ESTUDO DO IMPACTO DA MEDICINA PREVENTIVA NA DIMINUIÇÃO DA SINISTRALIDADE DOS PLANOS DE SAÚDE E SUA APLICAÇÃO AO SISTEMA SAMMED/FUSEX

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1 1º Ten AL FRANCISCO MARCOS DE SOUSA PIRES ESTUDO DO IMPACTO DA MEDICINA PREVENTIVA NA DIMINUIÇÃO DA SINISTRALIDADE DOS PLANOS DE SAÚDE E SUA APLICAÇÃO AO SISTEMA SAMMED/FUSEX Rio de Janeiro 2008

2 1º Ten Al FRANCISCO MARCOS DE SOUSA PIRES ESTUDO DO IMPACTO DA MEDICINA PREVENTIVA NA DIMINUIÇÃO DA SINISTRALIDADE DOS PLANOS DE SAÚDE E SUA APLICAÇÃO AO SISTEMA SAMMED/FUSEX Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Orientador: Ana Carla Maia Caminha Rio de Janeiro 2008

3 P667e Pires, Francisco Marcos de Sousa. Estudo do impacto da medicina preventiva na diminuição da sinistralidade dos planos de saúde e sua aplicação ao sistema SAMMED/FUSEX /. Francisco Marcos de Sousa Pires. - Rio de Janeiro, f.; 30 cm. Orientador: Ana Carla Maia Caminha Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.) Referências: f Sinistralidade. 2. Medicina Preventiva. 3. SAMMED. 4. FUSEX. I. Caminha, Ana Carla Maia. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD 616

4 RESUMO Este estudo aborda as possíveis causas dos desequilíbrios financeiros dos Planos de Saúde, dando enfoque principalmente à sinistralidade como o principal indicador financeiro de utilização dos recursos de saúde, ressaltando o crescimento progressivo de tal indicador, nos últimos anos. Aponta ainda conceitos de Medicina Preventiva adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como retoma alguns conceitos clássicos de Níveis de Prevenção de Doenças. Faz também referência ao conceito de Managed Care ou Atenção Gerenciada. Chama a atenção para a transição epidemiológica pela qual passa a população brasileira, evidenciando o envelhecimento populacional, bem como o impacto das doenças crônico degenerativas no financiamento à saúde. Estabelece, assim, que a Medicina Preventiva se apresenta como uma estratégia prestada na promoção à saúde, prevenção de doenças e suas conseqüências, remodelando tanto a assistência prestada quanto seus custos, sendo, dessa forma, de forte efeito na diminuição da sinistralidade. Finalmente, o estudo propõe-se a dar suporte teórico e científico para o gerenciamento da assistência médico-hospitalar do Exército Brasileiro, nos sistemas SAMMED/FUSEX. A metodologia baseou-se na revisão de literatura, referindo-se à fundamentação teórica adotada para tratar o tema e o problema da pesquisa. Por meio da análise da literatura publicada, buscou-se traçar um quadro teórico e estruturar conceitualmente a sustentação do desenvolvimento da pesquisa. Após a delimitação do tema, foram realizadas buscas simples em sites, entre eles: Bibliotecas Virtuais em Saúde, Bibliotecas Virtuais de Saúde de instituições oficiais de saúde, Bireme, Scielo, LilACS e Medline. PALAVRAS-CHAVES: Sinistralidade, Medicina Preventiva, SAMMED, FUSEX.

5 ABSTRACT This study addresses the possible causes of the financial imbalances of Health Plans, focusing mainly on the accident as the main indicator of use of financial resources from health, emphasizing the progressive growth of this indicator in recent years. It pointed yet concepts of Preventive Medicine adopted by the National Agency for Health Supplements (NSA) and incorporates some traditional concepts of levels on Prevention of Diseases. It also refers to the concept of Managed Care. Draws attention to the epidemiological transition in which becomes the Brazilian population, highlighting the ageing population and the impact of chronic diseases - degenerative in financing to health. It, therefore, that the object is presented as a strategy provided in the health promotion, disease prevention and its consequences, reshaping both the assistance as its costs, and thus of strong effect in reducing accidents. Finally, the study proposes to give support to the theoretical and scientific management of medical and hospital assistance of the Brazilian Army, the systems SAMMED / FUSEX. The methodology was based on literature review, referring to the theoretical basis adapted to address the issue and the problem of the search. Through analysis of published literature, we tried to map out a theoretical framework and conceptual structure to support the development of research. After the delimitation of the subject, straightforward searches were conducted on sites, including: Virtual Libraries in Health, Virtual Libraries of Health official to health, Bireme, Scielo, Lilacs and Medline. Keywords: Accidents, Preventive Medicine, SAMMED, FUSEX.

