MANUAL DE ORIENTAÇÃO DO IAC

Transcrição

1 Circular 503/2013 São Paulo, 4 de Novembro de MANUAL DE ORIENTAÇÃO DO IAC PROVEDOR(A) ADMINISTRADOR(A) Prezados Senhores, Já se encontra disponível às NOVAS REGRAS DE INCENTIVO DE ADESÃO À ONTRATUALIZAÇÃO IAC, que têm como objetivo subsidiar gestores do Sistema Único de Saúde, bem como dirigentes de estabelecimentos hospitalares de direito privado sem fins lucrativos, no processo de adesão às novas regras ao IAC, normatizadas na Portaria / GM Nº 2.035, de 17 de setembro de 2013, republicada em 04 de outubro de que se encontra no link: Atenciosamente, Maria Fátima da Conceição Superintendente Técnica mkc

2 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência DAHU Departamento de Certificação de Entidades Beneficentes de Assistência Social em Saúde DCEBAS Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas DRAC MANUAL DE ORIENTAÇÕES NOVAS REGRAS DE INCENTIVO DE ADESÃO À CONTRATUALIZAÇÃO IAC Brasília, 01 de novembro de 2013

3 APRESENTAÇÃO MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência DAHU Departamento de Certificação de Entidades Beneficentes de Assistência Social em Saúde DCEBAS Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas DRAC Este Manual de Orientações têm como objetivo subsidiar gestores do Sistema Único de Saúde, bem como dirigentes de estabelecimentos hospitalares de direito privado sem fins lucrativos, no processo de adesão às novas regras de Incentivo de Adesão à Contratualização IAC, normatizadas na Portaria / GM Nº 2.035, de 17 de setembro de 2013, republicada em 04 de outubro de Este documento foi elaborado em parceria entre três departamentos da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, responsáveis diretamente pela implementação das novas regras de Incentivo de Adesão à Contratualização IAC. São estes, o Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência DAHU, onde se encontra a Coordenação Geral de Atenção Hospitalar, responsável pela avaliação e monitoramento do processo de Contratualização dos Hospitais pertencentes à rede SUS. O Departamento de Certificação de Entidades Beneficentes de Assistência Social em Saúde DCEBAS, responsável pelo deferimento e certificação de entidades beneficentes de assistência social em Saúde. E, por fim, o Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas DRAC, responsável pelo controle dos sistemas oficiais do SUS e pela aprovação das transferências interfederativas de recursos financeiros federais, incluindo-se o Incentivo de Adesão à Contratualização IAC. O presente documento está organizado em três seções. Na primeira, apresentam-se em detalhes os critérios de adesão às novas regras de cálculo do IAC; na segunda, descreve-se o impacto financeiro neste processo de contratualização ou aditamento daqueles já contratualizados; e por fim, são demonstrados os fluxos, documentação e prazos para adesão às novas regras do IAC, bem como orientações de situações especiais. 1 - INCENTIVO DE ADESÃO À CONTRATUALIZAÇÃO - IAC O Incentivo de Adesão à Contratualização surgiu quando da criação da Política de Reestruturação dos Hospitais de Ensino (Portaria nº 1.702/GM/MS, de 17 de setembro de 2004) e da Política Nacional de Reestruturação dos Hospitais Filantrópicos (Portaria n de 21 de setembro de 2005).

4 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência DAHU Departamento de Certificação de Entidades Beneficentes de Assistência Social em Saúde DCEBAS Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas DRAC Atualmente há 155 Hospitais de Ensino contratualizados e 657 Hospitais Filantrópicos contratualizados. Estes 812 hospitais contratualizados somam um montante de cerca de R$900 milhões/ano referentes aos recursos de incentivo. Nove anos após a criação destas políticas, as novas regras estabelecidas têm por finalidade permitir o ingresso de novos hospitais aos programas e fomentar o aumento do volume de recursos por hospital, ao estabelecer novos valores de referência e percentual de cálculo do IAC (valor apresentado de média complexidade ambulatorial e hospitalar e 50% de IAC). Esta nova portaria trouxe novidades em relação à forma de cálculo do IAC, em comparação às portarias anteriores, aumentando o percentual mínimo de 26% da produção de Média Complexidade, financiada Teto MAC para 50%. Com esta nova proporcionalidade de IAC somada à possibilidade de aumento da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares de média complexidade, espera-se, desde que contratualizados seus respectivos valores, aumentar a oferta de serviços e viabilizar novos recursos em prol da ampliação de acesso e da sustentabilidade dos hospitais elegíveis. Abaixo são apresentados os critérios de elegibilidade, atributos de confirmação, bem como fonte de verificação em quadro resumo.

5 Quadro 1: Critérios de elegibilidade para o IAC, conforme disposto na Portaria nº 2035/GM, de 2013 Critério de Elegibilidade Personalidade Jurídica Tipo de Estabelecimento/t urno de atendimento Porte do Estabelecimento Desempenho do Estabelecimento Atributos de Confirmação Fonte de verificação Estar constituído como pessoa jurídica de direito Natureza Jurídica privado sem fins lucrativos Art. 2 constante da Ficha Cadastral de Estabelecimentos de Saúde FCES/SCNES competência setembro de Atender aos critérios de ser um hospital, apresentando atendimento assistencial 24h por dia Art. 2 Serão consideradas as seguintes tipologias de estabelecimentos: Hospital Geral; Hospital Especializado; Centro de Parto Normal; Unidade Mista; Pronto-Socorro Geral; Pronto-Socorro Especializado. Possuir 30 ou mais leitos ativos Art. 2 Inciso I ; Possuir percentual de leitos psiquiátricos menor que 30% em relação ao total de leitos existentes Art. 2 2º Inciso I ; Para os hospitais que possuem de 30 a 50 leitos, estes devem ter 25 leitos ou mais destinados ao SUS Art. 2 1º Inciso I ; Os hospitais que possuem de 30 a 50 leitos devem adicionalmente apresentar Taxa de Ocupação Art. 2 1º Hospitalar (TOH) igual ou maior que 30% Inciso II ; Ficha Cadastral de Estabelecimentos de Saúde FCNES/SCNES competência setembro de Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde SCNES; Banco de dados SIH Fórmula de Cálculo TOH ** Permanência * = Nº de Leitos SUS*** * Permanência apresentada no SIHSUS ** Para cálculo da TOH deve-se considerar mesmo período de permanência e de nº de leitos SUS = série histórica entre junho de 2012 e maio de *** Nº de leitos SUS ano = nº de leitos SUS*12*30 (se houver variação no período a mesma deverá ser considerada) Situação CEBAS do Possuir o Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS) ou protocolo de pedido de certificação originária ou Art. 2 Inciso II; renovação Entidades que tenham tido seu pedido de certificação indeferido são qualificadas ao recebimento do IAC segundo as regras da Portaria até a decisão final do recurso, desde que o referido pedido tenha sido protocolado até 26 de novembro de Entidades com pedidos de certificação protocolados após esta data e indeferidos não são qualificadas ao novo cálculo do IAC Certificados ou protocolos constantes das informações do Ministério da Saúde (DCEBAS), ou do Ministério do Desenvolvimento Social, ou do Ministério da Educação.

6 2 - IMPACTO FINANCEIRO Para que se faça o cálculo do impacto financeiro relacionado às novas regras normatizadas na Portaria nº 2035/13, é preciso considerar os valores divulgados na Lista de estabelecimentos pré-qualificados nas novas regras de cálculo do IAC e disponível no sítio do Ministério da Saúde / SAS 1. Ademais, deve-se também estar atento à situação do processo de contratualização (se já recebe ou não o IAC) e se o estabelecimento elegível é um Hospital de Ensino, além de ser uma unidade direito privado sem fins lucrativos. Os valores divulgados na lista de estabelecimentos pré-qualificados estão vinculados à produção apresentada de serviços ambulatoriais e hospitalares de média complexidade, do período de junho de 2012 a maio de 2013, financiada com recursos federais, excluindo-se FAEC. Tais valores são referência do recurso máximo para contratualização de serviços ambulatoriais e hospitalares de média complexidade financiada com recursos federais. Caso no processo de contratualização, o gestor convenente decida por um valor a maior daquele publicado na lista de 30 de outubro de 2013 para serviços de média complexidade, estes deverão ser financiados com recursos próprios. Neste processo de contratualização o gestor deverá contabilizar os valores até o momento pagos diretamente aos hospitais, quando houver, referentes ao INTEGRASUS e IAEPI, para que os mesmos sejam transferidos ao seu teto financeiro. Para conhecimento serão publicizados, separadamente, os hospitais e seus respectivos valores de INTEGRASUS e IAEPI no site do Ministério da Saúde/SAS. Caso o hospital faça jus aos valores retroativos à competência agosto de 2013, conforme normativas da Portaria, os recursos financeiros de retroatividade considerarão o método de cálculo do impacto financeiro ; ou seja, serão aprovadas pelo Ministério da Saúde a diferença dos valores de produção de média complexidade e a diferença dos valores de IAC (se houver). Abaixo é apresentado o método de cálculo nas situações previstas acima. 1

7 Estabelecimento Brasileirinho nunca recebeu IAC Valores de referência Valor divulgado em Lista R$ 5.000,00 Valor do novo IAC (50%) R$ 2.500,00 Fonte Federal Fonte Estadual/Municipal Valor Contrato nº 00/12 Média Complexidade Ambulatorial Média Complexidade Hospitalar Total Média Complexidade IAC R$ 1.000,00 R$ 3.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 Não se aplica Valor Termo Aditivo IMPACTO FINANCEIRO Fonte Federal Média Complexidade Ambulatorial Média Complexidade Hospitalar Total Média Complexidade IAC Fonte Federal R$ 1.500,00 R$ 3.500,00 R$ 5.000,00 R$ 2.500,00 - Valor Termo Valor Contrato Aditivo nº00/12 = R$ 5.000,00 Tt Média R$ 3.000,00 R$ 2.500,00 IAC R$ 0,00 R$ 7.500,00 TOTAL R$ 3.000,00 Tt Média IAC TOTAL R$ 0,00 Não se aplica R$4.500,00 Estabelecimento Brasileirinho já recebe IAC Valores de referência Valor divulgado em Lista R$ 5.000,00 Valor do novo IAC (50%) R$ 2.500,00 Fonte Federal Fonte Estadual/Municipal Valor Contrato nº 00/12 Média Complexidade Ambulatorial Média Complexidade Hospitalar Total Média Complexidade IAC R$ 1.000,00 R$ 3.000,00 R$ 1.000,00 R$ 0,00 Não se aplica Valor Termo Aditivo IMPACTO FINANCEIRO Fonte Federal R$ 1.500,00 R$ 3.500,00 R$ 0,00 R$ 5.000,00 R$ 2.500,00 Não se aplica - Valor Termo Valor Contrato Aditivo nº00/12 = R$3.500,00 R$ 5.000,00 Tt Média R$ 3.000,00 R$ 2.500,00 IAC R$ 1.000,00 R$ 7.500,00 TOTAL R$ 4.000,00 Média Complexidade Ambulatorial Média Complexidade Hospitalar Total Média Complexidade IAC Tt Média IAC TOTAL Fonte Federal Fonte Estadual/Municipal Todos os Contratos, Termos Aditivos e ou POA deverão considerar em detalhe todos os recursos financeiros e suas respectivas fontes. Sugere-se verificar quadro de Recursos Financeiros Anexo III

8 Estabelecimento Brasileirinho tornou-se hospital de ensino Valores de referência Valor divulgado em Lista R$ 5.000,00 Valor do novo IAC (60%) R$ 3.000,00 Fonte Federal Fonte Estadual/Municipal Valor Contrato nº 00/12 Média Complexidade Ambulatorial Média Complexidade Hospitalar Total Média Complexidade IAC R$ 1.000,00 R$ 3.000,00 R$ 1.000,00 R$ 0,00 Não se aplica Valor Termo Aditivo IMPACTO FINANCEIRO Fonte Federal Média Complexidade Ambulatorial Média Complexidade Hospitalar Total Média Complexidade IAC Fonte Federal R$ 1.500,00 R$ 3.500,00 R$ 5.000,00 R$ 3.000,00 - Valor Termo Valor Contrato Aditivo nº00/12 = R$ 5.000,00 Tt Média R$ 3.000,00 R$ 3.000,00 IAC R$ 1.000,00 R$ 8.000,00 TOTAL R$ 4.000,00 Tt Média IAC TOTAL Fonte Estadual/Municipal R$ 0,00 Não se aplica R$4.000,00 Todos os Contratos, Termos Aditivos e ou POA deverão considerar em detalhe todos os recursos financeiros e suas respectivas fontes. Sugere-se verificar quadro de Recursos Financeiros Anexo III.

9 3 FLUXOS, DOCUMENTAÇÃO E PRAZOS PARA ADESÃO ÀS NOVAS REGRAS DO IAC A adesão às novas regras do IAC prevê os seguintes fluxos: Nos Estados / Municípios Hospital solicita oficialmente adesão às novas regras IAC ao seu gestor Gestor contratualiza junto ao estabelecimento compromissos, metas e recursos financeiros conforme novas regras normatizadas Gestor publica Extrato de Convênio ou Termo Aditivo Gestor solicita oficialmente adesão às novas regras IAC ao Ministério da Saúde e encaminha conjunto de documentos exigidos em portaria No Ministério da Saúde CGHOSP / Avalia documentos e confere valores referentes aos recursos federais contratualizados CGHOSP / elabora parecer aprovando adesão às novas regras do IAC e o encaminha ao DRAC DRAC elabora portaria de recursos financeiros e encaminha para assinatura Após aprova-se transferência inter-federativa pelo FNS HOSPITAIS PRÉ-QUALIFICADOS: O Ministério da Saúde publicou lista aos 30 de outubro de 2013, complementar à lista do dia 24/10/13 e em substituição à lista do dia 04/10/13. Assim, comprova-se que a apuração de todos os dados existentes nos sistemas oficiais dar-se-á de forma contínua e ajustes, sempre que necessários, serão realizados. Neste sentido, solicitamos que gestores e hospitais verifiquem os dados disponibilizados na Lista de 30/10/13 e entrem em contato em caso de dúvidas pelos telefones: ; 6166; 6145 ou DOCUMENTAÇÃO A SER ENCAMINHADA AO MS: É importantíssimo que toda a documentação enviada esteja em acordo com as exigências da Portaria normatizadas nos Art. 7º e 8º. E para facilitar o entendimento do que é minimamente exigido para habilitação às novas regras do IAC pelo Ministério da Saúde/SAS/DAHU/CGHOSP, foram elaborados modelos em anexo. Vale ressaltar que para habilitação às novas regras do IAC, não serão exigidas Resoluções CIB, pelo Ministério da Saúde.

10 1. Cópia de Portaria de deferimento da Certificação de Entidade Beneficente de Assistência Social (CEBAS), ou protocolo de pedido da certificação originária, ou protocolo de pedido da renovação da certificação; 2. Extrato do Instrumento Contratual - Anexo No extrato deverá constar o valor da Média Complexidade ambulatorial e hospitalar contratada e paga com recursos federais, além do valor do IAC. O Extrato do Instrumento Contratual deve atender ao preconizado no Art. 61, da Lei n.o 8.666/93 (Modelo Anexo I) 3. Termo Aditivo ao instrumento contratual firmado - Anexo Assinado por ambas as partes, gestor e prestador, deverá constar, dentre outras informações (vigência etc) o detalhamento dos recursos financeiros, com cálculo do impacto conforme exemplos deste documento. 4. Plano Operativo Anual O Plano Operativo Assistencial (POA) é termo integrante do Convênio/ Contrato ou Congênere que contém as características gerais dos objetos de pactuação deste instrumento contratual. Serão exigidas, minimamente, as seguintes informações: dados cadastrais do estabelecimento; Caracterização, ainda que sintética, dos serviços e compromissos pactuados; Detalhamento do sistema de pagamento e do Recurso Financeiro; e, da Vigência. Este documento é exigido em quaisquer situações, seja para novos contratos, ou para aditamento de contratos antigos. 5. Ofício do gestor ao MS solicitando a inclusão do hospital para receber o IAC, conforme PT/GM 2035/13. Deverá estar devidamente protocolado no órgão de destino até a data prevista na Portaria nº 2.035/GM, de 2013 para fazer jus aos recursos retroativos, ou seja, 30 de novembro de 2013, mediante comprovação da data de envio; 6. Ofício do Hospital ao gestor solicitando a inclusão das novas regras do IAC Deverá estar devidamente protocolado no órgão de destino até a data prevista na Portaria nº 2.035/GM, de 2013 para fazer jus aos recursos retroativos, ou seja 31 de outubro de 2013 (este documento não é obrigatório); 3.3 PRAZOS:

11 Para recebimento do recurso financeiro retroativo a agosto/2013: O gestor deverá encaminhar a documentação para a CGHOSP até a data de 30 de novembro de Serão aceitos aqueles processos que constem todos os documentos exigidos e com comprovação da data de envio. Endereço para enviar a documentação Aos cuidados da Coordenação Geral de Atenção Hospitalar DAHU/SAS/MS Edifício Premium - SAF Sul - Quadra 2 Lote 5/6 Torre II Sala 204 CEP: Brasília-DF Pedidos de adesão enviados a partir de 01 de dezembro de 2013 serão aceitos normalmente, porém os estabelecimentos habilitados às novas regras não farão jus aos recursos retroativos previstos em portaria. Desta forma, seus recursos serão considerados a partir da publicação da portaria. 3.4 SITUAÇÕES ESPECIAIS Para os hospitais que fazem jus ao IAC e não atendem aos critérios da Portaria nº 2035/13, será mantido o valor atual até o primeiro ciclo de monitoramento. Hospitais que não atenderam aos critérios de elegibilidade deverão adequar-se e sua nova realidade será avaliada no primeiro ciclo de monitoramento. Serão habilitados pelo Ministério da Saúde os recursos federais contratualizados para média complexidade e constantes da Lista publicada aos 30 de outubro de 2013.

12 ANEXO I MODELO DE EXTRATO DE CONVÊNIO Extrato do Convênio/Contrato nº 000/2013, que celebram a Secretaria Municipal/Estadual de Saúde e o Hospital do Município de XXXX, CNPJ: Objeto: Execução das atividades e serviços referentes ao SUS pelo Contratado, por intermédio da pactuação de metas quantitativas e qualitativas, em conformidade com o Plano Operativo. Valor global estimado de R$ 00,00 (xxxx) e valor mensal de R$ 00,00(xxxx). Descrição dos recursos anuais: Média complexidade anual de R$ 00,00 (xxxx), Alta complexidade anual de R$ 00,00 (xxxx), FAEC anual de R$ 00,00 (xxxx), IAC anual de R$ 00,00 (xxxx), INTEGRASUS anual de R$ 00,00 (xxxx), IAPI anual de R$ 00,00 (xxxx) e outros. Dotação orçamentária: Fonte: Recursos xxxx. Vigência: 60 (sessenta) meses, a partir da assinatura. Assinatura: 00/00/00. Assinam: Pela Secretaria Estadual/Municipal de Saúde, Srº(a) xxxxx e pelo Hospital, Srº(a).

13 ANEXO II MODELO DE TERMO ADITIVO X º TERMO ADITIVO AO INSTRUMENTO CONTRATUAL FIRMADO ENTRE O MUNICÍPIO / ESTADO E O HOSPITAL. Pelo presente instrumento de cooperação, de um lado o Estado (ou o Município), pela sua Secretaria da Saúde, entidade de direito público, inscrita no CNPJ sob o n. o, situada na rua (Av.) neste ato representada pelo Secretário Estadual da Saúde (ou Municipal), Dr., brasileiro, (profissão), portador da carteira de identidade n. o, expedida pela, e inscrito no CPF/MF sob n. o doravante denominado simplesmente SECRETARIA, e de outro, o Hospital, neste ato representada pelo seu representante legal...,, brasileiro, (profissão) portador da carteira de identidade n. o, expedida pela e inscrito no CPF/MF sob n. o, doravante denominada abreviadamente HOSPITAL, tendo em vista o que dispõe o art. 45 da Lei n , de , resolvem, de comum acordo, celebrar o presente instrumento, que reger-se-á pelas normas gerais da Lei n. o 8.666, de 21 de junho de 1993 e suas alterações, no que couber, mediante as seguintes cláusulas e condições: DO OBJETO CLÁUSULA PRIMEIRA O presente termo tem por objeto alterar a clausula que trata dos recursos financeiros, considerando a PT/GM nº 2035/2013, que incorporam recursos novos no teto do gestor (municipal /estadual), com vistas ao Hospital. DOS RECURSOS FINANCEIROS CLÁUSULA SEGUNDA

14 O valor anual do convênio passará de R$ ( ) para R$ ( ) conforme abaixo especificado: DA DOTAÇÃO ORÇAMENTARIA CLAUSULA TERCEIRA Os recursos do presente convênio oneram recursos do Fundo de Saúde da SECRETARIA, classificação programática... DA PUBLICAÇÃO CLAUSULA QUARTA A SECRETARIA providenciará a publicação do extrato do presente Termo no Diário Oficial, de conformidade com o disposto no parágrafo único do artigo 61 da Lei n. o 8.666/93 e na forma da legislação estadual. Localidade, data SECRETARIA HOSPITAL Testemunhas: 1. 2.

15 ANEXO III MODELO DE POA Plano Operativo Anual Dados cadastrais do Estabelecimento IDENTIFICAÇÃO Razão Social: CNPJ: CNES: Endereço: Cidade: UF: CEP: DDD/Telefone: ( ) Conta Corrente: Banco: Agência: Praça depagamento: Responsável Legal: Cargo: Endereço: CPF: Função: CEP: CARACTERIZAÇÃO GERAL DO HOSPITAL Tipo de Estabelecimento ( ) Geral ( ) Especializado Natureza ( ) Público ( ) Filantrópico ( ) Privado Número de Leitos Geral nº: SUS nº: ( ) Porta Aberta Serviço de Urgência e Emergência ( ) Sim ( ) Não ( ) Referenciado Se sim, habilitado em GAR Serviço de Maternidade ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Habilitação em Alta Complexidade ( ) Sim ( ) Não Quais: Número de Leitos de UTI Tipo II ( ) Adulto ( ) Pediátrico ( ) Neonatal ( ) UCO Número de Leitos de UTI Tipo III ( ) Adulto ( ) Pediátrico ( ) Neonatal ( ) UCO Se sim, quais. ( ) RUE ( ) Pessoa com Deficiência Inserção nas Redes Temáticas de Saúde ( ) Sim ( ) Não ( ) Rede Cegonha ( ) RAPS ( ) Outras:

16 Caracterização sintética dos serviços e compromissos pactuados numero de internações totais mês ou ano numero de cirurgias em regime de internação - quando couber numero de partos - quando couber numero de consultas especializadas mês ou ano - - quando couber numero de consultas de urgência mês ou ano - quando couber numero de exames de patologia clinica mês ou ano - ambulatoriais numero de exames de imagem mês ou ano - ambulatoriais numero de atendimentos em Terapia Renal Substitutiva, Quimioterapia e radioterapia - na logica da tabela SUS - quando couber Taxa de Ocupação Hospitalar Geral Media de Permanência Geral Compromisso de disponibilizar toda a oferta para a regulação do gestor Detalhamento do sistema de pagamento e do Recurso Financeiro Programação Orçamentária Pós-Fixado Mensal R$ Anual R$ Alta Complexidade Fundo de Ações Estratégicas e Compensação FAEC Subtotal Pré-Fixado Mensal R$ Anual R$ Média da Produção de Média Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (Série Histórica definida em Portaria específica) Incentivo à Qualificação da Gestão Hospitalar (IQGH) Incentivo de Atenção Especializada aos Povos Indígenas (IAE-PI) INTEGRASUS FIDEPS Incentivo financeiro 100% SUS Programa de Reestruturação dos Hospitais Federais REHUF Recursos Financeiros de fonte Municipal (citar objeto ou programa) Recursos Financeiros de fonte do Estadual ou Distrito Federal Recursos Financeiros do Estado (citar objeto ou programa) Incentivo Redes Temáticas de Atenção à Saúde (citar rede) Outras fontes de Recursos Financeiros (citar a fonte) Subtotal Total Sugere-se detalhamento dos novos valores adicionados neste POA. Vigência Este POA, com vigência de 12 meses, entre em vigor na data de sua assinatura. Poderá ser atualizado quando couber.

17 ANEXO IV MODELO DE OFÍCIO PARA HOSPITAL SOLICITAR IAC AO GESTOR IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL Endereço Telefone Ofício nº XX/2013 Local, XX de XXX de À Secretaria Estadual/Municipal de Saúde de XXXX Endereço: xxxxxxx Senhor (a) Secretário(a), Formalizo, neste momento a intenção deste estabelecimento de saúde a aderir as novas regras de cálculo do IAC, conforme a PT/GM nº 2.035/2013. Atenciosamente, (Hospital)

18 ANEXO V MODELO DE OFÍCIO PARA O GESTOR ENCAMINHAR AO MS IDENTIFICAÇÃO DA SECRETARIA DE SAÚDE Endereço Telefone Ofício nº XX/2013. Local, XX de XXX de À Coordenação Geral de Atenção Hospitalar/DAHU/SAS/MS Edifício Premium - SAF Sul - Quadra 2 Lote 5/6 Torre II Sala 204 CEP: Brasília-DF Senhor (a) Coordenador (a), Encaminhamos documentação comprobatória, atendendo ao estabelecido na PT/GM nº 2.035/2013, com vistas ao recebimento do IAC, conforme a nova regra do cálculo para o Hospital xxxx. Segue em anexo extrato do instrumento contratual e/ou termo aditivo publicado no Diário Oficial do Estado/Município, bem como cópia Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social ( CEBAS). Atenciosamente, (GESTOR / SUS)