UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MARIA GORETTI ELISEU

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MARIA GORETTI ELISEU COBERTURA DO PREVENTIVO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NA REDE BÁSICA DE SAÚDE (SUS) MUNICÍPIO DE CRICIUMA - SC CRICIÚMA, OUTUBRO DE 2008

2 MARIA GORETTI ELISEU COBERTURA DO PREVENTIVO DE CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NA REDE BÁSICA DE SAÚDE (SUS) MUNICIPIO DE CRICIUMA - SC Monografia apresentada à Diretoria de Pósgraduação da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC, para a obtenção do título de especialista em Saúde Coletiva. Orientador: Profª. Rosane Maria dos Santos CRICIÚMA, OUTUBRO DE 2008

3 Aos meus filhos e netos, que representam a grande razão na minha vida e motivos de alegria, e em especial ao neto que acabou de ver a luz do mundo Gabriel. E é um iluminado, grande benção de Deus.

4 AGRADECIMENTOS Á Deus, que esteve e está sempre presente na minha vida e tem me concedido grandes vitórias. Á minha orientadora Profª. Rosane Maria dos Santos, pela iniciativa incondicional em me orientar e pelas considerações precisas na elaboração e esclarecimento sobre as questões no decorrer do trabalho. Aos professores, pela dedicação, e seriedade em repassar seus conhecimentos. Aos colegas que contribuíram de forma direta ou indiretamente para a realização deste trabalho em especial, minhas colegas de trabalho enfermeiras Silvia Salvador do Prado e Rosane dos Maria dos Santos. À professora Maria Aparecida Melo pela sua profunda sabedoria, humildade, dedicação e grande amiga.

5 Não deve existir saber além daquele que resulta de um saber-fazer... Não deve existir ação além daquela que resulta de uma interação. (Jean Baudrillard)

6 RESUMO O câncer do colo uterino apresenta altas taxas de morbimortalidade entre as mulheres, apesar da existência de programas para o controle da doença. No Brasil ele se configura e se consolida como um grande problema de saúde pública, sua incidência cresce progressivamente e a mortalidade poderia ser evitada com ações de prevenção e detecção precoce através do exame preventivo ( papanicolaou). Segundo o Ministério da Saúde, 1997, o Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo de Útero e mama (Viva Mulher), que tem como objetivo reduzir significativamente o número de mortes causadas por este câncer, através do acesso qualitativo do diagnóstico precoce. Com a intenção de melhor compreender a questão delineou-se este estudo que teve como objetivo estudar as coberturas de Exames de Prevenção do Câncer do colo do Útero nos últimos cinco anos, como é exercida pelos profissionais da UBS/ESF a conscientização para com as suas usuárias para a realização do exame preventivo do colo uterino e os motivos atribuídos à procura ou não do serviço pelas mesmas. Quanto à abordagem metodológica consiste numa pesquisa quali-quantitativa descritiva exploratória, realizado em quinze (15) unidades da rede básica de saúde, elegidas, no município de Criciúma. Os dados foram coletados através avaliação das informações no Siscolo/DATASUS dos últimos cinco anos em relação às coberturas e da entrevista semi-estruturada com as quinze funcionárias responsáveis pelo serviço nas Unidades. A análise dos resultados a partir dos dados do Siscolo/DATASUS demonstra baixas coberturas das mulheres de 25 a 59 anos com o exame preventivo do Câncer do Útero no município. Como motivo da não procura das usuárias, na visão dos profissionais encontramos: a vergonha, o medo o desconhecimento entre outros. Como estratégias utilizadas pelos profissionais para conscientização das usuárias predominam: orientação da equipe, exigência para acesso a outros procedimentos na Unidade e conscientização em grupos.. Palavras-chave: HPV; Câncer cérvico uterino; Exame papanicolaou; Programa saúde da mulher.

7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 História Natural do câncer cervical...70 Figura 2 - Procedimento de coleta de material... 71

8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - População de mulheres de 25 a 59 anos, quantidade de exames realizados nesta faixa etária e percentual de cobertura de preventivo de câncer de colo de útero de no município de Criciúma SC... Tabela 2 - Meta pactuada e alcançada, calculada a partir do SISCOLO da razão de exame citopatológico cérvico vaginais em mulheres de 25 a 59 anos e a população alvo pelo município de Criciúma-SC, Tabela 3 Mortalidade por câncer do colo do útero no município de Criciúma- SC, Tabela 4 Total de óbitos por câncer do colo do útero na 21ª Gerência de Saúde - Amrec de Tabela 5 Total de óbitos por câncer do colo do útero no estado de Santa Catarina, Tabela 6 - Oferta de serviço segundo horário e turno no município de Criciúma SC Tabela 7 Motivos da procura pelas das mulheres para a realização do exame preventivo, na visão dos profissionais na unidade, Criciúma - SC, Tabela 8 Motivo da não procura pelas mulheres para a realização do exame preventivo na visão do profissional responsável pelo serviço, Criciúma-SC, Tabela 9 - Periodicidade com que as mulheres realizam o exame papanicolaou na visão dos profissionais, Criciúma SC Tabela 10 - Periodicidade com que as mulheres realizam o exame papanicolaou, Criciúma SC, 2006 a agosto/ Tabela 11 - Estratégias utilizadas pelos profissionais entrevistados para que as mulheres realizem o seu exame de papanicolaou na sua unidade... 57