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO A SINISTRALIDADE CRESCENTE NO SISTEMA DE SAÚDE NÍVEIS DE ATENÇÃO E SERVIÇOS DE SAÚDE MEDICINA PREVENTIVA PROMOVER SAÚDE E PREVENIR DOENÇAS PROGRAMAS DE MEDICINA PREVENTIVA SISTEMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR AOS MILITARES DO EXÉRCITO, PENSIONISTAS MILITARES E SEUS DEPENDENTES (SAMMED) / FUNDO DE SAÚDE DO EXÉRCITO (FUSEX) DISCUSSÃO FATOR MODERADOR DE USO EM PLANOS DE SAÚDE COMO ELEMENTO DE CORREÇÃO DA SINISTRALIDADE NO SEGURO SAÚDE PREVENÇÃO DE DOENÇAS X MODELO DE LEAVELL & CLARK DESEQUILÍBRIOS FINANCEIROS DE HOSPITAIS E PLANOS DE SAÚDE COMO UTILIZAR A MEDICINA PREVENTIVA E DIMINUIR OS CUSTOS DAS EMPRESAS CONCLUSÃO...27 REFERÊNCIAS...28

7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANS Agência Nacional de Saúde DGP Departamento-Geral do Pessoal FUSEX Fundo de Saúde do Exército OPS Operadoras de Plano de Saúde PROCON Programa de Orientação e Proteção ao Consumidor RH Recursos Humanos SAMMED Sistema de Assistência Médico-Hospitalar aos Militares do Exército, Pensionistas Militares e seus Dependentes

8 Duas estradas se bifurcam no meio da minha vida, ouvi um sábio dizer. Peguei a estrada menos usada. E isso fez toda a diferença cada noite e cada dia. Larry Norman

9 1 INTRODUÇÃO Muito se fala, hoje em dia, sobre sinistralidade nos planos de saúde. Este termo, bastante usado por gestores de saúde, nada mais é do que um indicador financeiro de utilização dos recursos de saúde. A sinistralidade significa a relação entre sinistros realizados (custos de assistência), sobre o prêmio (receitas da assistência), medida em percentual. Podese, assim, medir a sinistralidade de um indivíduo ou até mesmo de um grupo ou de toda a carteira de beneficiários de um determinado plano de saúde. A média tida como aceitável pela maior parte das empresas do ramo é de 75%, ou seja, de cada 100 Reais que o cliente paga, ele pode utilizar 75 Reais. Esta medida permite ao plano de saúde custear suas despesas administrativas, comerciais e ter uma margem de lucro que viabilize o negócio de saúde. Com valores acima desse percentual, considera-se que determinada apólice ou contrato é deficitário. O resultado disso é o aumento dos custos para a empresa usuária, que vêm crescendo progressivamente por diversos motivos: incremento de novas tecnologias médicas, aumento do uso de exames, envelhecimento da população e outros mais. Estes custos elevados na assistência de saúde não tendem a reduzir nos próximos anos; pelo contrário, aumentarão cada vez mais. Isto impacta diretamente na equação custos sobre as receitas. Um dos caminhos encontrados para a redução de sinistralidade é a utilização da Medicina Preventiva, com a implementação de políticas de prevenção, aliadas às ações de medicina, odontologia e qualidade de vida, a fim de promover uma diminuição na utilização dos planos médicos e dos fatores que mais oneram os custos das assistências médicas para as empresas: o número de consultas e intervenções desnecessárias. A assistência médico-hospitalar à família militar tem sido uma das principais prioridades do Comando do Exército, procurando sempre melhorá-la e aperfeiçoá-la. O Departamento-Geral do Pessoal (DGP), a fim de enfrentar estes desafios e de proporcionar o adequado atendimento aos beneficiários do Fundo de Saúde do Exército (FUSEx), tem buscado a melhoria nos processos gerenciais, implementando sistemas informatizados de repasse de recursos e encaminhamentos, revisando a legislação de assistência médico-hospitalar e

