DEMANDA POR PLANOS DE SAÚDE NO BRASIL

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1 DEMANDA POR PLANOS DE SAÚDE NO BRASIL Mônca Vegas Andrade Cedeplar/FMG Ana Carolna Maa Cedeplar/FMG Resumo O objetvo desse trabalho é analsar os determnantes da demanda e da escolha do grau de cobertura por planos de saúde prvado no Brasl. A base de dados utlzada é a Pesqusa Naconal por Amostra Domclar PNAD de 1998 e 003. O sstema suplementar de saúde braslero cobre, atualmente, cerca de um quarto da população e essa cobertura tem se mantdo estável nos últmos oto anos. Para analsar a demanda por plano de saúde, estmamos dos modelos logístco, o prmero para a decsão de ter plano de saúde e o segundo para a decsão de ter plano de saúde ndvdual. Na análse da escolha de cobertura do plano, o método adotado é o multnomal e nossa amostra são os ndvíduos que decdram adqurr plano de saúde ndvdual. Supomos que exstem três categoras de cobertura: ambulatoral, hosptalar ou completo. Os prncpas resultados da análse de demanda mostraram que a renda é a prncpal varável explcatva e que ela ganha mportânca quando analsamos a demanda por plano ndvdual. Na escolha de cobertura do plano de saúde, o plano ambulatoral tem maor probabldade de ser escolhdo vs-à-vs a cobertura completa, quanto mas jovem, quanto menor o poder de compra e quanto menor é a escolardade. Palavras-chave: demanda, seguro de saúde, cobertura. Classfcação JEL: I11 D10 Abstract The object of ths paper s to analze the determnants of demand and the amount of the chosen coverage n prvate health nsurance n Brazl. The dataset used s the 1998 and 003 PNAD Pesqusa Naconal por Amostra Domclar, a Brazlan household sample surve. Nowadas, 5% of the whole populaton has supplemental prvate health nsurance. In order to analze the demand for a health nsurance, we estmate two logstc models, the frst for the decson of havng a health nsurance and the second for the decson of havng an ndvdual health nsurance. In analss of amount of the chosen coverage we adopted the multnomal model and our sample reles on those ndvduals who have decded to bu an ndvdual health nsurance. We suppose there are three categores of coverage: basc healthcare, npatent healthcare and full healthcare. The man results of the analss of demand suggest that the ncome s the most mportant varable, and ths s stll more mportant n the demand for an ndvdual nsurance. In the choce of the amount of coverage the basc healthcare nsurance has greater possblt of beng chosen than the full healthcare nsurance: n case people are ounger, havng lower ncome and lower level of educaton. Ke-words: demand, health nsurance Área ANPEC 11 Economa Socal e Demografa Econômca 1

2 1. Introdução Demanda por planos de saúde no Brasl Mônca Vegas Andrade - CEDEPLAR-FMG Ana Carolna Maa - CEDEPLAR-FMG A evdênca empírca mostra que a escolha de um sstema msto como forma fnancamento dos servços de saúde tem crescdo sgnfcatvamente nas últmas décadas. Entre os países da OECD todos têm alguma partcpação do setor prvado no fnancamento mesmo que o sstema públco anda seja a forma domnante. OECD, 005 Este crescmento se deve, em grande medda, à expressva elevação dos gastos com bens e servços de saúde em relação ao crescmento do produto 1. Alguns elementos explcam essa elevação dos gastos: o uso ntensvo de tecnologa e mão de obra especalzada com geração de novos servços, mudanças no perfl epdemológco que resultaram em um aumento da longevdade e maor unversalzação do acesso aos servços de saúde. Dante desse contexto, alguns governos, dada a restrção orçamentára, se vêem ncapazes de fnancar totalmente o cudado com a saúde mpondo ou uma restrção no uso raconamento ou uma restrção no grupo de servços ofertados. Esse mx públco-prvado tem se apresentado de forma dferencada nos sstemas de saúde e tem se manfestado como forma de desenho domnante. Nos Estados ndos, a partcpação do setor públco é restrta aos grupos populaconas de maor rsco: dosos, cranças e pobres Andrade, 000. No Canadá a partcpação do setor prvado é permtda apenas para os servços não provdos pelo seguro públco. Na Inglaterra a atuação do setor prvado é smlar ao caso braslero no qual o sstema prvado é um sstema suplementar ao sstema de saúde públco unversal, oferecendo tanto servços que são ofertados pelo sstema públco como outros servços. ma categorzação dos tpos de fnancamento exstente na lteratura Mossalos, 00 classfca os gastos segundo fonte de fnancamento em três tpos: gasto públco, gasto prvado através de seguro ou plano de saúde e gasto prvado realzado por desembolso dreto. O objeto de estudo desse trabalho é o setor de saúde suplementar no Brasl. A evdenca empírca nternaconal mostra que os gastos prvados com planos de saúde têm crescdo de forma sgnfcatva no montante dos gastos totas e tem se confgurado como uma alternatva mportante de fnancamento dos gastos com bens e servços de saúde OECD, 005. No Brasl, o sstema públco de saúde fo regulamentado em 1988 determnando acesso unversal, ntegral e gratuto para toda a população e permtndo a lvre atuação do setor prvado. O sstema de saúde suplementar cobre cerca de 5% da população e essa partcpação tem se mantdo pratcamente estável nos últmos 08 anos. Essa opção de sstema nsttuconal embora seja democrátca gera nqüdades no acesso aos servços de saúde. Os grupos de status sóco-econômco mas elevado têm duplo acesso ao sstema. Apesar dessa nqüdade a amplação da população coberta por seguro prvado é uma alternatva nteressante do ponto de vsta de bem estar socal na 1 O gasto total em saúde tem apresentado uma tendênca de aumento nas últmas décadas, entre 1980 e 003, os países da OECD exbram um crescmento médo real dos gastos com saúde de 3% ao ano sendo que durante a década de 90, a partcpação relatva dos gastos públcos no gasto total com saúde apresentou um declíno médo de 1,5%, em detrmento de um aumento da partcpação do setor prvado. OECD, 00

3 medda em que pode mnorar o problema de congestão no provmento dos servços públcos de saúde. O objetvo desse trabalho é analsar os determnantes da demanda e da escolha de cobertura por planos de saúde prvado no Brasl. A estmação é realzada para os anos de 1998 e 003, o que nos permte verfcar possíves mpactos da regulamentação. Consderamos que os ndvíduos podem realzar a escolha de aderr ou não a um plano de saúde em dos contextos dstntos. No prmero contexto o contrato oferecdo é um contrato coletvo, aqu denomnado contrato de adesão coletva. Esse caso ocorre quando o ndvíduo tem um plano adqurdo através do emprego. Nos EA, cerca de 60% da população possu cobertura de seguro de saúde prvado va emprego Cutler e Zechauser, 001. No segundo contexto, os ndvíduos escolhem o contrato ndvdualmente. Denomnamos esse plano de adesão ndvdual. Nesse caso o ndvíduo tem mas lberdade para escolher o contrato que lhe for mas convenente dependendo da restrção orçamentára, de suas preferêncas e de seu rsco. Essa classfcação é compatível com a tpologa de contratação de plano adotada pela ANS, que apresenta três tpos de contratação: 1plano ndvdual ou famlar, contratado por pessoas físcas, onde a contraprestação pecunára é ntegralmente paga pelo benefcáro, dretamente à operadora; plano coletvo sem patrocnador, contratado por pessoa jurídca, onde a contraprestação pecunára é ntegralmente paga pelo benefcáro, dretamente à operadora; 3plano coletvo com patrocnador, contratado por pessoa jurídca, onde a contraprestação pecunára é, total ou parcalmente paga, pela pessoa jurídca contratante, à operadora. Segundo os dados da ANS os planos coletvos com ou sem patrocnador adesão coletva respondem por cerca de 65% da cobertura, enquanto que os planos ndvduas por cerca de % 3. Para analsar a demanda por plano de saúde estmamos três modelos para cada um dos anos. O prmero modelo analsa a escolha de ter plano de saúde ndependentemente do tpo de adesão. O segundo modelo analsa a demanda por planos ndvduas. O tercero é um modelo multnomal que estma a escolha de cobertura para aqueles ndvíduos que decdram adqurr plano de saúde ndvdual. Esse modelo não é estmado para os ndvíduos que compram o plano por adesão coletva, uma vez que estes não necessaramente têm opção de escolha de cobertura. No modelo multnomal supomos que o ndvíduo tem três categoras de cobertura dentre as quas ele pode escolher: ambulatoral, hosptalar ou completo. Essas categoras foram defndas a partr dos grupos de cobertura assstencal propostos na regulamentação dos planos e seguros de saúde de A regulamentação defne cnco tpos báscos de cobertura assstencal 5 do plano: ambulatoral 6, hosptalar 7, obstetríco 8 e odontológco 9 e de referênca. As operadoras podem Agênca Naconal de Saúde Suplementar 3 Os benefcáros restantes possuem planos antgos onde não fo possível para a ANS dentfcar o tpo de contratação, ou seja, são planos anterores a le 9656/98 que regulamenta o sstema de saúde suplementar no Brasl. 4 Le e A cobertura assstencal é o conjunto de dretos e tratamentos, servços e procedmentos médcos, hosptalares e odontológcos adqurdo pelo benefcáro a partr da contratação do plano. 6 Cobertura de consultas médcas em clíncas báscas e especalzadas; cobertura dos servços de apoo dagnóstco, tratamentos e demas procedmentos ambulatoras. 7 Cobertura de nternações hosptalares, admtndo-se a exclusão dos procedmentos obstétrcos; cobertura de nternações hosptalares em centros de terapa ntensva, ou smlar; cobertura de despesas referentes a honoráros médcos, servços geras de enfermagem e almentação; cobertura de exames complementares ndspensáves para o controle da evolução da doença e elucdação dagnóstca, fornecmento de medcamentos, anestéscos, gases medcnas, transfusões e sessões de qumoterapa e radoterapa, conforme prescrção do médco assstente, realzados ou mnstrados durante o período de nternação hosptalar; cobertura de toda e qualquer taxa, nclundo materas utlzados, assm como da remoção do pacente para outro estabelecmento hosptalar; cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacentes menores de dezoto anos. 8 Cobertura assstencal ao recém nascdo, flho natural ou adotvo do consumdor, ou de seu dependente, durante os prmeros trnta das após o parto; nscrção assegurada ao recém nascdo, flho natural ou adotvo do consumdor, como 3