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas PMC Prefeitura Municipal de Criciúma SNC-- Serviço Nacional de Câncer INCA Instituto Nacional de Câncer PNCC -- Plano Nacional de Controle ao Câncer PAISM -- Programa de atenção Integral à Saúde da Mulher MS -- Ministério da Saúde ONU Organização das Nações Unidas OMS Organização Mundial de Saúde PCCU Práticas de Prevenção do câncer do colo do útero USB/ESF Unidade Básica de Saúde/ Estratégia da Saúde da família HPV Human papilomas vírus NIC Neoplasia Intra-Epitelial Cervical SVS secretaria de vigilância em saúde JEC Junção Escamocolunar AGUS - Atipicas de significado indeterminado em células glandulares ASCUS - Atípicas de significados indeterminado em células escamosas CAF - Cirurgia de alta freqüência SISCOLO - Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO POLITICA DE COMBATE AO CÂNCER NO BRASIL Histórico da Política de Combate ao Cancer no Brasil Política Nacional de Atenção Oncológica Controle dos cânceres de colo de útero e de mama O que é o Câncer A evolução do câncer do colo uterino Neoplasia intra-epitelial cevical:nic Vírus do papiloma humano -HPV Praticas de prevenção do câncer do colo do útero O exame de preventivo (papanicolaou) Periodicidade de realização do exame preventivo do câncer do colo do útero Siscam/siscolo - sistema de informação controle do câncer do colo uterino Instituto Nacional de Câncer Programa saúde da mulher Pacto pela vida METODOLOGIA Delineamento da pesquisa População e Amostra Tipo de estudo APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS Organização dos serviços Avaliação das coberturas do exame preventivo de câncer do colo uterino Avaliação das entrevistas Organização do serviço nas UBS Estabelecimento/controle de cobertura pelos profissionais Motivos da procura pelas mulheres para a realização do exame Motivos da Não procura pelo exame de preventivo na visão dos profissionais Periodicidade do exame preventivo na visão dos profissionais Estratégias para a conscientização das usuárias sobre o exame CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...61 APÊNDICE...64 ANEXO...69

11 11 1 INTRODUÇÃO No Brasil, observamos elevados índices de incidência e mortalidade em virtude do Câncer de colo-uterino, o que justifica a programação de ações nacionais voltadas para a prevenção e controle da doença, tendo como base as diretrizes da política nacional de atenção oncológica conforme a portaria GM 2439/05. Essas ações seguidas de tecnologia para o diagnóstico e tratamento de lesões precursoras permitem a cura em aproximadamente 100% dos casos quando diagnosticados na fase inicial. O Exame citológico ou citopatológico conhecido como papanicolaou é uma técnica de detecção para diagnóstico precoce do câncer cérvico-uterino, de baixo custo, e estabelece um diagnóstico preciso que poderá ou não estar de acordo com outras provas diagnósticas, principalmente com estudos histopatológicos que irão demonstrar a presença ou não de lesões pré-cancerosas, sendo assim o exame tem um papel preponderante na prevenção (CARVALHO, 1993). Em 1997, o Ministério de Saúde através do INCA implantou o programa viva mulher que teve como diretrizes a implantação de ações de controle do câncer de colo uterino, visando a diminuição da mortalidade por este tipo de câncer. O amplo processo de captação de mulheres, a ampliação de recursos humanos capacitados para a coleta de citopatológico do colo uterino, a criação de uma unidade de atenção secundária para realização de cirurgia ambulatorial nos casos iniciais e a organização do fluxo de atenção em todos os níveis, definindo um sistema integrado de atenção à esta patologia garantiram o sucesso do programa, como demonstra a evolução da taxa de mortalidade por câncer de colo uterino. A taxa de mortalidade por câncer de colo de útero que em 1998 foi de 12,9 óbitos por 100 mil mulheres decresceu significativamente, chegando em 2001 a 6,7 óbitos por 100 mil mulheres, praticamente a metade da taxa alcançada em No sistema atual, mais de 70% das pacientes diagnosticadas com Câncer de colo do útero apresentam a doença em estágio avançado já na primeira consulta o que limita, em muito, a possibilidade de cura. Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros países no mundo a introduzir a citologia de Papanicolaou para a detecção

12 12 precoce do câncer de colo uterino, esta doença continua a ser um sério problema de saúde pública (INCA 2005). Este estudo surgiu pela inquietação quando da verificação nos registros das informações no programa de controle e prevenção do câncer de colo uterino - SISCOLO evidenciou-se uma baixa cobertura na realização dos exames de citopatológico de câncer do colo do útero na rede pública de saúde do município de Criciúma. Buscou-se, portanto, com este trabalho, elaborar uma base de conhecimento que possa elucidar junto aos profissionais responsáveis pela coleta do exame citado, a seguinte pergunta norteadora: Como é exercida pelos profissionais da rede pública de saúde a conscientização para as suas usuárias sobre do exame preventivo do colo uterino e os motivos atribuídos a procura ou não do mesmo? Está pergunta é pertinente, pois: Parece possível deduzirmos que a questão da comunicação no âmbito da saúde necessita passar por uma transformação. Deve, a meu ver, extrapolar os muros dos serviços de saúde e encaminhar-se para o seio da sociedade em geral. Há necessidade de uma transformação cultural que leve em conta outros códigos simbólicos para pensar a saúde como direito à vida, sendo, portanto, carregador de cada uma das subjetividades envolvidas em todos os atos da saúde.( LEOPARDI, 1999, p.143). Esta pesquisa teve os seguintes pressupostos: Não existe trabalho intensivo de conscientização pelos profissionais de saúde da população quanto à importância do exame do colo-uterino; O acesso ao local de exames, o medo, a falta de conhecimento, disponibilidade dos profissionais, horários etc. interferem com a não procura dos serviços, na visão dos profissionais de saúde. Por considerar o câncer cérvico-uterino como objeto de investigação e intervenção prioritária na área de assistência clínico-ginecológica à saúde da mulher, assim como as elevadas taxas de incidência e mortalidade quando diagnosticado tardiamente, esta monografia teve como objetivo geral estudar como é feito a conscientização das usuárias pelos profissionais e os motivos atribuídos pelos mesmos à procura ou não do serviço; o que leva, conseqüentemente, a baixa cobertura do exame citopatológico no programa de prevenção e controle de câncer de colo de útero no município de Criciúma. Com a intenção de melhor compreender

13 13 o problema, com esta pesquisa procurou-se, também, cumprir os seguintes objetivos específicos: conhecer a cobertura do preventivo do câncer no referido município nos últimos cinco anos e verificar a organização dos serviços no referido município quanto à oferta de coleta do exame preventivo, levantar estratégias utilizadas pelos profissionais para a conscientização/captação das usuárias para procura do exame preventivo e quanto a sua importância, levantar motivos da procura ou não pelas usuárias na visão dos profissionais responsáveis. Qualquer situação humana só é caracterizável quando se tomam em consideração as concepções que os participantes tem dela, a maneira como a experimentam, suas tensões e como reagem a essas tensões assim como concebidas (MINAYO, 1993 p. 02). Objetivamos, assim, avaliar as praticas dos profissionais na organização dos serviços para a realização do exame ginecológico para a prevenção e compreender os motivos que levam ao procura ou não das mulheres da área de abrangência Unidade de Saúde para a realização do exame do preventivo na visão dos profissionais responsáveis pelo serviço. Com isso tivemos o propósito de melhor compreender estrutura e organização dos serviços, conhecer através dos registros de informação do Siscolo, como vinham se comportando as coberturas nos últimos cinco anos.