10 reequipando e modernizando as Organizações Militares de Saúde. A metodologia para a confecção desse estudo baseou-se na revisão de literatura, referindo-se à fundamentação teórica adotada para tratar o tema e o problema da pesquisa. Por meio da análise da literatura publicada, buscou-se traçar um quadro teórico e estruturar conceitualmente a sustentação do desenvolvimento da pesquisa. Após a delimitação do tema, foram realizadas buscas simples em sites, entre eles: Bibliotecas Virtuais em saúde, Bireme, Scielo, LilACS, Medline, Bibliotecas Virtuais de Saúde de instituições oficiais de saúde. Os objetivos deste trabalho são: mostrar o uso da sinistralidade como importante indicador financeiro de utilização dos recursos de saúde, denotar o impacto do investimento em Medicina Preventiva na diminuição da sinistralidade e utilizar esse trabalho como fonte de pesquisa e base teórica para a avaliação de gastos e planejamento no Sistema de Assistência Médico-Hospitalar aos Militares do Exército, Pensionistas Militares e seus Dependentes (SAMMED) / Fundo de Saúde do Exército (FUSEx).

11 2 DESENVOLVIMENTO O interesse pela Medicina Preventiva tem se tornado uma constante não só pelas operadoras de planos de saúde, mas por todos os interessados no financiamento do setor, incluindo o setor público. Esta preocupação ganhou importância para a saúde suplementar e para todos os financiadores do gênero, tendo em vista não as transformações epidemiológicas sofridas pela população brasileira como um todo, mas, principalmente, pelo impacto no consumo de serviços de saúde que este perfil populacional pode demandar. 2.1 A SINISTRALIDADE CRESCENTE NO SISTEMA DE SAÚDE Os administradores de Operadoras de Plano de Saúde (OPS) enfrentam o grande desafio de equilibrar econômica e financeiramente um negócio inserido num ambiente complexo e bem fiscalizado, com uma regulamentação rígida e uma classe consumidora que necessita de melhores orientações quanto à utilização dos serviços. Cada operadora é diferente em seu perfil, podendo variar de acordo com porte, personalidade jurídica (com ou sem fins lucrativos), localização geográfica, número de beneficiários, custo médico-hospitalar e perfil epidemiológico. Desde a edição da Lei 9.656, que regula o setor de saúde suplementar, em junho de 1998, aproximadamente instruções normativas e decisões foram publicadas, revogando ou alterando o modelo em vigência. Toda essa complexidade somada às mudanças na regulamentação gera, sem dúvida, dificuldades aos administradores que atuam no setor e devem assimilar esse volume de informações legais, com o objetivo de também evitar situações adversas frente à fiscalização, como processos administrativos, multas, etc. Na relação prestador-paciente, o beneficiário desconhece ou ignora elementos como solvência ou credibilidade da operadora frente ao mercado, e acaba contribuindo para o aumento do custo assistencial. Esse conflito de interesses entre operadoras, prestadores e beneficiários

12 coloca em risco a sustentabilidade do negócio e remete os gestores de saúde à discussão do índice de sinistralidade, que significa a relação entre custo assistencial e a receita das mensalidades dos planos de saúde. A sinistralidade é um indicador financeiro de utilização dos recursos de saúde - medida em percentual - e significa a relação entre sinistros realizados (custos de assistência) e prêmio (receitas de assistência), ou seja, os custos sobre as receitas de uma operadora. Podemos medir a sinistralidade de um indivíduo ou até mesmo de um grupo ou de toda a carteira de beneficiários de um determinado plano de saúde. Uma relação de sinistralidade aceitável e limite é da ordem de até 75%, ou seja, os custos representarem até 75% da receita adquirida. Esta medida apresentada acima permite ao plano de saúde custear suas despesas administrativas, comerciais e ter uma margem de lucro que viabilize o negócio de saúde. O problema de algumas operadoras de planos de saúde é que a sinistralidade atinge níveis muito elevados, chegando a patamares de 85%, 90% e até mesmo sinistralidades acima de 100%. Neste ponto, a operadora está pagando para manter uma carteira de saúde e não tem como custear suas operações administrativas e outros custos. A sinistralidade elevada pode ocorrer basicamente por dois motivos: sinistro muito elevado (custos em saúde elevados); prêmio baixo (receita abaixo do necessário). Os custos em saúde vêm crescendo progressivamente por diversos motivos: incremento de novas tecnologias médicas, aumento do uso de exames, envelhecimento da população, entre outros. Estes custos elevados na assistência de saúde não tendem a reduzir nos próximos anos; pelo contrário, aumentam cada vez mais. Isto impacta diretamente na equação custos sobre as receitas. Com a Lei de 1998 da Agência Nacional de Saúde (ANS), os planos de saúde não podem reajustar suas receitas além de determinados índices aprovados pela própria ANS para planos individuais (planos pessoa física). Esta situação trouxe a uma limitação muito grande para as operadoras de planos de saúde. Para os planos coletivos (planos empresariais) os reajustes podem ser feitos através de negociações entre a operadora de saúde e a empresa que compra o plano de saúde. Estes reajustes são feitos com base na utilização do plano ou pelo

