DR OMAR REDA EL HAYEK Docente Setor de Uro-oncologia do HCFMUSP Coordenador do Foro de Urologia HIAE

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1 TUMOR DE PÊNIS: Abordagem inicial DR OMAR REDA EL HAYEK Docente Setor de Uro-oncologia do HCFMUSP Coordenador do Foro de Urologia HIAE

2 TUMOR DE PÊNIS Epidemiologia Distribuição geográfica EUA 0,2 / Uganda 12% Brasil 2 % nordeste 5 x maior Indicador sócio-econômico e cultural Idade - 6ª década

3 TUMOR DE PÊNIS Etiopatogenia Não-circuncisados 75-90% - acão irritativa crônica do esmegma - virtual em Judeus - postectomia no adulto não protege DST coincidental - identificação do HPV 16 e 18 (63%) - parceiras têm 3x mais Ca colo uterino (vacinação)

4 TUMOR DE PÊNIS Lesões Precursoras cis Eritroplasia de Queyrat l. aveludada, brilhante, bem definida propensão a invadir o córion Doença de Bowen l. ulcerada/atrófica e seca associação com neoplasias - 30% Papulose Bowenóide associação com HPV, 10% de progressão

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7 TUMOR DE PÊNIS Patologia Carcinoma Epidermóide 97% ( Ca Cél. Escamosas / Ca espinocelular ) Ca Verrucoso, Tu Buschke-Loewenstein ou Condiloma gigante (até 15%) - carcinoma sem invasão do córion - não apresenta metástases - disposição papilar de crescimento lento

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9 TUMOR DE PÊNIS História Natural tempo de evolução (12m) 40-50% balanopostite de repetição 70% lesão glandar 48-60% prepúcio 21-35%

10 TUMOR DE PÊNIS Diagnóstico E. Físico/ Histologia Doença Locorregional: ( CT/PET/Bx) Metas a distância: PET-CT/ CT abdome/rx Tórax

11 TUMOR DE PÊNIS Apresentação: restrita ao pênis 80% Metást. linfonodos reg % doença sistêmica <1%

12 TUMOR DE PÊNIS História Natural Disseminação linfática regional meta? adenopatia 50% Inflamatória? - 70% desaparecem c/ remoção da lesão % falso negativo com TC - 20% de metástases ocultas

13 Estadiamento AJCC Tx - tumor primário não pode ser identificado T0 - sem evidência de tumor primário Tis - carcinoma in situ (Queyrat e Bowen) Ta - carcinoma verrucoso - (não invasivo) T1 - tumor invade tecido conectivo subepitelial (l própria) T1a: Sem invasão linfovascular/g1-2 T1b: Com invasão linfovascular/g3-4 T2 - tumor invade corpo esponjoso ou cavernoso T3 - tumor invade uretra ou próstata T4 - tumor invade outras estruturas adjacentes

14 Estadiamento AJCC Nx - linfonodos não podem ser definidos N0 - sem metástases linfonodais N1 - Met. linfonodo superficial único N2 - Met. linfonodal múltipla ou bilateral superficial N3 - Met. linfonodos inguinais prof. ou pélvica unil/bil Mx / M0 / M1 - metástases à distância

15 GRUPOS DE ESTÁGIOS AJCC Estágio 0 Tis-Ta N0 M0 Estágio I T1 N0 M0 Estágio II T1 N1 M0 T2 N0-1 M0 Estágio III T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N0-2 M0 Estágio IV T4 ou N3 ou M1 T4 ou N3 ou M1

16 Prognóstico TUMOR DE PÊNIS - Estágio da neoplasia História Natural - Volume da lesão in situ 100% < 3 cm 82% > 3 cm 74% - Grau de diferenciação celular - Invasão microvascular - P53

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18 TUMOR DE PÊNIS - Tratamento remover a lesão com margem manter a função evitar a recorrência (papel da LNT) LN+ 50% em 1,4 a 75% em 2,8 a 10% M+ c/ LN-

19 TUMOR DE PÊNIS - Tratamento 1 - Lesão primária Tu superficial (Cis, Ca verrucoso,t1a ) - biópsia / biópsia excisional - nitrogênio líquido - laser Tu invasivo (T1b-3) remoção com margem 2 cm 2 - Linfadenopatia palpável antibioterapia 60 dias