14 14 2. A POLÍTICA DE COMBATE AO CÂNCER NO BRASIL 2.1. Histórico da Implantação da Política de Combate ao Câncer As primeiras iniciativas sobre o câncer no Brasil aconteceram através da Reforma Carlos Chagas, por volta de 1920, Segundo Boldstein (1987), a qual estabelecia providências para a organização dos serviços sanitários no Distrito Federal, na época no Rio de Janeiro, como: a necessidade de se estabelecer estatísticas mais adequadas de óbito de câncer, providências necessárias nos domicílios onde havia óbitos de câncer, gratuidade dos exames laboratoriais para o diagnóstico, organização de campanha contra o câncer, fundação de institutos de câncer com finalidade terapêutica. Na época, o câncer ocupava importante posição como causa de morte e as estatísticas mostravam que, ao mesmo tempo em que se reduziam os índices de mortalidade por tuberculose, aumentavam-se os índices de mortalidade por câncer. Com isso o câncer surgia como problema de saúde pública. Num período em que a medicina tinha fundamento na premissa de que todas as doenças têm cura, o câncer aparecia como uma doença de etiologia desconhecida e que escapava à compreensão médica (BOLDSTEIN, 1987, p. 20). Na época considerava a tuberculose como um mal invencível foi então que transferiu esta preocupação para o câncer, que inicialmente era visto como doença contagiosa e transmissível. Por isso, na época, eram tomadas medidas sanitárias nos domicílios onde ocorriam óbitos por câncer. A questão da transmissibilidade definia as práticas voltadas para o combate ao câncer dentro da política de saúde da época. Deve-se a Mario Kroeff todas as iniciativas voltadas para o combate ao câncer, sendo ele o principal responsável pela criação do Centro de Cancerologia e do Serviço Nacional do Câncer (SNC) que fazia parte do Departamento Nacional de Saúde, na década de 30. Ele sensibilizou o Presidente Getúlio Vargas para o problema do câncer e conseguiu verba necessária para a construção de um pavilhão

15 15 especializado em cancerologia, anexo ao Hospital da Triagem, posteriormente chamado Estácio de Sá. A obra foi concluída em Presidente Vargas assinou um decreto criando o Centro de Cancerologia no Serviço de Assistência Hospitalar do Distrito Federal no dia 13 de janeiro de No mesmo ano, Mário Kroeff foi designado para assumir a diretoria do Centro, pelo Ministério da Educação e da Saúde. Além de unidade de tratamento o Centro de Cancerologia deveria articular em todo o território nacional uma campanha de combate à doença, além da assistência médico-hospitalar. Em 1941, assumiu a direção do Serviço Nacional do Câncer (SNC), criado nesse mesmo ano, e elaborou um inquérito epidemiológico buscando informações preliminares com respeito à extensão da doença e ao número e natureza das instituições voltadas ao diagnóstico e tratamento do câncer, através das delegacias federais de saúde. Três anos mais tarde o Centro de Cancerologia transforma-se no Instituto do Câncer. No início de 1943, é elaborado um Plano Nacional de Combate ao Câncer, que incluía aspectos de profilaxia, tratamento, estudo e pesquisa. O SNC, mesmo com muitas dificuldades para a implementação de serviços de atendimento ao câncer estabeleceu raízes para o desenvolvimento de um Instituto do Câncer, o que era pleiteado junto ao governo federal. Em 1946, o Instituto do Câncer passou a funcionar em novas dependências no Hospital Gaffrée-Guinle, com 120 leitos. Nesse local, foram incrementados os serviços de laboratório de anatomia patológica e de análises clínicas, um pavilhão de radioterapia e um bloco cirúrgico. No período, de , foram contratados vários técnicos para compor o quadro de pessoal do Instituto. Os anos de permanência, aproximadamente onze, do serviço do câncer no hospital Gafrée-Guinle representaram o período de maior fecundidade da geração dos pioneiros no tratamento da doença. Com melhores condições de funcionamento, o SNC pôde se afirmar como centro de tratamento e de ensino (BOLDSTEIN, 1987). Nesse período, ainda pairavam dúvidas sobre a etiologia da doença. O Estado, através do SNC, mantinha o controle da doença e enfrentava-a como uma questão de saúde pública.

16 16 Tendo em vista o alto custo que envolvia a detecção e o tratamento dos neoplasmas malignos, os pioneiros da luta contra o câncer no Brasil insistiam na posição de que não havia qualquer linha divisória entre a medicina preventiva e a curativa. Esta interpretação colocava o câncer como uma questão de saúde pública, onde somente o Estado teria condições de assumir uma estrutura capaz de combater e ampliar de maneira eficaz, a prevenção; ao poder público cabia enfrentar a doença e assumir responsabilidades que não poderiam ser delegadas à iniciativa privada (BOLDSTEIN, 1987, p. 48). A campanha de combate ao câncer começa a tomar corpo com o apoio da imprensa. As Ligas tiveram um relevante papel na propaganda contra o câncer. Começa a se organizar a Liga Brasileira de Combate ao Câncer. Na década de 40, a Liga Paranaense e a Liga Bahia na Contra o Câncer já realizavam atividades preventivas. A partir dos primeiros anos do século XX já existiam propostas para a criação do Ministério da Saúde. Em 1920, houve uma grande reforma no setor saúde que culminou com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública, conciliando os interesses políticos da época. Em 1930, a pasta ministerial da saúde surgiu vinculada ao setor de educação, onde permanecia o então Departamento Nacional de Saúde.... médicos e sanitaristas indicavam que as condições precárias de saúde da maioria da população, ainda concentrada na área rural, aliadas ao subdesenvolvimento e à pobreza poderiam ser superadas com a criação de um ministério. Este deveria ser comandado por um especialista da área e contar com a maioria dos recursos orçamentários para promover as políticas sanitárias. (HAMILTON; FONSECA, 2003, p.793). A partir de 1945, representantes dos partidos políticos incorporam-se ao debate da criação de uma pasta exclusiva para a saúde formulando e disputando projetos para o setor. Em 1950, o Poder Legislativo apresenta o projeto 315 para a criação do Ministério da Saúde. Discutia-se se o Ministério seria da Saúde Pública ou da Saúde. Médicos e sanitaristas consideravam as ações coletivas de saúde essencialmente distintas das ações individuais, não se misturando o campo da saúde pública com a assistência médica individual oferecida pela Previdência Social. No contexto da crise política do governo de Getúlio Vargas foi criado o Ministério da Saúde, pela lei 1920 de 25 de julho de Em dezembro do mesmo ano, o primeiro titular nomeado para assumir a pasta foi Miguel Couto Filho, que