4 oferecer planos com as coberturas báscas ou combnações das mesmas, sendo obrgatóra à oferta do plano de referênca. A prncpal contrbução deste trabalho é tentar entender os determnantes da demanda por plano de saúde e da escolha de cobertura no Brasl. A despeto do número de benefcáros de plano de saúde prvado, cerca de quarenta mlhões, que corresponde ao segundo maor mercado de planos de saúde prvado mundal, não exstem estudos que proponham modelos de estmação de demanda. Como menconado, em um sstema como o nosso, no qual coexste o fnancamento públco e prvado, conhecer os atrbutos da população coberta e em que contexto é realzada a decsão de compra de plano de saúde é mportante para o estabelecmento de polítcas públcas e prvadas que vsem a amplação da cobertura. m maor grau de cobertura gera ganhos de bem estar socal uma vez que reduz a ncerteza assocada ao estado de saúde, aumenta o acesso aos servços preventvos e por conseqüênca pode melhorar o estado de saúde médo da população, o que reflete em níves maores de produtvdade. Além dsso, o sstema prvado é um sstema alternatvo ao sstema públco e a amplação da cobertura pode resultar em uma redução do tempo de espera e melhora da qualdade do servço públco. Outra contrbução deste trabalho é analsar os prmeros mpactos da regulamentação do setor de saúde suplementar. Para estmar esses modelos utlzamos os dados da PNAD Pesqusa Naconal por Amostra Domclar nos anos de 1998 e 003 que tem um suplemento dedcado à saúde. Esse suplemento contempla nformações acerca da cobertura prvada, mas estas se restrngem à demanda realzada pelos ndvíduos. Ou seja, não exstem nformações sobre as demas opções do ndvíduo no sstema prvado e sobre as opções dele no sstema públco. A prncpal fragldade do trabalho resulta dessa ausênca de nformações que não permte uma modelagem da escolha por plano de saúde prvado consderando os atrbutos ndvduas e das opções de plano. O trabalho está organzado em mas ses seções. A seção apresenta um modelo teórco para a decsão de ter plano de saúde e do tpo de cobertura. A seção 3 compreende a análse descrtva da população coberta segundo as modaldades de adesão. A quarta seção apresenta os resultados do modelo de estmação da demanda por planos de saúde e da demanda por planos ndvduas. A seção 5 compreende a caracterzação da população com plano de saúde consderando o grau de cobertura do plano. A sexta seção apresenta os resultados do modelo de escolha por cobertura do plano de saúde.. MODELO TEÓRICO A fm de entender o processo ndvdual de escolha pela contratação de um seguro de saúde, apresentamos, nesta seção, um modelo smplfcado de demanda por seguro, baseado em Cutler e Zechauser, 001. Suponha ndvíduos. Em um determnado período de tempo, cada ndvíduo possu uma probabldade 1-p de contnuar saudável e uma probabldade p de fcar doente. Suponha d um ndcador do estado da natureza que apresenta valor d=1 caso o ndvíduo fque doente e d=0 caso ele permaneça saudável. A demanda pelo cudado de saúde esta condconada aos dos estados da natureza. Nesse modelo, supomos que o ndvíduo só demanda o servço de saúde quando está doente, ou seja, não é ncorporada a demanda por cudados preventvos. Caso o ndvíduo fque dependente, senta do cumprmento dos períodos de carênca, desde que a nscrção ocorra no prazo máxmo de trnta das. 9 Cobertura de consultas e exames auxlares ou complementares; cobertura de procedmentos preventvos, de dentístca e endodonta; cobertura de crurgas oras menores, assm consderadas as realzadas em ambente ambulatoral e sem anestesa geral. 4

5 doente exste um gasto m que restaura completamente o seu estado de saúde 10. O estoque de saúde h é uma função do estado da natureza e do valor dspenddo com servços de saúde: h = H[d,m]. O gasto médco restaurar completamente a saúde do ndvíduo sgnfca dzer que o estoque de saúde permanece o mesmo caso ele fque doente e realze o gasto m ou caso ele fque saudável e não realze gasto algum, assm temos: H[1,m] = H[0,0]. Denomnamos essa hpótese de hpótese de restauração do estado de saúde. A utldade dos ndvíduos depende da renda dsponível x alocada no consumo de outros bens que não sejam bens ou servços de saúde e de seu estoque de saúde h. A função utldade é suposta estrtamente crescente e estrtamente côncava no consumo. Como os ndvíduos são avessos ao rsco, a presença de seguro gera ganhos de bem estar uma vez suavza os gastos de consumo entre os estados da natureza. = x,h, aonde representa o -ésmo ndvíduo x >0 x <0 Pela hpótese de restauração do estado de saúde temos H[1,m] = H[0,0]. Esta hpótese permte smplfcar o modelo e consderar como parâmetro da função utldade apenas a renda dsponível para ser alocada com outros bens de consumo uma vez que o estoque de saúde passa a ser nvarante entre os estados da natureza. Ou seja: tldade do ndvíduo no estado da natureza saudável: u, H[ 0,0] tldade do ndvíduo no estado da natureza doente: u m, H[ 1, m] Os ndvíduos auferem a renda nos dos estados da natureza e não tem acesso ao mercado de crédto. Os custos com os cudados de saúde podem ser cobertos de duas formas: ou o ndvíduo desembolsa m caso fque doente, ou contrata um seguro de saúde que cobra o prêmo em todos os estados da natureza e oferece cobertura contra o gasto m no estado doente. O quadro abaxo detalha a renda esperada em cada estado da natureza com e sem cobertura de seguro. Renda esperada para os ndvíduos não segurados Estado da natureza Renda dsponível Saudável x = Doente x = -m Renda dsponível para os ndvíduos segurados Estado da natureza Renda dsponível Saudável x = - Doente x = - Os ndvíduos maxmzam a utldade esperada de VN-M. A utldade esperada do ndvíduo na ausênca de seguro é: E ns = p -m 1-p Caso o ndvíduo compre seguro sua utldade esperada é constante entre os estados da natureza e dada por: E s = - 10 Esse modelo pode ser analsado como relaconado a uma doença específca, onde a varável ndcador d =1 se o ndvíduo adqurr essa doença. Na prátca, o seguro é uma combnação da probabldade de ocorrer n doenças às quas estão assocadas os gastos m n que restauram o estado de saúde. 5