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26 TUMOR DE PÊNIS - Tratamento Tumor localizado, invasivo (T2 Nqq M0) Linfadenectomia inguinal bilateral chance N+ 20% Tumor localmente avançado (T3-4 Nx M0) Penectomia total Ressecção perineal extensa seguida de linfadenectomia inguinal e ilíaca bilateral? chance N % Tumor com doença regional (T1-4 N1-3 M0) Penectomia seguida de linfadenectomia inguinal bilateral e ilíaca

27 Importância da linfadenectomia Fator prognóstico mais importante: N+ risco de óbito 2,7 Lopes J Urol 1996 maior acometimento = menor sobrevida sobrevida geral em 5a:80% N0 60% 1-2 N+ 25% se >2 N+ 15% se N+ pélvico Pettaway 2007

28 Importância da linfadenectomia Sobrevida livre de doença em 10a pn+ vs. pn0 p< Ornellas J Surg Oncol 2008

29 A linfadenectomia deve ser realizada? Dça clinicamente palpável (cn+)? Dça não pálpavel (cn-)? Unilateral ou Bilateral? Superficial/ Profunda/ Pélvica

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31 Linfadenectomia: quando? Linfonodos palpáveis: cn+ presente em 28-64% casos 51% é metástase persistem após ATB: 86% é metástase Ornellas J Urol1994 indicado linfadenectomia inguinal (curativa) Sobrevida de até 82%(<=2N) Sirinvas et al, 1987

32 Linfadenectomia clássica: complicações complicações 50% Ficarra W J Urol 2008 infecção ferida 10-20% necrose 5-21% linfedema 2-100% BJU 2001 Horenblas

33 Linfadenectomia cn(-): quando? micrometástases em 2 a 24% Ornellas J Surg Oncol 2008 sobrevida 5 anos se acometimento mínimo 80% CT, FNA ou RMN não detectam além de poder ser desnecessário é mórbido (75%-) 58% tem pelo menos uma complicação Bevan J Urol 2002 complicações menores se micrometástases Sanchez 2005 Sem Orig Invest estratégia: identificar pacientes alto risco

34 Linfadenectomia cn0: precoce vs tardia aguardar surgimento de linfonodos -poupa 70% de tratamento desnecessário -benefício da linfadenectomia em situação com menor volume tumoral LND precoce vs tardia: - pêndulo está no sentido da linfadenectomia precoce - principalmente se paciente pouco aderente - sobrevida s/ doença em 10 anos: 71 vs 30% p 0,002 Ornellas J Surg Oncol 2008

35 Linfadenectomia cn0: precoce vs tardia - sobrevida 5 anos de pacientes cn0 + linfadenectomia positiva n precoce tardia 20 McDougal % 36% 20 Fraley % 8% 22 Johnson % 13% 40 Kroon % 35% 133 Ravi % 76%

36 Linfadenectomia cn0: risco pt1 4-14% N(+) Solsona Eur Urol 1992 pt2 59% N(+) Sanchez Sem Orig Invest 2004 invasão vascular -pt2 IV (-): N+ em 25% pt2 IV (+): N+ em 75% Slaton 2001 grau % LND (+) Grau I Grau II Grau III Horenblas Fraley Naumann 2007(T1g2) %

37 Linfadenectomia cn0: risco nomograma para metástase inguinal IC de 0,876 Ficarra J Urol 2006 indicar linfadenectomia se alto risco: - >T1 -G III -T1G2 IV+ Solsona Eur Urol 2004

38 Alternativas: pacientes cn0 nódulo sentinela -FNeg de 10 a 50% 2 -nódulos peri-sentinela FN de 25% 3 mapeamento linfático: -FNeg de 18% e sensibilidade 82% 4 -FNeg: % ,8% 5 1-Scappini Cancer Wespes Pettaway J Urol Kroon J Urol Leijte Eur Urol 2007

39 Linfadenectomia: como? ATB e Anti-coagulação dreno até < 40ml/dia / meias de compressão 6m Pettaway 2007 deve ser sempre bilateral: drenagem bilateral é a regra 30% metástase contralateral Horenblas 2000

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