17 17 participou ativamente da discussão da criação do Ministério, pois aliava sua trajetória profissional de médico à atuação na política partidária. Na metade do século XX, começava-se a relacionar a doença da população à pobreza e já se defendia que a melhoria das condições de saúde era uma conseqüência do desenvolvimento; os problemas sanitários derivavam das condições sócio-econômicas do país. Isso favoreceu as discussões em relação à Legislação Trabalhista como uma forma indireta de prevenção e controle da doença. Inicia-se o controle do câncer profissional, em trabalhadores submetidos a risco de contrair-lo no ambiente de trabalho. Torna-se obrigatório o repouso periódico, exames de sangue e outras medidas de profilaxia. Os interesses norte-americanos na área da saúde começaram a ganhar presença no mercado com a introdução de utilização de medicamentos modernos. Um dos efeitos desse processo sobre a questão da saúde e, por extensão, a do câncer foi, sem dúvida, o intenso controle da indústria farmacêutica multinacional sobre o que se chamou de modernização do ato médico, entendido como a obtenção de maior eficácia dos atos curativos, o que aumentava os custos da assistência à saúde e modificava a prática médica, além de tornar os estabelecimentos hospitalares prioritários como tática de consolidação de uma política de saúde. (BOLDSTEIN, 1987, p. 88). Após 1964,a penetração de capital estrangeiro no país e, especificamente na área da saúde, trouxe mudanças no modelo de assistência médica até então desenvolvido: As mudanças científicas e tecnológicas que atingiram o setor, tais como a fragmentação do ato clínico em diversas especializações médicas e a sofisticação dos instrumentos de diagnóstico e dos meios terapêuticos, acabaram por contribuir para a superação da prática médico-liberal. Em contrapartida, a prática médico-hospitalar, sustentada na formação das empresas médicas, assumiu o papel hegemônico no setor (BOLDSTEIN, 1987, p. 98). No período , o SNC fazia parte do Plano Decenal de Desenvolvimento Econômico e Social através da diretriz de organizar o combate ao câncer em todo o país. Havia um Plano Assistencial às unidades hospitalares dos Estados e, em 1965, vários hospitais receberam auxílio para término das obras, entre eles, o Hospital Erasto Gaertner, de Curitiba. Em 1967, é criada a Campanha Nacional de Combate ao Câncer com o objetivo de tornar mais ágil financeira e tecnicamente o controle do câncer no Brasil.

18 18 Em 1968, o Plano Nacional de Saúde tomou como alvo o Instituto Nacional do Câncer, alegando que o câncer não constituía problema de saúde pública e sim de assistência individual. Nessa época, houve um movimento para a privatização do INC, que não foi bem sucedido por causa da resistência dos funcionários e pelo movimento dos médicos. Apesar das reações contrárias o Ministro da Saúde, Leonel Miranda assinou em maio de 1969, o contrato de cessão do INC à Fundação Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro. E acabou sendo transferido para o Ministério da Educação e Cultura, até , quando foi reconduzido ao Ministério da Saúde. 2.2 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA A Política Nacional de Atenção Oncológica implementada no Brasil, e discutida no encontro promovido pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em Miami (EUA) com o objetivo de debater o desenvolvimento de uma estratégia e plano de ação regional para a prevenção e controle das doenças Não Transmissíveis. Segundo diretor-geral do Instituto Nacional de Câncer (INCA) Luiz Antonio Santini, responsável pela nova política se dedicou na formação de uma rede de atenção oncológica, que inclui parcerias entre instituições governamentais, nãogovernamentais, e mobilização social, somente o trabalho em rede, envolvendo vários atores e mobilizando a sociedade, poderá enfrentar o problema do câncer. A OMS preconiza que o câncer deve ser tratado como um problema de saúde pública e tem como meta diminuir em 30%, no período de oito anos, a mortalidade causada pelo câncer de mama e reduzir pela metade, em um prazo de cinco anos, a incidência de câncer de colo de útero - os dois tipos de câncer que mais provocam morte entre as mulheres no Brasil. A política tem como objetivo aumentar o número de diagnósticos precoces, com a capacitação de profissionais da saúde para a detecção da doença em estágio inicial. Entre as ações, está a integração de toda rede assistencial do Brasil às unidades Estratégia de Saúde da

