UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA CELSO FRANCESCHI

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA CELSO FRANCESCHI ALTERAÇÕES DO ÂNGULO NASOLABIAL DE PACIENTES COM MALOCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO, APÓS TRATAMENTO ORTODÔNTICO. PASSO FUNDO 2008

2 1 CELSO FRANCESCHI ALTERAÇÕES DO ÂNGULO NASOLABIAL DE PACIENTES COM MALOCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO, APÓS TRATAMENTO ORTODÔNTICO. Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Ms. Anamaria Estacia PASSO FUNDO 2008

3 2 CELSO FRANCESCHI ALTERAÇÕES DO ÂNGULO NASOLABIAL DE PACIENTES COM MALOCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO, APÓS TRATAMENTO ORTODÔNTICO. Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Anamaria Estacia Prof. Ms. Lílian Rigo Prof. Dr. Lincoln Nojima

4 3 DEDICATÓRIA À minha esposa Neusa, aos meus filhos Jaqueline e Jarbas, por sua compreensão, carinho, e incansável apoio ao longo do período de elaboração deste trabalho. Sem suas presenças, toda minha vida não teria o mesmo sentido, nem haveria tantos motivos para as minhas realizações. À FAMÍLIA Se em algum instante de nossa transitoriedade nos sentirmos fracos, já não teremos amparo e estaremos sós, lutaremos e lutaremos... Porém, se nos sentirmos fortes, lembraremos com clareza de todos aos quais devemos... eternamente... Aos Professores do curso de Especialização do CEOM, pela amizade e convivência científica compartilhada. Aos colegas do Curso de Especialização em Ortodontia do CEOM, pelo companheirismo e amizade ao longo de todo trajeto percorrido nestes 36 meses de estudo e trabalho contínuos, ajudando e incentivando-me a vencer mais essa jornada.

5 4 AGRADECIMENTOS À Prof. Dra. Anamaria Estacia pela valiosa orientação que muito contribuiu para realização deste trabalho. Aos Prof. Dra. Anamaria Estacia, Dra. Andréa Becker De Oliveira, Dra. Giovana Casaccia, Dr. João Batista Correa, Dr. Lincoln Nojima e Dr. Rogério Solliman, pela paciência na orientação de casos clínicos, didática nas aulas teóricas e orientação deste trabalho. A Dra. Letícia Muller, minha colega de turma de graduação na Universidade Federal de Santa Maria, especialista em Ortodontia, e ao Dr. Emerson Luis Aquino Rolão, seu esposo e também colega de graduação, especialista em Implantodontia e Prótese Dental, que gentilmente se dispuseram a colaborar com material didático, artigos, e solução de algumas dúvidas que naturalmente enfrentamos na elaboração de um trabalho como este. A minha família pela compreensão nas minhas ausências e apoio contínuo. A todas as pessoas que colaboraram para realização deste trabalho.

6 5 Aquilo que você fizer será sempre mais importante do que aquilo que você conseguir. E como você se sentir por isso será ainda mais importante do que aquilo que tiver feito. Jerry Jilles Um homem só pode descobrir novos oceanos se tiver a coragem de perder a terra de vista. Monroe

7 6 RESUMO O presente estudo teve por objetivo fazer uma revisão de literatura a respeito das alterações no perfil facial de pacientes com maloclusão de Classe II, 1ª divisão, submetidos ao tratamento ortodôntico com extrações de pré-molares, avaliando as possíveis modificações causadas no ângulo nasolabial quando da retração dos incisivos superiores. Foram caracterizadas as variáveis, lábio superior e nariz, componentes formadoras do referido ângulo. Concluiu-se que o ângulo nasolabial aumenta em função da retração do lábio superior que segue os incisivos superiores, entretanto a base nasal não sofreu influência do tratamento ortodôntico. Essas alterações tiveram como conseqüência a diminuição da convexidade do perfil facial. Palavras - Chave: Classe II de Angle. Maloclusão, Ortodontia.

8 7 ABSTRACT The present study had for objective to do a literature revision regarding the alterations in the patients facial profile with malocclusion of class II, first division submitted to the orthodontic treatment with extractions of pre-molar, evaluating the possible modifications caused in the angle nasolabial when of the retraction of the superior incisors. Variables, upper lip and nose, components formers of the referred angle were characterized. It was ended that the angle nasolabial increases in function of the retraction of the upper lip that follows the superior incisor. However the nasal base doesn t suffer influences of the orthodontic treatment, those alterations had as consequence the decrease of the convexity of the facial profile. Key- Words: Class II of Angle. Maloclusion. Orthodontics.

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Perfil facial reto Figura 2 Perfil facial côncavo Figura 3 - Perfil facial convexo Figura 4 - Linha do Perfil Facial Figura 5 - Ângulo Nasolabial Figura 6 -Retração do Lábio Superior Figura 7 - Perfil facial (Terço inferior)... 34

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MALOCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO PERFIL FACIAL ÂNGULO NASOLABIAL LÁBIO SUPERIOR NARIZ ALTERAÇÕES DO ÂNGULO NASOLABIAL CAUSADAS PELA RETRAÇÃO DOS INCISIVOS SUPERIORES CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 38

11 10 1 INTRODUÇÃO Desde os primórdios da ortodontia, o mau posicionamento dentário vem sendo discutido, procurando-se avaliar as causas e as características das desarmonias dentoesqueléticas com o propósito de conhecê-las, controlá-las e corrigí-las. A maloclusão de Classe II, não possui morfologia única que defina a estrutura facial. Várias são as relações horizontais e verticais, possuindo em comum, apenas a relação ântero-posterior dos arcos dentários, que pode variar desde uma retrusão mandibular, protrusão maxilar, até uma combinação destes fatores. Frente a esta grande quantidade de variações, inúmeras são as formas de tratamento desta maloclusão. A relação entre o movimento ortodôntico e mudanças nos tecidos moles, ou seja, lábios e músculos periorais não é clara, pois esses tecidos são considerados dinâmicos e podem desenvolver-se juntamente às estruturas esqueletais ou de forma independente, sendo afetados por uma série de variáveis, incluindo posições dentais, espessura do tecido mole, função e efeitos do crescimento durante o tratamento. Por muitos anos, o perfil facial tegumentar em pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico vem sendo estudado com o objetivo de alcançar a harmonia, relacionada a um correto posicionamento dentário. No passado, a estética do perfil facial foi descrita muito subjetivamente e, de acordo com Angle (1907), o conceito de beleza aproximar-se-ia da figura do Deus grego Apolo de Belvedere. Porém, os modelos de beleza sofreram alterações, devido à miscigenação de raças, à mídia globalizada, aos costumes, à religião e à época; tornando-se mais protrusos, ao invés dos traços retos como os gregos. O revestimento do tecido mole possui as formas mais variadas, como tonicidade, espessura muscular e diferentes conformações das bases ósseas, o que multiplica as variáveis que afetam a relação entre retração dentária e o movimento dos lábios. As variáveis envolvidas no tratamento ortodôntico mostram que uma finalização que contenha beleza, harmonia

12 11 facial e oclusão adequada, com o máximo de estabilidade, não se apresentam como tarefa fácil, mesmo para os mais capacitados ortodontistas. A correção da má oclusão com alteração na posição dos dentes, principalmente dos incisivos, levandose em consideração idade, tipo facial, tônus e padrão muscular, resulta freqüentemente em uma estética mais agradável, definida como um estado de harmonia e equilíbrio das proporções faciais determinadas pelas estruturas esqueléticas, pelos dentes e tecidos moles. Para tanto, o planejamento ortodôntico requer atenção (OLIVEIRA et al., 2008). A avaliação do ângulo nasolabial na análise facial com fins de diagnóstico tem sido destacada na literatura e sugerida como guia principal na avaliação da estética facial. A posição dos incisivos superiores influencia o ângulo nasolabial, sendo este um parâmetro na determinação das alterações no perfil tegumentar frente a incisivos protruídos e/ou labiovertidos. (FREITAS et al., 1999). Mesmo com as numerosas investigações e os diferentes métodos usados no estudo dos tecidos moles envolvendo vários pontos e diferentes planos de referência, existem poucos dados relacionados especificamente às modificações no ângulo nasolabial como conseqüência do tratamento ortodôntico e do crescimento. No trabalho publicado por Schroeder em 1998, o autor comenta que o ângulo nasolabial mantém-se inalterado com o crescimento, mas apresenta alto grau de correlação com a retração de incisivos nos pacientes tratados ortodonticamente. Baseado no exposto e considerando que os aspectos morfológicos faciais em desequilíbrio das maloclusões de Classes II, 1º divisão levam consideravelmente maior número de pacientes em busca de tratamento ortodôntico, este trabalho propõe-se a avaliar a relação entre a retração dos incisivos superiores e a modificação do ângulo nasolabial, observando a influência do lábio superior e borda inferior do nariz nas modificações deste ângulo.

13 12 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 MALOCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO. Dotado de um caráter excepcionalmente dinâmico, o prógono da ciência ortodôntica, Edward H. Angle ao iniciar suas idéias abordando as maloclusões, preocupou-se em agrupá-las de forma lógica e clara. Esta proposta publicada em 1899, ou seja, há um século nomina-se de Classificação das Maloclusões de Angle, na qual o autor descreve a oclusão normal desta forma: O correto equilíbrio, a melhor harmonia e proporção da boca e sua relação com as outras frações da face, guarda relação direta com os dentes e cada dente ocupa sua posição normal na arcada. Esta classificação, utilizada até os dias de hoje, baseia-se na relação mesiodistal dos dentes, dos arcos dentários e dos maxilares, dependendo primeiramente da posição assumida pelos primeiros molares permanentes em oclusão. Os algarismos romanos designam as três principais classes de relação mesiodistal dos arcos e os arábicos denotam as divisões. Angle considerou a maxila um ponto fixo no crânio por estar justaposta à base do crânio e descreveu sua relação com a mandíbula de acordo com a posição de oclusão dos primeiros molares superiores e inferiores. Na Classe II o sulco mesial do primeiro molar inferior permanente se articula posteriormente à cúspide mesiobucal do primeiro molar superior permanente. Na Classe II, 1ª divisão, os incisivos superiores estão tipicamente em labioversão. Apesar das controvérsias esta classificação ainda é utilizada como parâmetro da relação dentária até os dias de hoje. As principais considerações sobre a classificação de Angle propõem a observação conjunta nos três sentidos (horizontal, vertical e transversal), a diferenciação em problema esquelético ou dentário e a visualização da oclusão dos pré-molares e caninos. Embora visualmente ilustre importante componente da maloclusão de Classe II, poucos estudos descrevem a maxila posicionada para anterior. Em diversos estudos, transversais ou longitudinais, a maxila aparece bem posicionada ou mesmo retruída em relação aos componentes do complexo craniofacial, exceção devendo ser feita entre sua relação com a mandíbula. As

14 13 controvérsias surgidas após a publicação de sua classificação, incitaram Angle a acrescentar mais detalhes às suas observações iniciais. Em seu livro reeditado no ano de 1907, afirmou que na Classe II, 1ª divisão, a maxila encontrava-se em uma posição normal enquanto a mandíbula apresentava-se subdesenvolvida e retruída (GURGEL, 1999). Segundo Interlandi (2002) a classificação de Angle é dividida em Classe II, 1ª divisão ou segunda divisão, segundo a posição dos incisivos superiores. Enquanto que na Classe II, 1ª divisão, os incisivos superiores se encontram protruídos, na Classe II, 2ª divisão, o eixo destes dentes apresenta-se retroinclinado. A c lassificação de Angle é baseada nas relações ântero-posteriores dos maxilares um com o outro que foi originalmente apresentada com base na teoria de que o primeiro molar maxilar permanente está invariavelmente na posição correta. O sistema de Angle não leva em consideração as discrepâncias num plano vertical ou lateral. Embora a relação antero-posterior dos dentes possa ser a consideração mais importante, esse sistema de classificação às vezes induz o desinformado a negligenciar problemas tais como sobremordida e atresia dos arcos. Apesar destas e de outras críticas, o método de classificação de Angle é o mais tradicional, mais prático e, por isso, o mais popular em uso até a data presente. A Classe II (distoclusão, oclusão pós-normal) é a maloclusão severa mais frequentemente encontrada. Ela é caracterizada por uma posição da dentição mandibular mais distal em relação à maxilar, cuja má relação pode ser causada por displasia óssea básica ou por movimento para frente do arco dental superior e por um processo alveolar ou pela combinação dos fatores esqueléticos e dentais. A sobressaliência é excessiva na Classe II, 1ª divisão e a mordida é provavelmente profunda. O perfil retrognático e a excessiva sobressaliência exigem que os músculos faciais e a língua se adaptem a padrões anormais de contração. Tipicamente, existe uma hiperatividade do músculo mentoniano, o qual se contrai fortemente para elevar o orbicular dos lábios e efetuar o selamento labial. (MOYERS, 1988). Segundo Vellini (2004) as maloclusões classificadas como Classe II,1ª divisão de Angle são aquelas onde o primeiro molar permanente inferior situa-se distalmente ao primeiro molar superior sendo por isto também denominada disto oclusão. Sua característica determinante é que o sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior

15 14 encontra-se distalizado em relação à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior. Em geral, os pacientes classificados neste grupo apresentam perfil facial convexo. Segundo Calheiros et al (2008), ainda que a maloclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle seja encontrada em aproximadamente um terço da população, seu prejuízo estético, talvez, responda pela alta prevalência desta maloclusão entre os indivíduos que procuram a correção ortodôntica. Considerando a grande proporção de pacientes que são tratados apresentando tal alteração da normalidade, já seria esperada a existência de consenso sobre os melhores recursos terapêuticos, e do momento ideal de atuação. No entanto, embora a literatura tenha descrito inúmeras técnicas e protocolos para tratamento dessa deformidade, podemos notar que o tema ainda é alvo de intenso debate. 2.2 PERFIL FACIAL Diante da grande responsabilidade que os ortodontistas têm sobre a estética facial, a avaliação do perfil deixou de ser baseada apenas em parâmetros subjetivos dados pela arte e passou a considerar a anatomia individual da face de cada paciente. O grau de convexidade esquelética, as relações dos dentes anteriores com a face e as respectivas bases ósseas têm acentuada influência na linha do contorno facial. O p erfil mole deve ser avaliado como uma entidade separada, independente da análise dentoesquelética, pois suas mudanças proporcionais ou de desenvolvimento não acompanham, necessariamente, as modificações dos tecidos duros da face, ou seja, não existe correlação positiva entre oclusão excelente e perfil harmonioso (SCHROEDER, 1998). Uma avaliação do tecido mole foi publicada em 1983, por Holdaway, na qual propôs um método de análise do perfil mole, tanto para diagnóstico, como para determinação de mudanças no tecido mole, decorrentes do crescimento e do tratamento ortodôntico. A linha H, proposta pelo autor, representa ainda hoje conceito estético do perfil tegumentar da face. Segundo o autor, esta linha deveria tocar a parte mais anterior do mento mole e a parte mais anterior do lábio superior, considerando-se um perfil esteticamente favorável, quando essa linha deixava o

16 15 lábio inferior ligeiramente para trás e passava pelo S do nariz, cortando-o ao meio. O ângulo formado pela intersecção desse plano com a linha NB foi denominado ângulo H. Esse ângulo expressa a relativa proeminência do lábio superior em relação ao perfil esquelético. Um estudo realizado por Brant e Siqueira (2006) comparou as alterações no perfil tegumentar em pacientes apresentando inicialmente maloclusão Classe II, 1ª divisão, tratados com extrações dos quatro primeiros pré-molares, e um grupo de pacientes tratados de forma similar, mas sem nenhuma extração. Os autores analisaram 60 telerradiografias, tomadas em norma lateral, obtidas no início e final do tratamento de 30 pacientes do sexo feminino, leucodermas, dolicofaciais, que receberam tratamento ortodôntico corretivo, sendo que a metade com extrações dos quatro primeiros pré-molares e a outra metade não. Os autores observaram um comportamento similar em ambos os grupos, para as medidas da projeção nasal, comprimento e espessura do lábio superior, assim como um aumento nas medidas do ângulo nasolabial e ângulo do perfil facial. Na ortodontia, o perfil facial é classificado em; reto, côncavo e convexo. Figuras 1, 2, 3, respectivamente. Figura 1 Perfil facial reto.

17 16 Figura 2 Perfil facial côncavo. Figura 3 - Perfil facial convexo

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19 18 17 Estudando os efeitos do tratamento ortodôntico no perfil facial, Looi e Mills (1986), concluíram que há uma grande variação individual das mudanças dos tecidos moles subjacentes ao tecido duro e que não é possível predizer, com precisão, os efeitos nos lábios com a movimentação dentária ortodôntica. O tratamento baseado apenas em análises de modelos ou em padrões cefalométricos esqueléticos, sem o exame facial (Figura 4), não é totalmente o mais completo (BRANDÃO; ABRÃO; CAPELOZZA FILHO, 2002). Supor que a correção da maloclusão baseada em padrão cefalométricos estipulados por valores médios leva a correção da estética facial nem sempre é verdadeira e pode, em alguns casos, levar, a resultados faciais, aquém dos desejáveis (ARNETT; BERGMAN, 1993). Figura 4 Linha do Perfil Facial (em vermelho).

20 ÂNGULO NASOLABIAL A avaliação do ângulo nasolabial na análise facial com fins de diagnóstico tem sido destacada na literatura e sugerida como guia principal na definição da posição sagital da maxila, assim como na avaliação da estética facial (ARNETT; BERGMAN, 1993). A influência da posição dos incisivos superiores sobre o ângulo nasolabial é relatada na literatura, sendo este um parâmetro na determinação das alterações no perfil tegumentar frente a incisivos protruídos e/ou labiovertidos. Este ângulo é formado pela base inferior do nariz e pelo lábio superior e tem como faixa de normalidade os valores de 90º a 110º (Figura 5). É considerado aberto quando maior que 110º e fechado menor que 90º (EPKER et al., 1995 Apod: BEZERRA et al., 2005). Figura 5. Figura 5 Figura 5- Ângulo Nasolabial.

21 19 20 O ângulo nasolabial é parte relevante do perfil facial, sendo formado pela continuidade do lábio superior com a columela nasal, ou seja, pela interseção de uma linha originada no ponto subnasal, tangente ao bordo inferior do nariz, e outra ao ponto mais anterior do lábio superior. Este ângulo, representativo do perfil tegumentar, retrata um excelente parâmetro cefalométrico e clínico para revelar o posicionamento ântero-posterior da maxila. C onsequentemente, ele é auxiliar na elaboração do plano de tratamento das maloclusões dentárias e desarmonias esqueléticas, em especial nas discrepâncias de Classe II. Faces equelibradas ou perfis harmoniosos indicam um valor desejável para o ângulo nasolabial de aproximadamente 100 a 105 graus, com o limite de 90 a 120 graus. Os pacientes com maloclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, normalmente apresentam valores menores do que aqueles preconizados para pacientes Classe I. A razão para esse ângulo se apresentar diminuído se deve, prinsipalmente, à projeção do lábio superior que, comumente, é maior na Classe II, 1ª divisão em conseqüência da grande protrusão dento alveolar, na região dos incisivos superiores. Clinicamente, o ângulo nasolabial é parte importante na composição do perfil. Casos de Classe II, 1ª divisão de Angle, com ângulos nasolabiais obtusos antes do tratamento, são particularmente difíceis de obter bons resultados. Pois, após o tratamento, o paciente pode apresentar o lábio superior achatado e o desaparecimento dos contornos em forma de S do sulco labial superior (SCHROEDER et al., 1988). O ângulo nasolabial influencia sobremaneira a estética facial, sendo um excelente parâmetro para a determinação das alterações no perfil facial tegumentar, especialmente nos casos de maloclusão Classe II, 1ª divisão, devido ao seu posicionamento dentário ântero-superior característico (FREITAS e t a l., 1999). Capelozza (2004) comenta que a posição labial guarda estreita correlação com a posição dos incisivos superiores, sendo que conclusões sobre essa avaliação apenas são consistentes se levarem em conta a influência deles sobre a construção do ângulo. Este será bom se houver uma maxila normal e incisivos superiores bem posicionados. Em uma amostra de 30 indivíduos, brasileiros, com idades entre 12 e 16 anos, com maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, (BEZERRA el al., 2005), avaliaram, através de fotografias de perfil, a medida do ângulo nasolabial. Os resultados demonstraram um valor médio de 99,54º na amostra, estatisticamente,

22 20 21 dentro do valor padrão de normalidade. Definiram que este ângulo sofre influência direta da forma do nariz, além da projeção anteroposterior da maxila, se apresentando, portanto, mais aberto quando o nariz é arrebitado e mais fechado quando este é adunco. Sofre ainda influência da posição dentária, denunciando a protrusão e a inclinação dos dentes anteriores. Mudanças no ângulo nasiolabial (ANL) relacionadas à retração dos incisivos superiores foram estudadas por Lo e Hunter em Utilizaram dois grupos de indivíduos com maloclusão de Classe II, 1a divisão, um com tratamento ortodôntico e outro o grupo controle, sem tratamento, nos quais compararam as alterações ocorridas. Encontraram que o ANL não muda significantemente com o crescimento, entretanto houve acréscimo com a retração dos incisivos superiores no grupo tratado, em média, houve um acréscimo de 1,6 graus para 1mm de retração dos incisivos superiores. Também evidenciaram aumento do comprimento inferior da face e ângulo mandibular acompanhado pelo acréscimo no ANL durante o tratamento. Os resultados deste estudo conseguiram predizer valores para a alteração do ângulo no tratamento ortodôntico, e controle para harmonia do tecido mole do perfil. Em trabalho realizad o p o r Schroeder em 1998, o â n gulo nasolabial manteve-se inalterado com o crescimento, mas apresentou alto grau de correlação com a retração de incisivos nos pacientes tratados ortodonticamente. Na variação desse ângulo, 10% foram atribuídos à alteração na inclinação da columela nasal e 90% à modificação do lábio pela retração dos incisivos. Quando o lábio superior acompanha o movimento do incisivo, o ponto subnasal é deslocado para frente e para baixo, causando um aumento da inclinação da borda inferior do nariz. Para cada milímetro de retração dos incisivos superiores, o ângulo nasolabial aumentou 1,63,o em média. Os pacientes que necessitam de menor quantidade de retração dos incisivos superiores têm a mesma razão de mudança do ângulo nasolabial que aqueles com maior necessidade de retração. A alteração no ângulo nasolabial após a extração de quatro primeiros pré-molares e retração dos incisivos superiores é muito variável, podendo apresentar um aumento médio de 9,31º. No estudo cefalométrico em uma amostra de 39 pacientes com idades entre 11 e 18 anos, portadores de maloclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, tratados com aparelho ortodôntico, nos quais foram realizadas exodontias de pré-

23 21 22 molares superiores, Tadik e Wood em 2007 encontraram, do início ao final do tratamento ortodôntico, um aumento do ângulo nasolabial de 3,65º em média do total da amostra. Houve um recuo de apenas 0,06mm e 0,28mm, nos lábios superior e inferior, respectivamente. 2.4 LÁBIO SUPERIOR O lábio superior influencia diretamente a harmonia do perfil facial, devendo estar ligeiramente proeminente em relação a linha que determina o perfil. Os lábios superior e inferior aumentam significativamente em comprimento até os quinze anos de idade, sendo maiores nos pacientes dolicocefálicos. A relação vertical entre o lábio superior e as estruturas dento-esqueletais se mantém constante, portanto quando o lábio superior é curto aos sete anos de idade continuará apresentando essa característica aos dezoito anos. Já nos casos com excesso de exposição de gengiva superior, a correção precoce estabelece um melhor relacionamento dente/lábio. O aumento do lábio é acompanhado, em geral, por aumento de sua espessura, proporcionalmente maior na mucosa do que nas regiões sobre os pontos A (ponto no plano sagital mediano, onde a borda inferior da espinha nasal anterior encontra a porção frontal do processo alveolar maxilar) e B (ponto no plano sagital mediano localizado na porção mais profunda da curvatura anterior do processo alveolar da mandíbula, entre os pontos infradental e pogônio). Na região do ponto A, o aumento médio é de 5mm em ambos os sexos, dos três aos dezoito anos de idade, apresentando-se com maior freqüência nos pacientes dolicocefálicos masculinos. Nas mulheres, aumenta em espessura até os quatorze anos, porém, nos homens, continua a desenvolver-se. As alterações nessa região são muito influenciadas pela proximidade com as estruturas nasais. Encerrando o crescimento, os lábios superior e inferior, normalmente, apresentam a mesma espessura, de 13 a 14 mm aproximadamente. (VELLINI, 2002) Schroeder, em 1998, comenta que o posicionamento dos incisivos superiores no sentido ântero-posterior influência a posição tanto do lábio superior quanto do inferior, sendo que a angulação dos incisivos tem menos influência na posição labial do que sua posição espacial.

24 22 23 Uma larga resposta individual entre a posição dos lábios e retração dos incisivos superiores foi encontrada por Tadik e Wood, em Mudanças nos tecidos moles dos lábios são dependentes da morfologia pré-existente, enquanto que a alteração na posição dos incisivos superiores é mensurável nas estruturas ósseas. Ramos et al (2005) avaliaram as mudanças nos tecidos moles causadas pela retração dos incisivos superiores, após exodontias de pré-molares superiores em pacientes portadores de maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle. Radiografias cefalométricas, pré e pós-tratamento, foram comparadas, com ajuda de implantes metálicos colocados bilateralmente entre a espinha nasal anterior e o processo zigomático da maxila. A amostra constituída de 16 pacientes foi dividida em dois grupos, com e sem selamento labial passivo, no pré-tratamento. Em relação ao lábio superior, os autores concluíram que o movimento deste, acompanha a retração dos incisivos superiores em grau similares nos grupos I e II numa razão de 1:0,75 e 1:0,70 de retração, respectivamente. Relacionando o movimento dentário e as análises do perfil mole; e fazendo sobreposições de traçados antes e após o tratamento nas áreas maxilar e mandibular, Bloom (1961), concluiu que o movimento dos incisivos superiores altera os lábios superiores e inferiores e o ângulo nasolabial. Ele concluiu que as mudanças em relação ao crescimento são expressas no nariz, mento, e lábios. Já as mudanças inerentes ao tratamento se centralizam ao redor dos lábios. Hambleton (1963) afirma que a maior influência do ortodontista no perfil mole é na área dos lábios, as quais sofrem mudanças dramáticas com a retração dos incisivos superiores. Portanto, o tratamento ortodôntico tem a capacidade de promover grandes modificações nos tecidos moles do paciente. Os trabalhos de Ricketts (1957) referentes aos 30 casos tratados ortodonticamente foram confirmados por Langlade et al. (1993), apod: Carvalho, Oliveira e Oliveira (2004) chegando, este último autor, as seguintes conclusões: (1) O lábio superior se retrai em 1 mm para cada 3 mm de recuo do incisivo superior, pois este se torna mais espesso em razão da diminuição na tensão da musculatura perilabial (Figura 6);

25 23 24 (2) O lábio inferior se recoloca em 1mm para cada 1mm de recuo do incisivo superior, e 1mm para cada 0,6mm de retração do incisivo inferior; (3) Para cada recuo de 3mm do lábio superior o lábio inferior se torna mais espesso em 2mm, pois a contração muscular se torna menor após a retração dos dentes anteriores. Figura 6 - Retração do Lábio Superior Fonte: Ricketts 1957 Proffit e Fields (2002) comentam que os dentistas referem-se erroneamente à protrusão bimaxilar, uma vez que na Classe II, 1ª divisão não são os maxilares que se protraem e sim os dentes. Antropólogos usam o termo protrusão bimaxilar para descrever faces nas quais os maxilares são proeminentes em relação ao crânio. O autor também comenta que determinar qual o valor que torna a protrusão dos incisivos excessiva pode ser difícil, mas isto é simplificado pela compreensão da relação entre o posicionamento do lábio e a posição dos incisivos.

26 24 25 Os dentes apresentam uma protrusão excessiva quando apresentarem duas condições: (1) os lábios forem proeminentes e reversos e (2) os lábios forem separados na posição de descanso por mais de 3 a 4 mm, o que também é chamado de incompetência labial. Em outras palavras, a protrusão excessiva dos incisivos é revelada por lábios proeminentes que ficam separados quando relaxados, de modo que o paciente tem que forçar a musculatura perilabial para unir os lábios sobre os dentes protraídos. Para este indivíduo, a retração dos dentes tende a melhorar tanto a função labial como a estética facial. Por outro lado, se os lábios forem proeminentes, mas fecharem sobre os dentes sem tensão muscular perioral, o posicionamento labial é bastante independente da posição dos dentes. Para este indivíduo, a retração dos incisivos teria pouco efeito sobre a função labia l e produziria pouca ou nenhuma mudança na proeminência dos lábios. Ricketts (1960) comenta que o lábio superior sofreria um aumento de 1mm para cada 3mm de retração do incisivo superior, ou em outras palavras para cada 1mm de retração, o lábio sofre um espessamento de 0,33mm. Ramos (2001) comenta que a espessura labial diminuiu nos grupos tratados com exodontia de pré-molares e posterior retração dos incisivos superiores. A resposta dos tecidos moles do perfil à retração dos incisivos superiores ainda é controversa entre os autores. O propósito do estudo de Talass, Talass e Baker (1987), foi estudar este tópico em radiografias cefalométricas digitalizadas em análise progressiva do desenvolvimento, de 80 meninas Classe II, 1a divisão tratadas e 53 não tratadas com aparelho ortodôntico. Foi concluído que: 1- Em geral o crescimento craniofacial estava associado a pequenas mudanças do perfil mole ocorridas durante o período da pesquisa que não excedeu a 36 meses. 2- Três alterações significativas nos tecidos moles ocorreram em resposta ao tratamento ortodôntico, a retração do lábio superior, o aumento do comprimento do lábio inferior e do ângulo nasolabial. Outras mudanças nos tecidos moles foram a retração do lábio inferior e obtenção do vedamento periférico. O comprimento do lábio superior não ocorreu nos grupos com crescimento e nos com tratamento. 3- O baixo grau de previsibilidade da resposta do lábio superior ao movimento dentário ortodôntico pode ser causado pelo complexo anatomia e/ou dinâmica do lábio superior, o qual não pôde ser avaliado pela cefalometria.

27 NARIZ O nariz é a estrutura dominante da face, sendo sua forma e seu comprimento, características que influenciam o grau de convexidade do perfil. O fator principal na determinação da forma nasal é a alteração angular dos ossos nasais, relacionada às alterações de seu dorso e sua ponta. No tocante ao crescimento nasal, este revela aumento médio no comprimento de 1,5 mm por ano. Quando medido da ponta ao ponto násio, o nariz aumenta de 3 a 5 mm, em intervalos de três anos, dos três aos dezoito anos, assumindo o nariz posição progressivamente anterior e inferior. O surto de crescimento nasal, no gênero masculino, ocorre entre treze e quatorze anos, diminuindo após este período. As pessoas portadoras de padrão esquelético de Classe II exibem crescimento da ponta do nariz em direção mais para baixo e de Classe I, mais para frente. Foi observado que o nariz continua a crescer, mesmo depois do surto de crescimento, porém as maiores alterações foram examinadas em indivíduos do gênero masculino, durante a puberdade, independente do tratamento ortodôntico. Especialmente, a protrusão do nariz é bastante evidenciada pela posição da mandíbula no sentido ântero-posterior. Com a mesma inclinação e o mesmo comprimento, apresenta-se mais projetado nos pacientes Classe II do que nos pacientes Classe I. (SCHROEDER, 1998). Na análise do perfil facial, Schroeder, 1998, relata que as estruturas que mais chamam a atenção do observador, são: o nariz e o mento. Narizes com o mesmo comprimento, parecem, na ótica do observador, mais proeminentes quando o mento está retruído. Por isso narizes iguais, são mais evidentes em pacientes com maloclusão Classe II que maloclusão Classe I.

28 ALTERAÇÕES DO ÂNGULO NASOLABIAL CAUSADAS PELA RETRAÇÃO DOS INCISIVOS SUPERIORES Poucos estudos existem especificamente sobre o ângulo nasolabial. Um desses estudos foi realizado em 1982, por Lo e Hunter. Os autores obtiveram uma série de radiografias de pacientes portadores de maloclusão de Classe II, que realizaram tratamento ortodôntico e fizeram uma análise quantitativa de cada uma dessas radiografias. Pretendiam com este estudo avaliar quais modificações poderiam acontecer no ângulo nasolabial em relação ao crescimento, e comparar com as mudanças ocorridas neste ângulo e espessura do lábio superior como resultado da retração dos incisivos superiores. Analisaram, ao mesmo tempo, as mudanças que aconteciam no ângulo nasolabial juntamente com alterações do crescimento mandibular e alterações no ângulo nasolabial em casos tratados com e sem extrações. Não encontraram nenhuma mudança significativa do ângulo nasolabial quando relacionado com crescimento. Porém, este ângulo aumentou significativamente quando houve uma maior retração dos incisivos superiores com uma média de aumento de 1,60 no ângulo nasolabial para cada milímetro de retração dos incisivos superiores. Noventa por cento destas modificações foram relacionadas com as mudanças ocorridas no lábio superior, sendo o restante do aumento, relacionadas com mudanças na borda inferior do nariz. As mudanças no perfil tegumentar tiveram relação com as mudanças no tecido ósseo, durante o tempo de estudo. Não foi observada nenhuma mudança ou alteração no ângulo nasolabial, retração do incisivo superior, altura facial inferior e ângulo do plano mandibular, com relação ao gênero. O objetivo de um estudo realizado por Marinho, em 2002, foi avaliar as mudanças ocorridas nos tecidos moles do perfil facial provocadas pelo tratamento ortodôntico. Para isto foram utilizadas 174 radiografias cefalométricas de perfil tomadas antes e após o tratamento ortodôntico de 87 indivíduos brasileiros, leucodermas, considerando como variáveis os tipos de maloclusão (Classe I, II e III de Angle), sexo (masculino e feminino) e o potencial de crescimento existente ou não; submetidos a tratamento ortodôntico sem extração segundo o sistema de

29 27 28 Alexander. A partir dos traçados cefalométricos, mensuraram-se as grandezas e entre elas, o ângulo nasolabial. Em sua revisão de literatura, o autor coloca que o ângulo nasolabial é o centro esquelético da face, por isso, é onde se atêm as maiores discussões sobre o seu tamanho, variações e modificações. Este ângulo é formado pelas retas que passam tangentes à columela (Cm) e ao ponto mais anterior do lábio superior (Ls), com um valor médio de 110 graus, porém mais importante que o valor encontrado é a orientação para o resto da face, e que este é variável, podendo sofrer alterações por inclinação do nariz e/ou projeção do lábio superior. O ângulo nasolabial traduz as modificações nasais, ocorridas com o crescimento e o desenvolvimento craniofacial e labiais,com o tratamento ortodontico. Pacientes tratados com extração dentária apresentam um comportamento diferente em relação ao ângulo nasolabial do que os pacientes tratados sem extrações. Estudos demonstram um aumento, em média de 9,1 graus para o ângulo nasolabial em homens e de 7,1 graus para mulheres quando tratados com extrações de prémolares. Em casos tratados com extração o ângulo nasolabial regularmente aumenta m média de 4 graus a 6 graus a mais do que casos sem extração. Embora a média de mudanças seja menor nos pacientes sem extração, as mudanças individuais no perfil facial, são melhores nos casos sem extração. Grandes alterações destas medidas são observadas ao final de tratamento de pacientes submetidos à exodontia de pré-molares, havendo um aumento do ângulo nasolabial de para cada milímetro de retração dos incisivos superiores. O ângulo nasolabial se torna mais aberto devido à retração dos incisivos superiores, caracterizando a redução da convexidade labial, ou pelo crescimento e alterações do tecido mole de outras estruturas da face, como o crescimento do nariz. As alterações decorrentes do crescimento normais das estruturas faciais podem ser previsíveis, mas não alteradas, e o tratamento ortodôntico nada pode fazer em relação a isso. O autor conclui que no tratamento ortodôntico sem extração, o ângulo nasolabial, uma das variáveis de interesse em seu estudo, sofre discreta diminuição, não sofrendo alterações estatisticamente significante. N ão provocando, portonto, mudanças significativas no perfil facial do paciente tratados sem extrações. Carvalho et al. (2000) estudaram a influência do padrão vertical de crescimento facial na correção da maloclusão de Classe II, 1ª divisão, realizada através de aparelho fixo, com ancoragem extrabucal cervical e exodontia dos 4

30 28 29 primeiros pré-molares. Neste estudo foram utilizadas 120 telerradiografias, de 60 pacientes divididos em dois grupos, um com padrão equilibrado de crescimento facial e outro com padrão de crescimento facial vertical. A análise dos resultados revelou que não houve influência da tipologia da face sobre as alterações no padrão de crescimento facial, verificadas durante o tratamento ortodôntico. O aumento das dimensões verticais da face ocorreram de modo semelhante entre os dois grupos. Apenas a proporção entre as alturas faciais anteriores denotou um comportamento mais favorável no grupo com padrão de crescimento facial vertical. O perfil tegumentar apresentou aumento do ângulo nasolabial semelhante para os dois grupos, verificados durante o tratamento ortodôntico realizado. Abdo, Oliveira e de Oliveira (2000) comentam que a análise facial torna-se cada vez mais importante no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. Tendo em vista a importância desta abordagem, publicou um estudo cefalométrico comparativo dos ângulos nasolabial e nasofacial antes e após o tratamento ortodôntico. Este estudo analisou 14 pacientes portadores de maloclusão Classe II, 1ª Divisão, brasileiros, de ambos os sexos, de descendência mediterrânea, tratados com extrações de pré-molares, obedecendo a uma seqüência clínica padronizada. O ângulo nasolabial foi dividido em duas variáveis, consideradas independentes, para analisar qual delas seria mais influenciada no tratamento ortodôntico, o lábio superior, a base do nariz, ou ambos. O ângulo nasofacial, por sua vez, traduz as modificações nasais ocorridas com o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Os resultados evidenciaram que houve um aumento no ângulo nasolabial no final do tratamento, estatisticamente significativo. Na análise do ângulo nasofacial foi encontrada uma diminuição que não demonstrou significância estatística. Os autores concluíram através dos resultados obtidos neste estudo, que pacientes com maloclusão de Classe II, 1ª Divisão, tratados com extrações de pré-molares apresentaram modificações consideráveis no perfil facial, principalmente no que tange o lábio superior, devido à retração de incisivos superiores, porém, o crescimento nasal, apesar de promover supostas alterações no perfil facial e até mascará-las em certos aspectos, não demonstrou significância estatística, mostrando, portanto, que as modificações decorrentes do crescimento são pequenas ante a retração dos incisivos superiores.

31 29 30 Yamaguto et al (2003) verificaram a variação do ângulo nasolabial em decorrência da retração dos incisivos superiores nos casos tratados com extrações de quatro pré-molares. A amostra de pacientes para o estudo foi constituída de trinta telerradiografias em norma lateral, obtidas de jovens brasileiros, sem distinção de gênero, portadores de maloclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, tratados pelo sistema edgewise no curso de pós-graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo. Os resultados estatísticos dos valores obtidos na análise cefalométrica do estudo revelaram existir um aumento estatisticamente significativo do ângulo nasolabial entre o final do nivelamento e o final da retração e do início de tratamento e o final de retração, podendo-se concluir que pacientes de Classe II, 1ª divisão de Angle, tratados com extrações dos pré-molares, apresentaram modificações no perfil facial, especialmente em relação ao lábio superior, devido à retração dos incisivos superiores. Massahud e Totti (2004) avaliaram cefalometricamente as possíveis alterações no perfil mole facial em decorrência do tratamento ortodôntico, com extrações dos quatro primeiros pré-molares, retração dos incisivos, uso de ancoragem extra-oral. Foram utilizadas 44 telerradiografias cefalométricas em norma lateral, tomadas antes e após o tratamento, de 22 pacientes, brasileiros, portadores de maloclusão Classe I de Angle com biprotrusão dentária. A idade média, ao início do tratamento, foi de doze anos e nove meses. Os valores cefalométricos médios pré e pós-tratamento foram comparados, e também a correlação entre as mudanças de posição dos incisivos com as possíveis alterações do perfil mole facial. Os resultados indicaram um aumento do ângulo nasolabial e uma redução do ângulo de Holdaway com linha NB(H.NB); ambos estatisticamente significativos. Os valores lineares apresentaram redução nas distâncias dos lábios, dos incisivos em relação à linha do nasio ao pogônio (N-Pog). Os lábios superior e inferior apresentaram no pós-tratamento um aumento de espessura, estatisticamente significativo para o primeiro. Ocorreu uma redução na biprotrusão dentária, reduzindo a convexidade do perfil labial e do perfil mole facial, após o tratamento ortodôntico com extrações de pré-molares. Ramos et al (2005) avaliaram as mudanças nos tecidos moles causadas pela retração dos incisivos superiores, após exodontias de pré-molares superiores em portadores de maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle. Radiografias

32 30 31 cefalométricas, pré e pós-tratamento, foram comparadas com ajuda de implantes metálicos colocados bilateralmente entre a espinha nasal anterior e o processo zigomático da maxila. A amostra constituída de 16 pacientes foi dividida em dois grupos. Grupo I e II, com e sem selamento labial passivo, respectivamente, no prétratamento. Em relação ao ângulo nasolabial, os autores concluíram que este aumenta com a retração dos incisivos superiores. Porém, o aumento é variável e depende, provavelmente, da anatomia óssea da base nasal. Torres Maria e Rossato (2005) avaliaram as alterações do ângulo nasolabial e do lábio superior de pacientes tratadas ortodonticamente com exodontia dos quatro primeiros pré-molares. O trabalho estudou 40 pacientes jovens. Destes, 27 foram submetidos a extrações de 4 primeiros pré-molares, e 13 tiveram os segundos pré-molares inferiores extraídos. Vinte e três apresentavam maloclusão de Classe I de Angle e 17 apresentavam maloclusão Classe II de Angle, sendo 20 do gênero masculino e 20 do feminino, com idade média de 12,3 e 12,4 anos para os gêneros masculino e feminino, respectivamente. A retração dos incisivos foi realizada com alças verticais entre os incisivos laterais e os caninos e ancoragem extra-oral. Adicionalmente, as extrações se basearam em critérios relacionados ao apinhamento inicial, características cefalométricas e do perfil facial tegumentar. A amostra total foi dividida quanto ao gênero em dois grupos de 20 pacientes, para verificação de um possível dimorfismo sexual. As avaliações cefalométricas foram feitas em dois períodos distintos, pré e pós-tratamento, englobando 80 telerradiografias em norma lateral. Com base nos resultados obtidos entre as duas fases estudadas, pode-se concluir que, quanto ao ângulo nasolabial, este, tornou-se mais obtuso, onde no inicio do tratamento seu valor médio era de 101,80 graus no gênero masculino e 108,56 graus no gênero feminino e, ao final do tratamento era de 107,32 no gênero masculino e 109,80 graus no gênero feminino, em razão de um aumento médio de 5,52 graus no gênero masculino e 1,24 graus no gênero feminino, provavelmente em decorrência da retração do seu componente labial, que se seguiu à retração dos incisivos superiores, também teve seu valor final influenciado pelo efeito do crescimento sobre seu componente nasal, para frente e para baixo, o que contribuiu para que este aumento não fosse ainda maior, e em função das alterações ocorridas nos seus dois componentes anatômicos (nasal e labial), denotou no seu conjunto uma rotação no sentido horário. Quanto ao lábio

33 superior, este apresentou um espessamento de 1,63mm na região do vermelhão e de 1,45mm na região do sulco labial, não sendo possível detectar se este espessamento ocorreu devido ao crescimento e/ou retração dos incisivos superiores. O ângulo nasolabial e o lábio superior foram avaliados separadamente quanto ao gênero, os autores observaram que, no gênero masculino, o ângulo nasolabial apresentou um menor aumento (5,52º), devido a um maior crescimento para frente e para baixo do seu componente nasal e uma menor retração do lábio superior, que por sua vez, provavelmente tenha sido compensada por um maior efeito do crescimento sobre sua espessura (+3,02mm). No gênero feminino, o ângulo nasolabial apresentou um maior aumento (7,20º), devido a um menor crescimento no sentido horário do seu componente nasal e a uma maior retração do lábio superior, que por sua vez, presumivelmente, tenha ocorrido em razão do insignificante efeito do crescimento sobre sua espessura (+0,38mm), havendo, portanto, diferenças significantes entre os gêneros. Embora haja um certo estigma que correlaciona estes princípios terapêuticos com um achatamento do perfil, o que se observou foram alterações com valores médios próximos a vários trabalhos que enfocaram as modificações do perfil facial correlacionadas a outras condutas mecânicas. Embora o presente estudo não tenha medido o grau de retração dos incisivos superiores, ficou evidente que o ângulo nasolabial se tornou mais obtuso com o tratamento (aumento de 6,11º), fato unânime encontrado na literatura. Schroeder, em 1998, comentou que o ângulo nasolabial mantém-se inalterado com o crescimento, mas apresenta alto grau de correlação com a retração de incisivos nos pacientes tratados ortodonticamente. Na variação desse ângulo, 10%foram atribuídos à alteração na inclinação da columela nasal e 90% à modificação do lábio pela retração dos incisivos. Quando o lábio superior acompanha o movimento do incisivo, o ponto subnasal é deslocado para frente e para baixo, causando um aumento da inclinação da borda inferior do nariz. Para cada milímetro de retração dos incisivos superiores, o ângulo nasolabial aumenta 1,63o em média. A alteração no ângulo nasolabial após a extração de quatro primeiros pré-molares e retração dos incisivos superiores é muito variável, podendo apresentar um aumento médio de 9,31 graus. Um estudo prospectivo realizado por Oliveira et al em 2008 teve por objetivo analisar cefalometricamente as alterações dentoesqueléticas e

34 32 33 tegumentares após o tratamento ortodôntico de casos com extrações dos quatro primeiros pré-molares em pacientes portadores de maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle. Os resultados demonstraram que houve retração média dos incisivos superiores de 3,4mm e dos inferiores de 1,8mm. O ponto subnasal, sofreu discreta alteração devido à retração dos incisivos superiores, discriminada pela diminuição média do ângulo SNA (1,7 graus). Houve melhora na relação maxilomandibular. É provável que a altura facial ântero-inferior tenha aumentado, em decorrência do crescimento craniofacial normal. Observaram que, para cada 1mm de retração dos incisivos superiores, o ângulo nasolabial teve um aumentou significativamente de 2,8 graus, muito embora tenha ocorrido grande variabilidade individual. Na conclusão do estudo os autores comentam que a influência do tratamento, com extrações de primeiros pré-molares, sobre o perfil facial não se relaciona, obrigatoriamente, com o achatamento do mesmo, sendo dependente da quantidade de apinhamento no prétratamento, do crescimento e desenvolvimento facial, da quantidade de retração dos incisivos e da efetividade da ancoragem durante a retração dos incisivos superiores e inferiores. No estudo plublicado por Schroeder em 1998 o autor comenta que o posicionamento dos incisivos superiores no sentido antero-posterior influência a posição tanto do lábio superior quanto do inferior, sendo que a angulação dos incisivos tem menos influência na posição labial do que sua posição espacial. A retração dos incisivos diminui a quantidade de movimento vertical requerida pelos lábios para o fechamento. O autor também comenta que a espessura do lábio superior geralmente aumenta durante a retração do incisivo superior, podendo chegar a 1 mm para cada 1,5 mm de retração. A retração do lábio superior não segue a retração dental até que a tensão labial tenha sido eliminada. A proporção de retração entre lábio e incisivos superiores é de 1:3, podendo muitos lábios retraírem metade ou toda quantidade da retração incisal. Ramos (2001) avaliou as alterações do perfil tegumentar decorrentes da retração ântero-superior de pacientes com classe II, 1ª divisão de angle, com e sem selamento labial, submetidos ao tratamento ortodôntico com extrações dos primeiros pré-molares superiores. Para tanto, foram estudadas 48 telerradiografias, utilizandose as superposições parciais de maxila e de mandíbula, tendo como referências implantes metálicos, bem como por meio da superposição total sobre a base do