6 6 Consdere um seguro atuaralmente justo: =p m. Nesse seguro, a seguradora recebe o prêmo a cada ano e paga m quando o ndvíduo está doente. O ndvíduo só compra o seguro quando a utldade esperada de comprar o seguro for maor do que a de não comprar: E s > E ns - > p -m 1-p 1 A desgualdade 1 mostra que quanto menor a probabldade do ndvíduo estar doente mas próxmo de zero p estver, menor será a possbldade dele contratar um seguro, uma vez que neste caso a utldade esperada de não contratar será maor do que a de contratar. Além dsso, se o prêmo de rsco cobrado pela seguradora for maor que a renda do ndvíduo, contratar um seguro prvado não faz parte do seu conjunto de escolhas, e estes ndvíduos estão fora deste mercado. ma nterpretação adconal da equação 1 pode ser vsualzada através de uma expansão de ª ordem do lado dreto da desgualdade por uma sére de Talor. Essa expansão permte entender o comportamento da função ao redor de um a ponto qualquer. Propomos uma expansão de Talor em torno da renda líquda de seguros -. A expansão de Talor é dada por:...! '' 1! '! 0 = = a x a f a x a f a f a x a f Para o º termo do lado dreto de 1 teremos que: x a = = de forma que: = = = 0 '' 1 '! '' 1! '! Para o 1º termo do lado dreto de 1 teremos que: m x a = = de forma que: = = = 0 ' ' 1 '! ' ' 1! '! m m m m m O lado dreto da desgualdade fca da segunte forma: '' 1 ' 1 '' 1 ' m m p p Rearranjando os termos, e levando-se em conta que o seguro é atuaralmente justo =pm, a desgualdade torna-se: - > - / m - / m - <0 3 / m - <0 4

7 Como <0, para que a desgualdade seja verdadera, m deve ser maor que, ou seja, o ndvíduo só contrata seguro quando os gastos para restabelecer sua saúde forem maores que o prêmo pago ao contratar seguro. Além dsso, o lado dreto da equação representa a utldade esperada de não fazer seguro, enquanto que a utldade esperada de se fazer o seguro é dada pelo prmero termo do lado dreto de : E ns= - / m - E s = - Dessa forma, o benefíco do seguro é dado pelo dferencal entre as utldades: E s E ns =1/ - / m - 5 O termo - / é o coefcente de aversão absoluta ao rsco. Este coefcente ndca que quanto mas avesso ao rsco for o ndvíduo, maor o ganho de utldade de fazer seguro e, conseqüentemente, mas ele estará dsposto a pagar para remover o rsco de realzar o gasto m. O termo m - representa quanto a renda vara após a realzação do gasto se o ndvíduo não possur seguro. A equação 5 mostra que quanto maor essa dferença maor o benefíco do seguro. Isso fca mas claro quando pensamos que quanto maor a extensão da cobertura maor o benefíco. Se os ndvíduos só tverem acesso, por exemplo, a seguros ambulatoras, o benefíco que vão auferr adqurndo essa cobertura é nferor ao se tvessem acesso a seguros com cobertura para nternações onde o gasto esperado é muto maor. Podemos realzar uma adaptação desse modelo ao sstema de saúde braslero, no qual o setor públco provê acesso aos servços de saúde a toda população. Nessa stuação, caso o ndvíduo não faça o seguro, ele auferrá uma utldade de reserva que representa o benefíco de receber o cudado através do setor públco e não terá nenhum dspêndo monetáro dreto. Com esta possbldade, para alguns ndvíduos, a utldade maor pode ser não comprar o seguro de saúde prvado. Basta para sso que ele avale o dspêndo não realzado como superor aos custos ndretos do uso do sstema públco, como tempo de espera, dfculdades de acesso ao sstema e qualdade do atendmento. Agora a decsão de contratar seguro deve satsfazer duas restrções e torna-se: E S > E NS > 1 p p m 6 > 7 Onde representa a utldade de reserva do ndvíduo quando obtém o cudado através do sstema públco. Para modelar a presença de seguro públco fazemos as seguntes suposções: 1 exste uma probabldade esperada pelo ndvíduo de obter cudados médcos no setor públco dada por pu ; e Para utlzar o setor públco o ndvíduo ncorre em custos ndretos de modo que a cobertura ofertada é sempre menor que m e dada por uma fração α s onde α s [0,1. e Assm = 1 p p 1 pu α m s 7

8 Quanto maor a probabldade esperada de obter cudado no setor públco maor a utldade de reserva dos ndvíduos e quanto menor os custos ndretos ou melhor a qualdade do cudado públco maor α s e portanto maor a utldade de reserva dos ndvíduos. Se o ndvíduo consdera que o e acesso ao setor públco é nexstente, ou seja pu =0, a utldade esperada com o setor públco é smlar a não ter seguro. m sstema públco com menores flas, acesso mas fácl e de melhor qualdade dmnu a demanda por seguros de saúde..1 Escolha de cobertura Além da escolha de fazer ou não seguro os ndvíduos se defrontam anda com a escolha de cobertura. Para smplfcar supomos um desenho de contratos dscreto no qual os ndvíduos têm opção de três tpos de cobertura: ambulatoral, hosptalar e completo 11. A cobertura ambulatoral dz respeto aos gastos com cudado ambulatoral não assocados à nternação hosptalar. Esse tpo de gasto em geral, tem uma probabldade maor de ocorrênca, mas representa uma fração menor do dspêndo a ser realzado dado que o ndvíduo está doente. A cobertura hosptalar se refere aos gastos quando o estado da doença requer uma nternação. Esse tpo de gasto ocorre com menor freqüênca que o ambulatoral, mas representa uma parcela maor do dspêndo dado que o ndvíduo está doente. Modelamos os três tpos de cobertura através da fração α j do gasto m que deve ser realzado quando o estado da natureza doente ocorre. Assm: α 1 representa a cobertura ambulatoral, α representa a cobertura hosptalar α 3 representa o plano completo e α j 0,1] com α 1 < α < α 3 =1 1. Assm o ndvíduo escolhe a cobertura comparando a utldade esperada auferda em cada um dos três contratos. A utldade esperada com seguro que tem cobertura α j é dada por: E = 1 p p 1 α m 8 j j j j A renda dsponível para consumo no estado saudável é dada pela renda auferda pelo ndvíduo subtraída do prêmo de rsco. No estado doente, o ndvíduo com cobertura α j deve arcar com o restante dos gastos necessáros para restaurar seu estado de saúde. No caso da cobertura completa a equação 8 é dêntca ao caso apresentado na seção anteror e o ndvíduo tem consumo constante nos dos estados... Escolha de cobertura com alternatva de seguro públco Podemos anda estender esse modelo e ncorporar a presença do seguro públco como uma alternatva para os ndvíduos. A dferença em relação ao modelo anteror é que o ndvíduo doente rá desembolsar dretamente apenas aqueles gastos que o seguro públco não cobre caso faça cobertura prvada e rá sempre comparar a utldade de ter seguro prvado com a utldade de reserva. Assm a utldade esperada do ndvíduo que escolhe a cobertura j é dada por: E j e = 1 p p [1 α m pu α 1 α m ] 9 j j s j j Pela equação 9 podemos ver que: 11 O desenho de contratos prevsto na regulamentação da ANS é dscreto. 1 Se consderarmos que α j [0,1] a opção de não ter cobertura está contemplada. 8

9 1 Quanto maor a probabldade de obter cudados no setor públco e quanto maor α s, menor a fração da renda que será desembolsada dretamente com cudados de saúde; e Como a utldade de reserva é dada por = 1 p p 1 pu α s m, se supusermos que a cobertura do setor públco depende do tpo de cudado a presença do seguro públco pode ser determnante da escolha de cobertura. Suponha por exemplo, que o setor públco oferece uma e cobertura adequada para servços de alta complexdade, tendo pu α s =1 para esse tpo de cudado. Nesse caso, não é vantajoso para os ndvíduos fazerem seguro para este tpo de cudado. Os ndvíduos fazem seguro apenas para aqueles tpos de cudado que a cobertura do setor públco é rum ou que pu α é mas próxma de zero. e s 3. Modaldades de adesão ao plano de saúde no Brasl O objetvo dessa seção é caracterzar a população coberta por plano de saúde nas duas modaldades de adesão: adesão coletva e adesão ndvdual. A prmera parte nvestga o perfl da população coberta por plano de saúde segundo os atrbutos de rsco observáves, dade e sexo, e segundo as condções de vínculo empregatíco do chefe de famíla e renda famlar per capta. A análse desses atrbutos de rsco é mportante na medda em que permte vsualzar a presença de seleção de rsco na cartera de segurados em geral e em cada modaldade. As condções do vínculo empregatíco e renda famlar per capta são determnantes da cobertura prvada. Em seguda, apresentamos as modaldades de adesão ao plano de saúde e analsamos o perfl da população coberta em cada uma das modaldades de plano segundo os atrbutos de rsco e condções do vínculo empregatíco do chefe de famíla. Essa descrção é realzada para os anos de 1998 e 003. O ano de 1998 é anteror à vgênca da regulamentação. A comparação dos ndcadores observados nos dos anos vsa avalar possíves mpactos da regulamentação na composção da cartera de segurados Quem tem plano de saúde no Brasl? Os dados da PNAD de 1998 e 003 ndcam que cerca de 5% da população possu plano de saúde prvado no Brasl. Entre os ndvíduos com plano de saúde, a maora é de mulheres, cerca de 54%. A lteratura empírca mostra que os homens têm, na méda, um rsco menor que mulheres, mas esse rsco vara dependendo do grupo etáro Van de Vem, 000. Nas faxas etáras mas elevadas os homens passam a ter um rsco maor o que das mulheres. ma forma de mensurar esse rsco é através do gasto médo. O gasto médo para homens é nferor ao observado para mulheres, mas essa relação se nverte nos grupos etáros mas elevados. Para o Brasl as evdêncas empírcas corroboram esse fato estlzado tanto no setor públco como no setor prvado Brto, 005. A presença maor de mulheres na cartera de segurados no Brasl é, portanto uma evdênca de seleção de rsco Maa, 004. A análse da proporção de pessoas com plano de saúde segundo a dade smples mostra que no Brasl não temos uma concentração em nenhuma dade específca. Ressalta-se que a partr dos trnta anos de dade, a proporção de pessoas com plano de saúde tem um dscreto aumento. Esse aumento deve estar assocado às adesões de plano de saúde coletvo, vsto que esta faxa etára compreende a parcela da população em dade atva que já completou o cclo escolar. Para analsar como os grupos etáros se dstrbuem na composção da cartera, segmentamos a população segundo os mesmos 9