19 19 Família, medidas garantindo o acesso da população a serviços de qualidade e atenção ao câncer. A nova Política de Atenção Oncológica, instituída em portaria ministerial em dezembro de 2005, traçou estratégias com ações, muitas delas inovadoras, seguindo diretrizes. A orientação para o tratamento diferenciado da doença, crônicodegenerativa, se deve à magnitude do câncer, devido ao número de casos registrados e dos índices de mortalidade crescentes. São mais de 11 milhões de casos novos por ano no mundo e 7 milhões de mortes provocadas pela doença, número que representa 12,5% do total de óbitos. No Brasil, estimou para 2008, e válidas para o ano 2009, apontam que ocorrerão mil casos novos. O câncer é a segunda causa de morte no País, com 130 mil mortes contabilizadas por ano. De acordo com a OMS, a especificidade das ações de combate ao câncer, à tecnicidade e o alto grau de conhecimento exigido para o controle da doença são outros motivos que tornam necessário considerar o câncer um problema de saúde pública (INCA 2005). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 10 milhões de novos casos de câncer são diagnosticados a cada ano. Se a tendência de aumento for mantida, em 2020 serão 15 milhões de novos casos anualmente. Diante deste cenário fica nítida a necessidade de continuidade de investimentos no desenvolvimento de ações abrangentes para o controle do câncer, nos diferentes níveis de atuação: como: na promoção da saúde, detecção precoce, assistência aos pacientes, vigilância formação de recursos humanos, comunicação e mobilização social, e na pesquisa e gestão do SUS. Câncer no Brasil foi considerado um problema de saúde pública a ser enfrentado pelo Estado. Quando ocorreu da década de 30 do século XX, pela atuação de alguns pesquisadores da área. Em 1941, foi criado o Serviço Nacional de Câncer (SNC) destinado a orientar e controlar a campanha de câncer em todo o país. Em 1954, o Brasil foi sede do VI Congresso Internacional de Câncer, em São Paulo, organizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), onde foi destacado: o câncer como problema de saúde pública e o conceito de controle como: meios práticos aplicados às coletividades ou aos indivíduos, capazes de

20 20 influenciar a mortalidade por câncer construído através da prevenção, educação, diagnóstico e tratamento. Em 1957, foi inaugurado o hospital-instituto (atual INCA), no Rio de Janeiro, que passou a ser sede do SNC. A partir de então, esforços de unificação das ações de controle do câncer resultaram na institucionalização da Campanha Nacional de Combate ao Câncer (BRASIL, 2006). Após um período de retrocesso nas políticas de controle do câncer na década de 70, foi criado, nos anos 80, o Programa de Oncologia (Pro-Onco), com o objetivo de retomar o controle da doença. A partir da década de 90, com o processo de estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS), coube ao INCA o papel de agente diretivo das políticas de controle do câncer no país. Em 1998, surgiu o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (Viva Mulher) e, em 2000, as primeiras iniciativas para o controle do câncer de mama, consolidadas com as diretrizes técnicas nesta área (BRASIL, 2004). Este esforço para consolidar ações nacionais de controle do câncer culminou, no final de 2005, com o lançamento da Portaria 2439/GM (BRASIL, 2005) que estabeleceu a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO), com diretrizes para o controle do câncer no Brasil desde a promoção da saúde até os cuidados paliativos. Também propõe orientar a organização da Rede de Atenção Oncológica nos Estados, uma estratégia de articulação institucional voltada para superar a fragmentação das ações e garantir maior efetividade e eficiência no controle do câncer, além da previsão de um conjunto de ações necessárias para a atenção integral ao câncer a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão (BRASIL, p.1). A ampliação da cobertura com assistência qualificada conforme os princípios de universalidade, integralidade e humanização; definição de parâmetros técnicos para avaliação, controle e regulação dos serviços; educação permanente dos profissionais; fortalecimento dos sistemas de informação; avaliação tecnológica e incentiva à pesquisa. As proposições desta Política estão em consonância com o ideário do SUS de constituição de um modelo assistencial voltado para a melhoria da qualidade de vida, através do investimento na promoção, proteção e recuperação da saúde. A organização do rastreamento dos cânceres do colo do útero e mama tem

21 21 sido a linha de frente do processo de estruturação da rede assistencial. (BRASIL, 2006). Outras ações como a ampliação dos registros de câncer e a expansão da assistência oncológica, através dos Centros de Alta Complexidade, foram reformuladas nos últimos 10 anos (BRASIL, 2007). 2.3 A mortalidade por câncer Os dados disponíveis sobre mortalidade no Brasil demonstram mudanças importantes nas últimas décadas. A mortalidade geral apresentou uma redução de 11%, passando de 6,3 óbitos em 1980, para 5,6 óbitos em 2001, por mil habitantes, no período. (BRASIL, 2004). As neoplasias apresentam uma importante tendência de aumento na proporção dos óbitos, passando da quinta causa de mortalidade em 1980 para a terceira causa em Nos anos 80, as neoplasias foram responsáveis por 10% dos óbitos no país. Em 2000, sua participação passou a 15%, passando à terceira causa de mortalidade. A população com mais de 60 anos apresentou taxas mais elevadas. Em 1980, para 100 mil pessoas dessa faixa de idade, 456 morreram em decorrência das neoplasias. Em 2000, foram 522 pessoas. As taxas de mortalidade acima de 80 anos foram as mais altas em todas as regiões do país, principalmente no Sul e Sudeste. Os homens tiveram maior participação no volume em quase todas as faixas de idade, exceto entre 30 e 49 anos em que as mulheres apresentaram maior número de óbitos, nos anos de 1980 e 2000 (BRASIL, 2004). A região Sul apresenta a maior proporção nos grupos das neoplasias em todo o período, representando 18%; em seguida, a região Sudeste com 14% dos óbitos. A mortalidade proporcional demonstra que, nas duas últimas décadas, o país teve uma mudança para melhor, no nível de saúde, pois mostrou uma queda na proporção de óbitos de menores de um ano e aumento na proporção de óbitos na faixa de 50 anos e mais. Isso provavelmente reflete o aumento da longevidade da

