MESMO PLANO EMPREGADOS E EX-EMPREGADOS: Mesma COBERTURA; Boleto INDIVIDUALIZADO para o inativo; Mesmo produto, desde que registrado com vínculo empregatício ATIVO E INATIVO: checar ARPS e RPS; Mesmo critério de preço: ÚNICO OU DEZ FAIXAS (vide recomendação e planilha STR); Reajuste de acordo com a SINISTRALIDADE de TODO GRUPO, ativo e inativos; Auditoria da empresa exigirá provisão. 204

205 205

206 TABELA DE PREÇOS Art. 15: No ato da contratação deverá ser apresentado ao beneficiário o valor correspondente ao seu custo por faixa etária. 1º : Critério de formação de Preço Único: média ponderada entre a quantidade de beneficiários por faixa etária e o valor de mensalidade de cada faixa etária no momento dacontratação do plano desaúde. 206

207 OPÇÕES DO EMPREGADOR PARA MANUTENÇÃO DO INATIVO 2- PLANOS DE SAÚDE DISTINTOS PARA EMPREGADOS E EX-EMPREGADOS: Mesma COBERTURA; Boleto INDIVIDUALIZADO para o inativo; Mesmo produto, desde que registrado com vínculo empregatício ATIVO E INATIVO, ou PRODUTO DISTINTO (recomendamos registro); Alto risco de JUDICIALIZAÇÃO; PREÇOS DIFERENCIADOS EM DEZ FAIXAS (limite plano individual). Reajuste de acordo com a SINISTRALIDADE de TODOS INATIVOS DA CARTEIRA PUBLICAÇÃO SITE OPERADORA. 207

208 APOSENTADO QUE CONTINUA TRABALHANDO Empregado se aposenta continua trabalhando na mesma empresa Depois de um tempo se desliga da empresa Direito de gozar do benefício na qualidade de APOSENTADO 208

209 EXTINÇÃO / PERDA DO BENEFÍCIO 1) Término do período do benefício; 2) Admissão do ex-empregado em novo emprego; Vínculo profissional que POSSIBILITE A PARTICIPAÇÃO DO EX- EMPREGADO EM PLANO COLETIVO EMPRESARIAL, POR ADESÃO OU AUTOGESTÃO. 3)Cancelamento do plano pelo empregador empregados e ex-empregados (CONSU 19/98) OPS que comercializa plano PF deve oferecer para essa massa (absorção de carências, DLP, preço normal) 209

210 CONTRATO E ADITIVO 1) Adequar a redação dos seus contratos coletivos empresariais que serão vendidos a partir de 1º/06/12 enviar ANS através de ofício. 2) Aditar os contratos coletivos empresariais em vigor Até a data de aniversário do contrato OU Até 1º/06/13 O QUE OCORRER PRIMEIRO! congelamento (só novo cônjuge e filhos)!! ENQUANTO NÃO FORMALIZAR ADITIVO: - OPS deve informar beneficiário (qdo solicitado) o $ do seu custo por fx etária para portabilidade de carências 210

211 PORTABILIDADE ESPECIAL RN nº 186 alterada pela RN nº 279 Ex-empregado durante o gozo do benefício poderá exercer PORTABILIDADE ESPECIAL DE CARÊNCIAS para plano PF ou coletivo por adesão de outra OPS. Quando: a) entre o 1º dia útil do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do 3º mês subsequente; a) Em até 60 dias antes do término do período do benefício. 211

212 Ações (4 passos) Criar Formulário de exclusão com as empresas que contemplem as 5 perguntas do art.11; Definir se os inativos serão mantidos no mesmo plano dos ativos ou e plano exclusivo; Elaborar aditivos e contratos, conforme escolha no item anterior; Planos de ação para visitar empresas para aditivar contratos atuais. 212

213 RECOMENDAÇÕES STRATEGY OPS pequeno e médio porte com carteira individual ou adesão predominante: manter inativos no mesmo plano de ativos; OPS médio e grande porte com carteira empresarial predominante: criar plano exclusivo para inativos; Em ambos os casos: checar o que a concorrência fez. 213

214 Características dos Produtos RN nº 100/05 Anexo II IN DIPRO 23/09 Anexo I 214

215 Contratos de Planos de Saúde Prazo: adequação até 31 maio de / 30 de novembro. Link: operadoras registrar produtos - ajuste de instrumento jurídico. Cláusulas Obrigatórias 19 temas: CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO NA PRIMEIRA PÁGINA. Contrato de Adesão CDC: Art. 47 interpretação favorável Art. 54, 4º - cláusulas que limitem direitos em destaque Fonte

