Gasto das Famílias com Planos de Saúde. Carlos Octávio Ocké Reis

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1 Gasto das Famílias com Planos de Saúde Carlos Octávio Ocké Reis 1

2 Gasto das Famílias com Planos de Saúde Carlos Octávio Ocké Reis (*) Introdução Os Constituintes de 1988 criaram o SUS - Sistema Único de Saúde, que se pretende universal, equitativo e integral. Segundo o artigo 196 da Constituição brasileira, a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, devendo ser garantida por intermédio de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos. Em que pesem as virtudes decorrentes da instauração de tal direito social, a utilização dos serviços de saúde para promoção, proteção e recuperação da população, está sendo em boa parte financiada pelas empresas médicas (sistemas privados de financiamento da cobertura dos riscos em saúde). Nesse quadro, o gasto privado em saúde tornou-se um importante item no orçamento doméstico das famílias e no orçamento das empresas. No caso das famílias, a magnitude dos gastos é uma função das necessidades, da renda per capita domiciliar, além das condições de regulamentação dos "planos" de saúde e de acesso e qualidade dos serviços públicos de saúde 1. No que se refere aos planos de saúde, tal gasto corresponde ao pagamento de mecanismos de financiamento, orientados para garantir o consumo dos serviços médicoassistenciais. Em muitos casos, esses mecanismos são contribuições prévias dos segurados ("prêmios"), tendo em vista o recebimento daqueles serviços. Em outras palavras, o pagamento de prestações a uma empresa, lhe obrigará a fornecer assistência médica ou reembolsar os gastos aos beneficiários, mediante contrato firmado entre as partes. O mercado financiador de serviços privados de saúde é composto pelas seguintes modalidades de atenção médica supletiva: seguradoras de saúde, em que consultas, exames e hospitalizações são, em tese, reembolsados pela entidade seguradora - respeitados os tetos ou franquias dos contratos de seguros; empresas de medicina de grupo, que administram, principalmente, planos de saúde para empresas e, em menor medida, para famílias (em geral esses planos são custeados por um sistema de pré-pagamento). Por uma vez, as cooperativas médicas, têm custeio de igual forma, com médicos simultaneamente sócios da cooperativa e prestadores de serviços, A UNIMED representa a quase totalidade das cooperativas. E, * Pesquisador da Diretoria de Estudos e Políticas Sociais do Ipea. Doutorando da Escola de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Medicina Social - Ims/Uerj, Rio de Janeiro. Quaisquer avaliações incorretas remanescentes são de responsabilidade do autor. 1 Estudos clássicos da medicina social apontam para uma correlação positiva entre o nível de renda e educação dos indivíduos e a taxa de utilização dos bens e serviços de saúde. Em outras palavras, em tese, uma pessoa situada em um decil de renda superior, com mais anos de estudo, possuiria uma maior propensão a consumi-los. Vale dizer, a medicalização da sociedade, tão explorada por MADEL LUZ (1997), e a super valorização da saúde, como nos fala ROBERTO PASSOS NOGUEIRA (1998), devem estar tomando a tese acima mencionada apenas em um caso particular. Afinal de contas, agora, não apenas os "ricos", mas parcelas crescentes da sociedade estariam submetidas aos desígnios da intervenção médica e da ideologia do "corpo perfeito". 2

3 finalmente, os planos de autogestão, em que as empresas ou administram seus próprios programas de saúde, ou contratam empresas para administrá-las (cf Medici 1991). É a partir da leitura dos dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) 2, que podemos desenvolver uma avaliação visando à identificação de estmmra de gasto, receita e poupança das famílias (Castro & Magalhães, 1998; Barros et alli, 1995). Em particular, daremos ênfase à descrição e análise do comportamento dos gastos das famílias com bens e serviços de saúde, em especial, com planos de saúde. No entanto, esse comportamento precisa de prévia avaliação, na medida em que o setor saúde apresenta uma característica econômica central, qual seja, a de custos crescentes. Esses custos, quando refletidos nos preços relativos, configuram um índice de preços que indica uma taxa de inflação setorial maior do que a taxa média de inflação da economia. Vale dizer que no período entre 1987 e 1999, o índice Nacional de Preços ao Consumidor - Saúde e Cuidados Pessoais (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) apresentou uma evolução maior do que o índice Geral de Preços - Disponibilidade Interna (Fundação Getúlio Vargas), em torno dc 40 pontos percentuais. Cabe a tentativa de demonstrar, teoricamente, em que grau seu processo de formação dc preços pode acabar influenciando o nível dos gastos das famílias com a medicina privada. A seguir, apresentamos o número total de indivíduos da pesquisa, além da participação percentual dos gastos em saúde, no desembolso global das famílias. Identificou-se, ainda, a magnitude e a distribuição percentual dos gastos em saúde, segundo as classes de rendimento, os tipos de gasto e as regiões, entre os anos da pesquisa (1987 e 1996). Estimou-se, igualmente, uma proxy do gasto per capita e do gasto total das famílias, a despeito de ser problemático observar a dinâmica dos gastos, segundo a estrutura de renda dos indivíduos, na medida em que as classes de rendimentos da POF estão referidas às famílias. E, finalmente, dois fatores vinculados a questões institucionais mereceram destaque no desenvolvimento desse trabalho. Nota-se que a magnitude dos gastos privados em saúde das famílias, em muitos casos apresenta um alto e negativo grau de correlação, com o acesso e a 2 A POF 87 compreendeu um período de dezoito meses, entre primeiro de setembro de 1986 e vinte e oito de fevereiro de A data específica de referência foi 15 de outubro de O valor monetário do salário mínimo, nessa época, era de Cz$ 2.640,00 (dois mil seiscentos e quarenta cruzados). A POF 96 compreendeu um período de doze meses, entre primeiro de outubro de 1995 e trinta de setembro de A data específica de referência foi 15 de setembro de 1996, quando o salário mínimo apresentava um valor monetário de R$ 112,00 (cento e doze reais). As pesquisas abrangem as regiões metropolitanas de Belém, Fortaleza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba, Porto Alegre, além do município de Goiânia e Brasília (Distrito Federal). No total são cinco "cadernetas" entregues às famílias: (i) Questionário de Domicílios; (ii) Questionário de Despesa Coletiva; (iii) Caderneta de Despesa Coletiva; (iv) Questionário de Despesa Individual e; (v) Questionário de Rendimento Individual. Elas apresentam, por exemplo, segunda grupos de produto, um período de referência diferente no que se refere à coleta de dados, que pode ser de 7, 30, 90 ou 180 dias. Por outro ângulo, a investigação da ''Séries Relatórios Metodolôgicos da POF" (Obtenção de Informações em Campo; Tratamento da Informações e; Aspectos da Amostragem) acaba permitindo ao pesquisador conhecer, a fundo, como se operam os passos da pesquisa de campo e, simultaneamente, como se calculam seus resultados. Na mesma linha, o que chamamos aqui de "classes de rendimento", corresponde nas pesquisas ao registro "classes de recebimento". Agrupamos, arbitrariamente, os tipos de gasto no interior do registro "assistência à saúde": "seguro-saúde e associação de assistência" denominamos "segurosaúde"; "tratamento dentário", "consulta médica" e "hospitalização" denominamos "serviços med-hosp Mantivemos o registro "outros ", "remédios " e "óculos e lentes ". 3

4 utilização dos serviços públicos de saúde. Mais adiante, tais gastos privados podem estar apresentando uma correlação negativa com o próprio processo dc regulamentação dos planos de saúde - no tocante à redução de preços e à ampliação da cobertura e qualidade. Em outras palavras, supõe-se que o nível de gastos das famílias, em saúde, é uma fimção inversa do nível dos gastos públicos e da regulamentação dos "planos" de saúde em curso. Sendo assim, antes das conclusões, faremos algumas considerações sobre os possíveis impactos dessas funções de Estado - no campo da prestação dos serviços de saúde e da regulação do mercado - sobre o comportamento dos gastos das famílias em saúde. Se pelo lado da oferta é mais difícil fustigar os interesses econômicos do complexo médico-industrial, como é o caso da indústria farmacêutica e dos planos de saúde, a realização de estudos sobre o comportamento da demanda das famílias, em saúde - oferece a possibilidade de que o financiamento e a provisão das ações e serviços públicos de saúde sejam reorientados. Na verdade, esse trabalho pode assumir um papel propedêutico, permitindo a formulação de políticas de saúde "equitativas", as quais têm, no Estado, um instrumento fundamental na redistribuição de renda produzida pela sociedade 3. O Processo de Formação de Preços dos Planos de Saúde As possibilidades de avanço da produtividade do trabalho, no setor saúde, são, no mínimo, restritas, em relação às demais atividades econômicas. Existiria assim uma relação inversa entre conhecimento médico e a produtividade do trabalho nos serviços de saúde. Nessa perspectiva, ao se observar o tratamento individual, como o produto de tais serviços, a expansão do conhecimento médico poderia significar a dedicação de mais tempo de trabalho por unidade de produção (Bayer & Leis 1986). Acreditamos que essa dedicação de um maior tempo de trabalho por unidade de produção, tem um duplo caráter: ela não se refere apenas a um possível aumento do tempo médio total do atendimento médico, em si, por "unidade de produção" (consultas, exames, internação, reabilitação etc). Aquela "dedicação" se verificaria também para si, no caso do aumento da "quantidade de medicalização", ao longo do tempo de vida dos homens e mulheres. Esse argumento, portanto, incorpora uma forte dimensão temporal à natureza econômica do processo de trabalho médico, o que traz implicações sobre o nível de gastos privados no setor saúde. Desse modo, na medida em que a intervenção médica - no bojo da expansão do conhecimento médico -"tomaria mais tempo" do cotidiano das pessoas, em um quadro de 3 Essa interpretação não desconhece os limites da POF no tocante à produção de dados relevantes para a identificação do perfil da distribuição funcional da renda agregada (razão entre os salários e os lucros da economia). Na mesma linha, ela também não desconhece que a POF abstrai os componentes da riqueza social como fonte alimentadora do consumo das famílias. Tal digressão faz-se necessária para apontar ao leitor que, desde já, eu reconheço que uma avaliação pormenorizada e ampla da distribuição de renda e riqueza no Brasil poderia fundamentar um horizonte muito mais amplo à implementação de uma política redistributiva por meio dos serviços públicos de saúde. 4

5 elevação da expectativa de vida, à primeira vista, os gastos privados das famílias tendem a crescer, caso não haja um "efeito-substituição" entre o gasto público e o privado. Baumol (1967), na mesma direção, apresentou a hipótese da "doença dos custos", apoiada em resultados empíricos, difundidos na literatura econômica internacional. Esse autor justifica a existência de diferenciais de produtividade, entre os setores de bens e serviços, em razão da maneira como o trabalho se relaciona com a produção. No caso de setor de bens, o trabalho estaria incorporado ao produto. Já nos serviços, o trabalho, em si, seria o produto que estaria sendo trocado, dificultando a substituição dos fatores. A rigor, o processo de trabalho, na produção dos serviços médicos, seria, apenas em parte, passível dos procedimentos usuais de fragmentação, no sentido de sua decomposição em tarefas a serem executadas por trabalho desqualificado, levando à desvalorização do valor de troca do trabalho empregado (Braverman 1981). Em outras palavras, reduzindo, relativamente, o salário nominal. Ao contrário, mesmo no caso dos avanços técnicos, obtidos através da mecanização, os equipamentos tenderiam a gerar novas especializações complexas e não a substituir trabalho qualificado por trabalho simples; a não ser que isso viesse a ocorrer em processos de trabalho de fluxo contínuo. A tecnologia, em saúde, só tem permitido a redução do emprego, se houver aplicabilidade em processos de trabalho de fluxo contínuo, o que não se aplica às consultas e cirurgias. Dado o seu baixo impacto na redução do emprego, a tecnologia médica acaba intensificando o caráter labor-intensive do setor. Desse modo, os custos, associados a um setor que incorpora, cada vez mais, tecnologia em equipamentos caros de diagnóstico e terapia, tendem a crescer ao longo do tempo (cf Medici 1990). Em termos capitalistas, os serviços médicos teriam, então, que apresentar um crescimento em seus preços, em geral devido à pressão altista dos salários, decorrentes do caráter de uso intensivo da mão-de-obra médica e, também, devido à pressão altista decorrente da incorporação e diferenciação de tecnologia, principalmente no que diz respeito aos meios de complementação diagnóstica - como a tomografia computadorizada, a imagem por ressonância magnética etc. (Marques 1991). Em outros termos, a incorporação de tecnologia, nos serviços de saúde, aumenta seus custos fixos e pressiona, ainda mais, os seus preços, na medida em que a introdução de tecnologia, não necessariamente, representa um aumento da produtividade do trabalho em si. Na verdade, o próprio modelo médico-assistencial hegemônico, acentua a incorporação e diferenciação dessa tecnologia. Explico: o padrão de competição desse mercado, enfatiza a importância do fator tecnológico, na resolutividade dos problemas de saúde. Assim, as políticas de marketing, desenvolvidas através dos meios de comunicação de massa, notadamente a televisão, estariam favorecendo a propensão ao consumo de seus serviços - cristalizando o moral hazard (abuso do usuário). Esse quadro ampliaria os custos fixos das empresas médicas e, de tal modo, pressionaria seus preços. Além do mais, os médicos tendem a induzir seus pacientes a consumir exames diagnósticos, o que, por sua vez, encareceria ainda mais os serviços. Daí o aparecimento de instrumentos gerenciais como o managed care, para frear tal consumo. 5

6 Vista sob outro ângulo, a inovação dos insumos tecnológicos não atenderia ao modelo clássico schumpeteriano, qual seja, da destruição criadora 4. Poder-se-ia observar que a criação de um tomógrafo computadorizado, não "destrói" a utilização do raio-x. Em outras palavras, pode criar um novo produto e/ou processo, mas não propriamente promover uma racionalização eficiente do trabalho: maximizar produção em uma menor unidade de tempo, com vistas à redução do custo unitário. Isto não significaria dizer que, futuramente, modificações técnico-produtivas, somadas a um maior controle sobre a força de trabalho médica, não venham a negar essa afirmação, sobretudo se, na era da globalização, o capital financeiro, que vem funcionando como um ersartz (substituto) do fundo público, venha a se expandir no setor saúde (como na recente e efêmera, porque já desfeita, associação do Excel/Cigna na "compra" da Golden) 5. E, finalmente, a tendência do crescimento dos preços dos serviços médicos, se daria em função de à pressão altista, decorrente dos custos financeiros, provocados por elevadas taxas de juros, segundo uma estratégia de política anti-inflacionária. Diga-se, de passagem, que a adoção do Plano Real impediu que as empresas médicas continuassem a obter vantagens competitivas, através da ciranda financeira (floating). Posto isso, os "planos" teriam que viabilizar, necessariamente, sua reprodução, acompanhando a expectativa geral de lucros, através de aumentos de preços, acima da média do mercado (Vogt 1980). Evidências empíricas demonstram que a inflação do setor saúde tem sido, tradicionalmente, mais alta do que a média dos demais setores (Braga & Góes de Paula 1986). A "longo prazo", a necessidade dos serviços médicos aumentaria (por exemplo, com o aumento da expectativa de vida ou da conscientização dos direitos sociais). Juntamente com o avanço da capacidade teórico-prática da medicina, essa necessidade crescente tenderia a tornálos economicamente inacessíveis (devido o aumento de preços), se mantidos de forma estritamente capitalista. Essa tendência no preço dos serviços médicos, poderia apontar a seguinte contradição para o sistema capitalista do setor: ou haveria uma contração do mercado atendido, ou, ainda, a própria impossibilidade de acompanhar o ritmo da obsolescência da tecnologia, incorporada ao ato médico (cf.vianna 1987), determinaria uma minimização daquela contração, dado que se poderia operar com custos e preços menos elevados, mas no entanto, com menores possibilidades de competição no mercado. Dessa forma, como seria possível auferir economias de escala (reduzir custos unitários) por cada unidade (tratamento individual em si e para si) adicional produzida? 4 Para Schumpeter, os novos bens de consumo, os novos métodos de produção, os novos mercados e as novas formas de organização do trabalho, observadas na história do capitalismo, "[...] ilustram (um) processo de mutação industrial [...] que incessantemente revoluciona a estrutura econômica a partir de dentro, incessantemente destruindo a velha, incessantemente criando uma nova. Esse processo de Destruição Criativa é o fato essencial acerca do capitalismo. É nisso que consiste o capitalismo e é ai que tem de viver as empresas capitalistas " (Schumpeter 1943: ). 5 A rigor, esse deslocamento do capital financeiro ao mercado de proteção social no Brasil tem início em fins da década de 60 no interior da economia brasileira (cf Andreazzi 1991). 6

7 Uma matéria pública pela Revista Suma Econômica (1992), ilustra que, até nos Estados Unidos da América, quando um novo aparelho ou equipamento médico acaba de ser pago, ele já está superado, obrigando a constantes renovações e acabando por encarecer, ainda mais, os custos da assistência médico-hospitalar. Ademais, o padrão de concorrência das empresas do setor saúde, situa-se dentro da lógica da estrutura de mercado do capitalismo brasileiro, cujos traços apresentam um perfil claramente oligopolista e cartelizado (Possas 1985). Em que pese o fato de tal configuração ser relevante para o processo competitivo e de formação de preços das empresas médicas, isso não modificaria a natureza crescente dos custos, se não o grau de manobra que essas empresas possuem, frente a essa tendência econômica. A concorrência intercapitalista, entre os "planos" de saúde, é afetada por determinada regulamentação jurídica específica e, em especial, intimamente vinculada à disposição organizacional dos serviços públicos: sabe-se que o perfil da oferta, de boa parte das empresas médicas, é forjada a partir do perfil de oferta do SUS: sua localização geográfica, seu nível de complexidade, as nosologias tratadas, etc. Nesse contexto, as empresas médicas poderiam depender de recursos financeiros crescentes do padrão de financiamento público - tendo em vista os custos crescentes - na expectativa da garantia de suas condições de rentabilidade. E, por isso, as condições de viabilidade econômica dessas empresas, seriam sinalizadas, em última instância, pela ação do Estado, a despeito das "dobras" gerenciais e médico-assistenciais que permitem aos "planos" operar com menores custos, embora com a mesma qualidade de atenção. À guisa de ilustração, cabe mencionar o documento do "Fórum de Líderes Empresarias 97 da Gazeta Mercantil" - Saúde: uma Emergência Nacional - que propõe, rigorosamente, que o Estado amplie a renúncia de arrecadação fiscal, os "incentivos governamentais", com vistas à expansão do mercado dos "planos" de saúde. Tal ampliação é sustentada sob o seguinte argumento: as "coberturas contratadas aos planos privados, substituem as oferecidas pelo setor público", querendo fazer crer que o "ressarcimento do SUS" tenha sido e seja ainda pura fantasia das tecnoburocracias e das forças sociais, envolvidas no processo de discussão da implementação do projeto de regulamentação. O Estado agiria, assim, através do fundo público, no sentido da reconstituição das condições de rentabilidade dos planos de saúde, por meio de mecanismos de subvenção: essa intervenção do Estado representaria, aqui, uma das contra-tendências, em relação à baixa tendencial da taxa de lucro. Além dessa questão econômica, "esse padrão de intervenção constitui um processo de transformação capitalista das próprias políticas sociais. O processo se manifesta, também, pela privatização, ou pelo apoio dado pelo Estado à rentabilização dos empreendimentos privados de saúde" (Andreazzi 1995). Assim, a "publicidade enganosa", as exclusões de patologias, a expulsão dos idosos, os tetos de utilização, os prazos de carência, os conflitos distributivos entre capital/trabalho nas empresas médicas existentes no setor, não seriam elementos que corroboram a hipótese dos custos crescentes. Elas apenas indicam que, tendo em vista a baixa produtividade do trabalho, além das dificuldades de ganhos de escala, estes expedientes seriam utilizados como forma de 7

8 aumentar o mark-up (cf Kalecki) das empresas médicas. É por essa razão que a discussão do Projeto de Lei, que regulamenta o setor, é tão polêmica, até porque, poderia sinalizar a possibilidade de regulamentar os preços, incluindo a taxa de lucro dos capitalistas do setor. A tendência de custo crescente, no setor saúde, requer, do Estado, uma ação pluriclassista, haja vista o dispêndio elevado, em assistência médica, poder afetar, também, os indivíduos de maior poder aquisitivo. Ao ser sensível à contestação "dos que têm voz e voto", isso coloca o Estado frente ao dilema de manter, por razões políticas de legitimação, determinadas ações regulatórias que visem proteção da População Economicamente Ativa (PEA) ocupada, em outras palavras, dos "consumidores" potenciais. Essas características, de natureza econômica e política, podem atingir, em cheio, os preços dos serviços de saúde capitalistas e, por conseguinte, os gastos das famílias, em saúde, caso não sejam estes subsidiados ou substituídos pelo padrão de financiamento público. O Gasto das Famílias com Planos de Saúde Apresentamos, a seguir, demonstrativo com o número de famílias observadas nas pesquisas, bem como seu tamanho médio, além da estimativa do número total de indivíduos, segundo as classes de rendimento. A delimitação do universo amostral das pesquisas, é de aproximadamente, 1/3 da população brasileira que vive nas áreas metropolitanas, ou seja, nos centros urbanos e industriais. As RMs, localizadas na região sudeste, concentram em torno de 70% do total de indivíduos das POFs. Para o ano de 1996, não foram consideradas as famílias que se encontravam na situação de registro "sem declaração" (ver Quadro 1 e 2). A título de indagação e em termos relativos, como essas famílias se comportaram, então, no total das suas despesas? - No tocante à evolução percentual dos principais itens de despesa, no total do orçamento familiar, identificou-se, no Gráfico 1, comparando-se as duas pesquisas, uma redução das despesas alimentares e com vestuário - certamente motivada pelos processos de estabilização monetária e abertura comercial. Finalmente, houve um aumento dos gastos relativos com assistência à saúde, educação e, sobretudo, habitação. Finalmente, cabe assinalar ter sido observado um aumento da "poupança" das famílias, verificado no crescimento dos ativos e na diminuição do passivo no período. 8

9 Quadro 1 Número e Tamanho Médio das Famílias e Total de Indivíduos RMs, Brasília e Goiânia 1987 Classes de Rendimentos (S.M.) Número de Famílias(a) Tamanho Médio das Famílias(b) No Total de Indivíduos (a)*(b) Até , Maide de 2 a , Nais de 3 a , Mais de 5 a , Mais de 6 a , Mais de 8 a , Mais de 10 a , Mais de 15 a , Mais de 20 a , Mais de , Total , Fonte: IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares, l - Elaboração do próprio autor. Quadro 2 Número e Tamanho Médio das Famílias e Total de Indivíduos RBs, Brasília e Goiânia 1996 Classes de Rendimentos (S.M.) Número de Famílias(a) Tamanho Médio das Famílias(b) No Total de Indivíduo (a)*(b) Até , Maide de 2 a , Nais de 3 a , Mais de 5 a , Mais de 6 a , Mais de 8 a , Mais de 10 a , Mais de 15 a , Mais de 20 a , Mais de , Total , Fonte: IBGE Pesquisa de Orçamentos Familiares O número de famílias considerado exclui o número total de famílias dos registros sem declaração, cuja correspondente à famílias. Igualmente, o tamanho médio das famílias considerado exclui da média aritmética o tamanho dos registros sem declaração. 9