13 cálculo da sinistralidade da carteira em períodos anteriores. Cada vez que a sinistralidade atinge índices altos, aplicam-se os reajustes proporcionais. Como os reajustes de receita dos planos estão de certa forma limitados, a única saída para a resolução desta equação é baixar custos operacionais custos da assistência à saúde. 2.2 NÍVEIS DE ATENÇÃO E SERVIÇOS DE SAÚDE O termo promoção à saúde foi, de acordo com Czeresnia (2003), incorporado aos discursos da Prática Médica no Brasil a partir de 1960 e orientou o estabelecimento de níveis de atenção e serviços de saúde, que vigoram até hoje no Brasil. No entanto, o desenvolvimento da medicina no país manteve a predominância de uma prática individual, com enfoque curativo dos problemas de saúde. De acordo com a mesma autora, as mudanças no perfil epidemiológico da população e o uso de tecnologias cada vez mais caras têm causado grande impacto no financiamento da saúde tanto pública quanto suplementar. Mesmo assim, no mercado em geral, a mentalidade comercial converte a Medicina Preventiva em um bem de consumo, tornando-a uma tecnologia de ponta do mercado de saúde. O progressivo interesse empresarial por atividades enfocadas na promoção de saúde e a crescente colaboração entre os interesses da indústria e o sistema de atenção à saúde, induz a busca de novos valores e resultados de novas formas comercializáveis de produtos entendidos como sendo da promoção da saúde. Neste sentido, a Medicina Preventiva entra como uma norteadora das ações de saúde dos popularmente conhecidos como convênios médicos. Assim, ganha espaço a epidemiologia, no sentido de identificar este público e as necessidades de sua clientela. Classicamente falando, como já identificado por Leavell e Clark (1978), já citado por Kawamoto (1995), a Medicina Preventiva pode ser entendida como a ciência e a Arte de evitar a doença, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência. Seus objetivos são: promover um estado de saúde ótimo, evitar a perda da saúde e a invalidez depois que o homem foi atacado pela doença. Sabendo-se que a história natural de qualquer processo mórbido no homem

14 compreende os períodos já definidos por Leavell e Clark (1978), em pré-patogênico e patogênico, pode-se, através disto e da epidemiologia, esquematizar medidas preventivas neste sentido. Assim tais medidas podem ser assim classificadas: Prevenção Primária (Período Pré-Patogênico): promoção da saúde e proteção específica que engloba ações de educação sanitária, nutrição adequada aos estágios de desenvolvimento da vida, condições de trabalho, moradia, educação sexual, aconselhamento genético, exames periódicos, imunizações e outros. Prevenção Secundária: engloba o diagnóstico precoce, o pronto atendimento e a limitação da invalidez através de exames específicos, limitação da incapacidade após o acometimento de doenças e o tratamento adequado evitando futuras complicações. Prevenção Terciária (Convalescença): prevê ações de reeducação e treinamento a fim de possibilitar ao indivíduo debilitado condições de utilização máxima de suas capacidades restantes. Managed Care: conceito apontado por Florêncio (2006) e Miranda (2003), já difundido nos Estados Unidos, conhecidos aqui no Brasil como Atenção Gerenciada. Visa uma melhor administração dos recursos do plano de saúde pela equipe médica através de protocolos de atendimentos onde os médicos e administradores do sistema definem para cada quadro clínico, os métodos de diagnóstico e o tratamento que aceitam financiar. Em relação ao termo risco, este designa incerteza de perda financeira, e do ponto de vista dos usuários de planos privados de assistência à saúde há preferência por uma grande perda (custos com internações, exames de alta complexidade), além da percepção da maior utilidade da condição de usuário, que se traduz no acesso facilitado aos recursos de saúde. Da perspectiva das operadoras de saúde (principalmente a modalidade Seguradora), é necessária a seleção dos riscos, segundo critérios que garantam às operadoras a possibilidade de oferecer seguros sob preços que os segurados desejam pagar. Assim, estas seguradoras tendem a evitar as coberturas para os denominados grandes riscos, selecionando os riscos ideais. Esta seleção de riscos

15 consiste em maximizar as áreas sobre as quais se tem controle e minimizar aquelas que não permitem estabelecer previsões seguras. Desta forma, o Managed Care financia o consumo de bens e serviços de saúde por meio de um sistema de compartilhamento de riscos individuais, o que envolve uma análise de riscos e dos gastos associados a cada indivíduo, conhecidos como riscos compartilhados. Neste sentido, o projeto da promoção de saúde, surge como estratégia para a readequação do modelo assistencial, fomentado pela própria agência reguladora do setor privado de saúde. 2.3 MEDICINA PREVENTIVA PROMOVER SAÚDE E PREVENIR DOENÇAS A Medicina Preventiva é a parte da Medicina que se encarrega de propor medidas de promoção da saúde e prevenção de doenças. Para tanto, leva em conta como e porque as doenças e sofrimentos ocorrem nas populações em determinado local e época, utilizando diversas ciências: medicina, demografia, ciências sociais, humanas, matemática e estatística e epidemiologia. Durante muitos anos, a Medicina Preventiva foi considerada uma área que cuidava apenas da prevenção de doenças, quase como um sinônimo de vacinação. Hoje, esse conceito vai muito mais além, pois engloba um crescente interesse pela melhoria da qualidade de vida das pessoas. É como o próprio ditado diz: "prevenir é melhor do que remediar". As práticas preventivas têm evoluído com o passar do tempo, representando hoje um grande avanço na medicina, por sua eficiência e objetividade crescentes. A educação, visando à prevenção, é a melhor forma de alcançar e manter uma vida saudável. Atualmente, segundo o manual técnico da ANS, o modelo de atenção de atenção à saúde, ofertado hoje, é caracterizado pelo enfoque biologicista da saúdedoença-cuidado, desconsiderando seus determinantes sociais, por ações desarticuladas, desintegradas, centradas na assistência médico-hospitalar especializada e pela incorporação de novas tecnologias, constituindo-se em um modelo caro e pouco eficiente. Soma-se a tudo isso o fato dos planos de saúde

16 ainda terem sua cobertura segmentada em ambulatorial ou hospitalar (com ou sem obstetrícia), além de planos exclusivamente odontológicos, comprometendo significativamente a integralidade da atenção. Por outro lado, as práticas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças ainda são utilizadas ou de forma acessória ou desconsideradas com pouquíssimos ou nenhum impacto sobre a saúde de seus beneficiários. O padrão de desenvolvimento científico, tecnológico e a organização da atenção à saúde, sob a lógica de mercado, direcionado para a cura de doenças e centrado na prática médica realizada, constituíram formas de produção e consumo de serviços de saúde que tiveram como conseqüências a elevação de custos, o baixo impacto na saúde da população, a grande especialização e o aumento das barreiras de acesso. Desta forma, a Promoção da Saúde apresenta críticas ao modelo biomédico, dando proposições para a reorientação dos modelos de atenção à saúde, buscando intervir sobre os determinantes da saúde e basear suas ações de acordo com as premissas da intersetorialidade (MANUAL TÉCNICO ANS, 2007). Dessa forma, as ações de promoção e proteção da saúde se apresentam como estratégias fundamentais para a reorientação dos modelos assistenciais, que objetivam a melhoria na qualidade de vida e a redução dos riscos à saúde, através da construção de políticas públicas saudáveis, que proporcionem melhorias no modo de viver. Neste sentido, à própria ANS sugere um repensar na forma como a prestação de serviços à saúde tem sido aplicada na saúde suplementar, bem como em seu âmbito de atuação. 2.4 PROGRAMAS DE MEDICINA PREVENTIVA Em qualquer sociedade moderna e desenvolvida, gerir pela qualidade é, atualmente, um imperativo em todas as áreas de atividade, e a saúde não pode ser exceção. Melhorar a qualidade, a acessibilidade e a eficiência dos serviços de saúde são desafios a serem alcançados. Nesse sentido, os sistemas de saúde vêm se esforçando para criar, a tempo, as condições necessárias à prestação de cuidados de saúde de acordo com os mais elevados padrões de qualidade aceitos internacionalmente e a otimização da relação

17 custo/efetividade dos serviços prestados à população. Para consolidar este trabalho, várias empresas investem em Centros de Medicina Preventiva, onde funciona um centro de atendimento a pacientes portadores de doenças crônicas (endocrinológicas, músculo-esqueléticas, oncológicas e cardiorrespiratórias). Os pacientes são encaminhados pela rede médico-hospitalar da empresa, selecionados dentro do Programa de Medicina Preventiva. Além dos consultórios, as empresas possuem locais preparados para a realização de palestras de orientação aos associados e familiares, unidade de fisioterapia e área lúdicas. Os médicos que atuam na Medicina Preventiva são especialistas nas suas respectivas áreas, com larga experiência. Além disso, os centros contam também com o apoio de uma equipe formada por nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas e enfermeiros, fundamental para o sucesso do programa dentro de um enfoque multidisciplinar. Programas com palestras sobre tabagismo, obesidade, diabetes, hipertensão, doenças sexualmente transmissíveis, além de cursos para gestantes, entre outros, são realizados dentro de uma agenda previamente estabelecida. À medida que os casos vão sendo resolvidos, outros pacientes são incluídos no serviço de forma a contemplar cada vez mais um maior número de associados. Os programas mapeiam e acompanham, por 24 horas, a vida do beneficiário. Desta maneira, o médico da unidade mais próxima de sua casa e onde ele faz as consultas, tem como apoiá-lo no controle da doença, estimulando-o a tomar corretamente a medicação, a praticar exercícios e a ter mais cuidado com a saúde. Com a redução de complicações, conseqüentemente os gastos com este paciente também diminuem. Assim, ganha espaço a Medicina Preventiva, que se apresenta como uma estratégia prestada na promoção à saúde, prevenção de doenças e suas conseqüências, propondo-se, assim, a remodelar a assistência prestada e seus custos.

18 2.5 SISTEMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR AOS MILITARES DO EXÉRCITO, PENSIONISTAS MILITARES E SEUS DEPENDENTES (SAMMED) / FUNDO DE SAÚDE DO EXÉRCITO (FUSEX) A assistência médico-hospitalar à família militar tem sido uma das principais prioridades do Comando do Exército, que tem envidado esforços permanentes no sentido de melhorá-la e aperfeiçoá-la, seja na obtenção de recursos financeiros na esfera do governo federal, seja na aplicação judiciosa dos recursos disponibilizados e arrecadados. Importante fator para a manutenção do equilíbrio receita/despesa é o custo crescente da saúde em âmbito global, já que a inflação médica é muito superior à inflação oficial, em função da absorção de novas tecnologias de tratamento, bem como do aumento da expectativa de vida da população brasileira. O Departamento-Geral do Pessoal, a fim de enfrentar estes desafios e de proporcionar o adequado atendimento aos beneficiários do Fundo de Saúde do Exército (FUSEx), dentre outras medidas, tem buscado a melhoria nos processos gerenciais, com a implantação de sistemas informatizados de repasse de recursos e encaminhamentos, a revisão da legislação de assistência médico-hospitalar e o reequipamento e a modernização das Organizações Militares de Saúde. Cabe ressaltar que não tem havido contingenciamento de recursos do Fundo de Saúde do Exército (FUSEX) por parte do governo federal e que o montante arrecadado pelo Fundo é totalmente orientado e aplicado na assistência médicohospitalar dos militares, pensionistas e seus dependentes. O Sistema de Atendimento Médico-Hospitalar aos Militares do Exército, Pensionistas Militares e seus Dependentes (SAMMED) atende a cerca de 750 mil beneficiários em todo o território nacional, por intermédio de uma rede formada por 28 hospitais militares, 4 policlínicas e 24 postos médicos. Dentre os atendidos pelo SAMMED, 570 mil também são beneficiários do FUSEX, que é uma fonte de recursos que se destina a complementar a assistência médico-hospitalar. Tal Fundo é gerido por 169 unidades gestoras, que atendem à família militar, ampliando o atendimento prestado pelo SAMMED por intermédio de uma rede de, aproximadamente, Organizações Civis de Saúde e Profissionais de Saúde Autônomos, contratados, conveniados ou credenciados,

19 possuindo as seguintes características que o diferenciam dos planos de saúde existentes no mercado: inexistência de carência e de prazo; não possui limite de prazo para internações hospitalares; não possui limite de prazo para internações em UTI; possui ampla cobertura de procedimentos; ausência de restrição à novas tecnologias, desde que necessárias e aprovadas pela Associação Médica Brasileira; proporcionar atendimento odontológico; fornecer órteses, próteses não odontológicas e artigos correlatos; fornecer, em muitos casos, medicamentos de alto custo; baixo valor de contribuição, em comparação com os planos de saúde, principalmente para os menores graus hierárquicos; perdoar a dívida de titulares falecidos ou a que extrapole a capacidade de pagamento do beneficiário; possibilitar atendimento no exterior, em casos específicos; proporcionar evacuação terrestre e aeromédica; e, não onerar o usuário com aumentos das contribuições decorrentes das mudanças de faixa etária. Todos os militares e servidores civis diretamente envolvidos no gerenciamento do FUSEx têm perfeita noção do excepcional papel social que o Fundo desempenha, amparando todos os que dele realmente necessitam, principalmente nos momentos de grande aflição pessoal ou familiar, motivados por enfermidades graves. E este reconhecimento é confirmado por depoimentos de inúmeros militares que, nesses momentos de grande dificuldade, puderam confirmar que o FUSEx foi o suporte que os amparou e minimizou seu sofrimento, fornecendo recursos para um atendimento médicohospitalar de qualidade a todos os beneficiários, independente de seu grau hierárquico ou valor de sua contribuição, o que não seria viável caso o Fundo não existisse. (BRASIL, 2008)

20 3 DISCUSSÃO Quando se trata de seguros de saúde, além das probabilidades objetivas da ocorrência de doenças, que podem ser avaliadas estatisticamente e ter sua sinistralidade bem determinada, a utilização dos serviços médicos ocorre pelos mais diversos motivos subjetivos e, muitas vezes, indevidos. Basta que uma pessoa famosa tenha uma doença, que apareça uma reportagem na televisão, para que um grande número de pessoas não expostas àquela doença busquem consultas desnecessárias e exijam diagnósticos inúteis e caros. O mesmo ocorre em menor escala, mas de forma multicêntrica, quando uma pessoa tem uma doença grave e um expressivo contingente de familiares, parentes, vizinhos, colegas de trabalho, clientes, etc, ficam motivados a procurar serviços médicos para investigar a mesma ou outras doenças para as quais não apresentam sinais, sintomas ou riscos que justifiquem aquela investigação. A redução destes custos desnecessários é do interesse tanto da empresa seguradora, que não quer ter prejuízo, quanto do comprador do seguro, que não quer pagar mais caro para cobrir esse uso abusivo. Algumas administradoras de planos de saúde e os próprios institutos de previdência dos estados utilizam um fator moderador de uso, que consiste no pagamento de taxa de participação por parte do usuário no momento de fazer uma consulta médica ou exame laboratorial. Essa taxa de participação, mesmo sendo de valor pouco expressivo, provoca uma diminuição da procura dos serviços médicos naqueles casos em que não há motivos justificados. 3.1 FATOR MODERADOR DE USO EM PLANOS DE SAÚDE COMO ELEMENTO DE CORREÇÃO DA SINISTRALIDADE NO SEGURO SAÚDE A atuaria é a parte da estatística que investiga problemas relacionados com a teoria e o cálculo de seguros numa coletividade. O cálculo dos preços dos seguros é feito de princípios atuariais, baseados fundamentalmente na maior ou menor ocorrência de dano ao bem segurado. Essa probabilidade, cientificamente avaliada, de ocorrência de prejuízo ou dano em algum bem segurado chama-se sinistralidade.