22 22 população e a redução proporcional da mortalidade nas faixas etárias menores de 20 anos. (BRASIL, 2004b). Na região Sul, as neoplasias nas mulheres são a segunda causa de morte. Proporcionalmente, no Paraná, as mulheres morrem menos por neoplasias do que no Rio Grande do Sul e Santa Catarina. Existe um nítido aumento do risco de mortalidade por câncer do colo do útero na região Sul do país, em todas as faixas etárias, sendo maior o incremento anual na faixa etária de 50 a 64 anos. A região Sul mostra risco de morte por câncer do colo do útero maior que na região Sudeste, apesar de, em 1981, apresentar um risco menor (BRASIL, 2004). No Brasil, na distribuição proporcional de mortes por câncer, segundo localização primária do tumor em mulheres, no período de , o câncer do colo do útero ocupa o terceiro lugar com 7,83% dos óbitos; no período de passam a ocupar o quarto lugar com 7,22% dos óbitos. (BRASIL, 2002). Brasil: Na análise de tendência da mortalidade por câncer do colo do útero no A maioria das regiões do Brasil, em todas as faixas etárias, ou apresentam queda no risco de morte ou tendência de estabilização; somente a região Sul mostrou aumento no risco de morte em todas as faixas etárias; a região Nordeste apresentou incremento do risco na faixa etária de 65 anos e mais; a região Centro-Oeste mostrou declínio do risco na faixa etária de 30 a 64 anos. (BRASIL, 2004b, p.246). As informações sobre mortalidade por câncer, de abrangência nacional, têm sido amplamente utilizadas como alternativa viável frente à realidade das informações sobre incidência não serem representativas do país. No entanto, esta estratégia se mostra pouco capaz de permitir a real compreensão da magnitude do problema uma vez que existem diferenças importantes, entre os vários tipos de câncer, em função da letalidade e da sobrevida. Para os tumores de maior letalidade a mortalidade permite uma aproximação do que seria a incidência, o que não acontece com aqueles de melhor prognóstico como é o caso dos tumores de mama feminina e próstata. Em 2005, de um total de 58 milhões de mortes ocorridas no mundo, o câncer foi responsável por 7,6 milhões, o que representou 13% de todas as mortes. Os principais tipos de câncer com maior mortalidade foram: pulmão (1,3 milhão); estômago (cerca de 1 milhão); fígado (662 mil); cólon (655 mil); e, mama (502 mil).

23 23 Do total de óbitos por câncer ocorridos em 2005, mais de 70% ocorreram em países de média ou baixa renda (WHO, 2006). Estima-se que em 2020 o número de casos novos anuais seja da ordem de 15 milhões. Cerca de 60% destes novos casos ocorrerão em países em desenvolvimento. É também conhecido que pelo menos um terço dos casos novos de câncer que ocorrem anualmente no mundo poderiam ser prevenidos. Parkin e colaboradores (2001) estimaram para o ano de 2000 que o número de casos novos de câncer em todo o mundo seria maior que 10 milhões. Os tumores de pulmão (902 mil casos novos) e próstata (543 mil) seriam os mais freqüentes no sexo masculino, enquanto que no sexo feminino as maiores ocorrências seriam os tumores de mama (1 milhão de casos novos)e de colo do útero (471 mil). No Brasil, as estimativas para o ano de 2008 e válidas também para o ano de 2009, apontam que ocorrerão casos novos de câncer. Os tipos mais incidentes, à exceção do câncer de pele do tipo não melanoma, serão os cânceres de próstata e de pulmão no sexo masculino e os cânceres de mama e de colo do útero no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada no mundo. Em 2008, são esperados casos novos para o sexo masculino e para sexo feminino. Estima-se que o câncer de pele do tipo não melanoma (115 mil casos novos) será o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (49 mil), mama feminina (49 mil), pulmão (27 mil), cólon e reto (27 mil), estômago (22 mil) e colo do útero (19 mil) Os tumores mais incidentes para o sexo masculino, serão devidos ao câncer de pele não melanoma (56 mil casos novos), próstata (49 mil), pulmão (18 mil), estômago (14 mil) e cólon e reto (12 mil). Para o sexo feminino, destacam-se os tumores de pele não melanoma (59 mil casos novos), mama (49 mil), colo do útero (19 mil), cólon e reto (14 mil) e pulmão (9 mil). A distribuição dos casos novos de câncer segundo localização primária é bem heterogênea entre estados e capitais do país; o que fica bem evidenciado ao observar-se a representação espacial das diferentes taxas brutas de incidência. As regiões Sul e Sudeste, de uma maneira geral, apresentam as maiores taxas,

24 24 enquanto que as regiões Norte e Nordeste mostram as menores taxas. As taxas da região Centro-Oeste apresentam um padrão intermediário. Diante deste cenário fica clara a necessidade de continuidade em investimentos no desenvolvimento de ações abrangentes para o controle do câncer, nos diferentes níveis de atuação, como: na promoção da saúde, na detecção precoce, na assistência aos pacientes, na vigilância, na formação de recursos humanos, na comunicação e mobilização social, na pesquisa e na gestão do SUS. 2.4 Controle dos cânceres de colo do útero e de mama Os cânceres de mama e do colo do útero são os mais incidentes na população feminina brasileira, excetuando-se o câncer de pele não melanoma. Para o ano de 2008, foram estimados casos novos de câncer do colo do útero. As taxas de incidência correspondentes para este mesmo ano 24/100 mil mulheres para o câncer do colo do útero (BRASIL, 2007). O câncer do colo do útero foi considerado a quarta causa de morte por câncer em mulheres no Brasil, com taxa de mortalidade ajustada pela população padrão mundial de 5,29/100 mil mulheres, no ano Este patamar foi praticamente estável nos últimos anos, o que não refletiu, ainda, o potencial efeito das ações de controle em curso no país. Em 2006, o câncer de mama e o câncer do colo do útero foram assumidos no Pacto pela Saúde como prioridades nacionais no conjunto de ações de controle propostas em defesa da vida (BRASIL, 2006). Uma das prioridades no pacto pela vida é ampliar a cobertura de 80% para o exame preventivo do câncer do colo de útero, e incentivar a realização da cirurgia de alta freqüência técnica que utiliza um instrumental especial para a retirada de lesões ou parte do colo uterino comprometido (com lesões intra-epiteliais de alto grau) com menor dano possível, que poderá ser realizada em ambulatório, com pagamento diferenciado, conforme protocolo estabelecido pelo INCA/MS. A inclusão desta temática na agenda pública da saúde, desde seu lançamento em 1984, hoje presente na Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2006), na Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher (BRASIL, 2004). Os dados disponíveis sobre mortalidade no Brasil, demonstram