10 No total das áreas da POF, observou-se que, na média, houve um crescimento em torno de 23% dos gastos relativos das famílias, com assistência à saúde (TAB. 1). Nota-se que, realmente, nas classes de rendimento inferior "até 2 s.m." e "mais de 2 a 3 s.m., tal crescimento foi maior, respectivamente, 47 e 37,2%. Por outro lado, na classe de rendimento superior "mais de 30", a redução foi a menor entre as classes, alcançando 13,7%. Gráfico 1 Composição Percentual do Desembolso Global Médio Mensal das Famílias por tipo de Despesas ( Média Ponderada e 1996) Fonte: IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares, 1987 e Tabela 1 Variação do Percentual do Gasto Médio Mensal Familiar Assistência à Saúde RMs, Brasília e Goiânia Classes de Rendimentos (S.M.) Variação Até 2 6,30 9,26 47% Mais de 2 a 3 5,45 7,48 37% Mais de 3 a 5 5,21 6,52 25% Mais de 5 a 6 4,61 6,48 41% Mais de 6 a 8 5,07 6,72 33% Mais de 8 a 10 5,67 7,18 27% Mais de 10 a 15 5,36 6,98 30% Mais de 15 a 20 5,80 7,48 29% Mais de 20 a 30 5,72 6,75 18% Mais de 30 5,04 5,73 14% Média Ponderada 5,31 6,53 23% Fonte: IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares, 1987 e Elaboração do próprio autor. 10

11 Focalizando a classe de rendimento "até 2 s.m.", na perspectiva da composição percentual dos tipos de gasto em "assistência à saúde" (TAB. 2), evidenciou-se que as famílias reduziram, relativamente, os seus gastos com "remédios", tendo estes caído de 67,6% para 52,5%, no total da cesta de consumo, A despeito dessa redução, destaca-se que esse tipo de gasto predominou, apresentando uma participação maior do que 50%, nos anos avaliados. O consumo de medicamentos é, assim, responsável por uma grande parcela dos gastos das famílias, na medida em que os medicamentos distribuídos pelo Ministério da Saúde e pelas secretarias estaduais de saúde, têm cobertura para hanseníase, tuberculose e AIDS, além de antibióticos, anti-diarréicos, aspirinas etc., mas não cobrem as necessidades globais da população (cf Bermudez 1992). Observou-se, igualmente, um crescimento da participação dos gastos com "segurosaúde 6. Embora não cheguem a alcançar 10%, em 1996, tais gastos repousam sobre uma parcela de gastos muito pequena, menos de 1% do gasto médio mensal das famílias. Em contrapartida, os gastos com "serviços médico-hospitalares" caíram quase pela metade, mas, da mesma forma que o seguro-saúde tal redução se operou sobre uma parcela pequena. Agrega-se a isso o fato de que foi a dinâmica do registro "outros" principalmente, que puxou o crescimento percentual dos gastos das famílias, "até 2 s.m." Tabela 2 Composição Percentual do Gasto Médio Mensal Familiar Assistência à Saúde RMS. Brasília e Goiânia Tipos de Gasto 1987 (%) 1996 (%) Remédios 4,26 67,6 4,86 52,5 Seguro-Saúde 0,15 2,4 0,76 8,2 Serviços Méd-Hosp. 0,91 14,4 0,80 8,6 Óculos e Lentes 0,36 5,7 0,13 1,4 Outros 0,62 9,8 2,71 29,3 Assistência à Saúde 6,30 100,0 9,26 100,0 Fonte: IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares, 1987 e Elaboração do próprio autor. Como se vê do exposto, houve um aumento relativo dos gastos das famílias com "assistência à saúde", em especial das famílias das classes de rendimento inferior. A média ponderada apresentou uma elevação de 5,31% para 6,53%. No entanto, diminuiu o gasto absoluto per capita das famílias, em todas as classes de rendimento (TAB.3). Essa redução foi menos expressiva nas classes de rendimento familiar, até 3 salários mínimos, cuja capacidade de consumo per capita, com assistência à saúde, é dez vezes menor do que a dos indivíduos situados nas famílias da classe de rendimento superior "mais de 30 s.m.". 6 Esse registro não está captando apenas os gastos com a modalidade stritu sensu de seguro-saúde. Por meio da avaliação dos microdados, poderemos decompor tais gastos em: "seguro-saúde", "mensalidades de clinica", "plano de saúde" e "plano odontológico".

12 Tabela 3 Gasto Per Capita Assistência à Saúde RM s, Brasília e Goiânia (Em R$ dez. 1998) Classes de Rendimentos Variação Até % Mais de de 2 a % Mais de 3 a % Mais de 5 a % Mais de 6 a % Mais de 8 a % Mais de 10 a % Mais de 15 a % Mais de 20 a % Mais de % Total % Fonte: IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares, Dividiu-se o gasto médio mensal das famílias na classe de remendimento médio das famílias e multiplicouse por doze para se obter o próx. do gasto Iper capita 2 - Fator de correção: INPC - IBGE (Saúde e Cuidados Pessoais), base Elaboração do próprio O fator de correção utilizado na atualização dos valores monetários dos gastos das famílias, foi o INPC -Saúde e Cuidados Pessoais (IBGE). Esse é um índice que capta, adequadamente a variação de preços da cesta de consumo das famílias, com assistência à saúde. Além do mais, a própria atualização desse sistema, se dá através das POFs, cujos dados propiciam a construção de novas estruturas de pesos, para o cálculo do INPC. Supomos que alguns fatores de mercado e institucionais, podem ter contribuído para essa diminuição global, no bojo do crescimento relativo dos gastos em "assistência à saúde". Tabela 4 Gasto Per Capita Assistência à Saúde (Em R$ dez. 1998) Região Variação RMsN ,4% RMs Ne ,9% RMs Se ,6% RMs Sul ,4% Cidades Centro-Oeste ,0% Tot. Áreas Brasil ,8% Fonte: IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares, 1987 e A partir da média ponderada do gasto médio em assistência à saúde das famílias RMs e dos municípios circunscritos às POPs em cada região da federação, dividiu-se esse resultado pelo tamanho médio ponderado das famílias na classe de rendimento < ou = a 2 s.m. e multiplicou-se por doze para se obter uma Proxy do gasto per capita anualizado - Fator de correção: INPC - IBGE (Saúde e Cuidados Pessoais), base 100 = dez Elaboração do próprio autor.

13 Dando continuidade à avaliação da evolução do gasto per capita das famílias que auferiam rendimento menor, ou igual a 2 salários mínimos, com assistência à saúde, vale dizer que, segundo as pesquisas, em quase todas as regiões da federação (TAB. 4), há uma diminuição de gastos de 45 a 55%, no período, com exceção da região sudeste, onde houve um pequeno acréscimo. Tabela 5 Gasto 1 Per Capita RMs, Brasília e Goiânia (Em R$ dez. 1998) Tipos de Gasto Variação Remédios % Seguro-Saúde % Serviços Med-Hosp % Óculos e Lentes % Outros % Assistência à Saúde % Fonte: IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares, 1987 e Dividiu-se o gasto médio mensal em assistência à saúde segundo os tipos de gasto na classe de rendimento < ou = a 2 s.m. pelo tamanho médio das famílias e multiplicou-se por doze para se obter uma proxy do gasto per capita anualizado. 2 - Fator de correção INPC - IBGE (Saúde e Cuidados Pessoais), base 100 = dez Elaboração do próprio autor. Essa inflexão da região sudeste - que concentra em torno de 70% dos indivíduos da amostra das POFs - pode sinalizar que o volume de gasto discriminado, acaba acompanhando o nível de renda per capita das regiões, correlacionando, positivamente, aumento dc renda e aumento dos gastos privados, em saúde. Em outro sentido, pode sugerir que foi regressivo o acesso das famílias de menor poder aquisitivo ao "sistema" público de saúde. Nota-se, a partir da TABELA 5, que os gastos absolutos dessas famílias, com "remédios" decrescem, mas, entretanto, são os mais vultosos. Os gastos com "seguro-saúde" aumentaram e, inversamente, os gastos com os "serviços médico-hospitalares" diminuiram. Supõe-se que tal diminuição decorreu do "fator SUS", ou, ainda, da redução dos gastos out of pocket, em favor da intermediação financeira do "seguro-saúde", à provisão dos serviços. O registro "outros, que representa a segunda maior parcela do gasto, em 1996, alcançou quase R$ 29,00 per capita. Do ponto de vista do gasto total das famílias cm saúde, estima-se que houve uma redução acentuada, isso em termos reais (Graf 2), Em 1987, o gasto total correspondia à R$ 22,7 bilhões. Esse valor decresceu R$ 7,5 bilhões, chegando a R$ 15,1 bilhões, em Cabe lembrar que essa estimativa não captou diversas sub-notificações existentes nos dados

14 declarados da POF, sobretudo dos registros agregados no item "serviços médico-hospitalares" - que podem espelhar os gastos com os procedimentos de alto custo, tão disseminados na literatura corrente da área - também custeados pelas famílias (co-pagamento). Ademais, como o gasto médio mensal é baseado em um mês de referência, principalmente em relação ao ano de 1987, ao efetuarmos a anualização, não levamos em conta a taxa média de inflação, do total do período. De outro ângulo, a partir dos valores correntes, construímos um indicador do montante dos gastos totais das famílias, como proporção do Produto Interno Bruto (PIB). Verifica-se, na Tabela 6, que o montante dos gastos das famílias, em saúde, eqüivalia a 2,24%, em 1987 e a 1,66%, em A estimativa do gasto público em saúde em relação ao PIB para o ano de 1995 é de 3,2% (Vianna & Piola 1988). A interpretação desse indicador requer uma leitura plural Nesse campo, os bens da assistência à saúde podem ser, entre outros, classificados de "heterônomos" e "autônomos" (consumo espontâneo). Por exemplo: a diminuição dos gastos por causa do SUS (que produz bens "heterônomos") podem fazer com que as famílias passem a gastar mais com ginástica, terapias alternativas, vitamina B12 etc. Ou seja, elas deixam de gastar de um lado, para gastar em outra ponta, mas de forma "autônoma", espontânea (a supervalorização da saúde). O que eu estou querendo chamar a atenção é que a leitura daquele indicador é delicada: se as famílias passam a gastar menos com assistência à saúde, isso poderia ser considerado a priori um sinal de um melhor bem-estar?

15 Tabela 6 Gastos Total das Famílias Assistência à Saúde / PIB RMs, Brasília e Goiânia Anos Gastos Correntes , ,00 PIB Corrente , ,00 % 2,24% 1,66% Fonte: POFs 1987/96 e IBGE - Diretora de Pesquisas - Departamento de Contas Nacionais e FGV. 1 - Multiplicou-se o gasto per capita corrente pelo número total de famílias) segundo as classes de rendimento, A seguir, somou-se o gasto total de cada classe e multiplicou-se por doze para se obter uma proxy do gasto total anualizado. 2 - O valor do PIB de 1996 é uma estimativa produzida pelo Ipea. 3 - Para efeito do cálculo da proxy do gasto corrente total em 1996, consideramos o montante financeiro dos gastos em saúde dos indivíduos contidos nos registros "sem declaração". O gasto per capita atribuído foi o valor da média ponderada da POF, que eqüivalia à 88,25 (oitenta e oito reais e vinte e cinco centavos). 4 - Elaboração do próprio autor. Para efeito do cálculo agregado do gasto total e do gasto total, segundo os tipos de gasto nas RMs e nas cidades das regiões, excluímos os restritos dos "sem declaração". Só agregamos tais dados, para estimar o gasto total em saúde, no total das áreas da POF. Notamos uma tendência de queda, em todas as regiões (Gráfico 3).

16 É oportuno destacar a alta concentração de gastos presentes na região sudeste, que, por sua vez, apresenta a menor redução, em termos relativos, no período. O gráfico 4 mostra, claramente, que as famílias tiveram que optar pela socialização dos seus custos, com a medicina privada - dado o risco de adoecer e da ocorrência aleatória de agravos. Observa-se, principalmente, o crescimento dos gastos com "seguro-saúde", que subiram, de R$ 2,7 bilhões, para R$ 4 bilhões, em O gasto em "seguro-saúde", cresce, em contrapartida ao decréscimo dos gastos absolutos, com "remédios" e com os "serviços médico-hospitalares". Agrega-se a isso, o gasto total com esses dois últimos itens, totalizando 7 bilhões. Igualmente, percebe-se, a olho nu, que os gastos com "seguro-saúde" e "remédios", ultrapassam 60% do total dos gastos. Em que pese a tendência de queda do gasto total com o registro "outros", o seu montante financeiro é, igualmente, significativo. O Grau de Acesso ao SUS e a Regulamentação do Mercado: O Impacto sobre os Gastos Privados com Planos de Saúde 1.1 Grau de Acesso ao SUS Avaliamos, nessa seção, o caráter regressivo ou progressivo do uso do SUS, segundo o nível da renda domiciliar per capita. A pesquisa social empírica observada, foi a Pesquisa de Padrão de Vida (PPV), que abrange a região sudeste e nordeste, urbana e rural, entre os anos de 1996 e Apesar de apresentarmos o grau de "focalização" do acesso 16

17 ao SUS, não há como estabelecer uma correspondência entre o nível de gasto específico e o patamar de acesso, por decil de renda. Além do mais, vale ressaltar que as desigualdades, no padrão de morbi-mortalidade, são apenas parcialmente reparadas, a partir de políticas equitativas de acesso. Assim, tais políticas devem levar em conta as diferentes necessidades sanitárias existentes, efetuando-se correções a partir do perfil demográfico e epidemiológico. As desigualdades, no custo social do acesso, por exemplo, como a distância dos serviços de saúde, deve também ser observada. Do total da amostra da PPV, apenas 14,8% dos entrevistados acusaram possuir problemas crônicos de saúde. Para efeito dessa avaliação, tais problemas denotam algum tipo de enfermidade, supondo acompanhamento médico (Tab.7). Nota-se que o quintil de renda mais baixo, apresentou a participação percentual mais elevada, entre o total de crônicos. Tabela 7 % de Pessoas com Problemas Crônicos de Saúde Quintil de renda Total % Crônicos 4,1 2,6 2,7 2,6 2,6 14,8 Total 21,4 18,8 20,9 20,1 20,1 100,0 Fonte: PPV (1996/97). Desse subtotal, três quartos das pessoas são acompanhadas por serviços médicoassistenciais prestados pelo SUS (Tab.8) 8. Apesar das crescentes dificuldades financeiras e da carência estrutural da oferta de serviços públicos, que se interpõem à consolidação de um sistema de saúde de acesso universal e com um bom padrão de qualidade, esse dado demonstra o vigor desse sistema, na produção de serviços ambulatoriais e hospitalares. Do ponto de vista da "focalização", o Gráfico 5 mostra as características do acesso das pessoas que têm problemas crônicos e utilizaram os serviços de saúde. Em outras palavras, põe a mostra qual o subsistema escolhido, SUS ou Não-SUS, e em que proporção eles foram utilizados, segundo o nível de renda dessas pessoas. Nesse Gráfico, percebe-se que os segmentos mais pobres da população, recorrem mais ao SUS do que ao Não-SUS, tuna opção que vai se invertendo, à medida em que caminhamos para as partes mais ricas da distribuição de renda. De fato, enquanto mais de 80% da população situada nos décimos mais pobres, utiliza o SUS, no décimo mais rico, 8 Agrupamos no SUS os registros encontrados nos seguintes itens: "Hospital Público"; "Posto ou Centro de Saúde"; "Hospital Particular Conveniado" e; "Clínica Particular Conveniada". Por outro lado, agrupamos como Não-SUS os apontados a seguir: "Hospitalparticular" e Clínica ou Consultório Particular" Finalmente, o registro "No Próprio Domicílio"foi incluído no grupo "Não-SUS". 17

18 essa proporção se reduz para 40%. Distintamente, muito poucas pessoas fazem uso do atendimento fora do SUS, nos décimos mais pobres, ao passo que o segmento mais rico da população utiliza o sistema fora do SUS, de forma mais frequente (60%). Tabelas Acesso segundo Problemas Crônicos de Saúde, SUS e Nâo-SUS Quintil dc Renda Total SUS 21, ,4 14,1 10,9 77,8 Não-SUS 4,2 0,5 2,3 5,2 8,7 21,0 Outros 0,3 0,01 0,1 0,3 0,3 1,2 Total 26,3 15,1 18,9 19,7 19,9 100 Fonte: PPV (1996/97). Do ponto de vista da "focalização", o Gráfico 5 mostra as características do acesso das pessoas que têm problemas crônicos e utilizaram os serviços de saúde. Em outras palavras, põe a mostra qual o subsistema escolhido, SUS ou Não-SUS, e em que proporção eles foram utilizados, segundo o nível de renda dessas pessoas. Nesse Gráfico, percebe-se que os segmentos mais pobres da população, recorrem mais ao SUS do que ao Não-SUS, uma opção que vai se invertendo, à medida em que caminhamos para as partes mais ricas da distribuição de renda. De fato, enquanto mais de 80% da população situada nos décimos mais pobres, utiliza o SUS, no décimo mais rico, essa proporção se reduz para 40%. Distintamente, muito poucas pessoas fazem uso do atendimento fora do SUS, nos décimos mais pobres, ao passo que o segmento mais rico da população utiliza o sistema fora do SUS, de forma mais freqüente (60%). Na verdade, essa boa focalização do SUS, decorre, sobretudo, da boa focalização dos serviços prestados pelo setor público de saúde. Esse subsistema público disponibiliza os seus serviços para o atendimento aos mais pobres, enquanto o setor privado, contratado ou conveniado ao SUS, apresenta uma lógica inversa: o seu perfil de oferta se dirige, principalmente, ao segmento de renda mais alto. Nesse quadro, dentro do próprio SUS, existe um subsistema bem focalizado, o público, e outro muito mal focalizado, o privado (Gráfico 6). 1.2 A Regulamentação do Mercado dos Planos de Saúde A regulamentação da assistência à saúde, no Brasil não foi contemplada no capítulo da "Saúde", definido na Constituição de Tampouco isso aconteceu nas leis que a regulamentaram. Foram necessários dez anos para que o governo federal amasse, decisivamente, no processo político-institucional, possibilitando a aprovação, no Congresso Nacional, da Lei n 9.656, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. 18