10 grupos propostos na regulamentação 13 : 0 a 17; 18 a 9; 30 a 39; 40 a 49; 50 a 59; 60 a 69 e acma de 70 anos. A regulamentação braslera só permte a dscrmnação dos ndvíduos pelo crtéro de grupos de dade e mpõe através do mecansmo de determnação de prêmos proposto, uma relação de rsco entre os grupos. Esse tpo de polítca pode resultar em perdas de bem estar na medda em que pode ocorrer seleção adversa. Andrade, 000 Quanto menos concentrada for a cartera maor o pool de rsco que socedade está realzando. Em relação aos grupos etáros vgentes na regulamentação de 98, a fgura 3 mostra que a dstrbução da população coberta segundo esses grupos é crescente com a dade. A computação de 1998 com 003 já evdenca a saída de ndvíduos mas jovens da cobertura prvada e amplação da partcpação da população dosa. % 0,35 0,3 0,5 0, 0,15 0,1 0,05 0 Fgura 1-Proporção de pessoas com plano de saude segundo a dade dade 0,35 0,5 % 0,3 0, 0,15 0,1 0,05 0 Fgura -Proporção de pessoas com plano de saude segundo a dade dade 0,5 0,4 0,3 0, 0,1 - Fgura 3 -Cobertura de Plano de Saúde por Grupos de Idade da Regulamentação 0 a a 9 30 a a a a ou mas Grupos de Idade % com plano 1998 % com plano 003 A renda famlar per capta tem um efeto muto sgnfcatvo sobre a cobertura de plano de saúde, sendo as duas varáves muto correlaconadas. As fguras 4 e 5 lustram o sentdo dessa correlação, onde vemos um crescmento com formato côncavo da proporção de ndvíduos cobertos. Essa curva fo construída consderando a proporção de pessoas coberta em cada grupo de ml pessoas ordenadas segundo a renda famlar per capta. Assm, cada ponto representa a cobertura méda de plano de saúde assocada à renda méda do grupo. Conforme aumenta a renda à cobertura de plano de saúde prvado aumenta, mas a taxas decrescentes. Em dversos sstemas de saúde também se observa essa forte correlação entre a renda e a cobertura de plano de saúde. m aspecto que chama atenção é que nos grupos de renda mas elevados a cobertura não atnge cem por cento da população. Sobre esse aspecto, o trabalho de Kuttner, 005 dscute e o mesmo padrão para o sstema amercano. 13 Essa segmentação segue a proposta de grupos etáros vgente em Em 004, os grupos etáros foram alterados: 0-18, 19-3, 4-8, 9-33, 34-38,39-43,44-48,49-53,54-58, 59 e mas. Esses grupos etáros e foram modfcados de modo a compatblzar com o Estatuto do Idoso 10

11 % Fgura 4 - % de pessoas cobertas segundo a renda famlar per capta ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0, 0, Renda famlar per capta % 1 0,8 0,6 0,4 0, Fgura 5 - % de pessoas cobertas segundo a renda famlar per capta Renda famlar per capta 3. Cobertura de plano de saúde segundo o tpo de adesão ao plano Esta subseção apresenta as modaldades de adesão ao plano de saúde prvado: planos de adesão coletva e planos de adesão voluntára ou ndvdual. Os planos de adesão coletva são aqueles adqurdos através do vínculo empregatíco e os planos de adesão voluntára são aqueles onde o ndvíduo tem seu plano comprado dretamente da seguradora. Para separar os dos tpos de adesão ao plano de saúde utlzamos a varável da PNAD sobre Quem paga a mensaldade deste plano de saúde? 14. Como essa varável se refere apenas aos ttulares do plano de saúde, assocamos a resposta do ttular para os dependentes do plano. Dessa forma, nosso pressuposto é que pessoas da mesma famíla que são dependentes no plano de saúde têm o mesmo tpo de adesão que a do chefe de famíla. A separação entre planos de adesão coletva e ndvdual se justfca uma vez que o contexto da escolha é dferente e pode ser determnante da exstênca e do tpo de cobertura. Planos de adesão coletva são ofertados pelo empregador que em geral subsda o pagamento do prêmo, estabelece as regras de contrato com as seguradoras e tem maor poder de barganha junto às seguradoras, o que resulta em prêmos mas reduzdos. No caso dos planos de adesão ndvdual a escolha é feta dretamente pelos ndvíduos e o desenho de cobertura não tem nenhuma restrção de oferta a pror. Essas modaldades de adesão também podem se dferencar pelo sstema de tarfação. A lteratura propõe dos sstemas prncpas de tarfação Van de Vem, 000. O prmero, denomnado experence ratng, consdera o rsco ndvdual, ou seja, o cálculo do prêmo é realzado com base no gasto esperado de cada ndvíduo. No segundo sstema, denomnado communt ratng, o prêmo é calculado com base no rsco médo do grupo de ndvíduos que compõem a cartera da seguradora. Os planos de adesão ndvdual seguem o sstema de tarfação pelo rsco enquanto que os planos de adesão coletva tem a opção de adotar o sstema de taxação pelo rsco médo da cartera. Os planos de saúde ndvduas cobrem cerca 8% da população. Nos anos de 1998 e 003 ocorreu um dscreto aumento da partcpação desses planos no total da população com plano de 3,69% para 35,5%. Os planos coletvos cobrem cerca de 16% da população. Comparando a cobertura de planos ndvduas e coletvos segundo grupos etáros, observamos que a cobertura de planos coletvos tende a dmnur com a dade enquanto que a cobertura por planos ndvduas tende a aumentar. Em relação à cobertura segundo sexo, a proporção de mulheres nos planos ndvduas é maor que nos planos de adesão coletva, 56 contra % em As categoras de resposta: somente o empregador através do ttular; o ttular, através do trabalho atual; o ttular, através do trabalho anteror caracterzam os planos de adesão coletva. As respostas: o ttular, dretamente ao plano; outro morador do domcílo; pessoas não moradoras do domcílo e outros tpo caracterzam os planos de adesão ndvdual. 11

12 4. Determnantes da escolha de plano de saúde Nesta seção apresentamos os resultados da estmação do modelo de escolha por plano de saúde. Realzamos duas estmatvas, na prmera estmatva analsamos os determnantes da escolha de ter um plano de saúde, ndependente da modaldade de adesão. Na segunda estmatva analsamos a escolha de ter um plano de saúde ndvdual Metodologa O método de estmação utlzado é o modelo logístco. Esse modelo é usualmente utlzado quando a varável dependente é uma varável qualtatva representada por uma dumm, no nosso caso, gual a um se o ndvíduo tem plano de saúde prvado e gual a zero se não tem o plano de saúde prvado. A decsão de compra de um plano de saúde depende dos atrbutos ndvduas de quem realza a compra dretamente ttular e das característcas da famíla sendo razoável supor que o ttular decde a cobertura da famíla e não a cobertura ndvdual. Para atender a esse pressuposto, as característcas da famíla foram assocadas aos ndvíduos. Modelamos a decsão de compra de plano de saúde utlzando três grupos de varáves de controle: atrbutos de rsco, característcas sóco-econômcas e varáves que captam a oferta de servços de saúde. A Atrbutos de Rsco: 1. Presença de cranças pessoas até dez anos de dade na famíla: varável dumm=1 se tem crança na famíla e 0 caso contráro;. Presença de dosos pessoas com mas de 65 anos na famíla: varável dumm=1 se tem doso na famíla e 0 caso contráro; 3. Presença de mulher em dade fértl mulheres de 15 a 49 anos na famíla: varável dumm=1 se tem mulher em dade fértl na famíla e 0 caso contráro; Famílas com crança, com dosos e com mulheres em dade fértl, têm um gasto/utlzação esperado mas elevado e, portanto, devem apresentar maor probabldade de comprar o plano de saúde prvado. 4. Sexo: varável dumm=1 se é homem e 0 se mulher. Como o gasto esperado dos homens é nferor ao das mulheres, espera-se que estes apresentem menor probabldade de comprar plano de saúde; 5. Grupo etáro do ndvíduo: consderamos 07 grupos etáros segundo a dvsão proposta na regulamentação. Cada grupo fo representado por 01 varável dumm. O grupo de referênca é de 0 a 17anos. A evdênca empírca mostra que a demanda por plano de saúde tende a aumentar com a dade, mas não lnearmente Foubster, 006; Cameron, Percentual de pessoas na famíla com determnado problema crônco. A Pnad nvestga presença de 1 doenças crôncas. 15 Os ndvíduos que tem plano de saúde coletvo não foram consderados na amostra pesqusada. A escolha de planos coletvos não é analsada porque, em geral, estes planos são ofertados pelo empregador e não temos nformações sobre as escolhas que o empregador oferece aos empregados. As nformações da PNAD não permtem saber se o ndvíduo tem ou teve essa opção, só exstem regstros para os ndvíduos que escolheram comprar essa modaldade de plano. 1

13 7. Percentual de pessoas na famíla que avala o própro estado de saúde como rum e muto rum. B Característcas sóco-econômcas: 8. Idade do chefe de famíla: varável contínua dade smples. A nclusão da dade do chefe de famíla é uma forma de captar a experênca no mercado de trabalho 9. Posção na ocupação do chefe de famíla: A posção na ocupação do chefe de famíla, especfcada no modelo na forma de nove varáves dumm é uma prox da qualdade da nserção no mercado de trabalho. 10. Educação do chefe de famíla. Consderamos 5 grupos de escolardade: de 0 a 3 anos de educação, de 4 a 7 anos de educação, de 8 a 10 anos de educação, de 11 a 14 anos de educação e mas de 15 anos de educação. Cada grupo fo modelado como uma varável dumm sendo o grupo com educação mas elevada é o grupo de referênca. m maor nível de educação deve aumentar a chance de ter plano de saúde prvado, pos ndvíduos mas escolarzados valorzam mas o cudado com a saúde. 11. Decs de renda famlar per capta 10 dummes. O décmo decl corresponde ao grupo de referênca. Indvíduos com renda famlar per capta mas elevada, têm maor poder de compra e, portanto, maor chance de comprar plano de saúde prvado. 1. Número de componentes na famíla: O número de componentes na famíla reflete, de alguma forma a capacdade de pagamento. ma famíla pequena deve ter maor probabldade de ter plano de saúde que uma famíla com mas componentes. C Oferta de servços de saúde 13. Área de resdênca: urbano/rural. Varável dumm =1 se a área de resdênca é urbana e gual a zero se é rural. Áreas urbanas têm maor oferta de planos de saúde. ma explcação possível é a dferença de densdade demográfca fundamental para compor uma cartera com escala sufcente. 14. ndade da Federação: As Fs, ncluídas no modelo na forma de dummes são uma prox da oferta de planos de saúde no mercado. O estado de São Paulo é o grupo de referênca. 5. Resultados A tabela apresenta os resultados do modelo logístco de escolha por plano de saúde e da escolha por plano de saúde ndvdual. Na prmera estmatva a varável dependente é gual a um se o ndvíduo tem o plano de saúde prvado e zero do contráro. Na segunda estmatva a varável dependente é gual a um se o ndvíduo tem plano de saúde prvado ndvdual e gual a zero se ele não tem nenhum plano de saúde prvado. Os modelos foram estmados para 1998 e 003 separadamente. Em prmero lugar, é mportante ressaltar que para os quatro modelos estmados o grau de ajustamento é bastante elevado apresentando um pseudo R acma de 30%. Pratcamente todas as varáves de controle são sgnfcatvas. Os coefcentes estmados para os atrbutos de rsco reforçam os fatos estlzados presentes na lteratura. Quanto maor o rsco maor a chance de ter plano de saúde, ou seja: mulheres, famílas com presença de cranças e dosos e famílas com maor proporção de doentes compram mas planos de saúde. Em relação à dade, a curva de probabldade de ter plano segundo os grupos etáros apresenta formato em sendo o grupo de 18 a 9 anos o de menor chance de adqurr plano de saúde. Esse comportamento é verfcado tanto para a decsão de ter plano como para a decsão de ter plano ndvdual. Os mpactos da regulamentação podem analsados através da comparação das razões de chance estmadas para 1998 e 003 que ndcam um 13

14 aumento da probabldade de ter plano em 003 para os dosos com mas de 70 anos e uma redução nessa probabldade para os demas grupos. Esse efeto deve ser decorrênca da regra de prefccação que tenta estabelecer um subsído cruzado entre os grupos etáros. A redução da probabldade de comprar plano para os grupos etáros mas jovens provavelmente está relaconada ao estabelecmento de um prêmo mas elevado que o rsco médo do grupo. Esse padrão de comportamento é observado com mas ntensdade no modelo de escolha de plano ndvdual. Esse resultado é razoável uma vez que nesse caso a adesão é voluntára. Os atrbutos de rsco presença de cranças e mulher em dade fértl na famíla apresentaram o resultado esperado, ou seja, aumentam a probabldade de ter plano de saúde. Para os dos atrbutos observamos que no ano de 003 essa chance aumentou em relação a A varável de presença de dosos na famíla dmnu a probabldade de ter plano de saúde e ter plano de saúde ndvdual, sendo que em 003 esse coefcente é não sgnfcatvo na escolha por plano de saúde ndvdual. A análse das característcas sóco-econômcas reforça a mportânca do poder de compra como determnante da decsão de ter plano de saúde. Resultado semelhante é encontrado na lteratura nternaconal Cameron, 1998; Savage e Wrght, 00. A renda famlar per capta e a escolardade apresentam uma relação monotônca estrtamente crescente com a probabldade de ter plano, sendo que os grupos de maor renda/escolardade décmo decl/ mas de 15 anos de estudo têm uma chance que chega a ser duas vezes maor de comprar plano de saúde que o grupo medatamente abaxo. Esse resultado é observado para os quatro modelos estmados. Os coefcentes estmados para as dummes de nserção no mercado de trabalho mostram que ter um vínculo formal aumenta a chance de ter plano. Chama a atenção a dferença das razões de chance estmadas para o modelo de adqurr qualquer plano em relação ao modelo de adqurr plano de saúde ndvdual. Nesse caso, os ndvíduos classfcados como não economcamente atvos e desocupados têm uma chance maor de ter plano que os ndvíduos com cartera assnada. Por últmo, as varáves de oferta evdencam que anda exste uma dferença grande na probabldade de adqurr plano de saúde entre as undades da federação. Essa dferença provavelmente reflete a oferta de planos de saúde. Além dsso, ndvíduos que resdem em áreas urbanas têm maor probabldade de ter plano de saúde. Tabela 1 - Resultados do modelo logístco da escolha por plano de saúde e da escolha por plano de saúde ndvdual ESCOLHA POR PLANO DE SAÙDE ESCOLHA POR PLANO DE SAÙDE INDIVIDAL Varáves ndependentes Odds-Rato. P valor Odds-Rato. P valor Odds-Rato. P valor Odds-Rato. P valor Idade entre 18 e 9 anos 0,744 0,000 0,775 0,000 0,70 0,000 0,706 0,000 Idade entre 30 e 39 anos 0,918 0,000 0,876 0,000 0,891 0,000 0,810 0,000 Idade entre 40 e 49 anos 0,948 0,001 0,898 0,000 0,981 0,418 0,844 0,000 Idade entre 50 e 59 anos 1,137 0,000 1,068 0,001 1,396 0,000 1,15 0,000 Idade entre 60 e 69 anos 1,38 0,000 1,151 0,000 1,448 0,000 1,15 0,000 Mas de 70 anos 1,086 0,08 1,06 0,000 1,06 0,000 1,9 0,000 Presença de crança na famíla 1,75 0,000 1,330 0,000 1,96 0,000 1,404 0,000 Presença de dosos na famíla 0,849 0,000 0,919 0,007 0,885 0,018 0,956 0,31 Presença de mulher em dade fértl na famíla 1,401 0,000 1,4 0,000 1,588 0,000 1,546 0,000 1º. Decl de renda 0,05 0,000 0,05 0,000 0,08 0,000 0,07 0,000 º. Decl de renda 0,033 0,000 0,06 0,000 0,01 0,000 0,00 0,000 3º. Decl de renda 0,051 0,000 0,043 0,000 0,035 0,000 0,036 0,000 4º. Decl de renda 0,066 0,000 0,066 0,000 0,043 0,000 0,061 0,000 5º. Decl de renda 0,10 0,000 0,090 0,000 0,07 0,000 0,077 0,000 6º. Decl de renda 0,19 0,000 0,16 0,000 0,096 0,000 0,101 0,000 7º. Decl de renda 0,191 0,000 0,189 0,000 0,154 0,000 0,159 0,000 8º. Decl de renda 0,76 0,000 0,68 0,000 0,36 0,000 0,33 0,000 9º. Decl de renda 0,460 0,000 0,439 0,000 0,418 0,000 0,415 0,000 Sem Cartera 0,314 0,000 0,379 0,000 0,78 0,000 0,794 0,000 Doméstco 0,315 0,000 0,330 0,000 0,764 0,06 0,677 0,000 14

15 Conta Própra 0,93 0,000 0,351 0,000 0,883 0,003 0,918 0,000 Empregador 0,370 0,000 0,453 0,000 1,436 0,000 1,406 0,000 Não Remunerado 0,66 0,000 0,693 0,000 1,557 0,000 1,31 0,006 Não PEA 0,675 0,000 0,69 0,000 1,37 0,000 1,88 0,000 Desocupados 0,694 0,000 0,679 0,000 1,543 0,000 1,311 0,001 Mltar ou Funconáro Públco 1,876 0,000 1,53 0,000 0,998 0,981 0,940 0,303 Rondôna 0,519 0,000 0,50 0,000 0,43 0,000 0,58 0,000 Acre 0,189 0,000 0,50 0,000 0,149 0,000 0,458 0,000 Amazonas 0,498 0,000 0,379 0,000 0,39 0,000 0,51 0,000 Rorama 0,070 0,000 0,195 0,000 0,096 0,000 0,131 0,000 Pará 0,953 0,400 0,914 0,05 0,843 0,033 1,06 0,359 Amapá 0,463 0,000 0,348 0,000 0,34 0,004 0,351 0,000 Tocantns 0,539 0,000 0,13 0,000 0,133 0,000 0,183 0,000 Maranhão 0,377 0,000 0,350 0,000 0,358 0,000 0,59 0,000 Pauí 0,53 0,000 0,648 0,000 0,175 0,000 0,43 0,000 Ceará 0,674 0,000 0,697 0,000 0,659 0,000 0,768 0,000 Ro Grande do Norte 0,414 0,000 0,394 0,000 0,690 0,00 0,493 0,000 Paraíba 0,746 0,000 0,580 0,000 0,613 0,000 0,485 0,000 Pernambuco 0,979 0,61 0,865 0,000 1,030 0,634 1,03 0,686 Alagoas 0,553 0,000 0,415 0,000 0,513 0,000 0,599 0,000 Sergpe 0,689 0,000 0,476 0,000 0,5 0,000 0,535 0,000 Baha 0,834 0,000 0,855 0,000 0,769 0,000 0,703 0,000 Mnas Geras 0,974 0,438 0,954 0,156 0,911 0,071 0,97 0,110 Espírto Santo 0,80 0,005 0,860 0,014 0,88 0,06 0,879 0,139 Ro de Janero 0,684 0,000 0,566 0,000 0,700 0,000 0,51 0,000 Paraná 0,615 0,000 0,610 0,000 0,553 0,000 0,693 0,000 Santa Catarna 0,534 0,000 0,549 0,000 0,304 0,000 0,567 0,000 Ro Grande do Sul 0,800 0,000 0,885 0,000 0,535 0,000 0,593 0,000 Mato Grosso do Sul 0,84 0,017 1,9 0,00 0,806 0,076,05 0,000 Mato Grosso 0,39 0,000 0,499 0,000 0,30 0,000 0,619 0,000 Goás 0,83 0,000 0,815 0,000 0,497 0,000 0,387 0,000 Dstrto Federal 0,463 0,000 0,458 0,000 0,98 0,000 0,41 0,000 Educ.chefe: 0 a 3 0,168 0,000 0,160 0,000 0,11 0,000 0,133 0,000 Educ.chefe: 4 a 7 0,89 0,000 0,5 0,000 0,5 0,000 0,1 0,000 Educ.chefe: 8 a 10 0,440 0,000 0,373 0,000 0,356 0,000 0,80 0,000 Educ.chefe: 11 a 14 0,633 0,000 0,60 0,000 0,538 0,000 0,46 0,000 Regão urbana 1,771 0,000 1,769 0,000 1,795 0,000 1,40 0,000 Número de componentes na famíla 1,006 0,459 1,018 0,016 0,931 0,000 0,960 0,001 Prop.coluna 1,30 0,000 1,63 0,000 1,79 0,000 1,738 0,000 Prop.cancer 1,096 0,687 1,138 0,35 1,65 0,10 1,33 0,109 Prop.dabete 1,17 0,134 1,11 0,004 1,67 0,037 1,314 0,00 Prop.asma 1,376 0,000 1,3 0,000 1,304 0,001 1,68 0,000 Prop.hperten 1,098 0,073 1,070 0,144 1,46 0,006 1,175 0,019 Prop.coracao 1,306 0,000 1,65 0,000 1,33 0,003 1,1 0,016 Prop.renal 0,795 0,010 0,87 0,031 0,838 0,194 0,901 0,48 Prop.depres 1,045 0,43 1,14 0,013 0,891 0,180 1,55 0,003 Prop.tuberc 0,49 0,00 0,869 0,61 0,5 0,100 0,88 0,680 Prop.tendnte,053 0,000,414 0,000,009 0,000,13 0,000 Prop.crrose 1,935 0,075 1,590 0,118 1,818 0,374 0,857 0,743 Prop.saa 1,416 0,000 1,611 0,000 1,448 0,000 1,779 0,000 Idade do chefe 1,008 0,000 1,010 0,000 1,01 0,000 1,013 0,000 Sexo 0,848 0,000 0,867 0,000 0,76 0,000 0,785 0,000 Número de obs Pseudo R Wald ch Fonte: PNAD 1998 e

16 6. População com plano de saúde segundo grau de cobertura Nesta seção caracterzamos a população com plano de saúde consderando o grau de cobertura do plano. Defnmos três tpos de cobertura: plano completo, plano ambulatoral e plano hosptalar. Para separar os planos segundo a cobertura de servços contratada utlzamos três questos da PNAD: este plano de saúde dá dreto a consultas médcas? este plano de saúde dá dreto à exames complementares? este plano de saúde dá dreto a nternações hosptalares?. Os plano chamados de completo são aqueles onde o benefcáro tem dreto a consultas médcas, exames complementares e nternações hosptalares. Os planos ambulatoras são aqueles que o benefcáro não tem dreto a nternações hosptalares. E os planos hosptalares são aqueles em que o benefcáro tem dreto a nternação hosptalar, mas não tem dreto a consultas médcas ou a exames complementares 16. A tabela mostra a partcpação de cada segmento de plano segundo o tpo de adesão. Em geral os ndvíduos que compram plano de saúde optam pela cobertura completa, cerca de 90% em 98 e 003. O plano ambulatoral tem uma partcpação relatvamente maor quando a adesão é ndvdual. Chama a atenção o aumento da partcpação do segmento de planos ambulatoras nos planos ndvduas de 1998 para 003. Essa mudança provavelmente é resultado da regulamentação que defnu uma cobertura muto generosa de procedmentos no plano de referênca. Tabela Dstrbução relatva dos ndvíduos segundo o grau de cobertura do plano de saúde, por categora de adesão ao plano Brasl 1998 e Completo Ambulatoral Hosptalar Completo Ambulatoral Hosptalar Adesão coletva 89,7% 7,77%,50% 89,11% 8,61%,8% Adesão ndvdual 87,34% 10,18%,48% 84,05% 13,78%,17% total 88,94% 8,56%,50% 87,8% 10,47%,4% Fonte: PNAD 1998 e 003 Em relação aos atrbutos de rsco observáves, não há dferença na composção por sexo quanto à escolha de cobertura: cerca de 53% dos benefcáros em qualquer tpo de cobertura é mulher. Como já menconado na seção anteror, esse percentual é um pouco maor do que a partcpação femnna na população braslera, refletndo seleção de rsco na decsão de compra de plano de saúde, mas não na de cobertura. Tabela 3 Dstrbução relatva dos ndvíduos por faxa etára segundo o grau de cobertura do plano de saúde Brasl 1998 e Completo Ambulatoral Hosptalar Completo Ambulatoral Hosptalar Até 17 anos 30,94% 34,84% 31,94% 6,41% 30,04% 4,69% 18 a 9 anos 18,86% 1,1% 17,89% 19,84%,59% 0,44% 30 a 39 anos 17,9% 19,5% 15,5% 17,01% 17,71% 15,4% 40 a 49 anos 15,05% 1,67% 15,75% 15,93% 13,95% 14,99% 50 a 59 anos 9,04% 6,39% 9,17% 10,7% 8,% 11,05% 60 a 69 anos 5,1% 3,31% 5,1% 5,88% 4,17% 6,85% Mas de 70 3,1%,19% 4,63% 4,3% 3,31% 6,59% Fonte: PNAD 1998 e 003 Em relação aos grupos etáros, a tabela 3 mostra a composção etára em cada tpo de cobertura. O resultado nteressante dessa análse é a maor partcpação dos grupos etáros mas jovens até 39 anos no plano ambulatoral. Os três grupos: 0 a 17 anos, 18 a 9 e 30 a 39 têm uma partcpação relatva maor que aquela observada na população total. Esse fato sugere que os jovens escolhem uma cobertura mas adequada para tratamento preventvo, já que a probabldade de nternação é 16 Essas nformações foram responddas apenas pelo ttular do plano. Para defnr o grau de cobertura dos dependentes assocamos as nformações do ttular aos dependentes. 16

17 muto baxa. A tabela 4 mostra a proporção de pessoas em cada plano pelo decl de renda. Como menconado, exste também uma correlação postva entre o grau de cobertura e a renda. No décmo decl, pratcamente todos os ndvíduos que tem plano escolheram o plano completo. A maor partcpação do plano ambulatoral é no segundo decl de renda, enquanto que a menor partcpação é no décmo decl de renda. Em 003, verfcou-se um aumento da partcpação dos planos ambulatoras em todos os decs de renda, sendo o crescmento mas sgnfcatvo no segundo e tercero decl. Isso pode ser um reflexo da regulamentação, que através da padronzação do rol de procedmentos determnou uma elevação dos preços reas dos planos. Tabela 4 Proporção de pessoas segundo a cobertura do plano de saúde, por decs de renda per capta famlar, Brasl 1998 e Completo Ambulatoral Hosptalar Total Completo Ambulatoral Hosptalar Total 1º. decl 81,71% 14,47% 3,8% 100% 79,60% 19,04% 1,36% 100% º. decl 75,17% 0,96% 3,87% 100% 67,07% 31,14% 1,80% 100% 3º. decl 80,19% 16,5% 3,9% 100% 70,54% 6,95%,51% 100% 4º. decl 81,38% 15,79%,83% 100% 73,70% 3,5% 3,05% 100% 5º. decl 80,90% 15,57% 3,5% 100% 79,40% 18,93% 1,67% 100% 6º. decl 8,7% 14,36%,9% 100% 79,65% 17,11% 3,3% 100% 7º. decl 84,35% 1,50% 3,15% 100% 8,65% 14,96%,40% 100% 8º. decl 87,31% 10,53%,16% 100% 84,7% 1,78%,50% 100% 9º. decl 90,56% 6,90%,54% 100% 89,36% 8,48%,16% 100% 10º. decl 95,16%,93% 1,91% 100% 94,75% 3,38% 1,87% 100% Fonte: PNAD 1998 e Estmatva da demanda por dferentes segmentos de plano Esta seção apresenta os resultados do modelo de escolha de cobertura. Como explcado na seção anteror, caracterzamos três segmentos de planos segundo a cobertura de servços de saúde: plano completo, plano ambulatoral e plano hosptalar. Essa análse é realzada apenas para a população que decdu comprar plano ndvdual. Nesse caso é razoável supor que o ndvíduo tem escolha de cobertura. No caso do plano adqurdo por adesão coletva, na maor parte das vezes, o ndvíduo não tem opção de cobertura uma vez que o empregador negoca um contrato únco com a seguradora. 6.1 Metodologa Para estmar a escolha de cobertura de plano utlzamos o modelo logístco multnomal 17 Este modelo é usualmente empregado quando temos váras respostas dscretas não ordenadas e excludentes. Neste exercíco, o ndvíduo escolhe entre três dferentes coberturas do plano de saúde: plano ambulatoral, plano completo e plano hosptalar. Como varáves de controle utlzamos os mesmos ndcadores descrtos na seção 5.1 nclundo apenas a varável de prêmo de rsco. A hpótese que estamos fazendo é que o prêmo de rsco é determnado anterormente à decsão de compra do plano de saúde. A varável de prêmo de rsco fo ncluída através de 06 varáves dumm. Na PNAD não exste uma pergunta que nvestga o valor exato do prêmo que o ttular do plano paga, mas apenas a declaração sobre em qual faxa de valor o seu prêmo se enquadra. ma fragldade dessa pergunta é que não exste uma explctação se este valor se refere ao plano ndvdual ou famlar. Como estamos trabalhando com a hpótese de que a decsão de ter plano é uma decsão famlar, estamos supondo que cada ttular responde acerca do prêmo de rsco que nclu a cobertura de todos os seus dependentes, mas não apenas ao valor de seu prêmo de rsco ndvdual. 17 Para um descrção detalhada do modelo ver Wooldrdge,

18 6. Resultados A tabela 5 apresenta os resultados do modelo multnomal de escolha de cobertura de plano de saúde para os anos de 1998 e 003. Analsamos o modelo em termos da razão de rsco relatva RRR que é defnda como: RRR= PY=j z1/ PY= z1 PY=j z/ PY= z A RRR no modelo logt multnomal pode ser obtda pelo exponencal dos coefcentes estmados, de forma smlar a odds-rato do modelo logístco. A dferença é que a razão de rsco relatva nos fornece as mudanças relatvas nas probabldades. Ou seja, no caso de uma varável dependente dumm é: a razão entre a chance de ter uma determnada cobertura j e ter a cobertura para o grupo com determnado atrbuto, z1, em relação a razão entre a chance ter a cobertura j e ter a cobertura para o grupo com o atrbuto de referênca z. Estmamos um modelo para cada ano, sendo a escolha de cobertura completa a categora de referênca. Os coefcentes estmados mostram como os atrbutos de rsco, sóco-econômcos e varáves de oferta alteram a probabldade relatva de ter cobertura ambulatoral e hosptalar vs-àvs a cobertura completa. O prmero modelo estmado consdera o preço do plano de saúde como varável explcatva. De uma forma geral, os resultados dos dos modelos são parecdos em termos qualtatvos, embora a renda perca sgnfcânca no modelo que nclu o preço do plano de saúde. Esse resultado pode ser explcado pela correlação entre as duas varáves, tanto a renda quanto o preço do plano escolhdo são proxes do poder de compra do ndvíduo. O que mporta na escolha de cobertura de plano de saúde? Como não exstem dferenças qualtatvas quanto aos modelos estmados com e sem preço do plano vamos nos ater a dscutr e apresentar os resultados sem a nclusão do preço do plano tabela 5. m prmero resultado que chama atenção é que as varáves de rsco e as varáves socoeconômcas não são determnantes que dferencam a escolha entre o plano completo e o plano hosptalar: nenhuma dessas varáves apresentou sgnfcânca estatístca. Somente as dummes de undade da federação são determnantes que nfluencam a chance de ter plano hosptalar em relação ao plano completo. Por outro lado, as varáves de rsco e socoeconômcas são mportantes na decsão da escolha do plano ambulatoral vs-à-vs o plano completo. As varáves que apresentaram o resultado mas sgnfcatvo na escolha de plano ambulatoral foram renda, escolardade, dade e varáves de oferta. No que se refere à renda, a razão de rsco relatva é decrescente e sempre maor que um com os decs de renda, evdencando que a probabldade relatva de ter o plano ambulatoral em relação ao completo é sempre maor em todos os decs de renda com relação ao decl de referenca, nesse caso, o últmo decl. Quanto aos grupos etáros, observamos que não exstem dferenças sgnfcatvas entre o grupo de referênca, até 17 anos, e os grupos de 40 a 49 e 50 a 59 anos. Para os grupos de 18 a 9 e 30 a 39 anos a probabldade de ter plano ambulatoral é maor que para o grupo de referênca enquanto que no grupo de 60 a 69 anos, essa probabldade é menor. Esse resultado condz com o rsco esperado dos ndvíduos. O plano ambulatoral é mas atratvo para aqueles com menor probabldade de utlzação do servço hosptalar. Com relação a escolardade, a razão entre a probabldade de ter plano ambulatoral e a probabldade de ter plano completo é sempre maor quanto menor a escolardade do chefe de famíla. A razão de rsco relatva entre o grupo menos escolarzado e mas escolarzado chega a ses. Esses resultados sugerem que a dferencação de planos é mportante, uma vez que exstem 18

19 dferenças entre os ndvíduos que compram a cobertura ambulatoral e aqueles que compram a cobertura completa. ma maor dversfcação dos contratos pode ser uma forma de amplar a cobertura prvada no Brasl. Tabela 5 - Resultados do modelo multnomal de escolha da cobertura do plano de saúde Escolha Ambulatoral Hosptalar Ambulatoral Hosptalar Varáves ndependentes RRR P valor RRR P valor RRR P valor RRR P valor Idade entre 18 e 9 anos 1,316 0,000 1,18 0,5 1,300 0,000 1,157 0,336 Idade entre 30 e 39 anos 1,15 0,045 0,703 0,00 1,176 0,0010 1,030 0,841 Idade entre 40 e 49 anos 0,966 0,65 1,108 0,334 1,064 0,85 0,883 0,346 Idade entre 50 e 59 anos 0,873 0,190 1,196 0,80 1,005 0,949 0,968 0,854 Idade entre 60 e 69 anos 0,790 0,068 1,059 0,799 0,805 0,035 1,066 0,76 Mas de 70 anos 0,787 0,134 1,646 0,055 0,800 0,055 1,367 0,4 Numero de dependentes 1,315 0,000 1,1 0,000 1,347 0,000 1,045 0,44 Presença de crança na famíla 0,986 0,891 0,887 0,569 0,93 0,357 0,643 0,03 Presença de dosos na famíla 1,35 0,054 1,116 0,677 1,193 0,150 1,163 0,464 Presença de mulher em dade fértl na famíla 1,417 0,017 0,891 0,563 1,087 0,4 0,807 0,300 1º. Decl de renda 4,688 0,000 1,549 0,436 3,77 0,000 0,61 0,497 º. Decl de renda 11,337 0,000 0,680 0,710 7,739 0,000,051 0,346 3º. Decl de renda 9,768 0,000 0,836 0,837 8,549 0,000,363 0,136 4º. Decl de renda 4,409 0,000 1,16 0,78 4,915 0,000 1,3 0,557 5º. Decl de renda 4,750 0,000 0,884 0,797 4,553 0,000 0,84 0,680 6º. Decl de renda 4,170 0,000 1,70 0,08 4,365 0,000 1,46 0,57 7º. Decl de renda 4,007 0,000 0,947 0,865 4,143 0,000 1,11 0,749 8º. Decl de renda 3,13 0,000 0,968 0,810 3,518 0,000 1,141 0,590 9º. Decl de renda 1,915 0,000 1,177 0,437,67 0,000 1,009 0,966 Sem Cartera 1,344 0,081 1,791 0,100 0,955 0,740 1,085 0,79 Doméstco 0,679 0,19 1,53 0,750 1,409 0,110 1,85 0,71 Conta Própra 1,49 0,068 1,380 0,6 1,083 0,45 1,006 0,981 Empregador 0,653 0,011 0,855 0,606 0,806 0,14 1,179 0,549 Não Remunerado 0,614 0,158 1,800 0,30 1,847 0,009,15 0,108 Não PEA 0,753 0,05 1,167 0,59 0,840 0,140 0,977 0,96 Desocupados 0,819 0,45 0,588 0,315 1,174 0,477 1,341 0,557 Mltar ou Funconáro Públco 1,084 0,73 0,973 0,94 1,088 0,648,037 0,037 Rondôna 0,61 0,14 0,000 0,000 1,54 0,10,71 0,18 Acre 0,000 0,000 0,000 0,000,093 0,160,875 0,184 Amazonas 1,045 0,956 0,43 0,177 0,393 0,08 1,6 0,50 Rorama 5,36 0,010 9,153 0,007 4,834 0,00 0,000 0,000 Pará 1,338 0,340 0,484 0,175 1,070 0,74 0,916 0,856 Amapá 0,000 0,000 0,000 0,000 1,479 0,545 8,830 0,001 Tocantns 1,356 0,044 0,000 0,000 1,08 0,748 0,568 0,589 Maranhão 0,000 0,000 1,363 0,741 0,683 0,610 0,000 0,000 Pauí 0,80 0,870 3,751 0,45 3,658 0,036,19 0,473 Ceará,675 0,000 0,959 0,98 1,691 0,005 1,160 0,716 Ro Grande do Norte,759 0,01 0,153 0,071 1,56 0,174 1,57 0,470 Paraíba,414 0,019 0,000 0,000 1,951 0,061 0,493 0,343 Pernambuco 1,1 0,48 1,508 0,181 1,414 0,04,30 0,006 Alagoas,100 0,144 0,000 0,000 4,37 0,000 0,373 0,343 Sergpe,897 0,019 0,000 0,000 3,65 0,000 1,831 0,313 Baha 1,618 0,050,396 0,003,007 0,000 1,079 0,860 Mnas Geras 4,44 0,000 1,354 0,64,30 0,000 1,874 0,04 Espírto Santo 3,948 0,000 0,841 0,795 0,870 0,640,974 0,004 Ro de Janero 4,044 0,000 1,40 0,195,048 0,000 1,700 0,096 Paraná,354 0,000 1,008 0,981 1,641 0,003 1,491 0,84 Santa Catarna 1,840 0,111,05 0,193 3,9 0,000 1,91 0,107 Ro Grande do Sul 7,970 0,000 1,5 0,498 5,768 0,000 1,8 0,047 Mato Grosso do Sul 3,959 0,000 1,040 0,946,180 0,000 1,777 0,197 Mato Grosso,770 0,007 0,04 0,11 1,151 0,600 1,009 0,986 19

20 Goás,03 0,01 1,74 0,584 1,533 0,093,039 0,173 Dstrto Federal 3,397 0,000 1,534 0,436 3,695 0,000,176 0,063 Educ.chefe: 0 a 3 3,878 0,000 0,599 0,144 6,597 0,000 1,715 0,086 Educ.chefe: 4 a 7 3,330 0,000 0,978 0,97 4,841 0,000 1,318 0,71 Educ.chefe: 8 a 10,634 0,000 0,71 0,0 4,51 0,000 1,03 0,901 Educ.chefe: 11 a 14,150 0,000 0,85 0,464,71 0,000 1,107 0,60 Regão urbana 0,94 0,065 0,669 0,68 1,373 0,043 1,8 0,488 Número de componentes na famíla 0,935 0,108 1,07 0,695 0,933 0,070 1,135 0,044 Prop.coluna 1,66 0,156 1,106 0,7 0,831 0,15 1,415 0,174 Prop.cancer 0,04 0,065 11,419 0,01 0,654 0,477 6,180 0,001 Prop.dabete 1,4 0,630 0,569 0,337 0,886 0,650 0,87 0,670 Prop.asma 0,788 0,333 1,170 0,673 0,916 0,603 1,37 0,578 Prop.hperten 1,164 0,54 0,693 0,3 1,5 0,17 0,741 0,417 Prop.coracao 1,060 0,834 1,317 0,468 0,634 0,063 1,699 0,195 Prop.renal 1,618 0,19,855 0,074 1,003 0,993 0,541 0,41 Prop.depres 1,611 0,041 0,653 0,35 1,075 0,73 0,690 0,56 Prop.tuberc 0,03 0,757 0,000 0,000 1,473 0,664 0,740 0,90 Prop.tendnte 1,1 0,583 1,485 0,476 0,741 0,74 0,815 0,646 Prop.crrose 1,03 0,896 1,34 0,87 0,98 0,689 5,763 0,16 Prop.saa 0,77 0,054 0,688 0,38 0,746 0,03 1,068 0,807 Sexo 1,108 0,010 1,105 0,144 1,078 0,017 1,073 0,3 Fonte: PNAD 1998 e Consderações Fnas Este trabalho analsa a demanda por planos de saúde no Brasl antes e depos da regulamentação do setor de saúde suplementar, 1998 e 003. Exstem dos contextos dstntos nos quas a escolha de plano é feta. Prmero em um contexto no qual esse plano é oferecdo pelo empregador e segundo quando o ndvíduo compra o plano dretamente da seguradora. No Brasl, cerca de dos terços dos planos de saúde prvado são planos de adesão coletva. Além da decsão de ter plano de saúde, os ndvíduos decdem sobre a cobertura do plano de saúde: plano completo, ambulatoral ou hosptalar. Para analsar a demanda por plano de saúde estmamos três modelos para cada ano. O prmero é um modelo logístco da demanda por plano de saúde. O segundo também é um modelo logístco da demanda por plano de adesão ndvdual. E o tercero é um modelo multnomal que estma a escolha de cobertura para os ndvíduos que têm plano ndvdual. Os prncpas resultados mostram que a demanda por planos de saúde é explcada, sobretudo, pela renda per capta famlar e que essa varável ganha mportânca quando analsamos a demanda por plano ndvdual. No que se refere aos atrbutos de rsco, os resultados sugerem que as mudanças ntroduzdas com a regulamentação alteram as probabldades de ter plano de saúde ndvdual, aumentando a chance relatva dos ndvíduos mas velhos, sobretudo, nas faxas etáras acma de 50 anos. Na escolha de cobertura do plano de saúde, o plano ambulatoral tem maor probabldade de ser escolhdo vs-à-vs a cobertura completa, quanto mas jovem, quanto menor o poder de compra e quanto menor é a escolardade. As dummes de ndades da federação evdencam que exstem dferenças na oferta de planos de saúde. 0

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