25 25 mudanças importantes nas últimas décadas. A mortalidade geral apresentou uma redução de 11%, passando de 6,3 óbitos em 1980, para 5,6 óbitos em 2001, por mil habitantes, no período (BRASIL, 2004). No que se refere à distribuição por grupos de causa, também houve significativas mudanças. Em 1980, a primeira causa de morte era decorrente de doenças do aparelho circulatório, o que se manteve nas décadas seguintes. Em 1980, as neoplasias ocupavam o quinto lugar; em 2000, passaram a ocupar o terceiro lugar. A região Sul apresenta a maior proporção nos grupos das neoplasias em todo o período, representando 18%; em seguida, a região Sudeste com 14% dos óbitos. A mortalidade proporcional demonstra que, nas duas últimas décadas, o país teve uma mudança para melhor, no nível de saúde, pois mostrou uma queda na proporção de óbitos de menores de um ano e aumento na proporção de óbitos na faixa de 50 anos e mais. Isso provavelmente reflete o aumento da longevidade da população e a redução proporcional da mortalidade nas faixas etárias menores de 20 anos (BRASIL, 2004). Apoiando-se no compromisso assumido pelo governo federal partir da VI Conferência Mundial Sobre a Mulher, em 1995, na China, o governo brasileiro passou a investir maiores esforços na organização de uma rede nacional de detecção precoce do câncer do colo do útero elaborou um projeto piloto com o nome Programa VIVA MULHER. Criado pelo INCA, com a participação de técnicos das organizações nacionais e internacionais e do movimento feminista brasileiro, o Programa VIVA MULHER Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama, com objetivo: reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses cânceres na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais da doença e de suas lesões precursoras e do tratamento e reabilitação das mulheres (BRASIL, 2000). As principais estratégias de implantação do programa resumem-se em: articular e integrar uma rede nacional, motivar a mulher a cuidar de sua saúde, reduzir a desigualdade de acesso da mulher à rede de saúde, melhorar a qualidade no atendimento à mulher e aumentar a eficiência da rede de controle do câncer. (BRASIL, 2000)

26 26 Saúde da mulher: uma definição canadense. Saúde da mulher envolve aspectos emocionais, sociais, e seu bem-estar físico, e é determinado pelo contexto político, cultural e econômico da vida das mulheres, assim como biológico. Essa ampla definição reconhece a validade das experiências das mulheres, suas opiniões sobre saúde. Cada mulher deveria ter oportunidade de alcançar e manter sua saúde, tal como definida por ela própria, no seu mais alto potencial. (GALVÃO, 1999, p. 173). As ações do programa envolvem a detecção precoce da doença por meio do exame citopatológico (Papanicolaou). Para isso, estabeleceu a cobertura de mulheres na faixa etária de 35 a 49 anos, a garantia de tratamento adequado da doença e de suas lesões precursoras em 100% dos casos e o monitoramento da qualidade do atendimento à mulher (BRASIL, 2001). A seleção dos laboratórios para os exames citopatológico e histopatológicos obedecerá a critérios mínimos de garantia de qualidade dos procedimentos (INCA 2002). A saúde difere tanto quantitativamente como qualitativamente da enfermidade. Ela não implica o completo bem-estar, a normalidade total, a ausência de anormalidade, uma vez que esta concepção se distancia da realidade concreta. A saúde implica, sim, uma quantidade moderada de sofrimento, com predomínio de sentimentos de bem-estar. Ela é um ideal desejado, mas também uma realidade concreta. (COELHO e ALMEIDA FILHO, 2003, p. 102). 2.5 O que é o câncer O câncer, que não é uma doença única e sim um conjunto de mais de 100 doenças diferentes, é resultante de alterações que determinam um crescimento celular desordenado, não controlado pelo organismo e que compromete tecidos e órgãos. No caso do câncer do colo do útero, o órgão acometido é o útero, em uma parte específica o colo, que fica em contato com a vagina. Classicamente, a história natural do câncer do colo do útero é descrita como uma afecção iniciada com transformações intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para uma lesão cancerosa invasora, num prazo de 10 a 20 anos. O câncer do colo do útero é uma doença de crescimento lento e silencioso. A detecção precoce do câncer do colo do útero ou de lesões precursoras,

27 27 pois a sua cura pode chegar a 100%, e em grande número de vezes, a resolução ocorrerá ainda em nível ambulatorial. O câncer ainda tem conotações negativas e é representado pelas suas conseqüências trágicas como a iminência presente do medo de morrer, carregado de estigmas de discriminação e rejeição social, desde o meio familiar até as perdas de atividades produtivas no nível físico, afetivo, familiar, econômico, social e cultural. BRASIL, 2006 Existem diversos métodos que podem ser utilizados na detecção precoce desse tipo de câncer, mas o exame citopatológico, ainda hoje, é o mais empregado em mulher assintomática. Segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC), em países subdesenvolvidos, a forma diagnóstica mais barata é a inspeção visual do colo pelo ácido acético, com o tratamento imediato por Cirurgia de Alta Freqüência CAF, garantindo assim o tratamento em cerca de 80% das mulheres. A citopatologia ainda é considerada ideal, na nossa população, para o rastreamento do câncer do colo do útero. O diagnóstico citopatológico, deve ser confirmado pelo exame histopatológico. A realização da biópsia deve, preferencialmente, ocorrer sob visualização colposcópica, já que o procedimento às cegas apresenta alta taxa de falso-negativo. A taxa de falso negativo da citopatologia (isto é, o exame que teve resultado negativo, mas que não é verdadeiramente negativo) pode variar até 30% na dependência da subjetividade (intra e inter observadores) e por vários fatores, desde a coleta do material, fixação e coloração da lâmina, leitura do esfregaço e, finalmente, a interpretação do exame. A sensibilidade da citopatologia varia entre os diferentes trabalhos, mas pode ser considerada em torno de 70%. Quando associada à colposcopia, ela pode chegar até 80% de sensibilidade A evolução do câncer do colo uterino Neoplasia Intra-epitelial Cervical: NIC O colo uterino é revestido por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Nas neoplasias intraepiteliais, esta estratificação fica desordenada. Quando a desordenação ocorre nas