19 Apresentamos, a seguir, na Tabela 9, uma estimativa do número, cobertura e faturamento, segundo modalidade atenção médica supletiva do mercado, cm vias de regulamentação: Tabela 9 Número e Cobertura das Empresas Médicas, Brasil, Empresas Médicas Número de Empresas Cobertura (milhões)% no mercado Medicina de Grupo(l) a 16 17,3 44,0 42,2 Cooperativas Médicas(2) a 8,5 10,0 23,6 24,4 Planos de Autogestão ,0-9,0 CIFA 3,9 23,6-21,9 9,5 Seguro Saúde(3) a 4 4,7 8,8 11,5 TOTAL a 36,5 41, Fonte: Bahia (1997); Fórum Nacional de Seguros Saúde (1996); Arthur Andersen (1996); Uehara (1997) apud Almeida (1998). Notas: (1) Planos com cobertura local e/ou regional. (2) Planos com cobertura local. (3) Planos com cobertura nacional. (4) CIEFAS (1996). Tabela 10 Medicina de Grupo 240,00 3,60 Cooperativas Médicas 240,00 1,92 Planos de Autogestão 456,00 3,36 Seguro Saúde Total 360,00-1,44 10,3 Preço e Faturamento das Empresa Médicas, Brasil, 1995 Empresas médicas Preço Médio Plano Individual /ano (RS) Faturamento/ano (Em bilhões de R$) Preço e Faturamento das Empresas Médicas, Brasil, 1995 Fonte: Fórum Nacional de Seguro Saúde (1996) & Bahia (1997). Presume-se que os "planos" detinham, em 1996, um mercado consumidor de 41 milhões de usuários e um faturamento de, aproximadamente, R$ 10,3 bilhões. Vale destacar que 85% dos "planos" eram coletivos, ou seja, comercializados junto às empresas (Tab. 10). Cada segmento apresenta especificidades, quanto ao produto oferecido e quanto às formas de comercialização. Este mercado apresenta, portanto, um alto grau de diferenciação de produto e, desse modo, seus produtos são heterogêneos. Tal diferenciação 19

20 do produto, acaba, também, por produzir diferenças quanto ao porte patrimonial, financeiro, capacidade instalada de serviços, inserção na estrutura produtiva, etc. das empresas médicas. Essas diferenças, entretanto, não descaracterizam o mercado, tendo em vista que todas as modalidades de assistência médica suplementar vendem mercadorias objeto de substituição entre si. No bojo da Lei de regulamentação, está previsto o ressarcimento, ao SUS, pelos serviços prestados a portadores de planos e seguros de assistência médica. Isso introduz tuna mudança marcante no sistema de saúde: a introdução do SUS, definitiva e institucional, no mercado, o que traz impactos imediatos sobre o padrão de oferta de serviços e sobre o próprio padrão de competição do mercado, tanto em relação ao tipo de cobertura e ao financiamento, quanto em relação à qualidade dos serviços prestados. Em outras palavras, impacta, igualmente, sobre os gastos das famílias. A prestação de serviços do SUS, à clientela da medicina privada - como as doenças de longa duração e as cirurgias de maior complexidade - exigiu que a Lei obrigasse o ressarcimento às empresas médicas, devendo o mesmo ser realizado com base na por meio de tabela a ser aprovada pelo Conselho de Saúde Suplementar (Consu), cujos valores não serão inferiores aos praticados pelo SUS, nem superiores aos praticados pela medicina supletiva. Produziu-se, assim, uma mudança marcante no sistema de saúde: a introdução definitiva do SUS - do ponto de vista institucional - no pólo dinâmico do mercado. A Pesquisa de Padrão de Vida revelou que 21 % dos usuários do SUS, são portadores de planos, seguros, ou, ainda, de planos de saúde fechados (autogestão). Vale ser dito que a metade dos usuários que possuem alguma modalidade de financiamento privada, ou mais do que isso, se encontram nos quintis superiores de renda (Tab. 11). Tabela 11 Clientela da Medicina Privada Usuária do SUS Quintil de Renda Total % Cli. Priv. 3,1 0,8 2,7 6,2 8,7 21,6 Total 28,1 18,6 21,1 18,2 14,0 100,0 Fonte: PPV (1996/97) Igualmente, é notório que o co-pagamento é um dos mecanismos de recuperação de custos, adotado por alguns sistemas de saúde. A participação do usuário, no custeio dos serviços de saúde, quando dele fizer uso pode ter diversos efeitos sobre: (i) moderação da demanda; (ii) ampliação da cobertura; (iii) geração de receitas; (iv) controle social; e (v) equidade. O risco maior de sua adoção, parece estar no impacto negativo sobre a equidade no acesso, constituindo-se um desincentivo às pessoas de baixa renda, no que refere à 20

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