216 Novidades da Legislação

217 Qualificação das Partes 217

218 Características do Produto NOME DO PRODUTO CONTRATADO NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS TIPO DE CONTRATAÇÃO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA ÁREA DE ATUAÇÃO FORMAÇÃO DO PREÇO GAMA /04-1 COLETIVO EMPRESARIAL AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA GRUPO DE MUNICÍPIOS MUNICÍPIOS: PRÉ-ESTABELECIDO CO-PARTICIPAÇÃO CONSULTAS, EXAMES, TERAPIAS, ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS E INTERNAÇÕES PADRÃO DE ACOMODAÇÃO SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS COLETIVA TRANSPORTE AEROMÉDICO 218

219 Novidades da Legislação 2013 Os produtos coletivos ativos com comercialização suspensa a pedido da operadora poderão continuar recebendo beneficiários. 219

220 Área de Abrangência Geográfica Limite geográfico em que a operadora se compromete a oferecer atendimento aos usuários vinculados a determinado plano: Nacional; Grupo de Estados; Estadual; Grupo de Municípios; Municipal. 220

221 Segmentação Assistencial É a combinação das coberturas que compõem um plano de saúde: Referência; Ambulatorial; Hospitalar (s/ obstetrícia); Hospitalar com Obstetrícia; Odontológico. 221

222 Segmentação Assistencial Ambulatorial; Hospitalar com Obstetrícia; Hospitalar sem Obstetrícia; Odontológico; Referência (amb + hosp c/ obst enfermaria); Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia; Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia; Ambulatorial + Odontológico; Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico; Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico; Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico; Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico 222

223 Padrão de Acomodação Os planos que possuem cobertura hospitalar precisam especificar o tipo de acomodação que será oferecida: Coletiva (Enfermaria) quarto com dois ou mais leitos. Individual (Apartamento): um único leito e banheiro privativo. 223

224 Plano Referência Caracterização 224

225 Plano Referência Legislação: - Art. 10 da Lei nº 9.656/98; - Resolução CONSU nº 13/98; A operadora deve ter registrado, no mínimo, um plano referência para cada tipo de contratação que comercializa; Deve, necessariamente, ser oferecido ao contratante quando da celebração do contrato (declaração); Características: Segmentação Assistencial: AMBULATORIAL + HOSPITALAR C/ OBSTETRÍCIA. Padrão de Acomodação: ENFERMARIA. Atendimentos de urgência e emergência sem qualquer limitação após 24hs da contratação (salvo casos de CPT). 225

226 Urgência e Emergência 226

227 Mecanismos de Regulação Autorização prévia: obrigam o consumidor a solicitar liberação da operadora antes da sua realização. Direcionamento: consiste em a OPS indicar qual prestador realizará o atendimento. Mecanismo de Porta de Entrada: é uma imposição que obriga o consumidor a dirigir-se a um Clínico Geral para que este o encaminhe a um médico especialista ou autorize a realização de um procedimento específico. Co-participação: paga à OPS após a realização do procedimento. Franquia: paga ao prestador no ato da realização do procedimento. 227

228 Co-participação Parte (valor ou %) da despesa assistencial pago pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento. Co-participação em internação: sempre em valores (reais). Exceção: internações psiquiátricas. Percentual máximo: 50% X Consulta Pública nº 24/06: 30%. Registrar produto (não é permitida a inclusão de fator moderador por meio de aditivos contratuais). O valor ou percentual de co-participação ou franquia são definidos na NTRP. Alteração do valor ou percentual por meio de nota técnica; Nunca poderá caracterizar financiamento integral; Não pode caracterizar fator que restrinja o acesso dos consumidores aos procedimentos. Não possibilita o direito de permanência aos demitidos e aposentados. 228

229 Franquia Valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora. Não é adotada pelo Sistema Unimed. Em valores (reais). 229

230 Câmara Técnica: Reavaliação dos critérios de mecanismos de regulação estabelecidos pela Resolução CONSU nº 8 Eixo 2: Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial 09 de agosto de

231 Câmara Técnica sobre Mecanismos de Regulação Com objetivo de realizar discussão com os principais representantes do setor de saúde suplementar a respeito dos mecanismos de regulação utilizados pelas OPS, tendo em vista a Agenda Regulatória 2011/2012, no âmbito da Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial, foi criada esta Câmara Técnica. 231

232 Câmara Técnica sobre Mecanismos de Regulação Proposta Inicial da ANS sobre os mecanismos financeiros de regulação: Regime de Atendimento Ambulatorial: Procedimento ou Evento Limite Referência consulta consulta/sessão com: fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeura consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgiãodentista demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial procedimentos de alta complexidade PAC Até 30% Até 20% Valor do procedimento pago pela operadora ao prestador 232

233 Câmara Técnica sobre Mecanismos de Regulação Caso a operadora estabeleça o valor do fator moderador por grupo de procedimentos, deverá observar o valor do procedimento mais barato do grupo para a verificação do limite, conforme exemplo a seguir: Valor do Procedimento Grupo de Procedimentos Prestador X Prestador Y Prestador Z Exame A R$ 15,00 R$ 18,00 R$ 20,00 Exame B R$ 30,00 R$ 27,00 R$ 20,00 Exame C R$ 10,00 R$ 15,00 R$ 16,00 Neste caso a coparticipação ou franquia máxima para o grupo de procedimentos (Exame A, Exame B, Exame C) seria de R$3,00, pois corresponderia a 30% do menor valor do grupo de procedimentos. 233

234 Câmara Técnica sobre Mecanismos de Regulação Vedar a utilização de fator moderador nos seguintes casos: Procedimentos de hemoterapia, quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva; Em planos que prevejam atendimento básico realizado por médico ou odontólogo no qual será feito o encaminhamento a serviços especializados, quando necessário; Participação em programas de promoção da saúde e prevenção de doenças; Durante a gestação e puericultura (em procedimentos decorrentes da gestação); e Acompanhamento de doenças crônicas. 234

235 Câmara Técnica sobre Mecanismos de Regulação Regime de Atendimento Hospitalar: Procedimento Limite Referência internação psiquiátrica demais internações Até 50% após 30 dias de internação 40% do valor da contraprestação pecuniária do plano, relativa à última faixa etária Valor da internação Por evento, não podendo variar de acordo com número de dias 235

236 Descontos Deve haver previsão contratual (objetivos, a quem se destina, por quanto tempo, validade, se haverá implicações em carências, quais os valores durante o período da promoção e após o término desta, etc.); Art. 3º da CONSU 06/98: veda descontos em função de idade do consumidor e DLP Art. 2º da CONSU 08/98 e Súmula 07/04: veda descontos para estimular ou não o uso das coberturas O desconto nunca pode atingir o preço mínimo atuarialmente definido para determinada faixa etária Atenção: descontos em dia das crianças, dias das mães e etc. Deve atingir todo o grupo familiar. 236

237 Formação do Preço Pré-estabelecido: mensalidade paga antes e independentemente da utilização das coberturas contratadas (PF ou PJ). Pós-estabelecido: contraprestação paga após a realização das despesas com as coberturas contratadas (somente PJ). Rateio: divisão da totalidade das despesas entre todos os beneficiários do plano; Custo Operacional: OPS repassa à PJ o valor total das despesas; Misto: parte em pré e parte em pós-pagamento. (somente planos odontológicos) 237

238 Serviços e Coberturas Adicionais Coberturas NÃO OBRIGATÓRIAS pela regulamentação, mas que geralmente são oferecidas pelas OPS: Assistência/internação domiciliar; Assistência farmacêutica; Transporte aeromédico; Urgências/Emergências fora da área de abrangência geográfica do plano; Remissão SÚMULA 13 ANS; Assistência internacional; Procedimentos estéticos; Ortodontia; Artigo 34 Lei 9656/98 238

239 Serviços e Coberturas Adicionais Urgência e Emergência fora da abrangência geográfica: Não é obrigação legal, é serviço (cobertura) adicional. Ex: rede Abramge, Rede Nacional de Sistema Unimed. Não se confunde com: Reembolso obrigatório (Art. 12, VI da Lei 9656/98) - Dentro da abrangência geográfica - Casos de urgência e emergência - Quando não for possível utilizar a rede credenciada 239

240 Plano para Médicos Cooperados e Funcionários 240

241 Planos para médicos cooperados e funcionários Regulamento aprovado por assembléia ou conselho de administração, conforme determina o estatuto; Segundo ANS, o plano para cooperados deverá possuir registro específico na DIPRO; O regulamento deverá possuir todas as cláusulas obrigatórias; Sugestão Strategy: COLETIVO EMPRESARIAL: Funcionários; COLETIVO POR ADESÃO: Cooperados; Os interessados serão vinculados via Termo de Adesão; A OPS enviará SIB, com o conseqüente pagamento da TPS, bem como SIP e DIOPS. 241

242 242

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