28 28 camadas mais basais do epitélio estratificado, estamos diante de uma displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I). Cerca de 60% das mulheres com NIC I vão apresentar regressão espontânea, 30% podem apresentar persistência da lesão como tal, e das demais, menos de 10% irão evoluir para NIC III, sendo a progressão para o câncer invasor estimado em cerca de 1%. Se a desordenação avança até os três quartos de espessura do epitélio, preservando as camadas mais superficiais, estamos diante de uma displasia moderada ou NIC II. Na NIC III, o desarranjo é observado em todas as camadas. Esta desordenação das camadas é acompanhada por alterações nas células que vão desde núcleos mais corados até figuras atípicas de divisão celular. Anexo 1 A coilocitose, alteração que sugere a infecção pelo HPV, pode estar presente ou não. Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, temos o carcinoma invasor. Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem, obrigatoriamente, que passar por todas estas etapas. As lesões de alto grau são consideradas como as verdadeiras precursoras do câncer e, se não tratadas, em boa proporção dos casos, evoluirão para o carcinoma invasor do colo do útero. A evolução se dá de forma lenta, passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. Dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura. Seu pico de incidência situa-se entre mulheres de 40 a 60 anos de idade, e apenas uma pequena porcentagem, naquelas com menos de 30 anos. Uma marcante característica do câncer do colo do útero é a sua consistente associação, em todas as regiões do mundo, com o baixo nível socioeconômico, ou seja, com os grupos que têm maior vulnerabilidade social. São nesses grupos que se concentram as maiores barreiras de acesso à rede de serviços para detecção e tratamento precoce da doença e de suas lesões precursoras, advindas de dificuldades econômicas e geográficas, insuficiência de serviços e questões culturais, como medo e preconceito dos companheiros. Em geral, o câncer do colo do útero corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de cânceres femininos, sendo o segundo tipo de câncer mais comum entre

29 29 as mulheres no mundo. Em alguns países em desenvolvimento, é o tipo mais comum de câncer feminino, enquanto que em países desenvolvidos chega a ocupar a sexta posição. Na América Latina e no Sudeste Asiático, as taxas de incidência são geralmente altas, enquanto na América do Norte, Austrália, Norte e Oeste Europeu, são considerados baixos. As taxas de mortalidade por câncer do colo do útero continuam elevadas no Brasil e, do ponto de vista temporal, vem aumentando: em 1979, a taxa era de 3,44/ , enquanto em 1998 era de 4,45/ , correspondendo a uma variação percentual relativa de 29%. Os números de óbitos e casos novos esperados para o ano de 2001 em todo o país são, respectivamente, e Quanto ao estágio do tumor no momento do diagnóstico, observados em hospitais que têm Registro Hospitalar de Câncer, mais de 70% das pacientes, entre aquelas cujos prontuários registram o estágio, apresentam-se em fase avançada da doença, o que limita, em muito, a possibilidade de cura. Uma das principais razões desse panorama no Brasil resulta do fato que, durante muitos anos, a realização do exame preventivo (Papanicolaou), método de rastreamento sensível, seguro e de baixo custo que torna possível a detecção de lesões precursoras e de formas iniciais da doença, tem contribuído para não se ter alcançado, nos últimos 15 anos, um impacto significativo sobre a mortalidade por esse tipo de câncer Vírus do papiloma humano (HPV) A OMS, reconhecendo desde 1992 o HPV como o principal responsável pelo câncer do colo do útero, aprofundou esse conceito em 1996, em parceria com a International Agency for Research on Câncer IARC. Assim, foram identificados os tipos 16 e 18 como os principais agentes etiológicos desse tipo de câncer, firmandose cientificamente, pela primeira vez, a indução de um tumor sólido por um vírus. Estudos que utilizam métodos de hibridização têm demonstrado que mais de 99% dos casos podem ser atribuídos a alguns tipos de HPV, sendo o HPV 16 o responsável pela maior proporção de casos (50%), seguido do HPV 18 (12%), HPV 45 (8%) e o HPV 31(5%). A relação entre HPV e o câncer do colo do útero é cerca de 10 a 20 vezes maior do que o tabagismo e o câncer de pulmão.

30 30 A prevalência do HPV na população em geral é alta (5 a 20% das mulheres sexualmente ativas mostram positividade em testes moleculares) e este aumento tem sido sentida a partir de 1960, coincidente com o aumento do uso de contraceptivos orais, diminuição do uso de outros métodos de barreira e avanço tecnológico nos métodos diagnósticos (OMS, 1996). São conhecidos, atualmente, mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 destes possuem tropismo pelo epitélio escamoso do trato genital inferior (colo, vulva, corpo do períneo, região perianal e anal). Desses tipos, são considerados como de baixo risco para o desenvolvimento de câncer os de números 6, 11, 26, 40, 42, 53-55, 57, 59, 66 e 68 (relacionados principalmente a lesões benignas, tais como condiloma, e também à Neoplasia Intra-Epitelial Cervical NIC I). Os de médio alto risco são os de números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59 (relacionados a lesões de alto grau NIC II, III e câncer). O HPV estabelece relações amplamente inofensivas e a maioria das infecções passa despercebida, regredindo de maneira espontânea. São várias as formas de interação com o organismo humano. Na forma latente, a mulher não apresenta lesões clínicas, e a única forma de diagnóstico é a molecular. Quando a infecção é subclínica, a mulher não apresenta lesões diagnosticáveis a olho nu, e o diagnóstico pode ser sugerido a partir da citopatologia, colposcopia, microcolpohisteroscopia ou histologia. Na forma clínica, existe uma lesão visível macroscopicamente, representada pelo condiloma acuminado, com quase nenhuma potencialidade de progressão para o câncer. 2.6 As práticas da prevenção do câncer do colo do útero (PCCU) Em Saúde pública os desafios quanto as PCCU, torna-se representativo, são vários os fatores como: culturais, sociais econômicos e comportamentais, bem como a própria organização dos serviços públicos de saúde. Devemos atentar para os motivos que podem interferir na decisão da mulher em realizar ou não realizar a prevenção do câncer do colo do útero. E que poderão estar associados a tabus, valores culturais e sua própria sexualidade. No Brasil, o INCA organizou um consenso sobre a PCCU que orienta as seguintes normas: