TDAH: O Desafio do Diagnóstico ao Tratamento

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1 TDAH: O Desafio do Diagnóstico ao Tratamento Paulo Liberalesso Departamento de Neurologia do Hospital Pequeno Príncipe Pós-graduação em Epileptologia. Mestre em Neurociências Doutor em Distúrbios da Comunicação / Otoneurologia

2 TDAH e Dislexia são Diagnósticos Importantes? Tabela Prevalência de distúrbios neurológicos (por habitantes) Doença Prevalência Epilepsia 650 Paralisia cerebral 250 Demência 250 Doença de Parkinson 200 Autismo 130 Malformações do SNC 70 Síndrome de Down 50 Síndrome do X frágil 25 TDAH a /3 dos casos de TDAH não estão diagnosticados. 1/2 dos casos estão tratados de forma incorreta ou incompleta. 1/3 dos casos que usam medicações, estas estão em subdoses

3 Por que Falar Sobre TDAH? ARTIGO ORIGINAL Conhecimento sobre o transtorno do déficit de atenção / hiperatividade no Brasil Knowledge about attention-deficit / hyperactivity disorder in Brazil Marcelo Gomes, André Palmini, Fábio Barbato, Luis Augusto Rohde, Paulo Mattos J Bras Psiquiatr 2007; 56(2): Verificar o conhecimento sobre TDAH de: 1. Professores 2. Psicólogos 3. Médicos 4. População

4 Por que Falar Sobre TDAH? ARTIGO ORIGINAL Conhecimento sobre o transtorno do déficit de atenção / hiperatividade no Brasil Knowledge about attention-deficit / hyperactivity disorder in Brazil Marcelo Gomes, André Palmini, Fábio Barbato, Luis Augusto Rohde, Paulo Mattos J Bras Psiquiatr 2007; 56(2): Verificar o conhecimento sobre TDAH de: 1. Professores 2. Psicólogos 3. Médicos 4. População (91% nunca ouviram falar) Não ouviu falar 91% Já ouviu falar 9%

5 Por que Falar Sobre TDAH? ARTIGO ORIGINAL Conhecimento sobre o transtorno do déficit de atenção / hiperatividade no Brasil Knowledge about attention-deficit / hyperactivity disorder in Brazil Marcelo Gomes, André Palmini, Fábio Barbato, Luis Augusto Rohde, Paulo Mattos J Bras Psiquiatr 2007; 56(2): Verificar o conhecimento sobre TDAH de: 1. Professores 2. Psicólogos 3. Médicos 4. População (91% nunca ouviram falar) TV Jornal Revistas Amigos/ parentes Médicos Livros Escola / Faculdade 9 Internet Rádio 3 5 Outros 8 Não sabe / Não lembra 3

6 Por que Falar Sobre TDAH? ARTIGO ORIGINAL Conhecimento sobre o transtorno do déficit de atenção / hiperatividade no Brasil Knowledge about attention-deficit / hyperactivity disorder in Brazil Marcelo Gomes, André Palmini, Fábio Barbato, Luis Augusto Rohde, Paulo Mattos J Bras Psiquiatr 2007; 56(2): Verificar o conhecimento sobre TDAH de: 1. Professores (13% nunca ouviram falar) 2. Psicólogos 3. Médicos 4. População Não 13% Sim 87%

7 Por que Falar Sobre TDAH? ARTIGO ORIGINAL Conhecimento sobre o transtorno do déficit de atenção / hiperatividade no Brasil Knowledge about attention-deficit / hyperactivity disorder in Brazil Marcelo Gomes, André Palmini, Fábio Barbato, Luis Augusto Rohde, Paulo Mattos J Bras Psiquiatr 2007; 56(2): Conclusões: No Brasil o conhecimento sobre o TDAH é insuficiente. Embora os médicos e os psicólogos sejam os mais bem informados, ainda há muitas dúvidas e contradições sobre TDAH Todos os grupos relataram crenças não respaldadas na.ciência. É urgente capacitar profissionais e estabelecer um programa de informação sobre TDAH para pais e escolas.

8 Descrições Iniciais do TDAH... Sir Alexander Crichton ( ) Estas pessoas tem dificuldade em atender corretamente aos estímulos. Esta condição pode nascer com a pessoa ou surgir após uma doença. Quando nasce com a pessoa, se manifesta em idade precoce e torna o aprendizado muito difícil. Mas, geralmente, diminui com o passar da idade.

9 Descrições Iniciais do TDAH... Sir George Frederick Still ( ) Estas crianças tem um sério problema em manter a atenção, podem ser agressivas, desafiantes, indisciplinadas, muito passionais, desinibidas, não controlam a volição, e embora cognitivamente normais, enfrentam graves problemas de aprendizagem. The Lancet (1902)

10 Descrições Iniciais do TDAH... Décadas de 1930 e 1940: Lesão Cerebral Mínima Infecções do SNC, toxinas TCE, parto, gestação Décadas e 1960 e 1970: Disfunção Cerebral Mínima Simpósio de Oxford (1962) Década de 1980: TDAH DSM-III Associação Americana de Psiquiatria Subtipos desatento e hiperativo

11 Descrições Iniciais do TDAH... DSM III-R (1987): TDAH (sem subtipos) DSM-IV (1994): TDAH Predominantemente desatento Predominantemente hiperativo Forma combinada DSM-IV: 7 anos de idade DSM-V: 12 anos de idade DSM-V (2013): TDAH TDAH + distúrbios de aprendizado Subtipos: Desatento, Hiperativo, Combinado Forma desatenta restritiva***

12 SNAP - IV 1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas. 2.Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer 3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele 4. Não segue instruções até o fim e não termina tarefas ou obrigações. 5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades 6. Evita ou não gosta de tarefas que exigem esforço mental prolongado. 7. Perde coisas necessárias para atividades. 8. Distrai-se com estímulos externos. 9. É esquecido em atividades do dia-a-dia. 10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira 11. Sai do lugar na aula ou em outras situações em que deveria focar sentado. 12. Corre de um lado para outro ou sobe nas coisas de forma inapropriada. 13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de forma calma. 14. Não para ou frequentemente está a mil por hora. 15. Fala em excesso. 16. Responde as perguntas de forma precipitada antes de terminar. 17. Tem dificuldade de esperar sua vez 18. Interrompe os outros ou se intromete.

13 SNAP - IV

14 SNAP - IV Como avaliar: 1) 6 itens BASTANTE ou DEMAIS de 1 a 9 = desatenção 2) 6 itens BASTANTE ou DEMAIS de 10 a 18 = hiperatividade e impulsividade SNAP-IV avalia o CRITÉRIO A. Existem outros critérios que são necessários. CRITÉRIO B: Alguns desses sintomas devem estar presentes antes dos 7 anos CRITÉRIO C: Sintomas em pelo menos 2 contextos diferentes CRITÉRIO D: Há problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar CRITÉRIO E: Os sintomas não podem ser explicados por outras doenças mentais

15 Na Consulta, PRESTAR ATENÇÃO às Respostas... Meus cabelos estão caindo... Estou com perda de memória...

16 Na Consulta, PRESTAR ATENÇÃO às Respostas... Um trem saiu de São Paulo, no Brasil, com alguns passageiros, e foi até Buenos Aires, na Argentina. Quando chegou lá, mais alguns passageiros entraram no trem e ele começou a voltar para São Paulo. Quando o trem estava exatamente na fronteira dos dois países houve um acidente.

17 Na Consulta, PRESTAR ATENÇÃO às Respostas... Um trem saiu de São Paulo, no Brasil, com alguns passageiros, e foi até Buenos Aires, na Argentina. Quando chegou lá, mais alguns passageiros entraram no trem e ele começou a voltar para São Paulo. Quando o trem estava exatamente na fronteira dos dois países houve um acidente. ONDE VOCÊ ENTERRARIA OS SOBREVIVENTES?

18 Na Consulta, PRESTAR ATENÇÃO às Respostas... Um trem saiu de São Paulo, no Brasil, com alguns passageiros, e foi até Buenos Aires, na Argentina. Quando chegou lá, mais alguns passageiros entraram no trem e ele começou a voltar para São Paulo. Quando o trem estava exatamente na fronteira dos dois países houve um acidente. ONDE VOCÊ ENTERRARIA OS SOBREVIVENTES? Responde a pergunta de forma precipitada... Médico: Você responde antes da pergunta terminar? Criança: Respondo sim, sempre... ENTÃO ESTE CRITÉRIO É NEGATIVO!!!

19 Atenção e Concentração no Cérebro... Circuito anterior Circuito posterior Dopamina Norepinefrina

20 Intensidade dos sintomas O TDAH Desaparece na Vida Adulta? O que se pensava até recentemente: criança 70% - sintomas desaparecem após adolescência 25% - permanecem com sintomas na vida adulta 5% - agravará com outras doenças psiquiátricas adolescente adulto Comorbidades graves, álcool, drogas déficit atenção (70%) hiperatividade idade

21 Mas Será que o TDAH não é um Problema Ambiental? ESTUDOS COM CRIANÇAS ADOTADAS: PAI biológico MÃE biológica PAI adotivo MÃE adotiva FILHO biológico com TDAH adotado ao nascer FILHO adotivo com TDAH Índice de Concordância: Filho biológico com Pais biológicos - acima de 70% Filho adotivo com Pais adotivos - em torno de 3%

22 Mas Será que o TDAH não é um Problema Ambiental? ESTUDOS COM GÊMEOS ADOTADOS E SEPARADOS AO NASCIMENTO: PAI biológico MÃE biológica PAI adotivo MÃE adotiva GÊMEO A biológico com TDAH GÊMEO B biológico com TDAH adotado ao nascer GÊMEO B adotivo com TDAH Índice de Concordância: Gêmeo B biológico com Pais biológicos - acima de 70% Gêmeo B adotivo com Pais adotivos - em torno de 3% Gêmeo B com Gêmeo A - próximo a 100%

23 Mas o TDAH não Seria uma Doença Inventada pela Indústria Farmacêutica? 1. Alexander Crichton em George Still publica em 1902 no The Lancet 3. TDAH é observado em todas as culturas do mundo 4. Se o TDAH fosse somente um "um jeito diferente de ser" abandono escolar, maior número de reprovações suicídio, depressão, divórcio, manutenção de emprego acidentes automobilísticos, uso de álcool, drogas ilícitas 5. Se o TDAH fosse uma doença inventada pelo indústria farmacêutica, será que a OMS listaria essa doença na CID (nas versões 8, 9 e 10)? 6. Site BIREME artigos publicados até E o exame para comprovar? dislexia, deficiência mental, esquizofrenia, etc...

24 Rendimento Escolar e TDAH... As bases neuropatológicas do TDAH e de TEA são distintas. Dificuldades acadêmicas estão relacionadas especificamente com desatenção e impulsividade. Os cinco erros mais comuns em português e matemática: 1. Não ler a pergunta até o final. 2. Responder sem pensar. 3. Não atentar para detalhes de enunciado. 4. Inverter sinais das operações básicas (+, -, x, /). 5. Errar o alinhamento dos numerais nas operações.

25 Na Consulta, Há Dois Tipos de Famílias... Os pais estão do nosso lado... Os pais ainda não estão do nosso lado... Nos trouxemos nosso filho por que ele é muito agitado, não se concentra e estamos precisando de ajuda Nos trouxemos nosso filho por que o professor mandou, mas ele não tem nada É da idade O problema é a doença que precisa ser tratada Sempre há um outro culpado

26 Os Fundamentos do Tratamento do TDAH... TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO E PSICOTERÁPICO Todos os envolvidos devem assumir sua parte no tratamento: Médico neuropediatra Psicólogo Professor Pedagogo Família

27 Políticas Públicas no Brasil Ignoram TDAH e TEA Escolares com deficiências auditiva, visual, física, intelectual, transtorno do espectro autista e altas habilidades. (Brasil, MEC, CNE - Resolução 4/2009) Sen. Gerson Camata (2010): PL para TDAH e com TEA. Aprovado no Senado nas Comissões Seguridade Social e Família, Educação e Cultura, Finanças e Tributação e Constituição e Justiça. Neste momento, este PL tramita na Câmara dos Deputados. 150 países que regulamentam TDAH e TEA Quem paga a conta: Saúde ou Educação???

28 Os Fundamentos do Tratamento do TDAH... RITALINA : Ciba-Geiby, 1955 Ritalina. Indicações iniciais: muito abrangentes Doenças e Sintomas Indicação Evidência Depressão secundária Idade avançada e AVC B Sedação e Dor Câncer, reduzir ação de opióides, potencializar analgesia Astenia Câncer, HIV, fadiga crônica B Depressão refratária Não responde aos antidepressivos clássicos C Obesidade Pacientes intolerantes à anfetaminas C Dislexia Crianças maiores de 6 anos e adultos C Disfunção sexual Causada por inibidores da recaptação da serotonina TCE Redução do risco de sequelas neurológicas C Terror noturno Crianças maiores de 6 anos e adultos C B C

29 Os Fundamentos do Tratamento do TDAH... RITALINA : TDAH Nível de evidência A Narcolepsia Nível de evidência A Depressão Nível de evidência B Doenças e Sintomas Indicação Evidência Depressão secundária Idade avançada e AVC B Sedação e Dor Câncer, reduzir ação de opióides, potencializar analgesia Astenia Câncer, HIV, fadiga crônica B Depressão refratária Não responde aos antidepressivos clássicos C Obesidade Pacientes intolerantes à anfetaminas C Dislexia Crianças maiores de 6 anos e adultos C Disfunção sexual Causada por inibidores da recaptação da serotonina TCE Redução do risco de sequelas neurológicas C Terror noturno Crianças maiores de 6 anos e adultos C B C

30 Os Fundamentos do Tratamento do TDAH... RITALINA: (metilfenidato) Dose: 10 a 60 mg por dia Idade: acima de 5 anos Efeitos colaterais: cefaléia, inapetência, insônia dor abdominal, tique motor,estatura Mecanismo de ação: aumentando catecolaminas centros de controle de atenção, concentração centros de comportamento e memória de trabalho centros de planejamento executivo Tempo de tratamento: não existe uma norma.

31 Mas não Estamos Usando Muita Ritalina no Brasil? Vamos considerar somente a Ritalina. Média de 22 dias letivos/mês. Ano de caixas de Ritalina ( comprimidos). Ano de caixas de Ritalina ( comprimidos). Prevalência média de 3,5 a 4,5% de TDAH. Cada paciente tomando somente 1 cp/dia. Total de 22 dias letivos/mês. Total de 10 meses letivos/ano. De todas as crianças com TDAH no Brasil, somente em torno de 5% recebe Ritalina. Portanto, o Brasil tem utilizado muito pouco Ritalina. A imensa maioria das crianças com TDAH que deveriam estar recebendo este tratamento NÃO ESTÃO. Paulo Mattos, 2012

32 Os Fundamentos do Tratamento do TDAH... ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS: Dose: 10 a 50 mg por dia Idade: acima de 6 a 7 anos Efeitos colaterais: cardiopatia (pessoal ou familiar) Mecanismo de ação: aumentando norepinefrina Efeito dos psicoestimulantes é maior, mas em situações especiais: - enurese noturna - distúrbios de sono - ansiedade, depressão Tempo de tratamento: não existe uma norma

33 Os Fundamentos do Tratamento do TDAH... VENVANSE: (Dimesilato de Lisdexanfetamina 30, 50 e 70 mg) Dose: 30 a 70 mg/dia Idade: acima de 6 anos Quando não usar: cardiopatia grave, HAS moderada/grave, glaucoma hipertireoidismo, drogas, IMAO, ansiedade, tique Efeitos colaterais: dor abdominal, inapetência, insônia, cefaléia tique, ansiedade, irritabilidade Mecanismo de ação: dopamina / norepinefrina Tempo de tratamento: não existe uma norma

34 Sluggish Cognitive Tempo É uma doença? É um variante do TDAH? É um variante da normalidade? Russel Barkley não entrou no DSM-V. Apatia, pouca motivação, falta de interesse, movimentação mais lenta, sonolento, moroso, cansado, demora mais tempo para entender as explicações, sonha acordado, perdido em seus próprios pensamentos, falta de iniciativa, baixo rendimento esportivo. Por que parece não ser variante de TDAH desatento: Sintomas começam geralmente após 7 anos Compromete muito menos as funções executivas Não diminui com a idade e não varia entre os sexos

35 Sluggish Cognitive Tempo Sluggish Cognitive Tempo não seria uma forma de depressão? Não cumpre critério diagnósticos para depressão Etiologia desconhecida: Tratamento: - usuárias de álcool durante a gestação 65% não melhoram ou melhoram pouco com psicoestimulante 20% tem melhora moderada com psicoestimulante Terapia cognitivo comportamental

36 Obrigado...

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